Delirium - przegląd informacji

Delirium to ostre, przemijające, zwykle odwracalne, zmienne zaburzenie uwagi, percepcji i poziomu świadomości. Delirium może być spowodowane praktycznie każdą chorobą, zatruciem lub działaniem farmakologicznym. Diagnozę stawia się klinicznie, wykorzystując badania kliniczne, laboratoryjne i obrazowe w celu ustalenia przyczyny delirium. Leczenie obejmuje korygowanie przyczyny delirium i terapię wspomagającą.

Delirium może rozwinąć się w każdym wieku, ale częściej występuje u osób starszych. Przynajmniej 10% starszych pacjentów przyjmowanych do szpitali ma delirium; 15% do 50% miało delirium podczas poprzednich hospitalizacji. Delirium często występuje również u pacjentów leczonych w domu przez personel medyczny. Kiedy delirium rozwija się u młodszych osób, jest to zazwyczaj wynik stosowania leków lub manifestacja jakiegoś ogólnoustrojowego stanu zagrażającego życiu.

DSM-IV definiuje delirium jako „zaburzenie świadomości i zmiany w procesach poznawczych, które rozwijają się w krótkim okresie czasu” (American Psychiatric Association, DSM-IV). Delirium charakteryzuje się łatwą rozproszeniem uwagi pacjentów, upośledzoną koncentracją, upośledzeniem pamięci, dezorientacją i upośledzeniem mowy. Te zaburzenia poznawcze mogą być trudne do oceny ze względu na niezdolność pacjentów do koncentracji uwagi i szybkie wahania objawów. Powiązane objawy obejmują zaburzenia afektywne, pobudzenie lub opóźnienie psychomotoryczne oraz zaburzenia percepcyjne, takie jak iluzje i halucynacje. Zaburzenia afektywne w czasie delirium są niezwykle zmienne i mogą być reprezentowane przez lęk, strach, apatię, gniew, euforię, dysforię, drażliwość, które często zastępują się nawzajem w krótkim czasie. Zaburzenia percepcyjne są szczególnie często reprezentowane przez halucynacje wzrokowe i iluzje, rzadziej mają charakter słuchowy, dotykowy lub węchowy. Iluzje i halucynacje są często niepokojące dla pacjentów i są zazwyczaj opisywane jako fragmentaryczne, niejasne, senne lub koszmarne obrazy. Dezorientacji mogą towarzyszyć objawy behawioralne, takie jak wyciąganie wkłuć dożylnych i cewników.

Delirium klasyfikuje się w zależności od poziomu czuwania i aktywności psychomotorycznej. Typ hiperaktywny charakteryzuje się wyraźną aktywnością psychomotoryczną, lękiem, czujnością, szybką pobudliwością, głośną i natarczywą mową. Typ hipoaktywny charakteryzuje się spowolnieniem psychomotorycznym, spokojem, oderwaniem, osłabieniem reaktywności i produkcji mowy. U pacjenta „gwałtownego”, który przyciąga uwagę innych, delirium jest łatwiejsze do zdiagnozowania niż u pacjenta „cichego”, który nie przeszkadza innym pacjentom ani personelowi medycznemu. Ponieważ delirium niesie ze sobą zwiększone ryzyko poważnych powikłań i zgonu, trudno przecenić znaczenie szybkiego rozpoznania i odpowiedniego leczenia „cichego” delirium. Z drugiej strony, u pacjentów gwałtownych leczenie może być ograniczone do tłumienia pobudzenia za pomocą środków farmakologicznych lub mechanicznego unieruchomienia pacjenta, podczas gdy nie przeprowadza się odpowiedniego badania, które może ustalić przyczynę delirium.

