Metody badania krwi

Mimo niezaprzeczalnego znaczenia danych uzyskanych za pomocą metod specjalnych, powszechnie akceptowane metody badania klinicznego pacjenta również mogą dostarczyć cennych informacji.

Uskarżanie się

Większość pacjentów ma niespecyficzne dolegliwości i często ograniczają się do ogólnego osłabienia, bólów głowy, duszności, bólu brzucha i krwawienia. Często występuje wzrost temperatury ciała (od podgorączkowej do gorączkowej, z towarzyszącymi dreszczami i potami), utrata apetytu i utrata masy ciała (również typowe objawy wielu chorób różnych narządów i układów). Ciężka anemia jest charakterystycznym objawem zwiększonej utraty krwi w chorobach krwi, ale często jest konsekwencją powtarzających się krwawień w przypadku wrzodów żołądka, hemoroidów i patologii ginekologicznej.

Utrata masy ciała, często połączona z utratą apetytu, jest szczególnie wyraźna w złośliwych chorobach krwi (białaczka, chłoniak). Czasami zauważa się osobliwą zmianę (zniekształcenie) smaku i węchu - na przykład namiętność do używania kredy, węgla, zapachu benzyny, którą obserwuje się u pacjentów z niedokrwistością z niedoboru żelaza (chloroza).

Gorączka jest częstym objawem zarówno samych chorób hematologicznych, jak i ich powikłań infekcyjnych. Stan podgorączkowy o przedłużonym charakterze obserwuje się w różnych anemiach, wysoka gorączka jest typowym objawem ostrej białaczki i limfogranulomatozy. Zazwyczaj gorączce tego pochodzenia towarzyszą obfite poty, dreszcze, utrata masy ciała, wyraźne ogólne osłabienie i złe samopoczucie.

Dolegliwości związane z krwawieniem, objawiające się krwotocznymi wysypkami na skórze, krwawieniami z nosa, przewodu pokarmowego i macicy, są dość typowe dla chorób krwi.

Znaczne powiększenie wątroby i śledziony może objawiać się bólem, rozciąganiem torebki, zwłaszcza jeśli powiększenie narządu następuje szybko.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Historia medyczna

Podczas badania anamnezy choroby bardzo ważne jest ustalenie możliwych przyczyn choroby. W związku z tym należy mieć na uwadze, że często zmiany we krwi mają charakter wtórny i są jednym z objawów choroby innych narządów i układów. Szczególną uwagę zwraca się na możliwe skutki hematologiczne wcześniej przyjmowanych leków, w tym z własnej inicjatywy pacjenta - przy powszechnym samoleczeniu środkami przeciwbólowymi, przeczyszczającymi, uspokajającymi.

Przy wyjaśnianiu historii rodzinnej ważne jest, aby dowiedzieć się, czy krewni pacjenta mają żółtaczkę, anemię, kamicę żółciową (dziedziczną hemolizę); w przypadku krwawienia należy zapytać o podobne objawy u bliskich krewnych; ważne jest ustalenie faktu śmierci braci i sióstr we wczesnym dzieciństwie. Występowanie choroby wśród krewnych płci męskiej w różnych pokoleniach jest szczególnie charakterystyczne dla hemofilii.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Metody fizyczne badania krwi

Przeprowadza się pełne badanie fizykalne, obejmujące elementy badania ogólnego oraz badanie poszczególnych narządów i układów.

Skóra i błony śluzowe mogą ulec zmianom na skutek bezpośrednich zmian właściwości krwi przepływającej przez naczynia włosowate, a także wskutek odkładania się pigmentów w skórze.

Bladość może być spowodowana anemią, a zaczerwienienie skóry - erytrocytozą, chociaż przejściowa bladość może być związana z narażeniem na zimno, a rumieniowata cera - z częstym spożyciem alkoholu, narażeniem na niskie i wysokie temperatury itp. Bardziej wiarygodnym objawem anemii i erytrocytozy jest blady kolor błon śluzowych i łożysk paznokci. Żółtawe zabarwienie skóry i błon śluzowych często występuje przy hemolizie.