Przyczyny majaczenia nie można ustalić z całą pewnością na podstawie poziomu aktywności. Poziom aktywności pacjenta w trakcie jednego epizodu może się różnić lub nie mieścić się w żadnej z powyższych kategorii. Jednakże nadpobudliwość jest częściej obserwowana w zatruciu lekami antycholinergicznymi, zespole odstawienia alkoholu, tyreotoksykozie, podczas gdy niedoczynność jest bardziej typowa dla encefalopatii wątrobowej. Te typy rozróżnia się na podstawie fenomenologii i nie odpowiadają one żadnym konkretnym zmianom w EEG, przepływie krwi przez mózg ani poziomie świadomości. Majaczenie dzieli się dalej na ostre i przewlekłe, korowe i podkorowe, korowe przednie i tylne, korowe prawe i lewe, psychotyczne i niepsychotyczne. DSM-IV klasyfikuje majaczenie według etiologii.

Znaczenie problemu delirium

Delirium jest palącym problemem zdrowotnym, ponieważ ten bardzo powszechny zespół może powodować poważne komplikacje i śmierć. Pacjenci z delirium pozostają w szpitalu dłużej i częściej są przenoszeni do ośrodków zdrowia psychicznego. Zaburzenia behawioralne mogą utrudniać leczenie. W tym stanie pacjenci często odmawiają konsultacji z psychiatrą.

Delirium i psychiatria sądowa

Jest to stan upośledzonej świadomości, z dezorientacją, dezorientacją, ewentualnie z majaczeniem, żywymi halucynacjami lub urojeniami. Może mieć wiele przyczyn organicznych. Jednak obrona medyczna opiera się na stanie umysłu, a nie na tym, co go spowodowało. Niezwykle rzadko zdarza się, aby ktoś popełnił przestępstwo w stanie organicznego majaczenia. Decyzja sądu o skierowaniu takiego przestępcy do odpowiednich służb będzie zależeć od potrzeb klinicznych osoby. Wybór obrony będzie również zależał od sytuacji danej osoby. Właściwe może być przyznanie się do niewinności z powodu braku zamiaru lub ubieganie się o nakaz hospitalizacji (lub innej formy leczenia) z powodu choroby psychicznej lub (w bardzo ciężkich przypadkach) przyznanie się do niepoczytalności zgodnie z zasadami McNaughten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia majaczenia

Wśród pacjentów hospitalizowanych częstość występowania majaczenia wynosi 4-10% pacjentów rocznie, a rozpowszechnienie waha się od 11 do 16%.

Według jednego z badań, majaczenie pooperacyjne najczęściej występuje u pacjentów ze złamaniem biodra (28-44%), rzadziej u pacjentów, którzy przeszli operację wymiany stawu biodrowego (26%) i rewaskularyzację mięśnia sercowego (6,8%). Częstość występowania majaczenia w dużej mierze zależy od cech pacjenta i szpitala. Przykładowo majaczenie częściej obserwuje się w szpitalach, w których wykonuje się złożone interwencje chirurgiczne lub w wyspecjalizowanych ośrodkach, do których kierowani są szczególnie ciężko chorzy pacjenci. W regionach o wyższej częstości występowania zakażenia HIV, majaczenie spowodowane powikłaniami zakażenia HIV lub jego leczenia jest częstsze. Częstość występowania nadużywania substancji, innej częstej przyczyny majaczenia, jest bardzo zróżnicowana w różnych społecznościach, co wraz z właściwościami samych substancji i wiekiem pacjentów znacząco wpływa na częstość występowania majaczenia. Majaczenie odnotowano u 38,5% pacjentów powyżej 65 roku życia przyjętych do szpitala psychiatrycznego. Jednocześnie majaczenie stwierdzono u 1,1% osób powyżej 55 roku życia zarejestrowanych w East Baltimore Mental Health Service.

Delirium jest częstsze u pacjentów przyjmowanych do szpitala psychiatrycznego z domów opieki (64,9%) niż u pacjentów, którzy przed przyjęciem mieszkali w populacji ogólnej (24,2%). Nie jest to zaskakujące, ponieważ pacjenci przyjmowani do domów opieki są zazwyczaj starsi i mają poważniejsze choroby. Zmiany w farmakokinetyce i farmakodynamice leków związane z wiekiem mogą częściowo wyjaśniać wysoką częstość występowania delirium u osób starszych.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Co jest przyczyną majaczenia?

Różne stany i leki (zwłaszcza leki antycholinergiczne, psychotropowe i opioidy) mogą powodować majaczenie. U 10-20% pacjentów nie można ustalić przyczyny majaczenia.

Mechanizmy powstawania majaczenia nie zostały w pełni wyjaśnione, ale mogą im towarzyszyć odwracalne zaburzenia metabolizmu redoks mózgu, różne zmiany w wymianie neuroprzekaźników i produkcji cytokin. Stres i wszelkie okoliczności prowadzące do aktywacji układu współczulnego, spadek wpływów przywspółczulnych i zaburzenie funkcji cholinergicznej przyczyniają się do rozwoju majaczenia. U osób starszych, które są szczególnie wrażliwe na spadek transmisji cholinergicznej, ryzyko wystąpienia majaczenia wzrasta. Nie można oczywiście nie brać pod uwagę zaburzenia czynności funkcjonalnej półkul mózgowych i wzgórza oraz zmniejszenia wpływu pnia mózgu aktywującego tworzenie siateczkowate.

Diagnostyka różnicowa majaczenia i demencji

Podpisać	Delirium	Demencja
Rozwój	Nagły, z możliwością określenia czasu wystąpienia objawów	Stopniowe i stopniowe, z niepewnym czasem wystąpienia objawów
Czas trwania	Dni lub tygodnie, ale może to potrwać dłużej.	Zwykle stałe
Przyczyna	Zwykle zawsze można zidentyfikować związek przyczynowo-skutkowy (w tym infekcję, odwodnienie, stosowanie lub odstawienie leków)	Zwykle występuje przewlekła choroba mózgu (choroba Alzheimera, otępienie z ciałami Lewy'ego, otępienie naczyniowe)
Przepływ	Zwykle odwracalne	Powoli postępujący
Nasilenie objawów w nocy	Prawie zawsze bardziej wyraźne	Często bardziej wyraźne
Funkcja uwagi	Znacznie upośledzony	Nie zmienia się, dopóki demencja nie stanie się poważna
Stopień zaburzeń poziomu świadomości	Różni się od wolnego do normalnego	Nie zmienia się, dopóki demencja nie stanie się poważna
Orientacja w czasie i miejscu	Może być różnie	Naruszony
Przemówienie	Powolny, często oderwany od rzeczywistości i nieadekwatny do sytuacji	Czasami występują trudności w doborze słów
Pamięć	Waha się	Naruszone, zwłaszcza w świetle ostatnich wydarzeń
Potrzeba opieki medycznej	Natychmiastowy	Wymagane, ale mniej pilne

Różnice są zazwyczaj znaczące i pomagają ustalić diagnozę, ale istnieją wyjątki. Na przykład urazowe uszkodzenie mózgu występuje nagle, ale może prowadzić do ciężkiej, nieodwracalnej demencji; niedoczynność tarczycy może prowadzić do powoli postępującej demencji, która jest całkowicie odwracalna dzięki leczeniu.