Wybroczyny i siniaki to krwawienia na skórze spowodowane zapaleniem naczyń krwionośnych lub zaburzeniami krzepnięcia krwi.

Charakterystyczną cechą ziarniniaka limfatycznego są ślady drapania połączone ze swędzeniem.

Zmiana kształtu paznokci, ich pogrubienie i pojawienie się prążków są objawami niedoboru żelaza.

Pojawienie się owrzodzeń na błonie śluzowej jamy ustnej jest charakterystyczne dla agranulocytozy. W białaczce możliwe są nacieki dziąseł, przekrwienie i krwawienie. Język z wygładzonymi brodawkami występuje w niedoborze żelaza i niedokrwistości złośliwej.

Węzły chłonne często są zaangażowane w proces patologiczny. Wskazane jest palpacyjne badanie węzłów chłonnych sekwencyjnie, zaczynając od potylicznych, następnie palpacyjne podżuchwowe, podbródkowe, szyjne, nadobojczykowe, pachowe, łokciowe i pachwinowe. Palpację należy wykonywać miękkimi, okrężnymi ruchami opuszków palców. Należy zwrócić uwagę na ich wielkość, konsystencję i bolesność. Powiększenie węzłów chłonnych szyjnych i nadobojczykowych może mieć charakter regionalny (częściej przy zapaleniu migdałków i obecności zębów próchnicowych). Węzły zlokalizowane w okolicy klatki piersiowej u nasady płuc można wykryć radiologicznie, a w jamie brzusznej - za pomocą tomografii komputerowej lub USG. Powiększenie węzłów chłonnych jest charakterystyczne dla białaczki, przede wszystkim przewlekłej białaczki limfocytowej, a także limfogranulomatozy.

Zmiany kostne są dość powszechne. Ból kości może być zarówno uogólniony (w białaczce), jak i miejscowy (w szpiczaku i przerzutach kostnych). Wskazane jest palpacyjne badanie powierzchni kości w celu zidentyfikowania możliwych ognisk choroby.

Powiększenie wątroby wykrywa się zarówno metodami fizycznymi (palpacja, opukiwanie), jak i instrumentalnymi (ultradźwięki i tomografia komputerowa). Hepatomegalię wykrywa się w białaczce i hemolizie.

Badanie śledziony jest bardzo ważne. Najbardziej niezawodną metodą wykrywania powiększonej śledziony jest palpacja. Opukiwanie tego narządu jest mniej rozstrzygające (patrz rozdział o chorobach wątroby). Zwykle śledziony nie można wyczuć palpacyjnie. Zwraca się uwagę na wielkość śledziony, jej konsystencję i bolesność. W przypadku poważnej splenomegalii dolny biegun może wystawać daleko spod lewego łuku żebrowego. Czasami wskazane jest palpacyjne badanie śledziony w położeniu zarówno po prawej stronie, jak i na plecach.

W lewym górnym kwadrancie brzucha można wyczuć palpacyjnie formację związaną z innymi narządami (nerka, lewy płat wątroby, trzustka, okrężnica). Czasami trudno je odróżnić od śledziony, w takich przypadkach należy użyć USG i innych metod instrumentalnych w celu zidentyfikowania wyczuwalnej formacji.

W chorobach krwi często atakowany jest układ nerwowy, szczególnie w przypadku niedoboru witaminy B12, białaczki i skazy krwotocznej.

Dodatkowe metody badawcze

W chorobach układu krwiotwórczego stosuje się następujące specjalistyczne metody badawcze: ogólną analizę kliniczną krwi, badanie nakłuć szpiku kostnego, węzłów chłonnych, śledziony. Stosuje się metody badawcze histologiczne, cytochemiczne, cytogenetyczne, radiologiczne, ultrasonograficzne, radioizotopowe.

Ogólne badanie krwi określa zawartość hemoglobiny, liczbę erytrocytów, inne wskaźniki, często leukocyty, płytki krwi, oblicza wzór leukocytarny i określa OB. Analizę tę można uzupełnić o określenie liczby retikulocytów.