Przyczyny majaczenia

Kategoria	Przykłady
Leki	Alkohol, leki antycholinergiczne, leki przeciwhistaminowe (w tym difenhydramina), leki przeciwnadciśnieniowe, leki przeciwparkinsonowskie (lewodopa), leki przeciwpsychotyczne, leki przeciwskurczowe, benzodiazepiny, cymetydyna, glikokortykosteroidy, digoksyna, leki nasenne, leki zwiotczające mięśnie, opioidy, leki uspokajające, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki tonizujące ogólnie
Zaburzenia endokrynologiczne	Nadczynność przytarczyc, nadczynność tarczycy, niedoczynność tarczycy
Zakażenia	Przeziębienia, zapalenie mózgu, zapalenie opon mózgowych, zapalenie płuc, posocznica, zakażenia ogólnoustrojowe, zakażenia dróg moczowych (ZUM)
Zaburzenia metaboliczne	Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej, zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, encefalopatia wątrobowa lub mocznicowa, hipertermia, hipoglikemia, niedotlenienie, encefalopatia Wernickego
Choroby neurologiczne	Zespół po wstrząśnieniu mózgu, stan po napadzie padaczkowym, przemijające niedokrwienie
Choroby organiczne układu nerwowego	Ropnie mózgu, krwotok mózgowy, zawał mózgu, pierwotne lub przerzutowe guzy mózgu, krwotok podpajęczynówkowy, krwiak podtwardówkowy, niedrożność naczyń
Zaburzenia naczyniowe/krążeniowe (zaburzenia krążenia)	Niedokrwistość, arytmia serca, niewydolność serca, wolemia, wstrząs
Niedobór witamin	Tiamina, witamina B12
Zespoły odstawienia	Alkohol, barbiturany, benzodiazepiny, opioidy
Inne powody	Zmiany środowiskowe, długotrwałe zaparcia, przedłużony pobyt na oddziale intensywnej terapii (OIT), stany pooperacyjne, deprywacja sensoryczna, deprywacja snu, zatrzymanie moczu

Czynniki predysponujące obejmują choroby ośrodkowego układu nerwowego (np. demencję, udar, chorobę Parkinsona), starszy wiek, zmniejszoną percepcję otoczenia i liczne choroby współistniejące. Czynniki wyzwalające obejmują stosowanie ≥3 nowych leków, infekcję, odwodnienie, unieruchomienie, niedożywienie i stosowanie cewnika moczowego. Niedawne stosowanie znieczulenia również zwiększa ryzyko, zwłaszcza jeśli znieczulenie było przedłużone, a podczas operacji stosowano leki antycholinergiczne. Zmniejszona stymulacja sensoryczna w nocy może być czynnikiem wyzwalającym majaczenie u pacjentów z grupy ryzyka. Pacjenci w podeszłym wieku na oddziałach intensywnej terapii są szczególnie narażeni na majaczenie (psychoza OIT).

Delirium - Przyczyny i Patogeneza

Diagnoza majaczenia

Diagnoza jest kliniczna. Wszyscy pacjenci z jakimkolwiek upośledzeniem funkcji poznawczych wymagają formalnej oceny stanu psychicznego. Najpierw należy ocenić uwagę. Proste testy obejmują powtarzanie nazw 3 obiektów, zakres cyfr (zdolność do powtórzenia 7 cyfr do przodu i 5 cyfr do tyłu) oraz nazywanie dni tygodnia do przodu i do tyłu. Nieuwaga (pacjent nie postrzega poleceń ani innych informacji) musi być odróżniona od upośledzenia pamięci krótkotrwałej (tj. gdy pacjent postrzega informacje, ale szybko je zapomina). Dalsze testy poznawcze są bezużyteczne u pacjentów, którzy nie zapamiętują informacji.

Po wstępnej ocenie stosuje się standardowe kryteria diagnostyczne, takie jak Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) lub Confusion Assessment Method (CAM). Kryteria diagnostyczne to ostro rozwijające się zaburzenie myślenia z wahaniami w ciągu dnia i nocy, zaburzenia uwagi (zaburzenia skupienia i stabilności uwagi), a także dodatkowe cechy: według DSM - upośledzona świadomość; według CAM - albo zmiany w poziomie świadomości (tj. pobudzenie, senność, otępienie, śpiączka), albo zdezorganizowane myślenie (tj. przeskakiwanie z jednej myśli na drugą, nieistotne rozmowy, nielogiczny przepływ myśli).

Wywiad z członkami rodziny, opiekunami i przyjaciółmi może ustalić, czy zmiany stanu psychicznego są niedawne, czy też wystąpiły wcześniej. Wywiad pomaga odróżnić zaburzenia psychiczne od majaczenia. Zaburzenia psychiczne, w przeciwieństwie do majaczenia, prawie nigdy nie powodują nieuwagi ani wahań świadomości, a ich początek jest zwykle podostry. Wywiad powinien również zawierać informacje o spożywaniu alkoholu i nielegalnych narkotykach, stosowaniu leków OTC, lekach na receptę, zwróceniu szczególnej uwagi na leki wpływające na ośrodkowy układ nerwowy, interakcjach leków, zaprzestaniu przyjmowania leków i zmianach dawkowania, w tym przedawkowaniu.

Badanie fizykalne powinno być wyczulone na oznaki uszkodzenia lub zakażenia OUN (w tym gorączkę, meningizm, objawy Kerniga i Brudzińskiego). Drżenie i mioklonie sugerują mocznicę, niewydolność wątroby lub zatrucie lekami. Oftalmoplegia i ataksja sugerują zespół Wernickego-Korsakowa. Ogniskowe objawy neurologiczne (w tym porażenia nerwów czaszkowych, deficyty ruchowe lub czuciowe) lub obrzęk tarczy nerwu wzrokowego sugerują organiczne (strukturalne) uszkodzenie OUN.

Badania powinny obejmować pomiar stężenia glukozy we krwi, ocenę czynności tarczycy, badania toksykologiczne, ocenę stężenia elektrolitów w osoczu, badanie moczu, posiew drobnoustrojów (zwłaszcza moczu) oraz badanie układu sercowo-naczyniowego i płuc (EKG, pulsoksymetria, prześwietlenie klatki piersiowej).

CT lub MRI należy wykonać, jeśli badanie kliniczne sugeruje uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego lub jeśli wstępna ocena nie ujawni przyczyny majaczenia, szczególnie u pacjentów powyżej 65. roku życia, ponieważ istnieje większe prawdopodobieństwo, że mają oni pierwotne uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego. Nakłucie lędźwiowe może być wskazane w celu wykluczenia zapalenia opon mózgowych, zapalenia mózgu lub krwotoku podpajęczynówkowego. Jeśli podejrzewa się niedrgawkowy stan padaczkowy, co jest rzadkie (na podstawie historii, subtelnych drgawek ruchowych, automatyzmów lub uporczywej, ale mniej intensywnej senności i dezorientacji), należy wykonać EEG.

Delirium - Diagnoza

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Leczenie majaczenia

Leczenie polega na wyeliminowaniu przyczyny i czynników prowokujących (tj. zaprzestaniu przyjmowania leków, wyeliminowaniu powikłań infekcyjnych), zapewnieniu wsparcia pacjentom przez członków rodziny i korygowaniu lęku w celu zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta. Należy zapewnić odpowiednią ilość płynów i odżywiania, a w przypadku niedoboru składników odżywczych należy skorygować niedobór witamin (w tym tiaminy i witaminy B ₁₂ ).

Środowisko powinno być stabilne, spokojne, przyjazne i zawierać wskazówki wizualne (kalendarz, zegar, zdjęcia rodzinne). Regularna orientacja pacjenta i zapewnienie go przez personel medyczny lub członków rodziny może być również pomocne. Należy zminimalizować deficyty sensoryczne u pacjentów (w tym regularną wymianę baterii w aparatach słuchowych, zapewnienie pacjentów, którzy potrzebują okularów i aparatów słuchowych, aby ich używali).

Podejście terapeutyczne powinno mieć charakter wielodyscyplinarny (obejmujący lekarza, terapeutę zajęciowego, pielęgniarki i pracownika socjalnego) i obejmować strategie mające na celu zwiększenie ruchomości i zakresu ruchu, leczenie bólu i dyskomfortu, zapobieganie uszkodzeniom skóry, łagodzenie problemów z nietrzymaniem moczu i minimalizowanie ryzyka zachłyśnięcia.