Zwykle bada się krew włośniczkową, pobraną przez nakłucie skóry czwartego palca lewej ręki lub krew z żyły łokciowej. Stosuje się igły do skaryfikacji, które następnie myje się i sterylizuje przez gotowanie lub umieszczanie w suszarce w temperaturze 180 °C przez 2 godziny.

Skórę w miejscu wstrzyknięcia przeciera się wacikiem nasączonym alkoholem, a następnie eterem. Najlepiej wstrzyknąć na głębokość 2-3 mm.

Zaleca się pobieranie krwi rano na pusty żołądek. Jednak w razie potrzeby badanie krwi można wykonać o każdej porze dnia.

Metody określania poziomu hemoglobiny, zliczania czerwonych krwinek, białych krwinek, płytek krwi oraz liczby białych krwinek są szczegółowo omawiane w publikacjach specjalistycznych, w tym opis nowoczesnych metod zliczania tych cząstek za pomocą specjalnych liczników elektronicznych (Celloscope, Coulter).

Pomimo ogromnego znaczenia badań krwi obwodowej należy podkreślić, że wyniki pełnej morfologii krwi należy oceniać wyłącznie w połączeniu ze wszystkimi innymi danymi klinicznymi, zwłaszcza podczas dynamicznego monitorowania pacjenta.

Wzrost liczby czerwonych krwinek we krwi (erytrocytoza) może być krótkotrwały (np. podczas dużego wysiłku fizycznego, w terenach górskich) lub mieć charakter długoterminowy (przewlekła niewydolność płuc, wrodzone wady serca, erytremia, guzy nerek). Zazwyczaj w obu przypadkach obserwuje się wzrost zawartości hemoglobiny.

Liczba erytrocytów i poziom hemoglobiny zmniejszają się w niedokrwistości (szczególnie szybko w ciężkiej hemolizie, krwawieniu), a także w ostrych i przewlekłych infekcjach (grypa, sepsa itp.), przewlekłej niewydolności nerek i oczywiście pod wpływem różnych leków (chloramfenikol, cytostatyki itp.). W szeregu tych sytuacji obserwuje się zmianę liczby retikulocytów; ich spadek w niedokrwistości aplastycznej, niedokrwistości z niedoboru żelaza i megaloblastycznej, białaczce; ich wzrost w hemolizie, ostrej niedokrwistości pokrwotocznej; klinicznie interesujące jest pojawienie się znacznej retikulocytozy podczas dynamicznej obserwacji kilka dni po podaniu witaminy B ₁₂ w przypadku niedokrwistości złośliwej (przełom retikulocytarny w 7-10 dniu leczenia).

Oznaką niedostatecznego dojrzewania erytrocytów jest pojawienie się w nich tzw. ziarnistości bazofilowej, która jest szczególnie charakterystyczna dla niedokrwistości związanej z zatruciem ołowiem. W przypadku zaburzeń erytropoezy w krwi obwodowej mogą znajdować się jądra krwinek czerwonych – normoblasty.

Duże znaczenie kliniczne mają tak często występujące zmiany morfologiczne krwinek czerwonych, jak obecność krwinek czerwonych różnej wielkości (anizocytoza), co może łączyć się ze zmianami ich kształtu (poikilocytoza), przewaga małych krwinek czerwonych (mikrocytoza) lub dużych (makrocytoza) rozmiarów (odpowiednio poniżej 6 μm lub powyżej 8 μm, przy prawidłowej średniej średnicy krwinki czerwonej wynoszącej 7,2 μm). Określenie średnicy krwinki czerwonej pozwala na graficzną rejestrację rozkładu krwinek czerwonych według wielkości w postaci tzw. krzywej Price’a-Jonesa, która szczególnie wyraźnie uwidacznia mikro- i makrocytozę. Zwykle tym stanom towarzyszy zmiana zawartości hemoglobiny w czerwonych krwinkach, określana przez wskaźnik koloru (lub, co staje się coraz powszechniejsze, przez zawartość wagową hemoglobiny w czerwonych krwinkach - stosunek zawartości hemoglobiny w 1 litrze krwi do liczby czerwonych krwinek w tej samej objętości, przy czym jedna czerwona krwinka normalnie zawiera 27-33 ng hemoglobiny). Mikrocytoza ujawnia spadek, podczas gdy makrocytoza ujawnia wzrost zawartości hemoglobiny w jednym erytrocycie. Tak więc najczęstsza niedokrwistość z niedoboru żelaza zwykle towarzyszy mikrocytoza i zmniejszona zawartość hemoglobiny w jednym erytrocycie.