Pobudzenie pacjenta może być niebezpieczne dla pacjenta, opiekunów i personelu. Uproszczenie schematu leczenia i unikanie leków dożylnych, cewników Foleya i ograniczeń aktywności (szczególnie podczas długotrwałego pobytu w szpitalu) może zapobiec pobudzeniu pacjenta i zmniejszyć ryzyko urazu. Jednak w niektórych okolicznościach ograniczenia aktywności mogą zapobiec urazom u pacjenta i osób w jego otoczeniu. Ograniczenia aktywności powinny być stosowane wyłącznie pod nadzorem przeszkolonego personelu, którego należy zmieniać co najmniej co 2 godziny, aby zapobiec urazom i wyeliminować je tak szybko, jak to możliwe. Korzystanie z personelu szpitalnego (pielęgniarek) jako stałych obserwatorów może pomóc uniknąć konieczności ograniczeń aktywności.

Leki, zazwyczaj haloperidol w małych dawkach (0,5 do 1,0 mg doustnie lub domięśniowo), zmniejszają niepokój i objawy psychotyczne, ale nie korygują przyczyny leżącej u podłoża i mogą przedłużać lub nasilać majaczenie. Zamiast nich można stosować atypowe leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji (w tym risperidon 0,5 do 3,0 mg doustnie co 12 godzin, olanzipina 2,5 do 15 mg doustnie raz dziennie); mają mniej pozapiramidowych działań niepożądanych, ale zwiększają ryzyko udaru, gdy są stosowane długotrwale u osób starszych.

Tego rodzaju leków zazwyczaj nie podaje się dożylnie ani domięśniowo. Benzodiazepiny (w tym lorazepam w dawce 0,5–1,0 mg) mają szybszy początek działania (5 minut po podaniu pozajelitowym) niż leki przeciwpsychotyczne, ale zwykle prowadzą do pogorszenia dezorientacji i sedacji u pacjentów z majaczeniem.

Ogólnie rzecz biorąc, zarówno leki przeciwpsychotyczne, jak i benzodiazepiny są równie skuteczne w leczeniu lęku u pacjentów z majaczeniem, ale leki przeciwpsychotyczne mają mniej skutków ubocznych. Benzodiazepiny są preferowane u pacjentów z majaczeniem w leczeniu odstawienia leków uspokajających oraz u pacjentów, którzy źle tolerują leki przeciwpsychotyczne (w tym u osób z chorobą Parkinsona, otępieniem z ciałami Lewy'ego). Dawki tych leków należy zmniejszyć tak szybko, jak to możliwe.

Delirium - Leczenie

Rokowanie w przypadku majaczenia

Zachorowalność i śmiertelność są wyższe u pacjentów hospitalizowanych z majaczeniem oraz u tych, u których majaczenie rozwinęło się w trakcie hospitalizacji.

Niektóre przyczyny majaczenia (np. hipoglikemia, zatrucie, zakażenie, czynniki jatrogenne, zatrucie lekami, zaburzenia równowagi elektrolitowej) ustępują dość szybko podczas leczenia. Jednak powrót do zdrowia może być opóźniony (o dni, a nawet tygodnie lub miesiące), zwłaszcza u osób starszych, w wyniku przedłużonej hospitalizacji, z powodu narastających powikłań, zwiększonych kosztów leczenia i trwającej dezadaptacji. Niektórzy pacjenci nie wracają w pełni do zdrowia po wystąpieniu majaczenia. W ciągu następnych 2 lat wzrasta ryzyko upośledzenia funkcji poznawczych i czynnościowych, przekształcając je w zmiany organiczne, a także wzrasta ryzyko zgonu.

Przebieg i skutki majaczenia

Jeśli majaczenie rozwinie się w szpitalu, to w około połowie przypadków następuje ono trzeciego dnia hospitalizacji, a do czasu wypisania ze szpitala jego objawy mogą się utrzymywać. Średnio co szósty pacjent ma objawy majaczenia przez 6 miesięcy po wypisaniu ze szpitala. Podczas późniejszej dwuletniej obserwacji tacy pacjenci mieli większe ryzyko zgonu i szybciej tracili niezależność w życiu codziennym.