Ważne jest określenie stosunku objętości czerwonych krwinek do objętości osocza - wskaźnik ten nazywa się liczbą hematokrytową, czyli hematokrytem. Stworzono specjalne wirówki, w których umieszcza się probówkę hematokrytową. W wyniku badania określa się, jaką część krwi stanowią czerwone krwinki. Stosując metodę elektroniczno-automatyczną za pomocą urządzeń Coulter i Celloskop, mierzy się hematokryt jednocześnie z obliczeniem średniej objętości czerwonej krwinki i całkowitej objętości czerwonych krwinek, po czym, znając objętość krwi, określa się hematokryt. Gdy krew gęstnieje (przy wymiotach, biegunce, innych sytuacjach z dużą utratą płynu), objętość czerwonych krwinek zwiększa się z powodu zmniejszenia objętości osocza.

Duże znaczenie kliniczne mają wyniki badania leukocytów - całkowita liczba leukocytów i procentowy udział poszczególnych ich form.

Zmiana całkowitej liczby leukocytów, zarówno w górę (leukocytoza), jak i w dół (leukopenia, leukopenia), może być sama w sobie ważnym objawem diagnostycznym, którego wartość wzrasta wraz z powtarzanymi badaniami krwi (wzrost tych zmian z pewnością wskazuje na postęp procesu). Ale łączone badanie leukogramu - formuły leukocytarnej (procent poszczególnych form leukocytów we krwi obwodowej) jest szczególnie ważne, ponieważ to właśnie leukocyty reagują na zmiany zewnętrzne i wewnętrzne wcześniej i szybciej niż inne elementy krwi. Leukocytoza jest charakterystyczna dla ostrych zakażeń bakteryjnych. W tym przypadku przesunięcie formuły w lewo - wzrost zawartości młodych form neutrofili (neutrofile pasmowe), pojawienie się młodych neutrofili wskazuje na wczesny etap procesu. Wysoka leukocytoza neutrofilowa jest charakterystyczna dla zlokalizowanych procesów zapalnych (ropnie płuc itp.), w tym z rozwojem martwicy tkanek (oparzenia, zawał mięśnia sercowego), nowotworów złośliwych w okresie rozpadu, a także reumatyzmu, zatruć endogennych i egzogennych (mocznica, kwasica cukrzycowa, zatrucia grzybami itp.), działania leków (kortykosteroidów). Należy szczególnie wymienić choroby mieloproliferacyjne (przewlekła mieloleukemia, erytremia), w których oprócz leukocytozy występują również zmiany w formule leukocytów. Reakcje białaczkowe przypominają zmiany krwi w białaczce (znaczna leukocytoza z „odmłodzeniem” formuły), ale mają charakter reaktywny, będąc związanym np. z nowotworami.

Eozynofilia występuje w alergiach (astma oskrzelowa, nietolerancja leków), inwazjach pasożytniczych (włośnica, glistnica itp.), chorobach skóry (łuszczyca, pęcherzyca), nowotworach i innych chorobach (guzkowe zapalenie okołotętnicze); bazofilia występuje w mieloleukemii, erytremii; w rzadkiej chorobie, mastocytozie, dochodzi do naciekania różnych narządów przez te komórki; monocytozę obserwuje się w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia, gruźlicy i chorobach układowych (toczeń układowy, reumatoidalne zapalenie stawów).

Limfocytoza jest charakterystyczna dla zakażeń wirusowych i przewlekłych zakażeń bakteryjnych, białaczki limfatycznej i chłoniaków.

Leukopenia jest charakterystycznym objawem niektórych infekcji (głównie wirusowych), narażenia na promieniowanie jonizujące, wiele leków (głównie immunosupresyjnych), aplazji szpiku kostnego, chorób autoimmunologicznych układowych (toczeń rumieniowaty układowy itp.), redystrybucji i sekwestracji leukocytów w narządach (wstrząs anafilaktyczny, zespół Felty'ego, splenomegalia różnego pochodzenia). Należy zwrócić szczególną uwagę na agranulocytozę, która może być mielotoksyczna (promieniowanie, środki cytostatyczne) i immunologiczna (toczeń rumieniowaty układowy, zmiany polekowe).

Jakościowe zmiany w leukocytach mają mniejsze znaczenie kliniczne. Toksyczna granulacja neutrofili jest obserwowana w ciężkich zakażeniach i zatruciach. Zjawisko LE-cell jest obserwowane w toczniu rumieniowatym układowym i obejmuje pojawienie się „komórek tocznia” (komórek LE) – leukocytów neutrofilowych, które zawierają fagocytarny jednorodny materiał jądrowy. Ponadto pojawiają się ciała hematoksylinowe (materiał jądrowy) i „rozety” – formacje neutrofili, które otaczają materiał jądrowy pierścieniem.

ESR w największym stopniu zależy od składu białkowego osocza krwi, zwłaszcza od zawartości fibrynogenu i immunoglobulin. Stopień przyspieszenia zależy od relacji w zawartości niektórych białek. ESR wzrasta szczególnie zauważalnie, gdy w osoczu pojawiają się białka - paraproteiny, co jest typowe np. dla choroby szpiczakowej. Obecnie można zidentyfikować paraproteiny.

Na OB wpływa także pH osocza (obniża się w kwasicy, wzrasta w zasadowicy); w anemii OB wzrasta, a w erytrocytozie ulega spowolnieniu.

Badanie szpiku kostnego jest szeroko stosowane w praktyce klinicznej. Materiał do jego badania uzyskuje się poprzez nakłucie kości gąbczastych, zwykle mostka w górnej 1/3 ciała (nakłucie mostka), kości biodrowej (trepanobiopsja). Potrzeba wykonania tych badań pojawia się w różnych sytuacjach: niedokrwistość, której natura pozostaje niejasna (pomimo różnych badań nieinwazyjnych); białaczka, pancytopenia, proces nowotworowy (w celu wykluczenia lub potwierdzenia przerzutów).

Badanie cytochemiczne leukocytów służy do identyfikacji w szczególności zmian nowotworowych krwi. Szczególne znaczenie mają różnice w granulkach niektórych typów granulocytów na różnych etapach ich różnicowania, co jest szczególnie skutecznie wykrywane przy użyciu przeciwciał monoklonalnych do białek błonowych, które ułatwiają rozróżnianie subpopulacji limfocytów. Krew pacjentów bada się pod kątem zawartości peroksydazy, fosfatazy alkalicznej, esteraz i szeregu innych enzymów w leukocytach.

Badania cytogenetyczne są przeprowadzane w celu identyfikacji anomalii w liczbie i morfologii chromosomów komórkowych. Stąd dobrze znane jest występowanie chromosomu Philadelphia w przewlekłej białaczce szpikowej.

Ważne jest również badanie zespołu krwotocznego, ponieważ zaburzenia krzepnięcia krwi z rozwojem krwawienia mogą być związane z niedoborem płytek krwi, zmianami krzepliwości spowodowanymi zaburzeniem zawartości humoralnych czynników krzepnięcia we krwi i patologiczną „kruchością” naczyń krwionośnych.

Objawy kliniczne zespołu krwotocznego czasami pozwalają nam przypuszczać jego przyczyny. Tak więc wybroczyny (małe krwawienia na skórze) są często związane z niedoborem płytek krwi lub uszkodzeniem ściany naczyniowej, duże podskórne krwawienia (krwawienia) pozwalają nam przypuszczać, że przyczyną zaburzeń krzepnięcia krwi jest choroba wątroby, a krwiaki stawowe wskazują na hemofilię.

Połączenie drobnych wybroczyn i siniaków jest możliwe z powodu obecności uszkodzenia naczyń, najprawdopodobniej o charakterze kompleksów immunologicznych.

Teleangiektazje na ustach i błonach śluzowych mogą być przyczyną krwioplucia, krwawienia jelitowego i krwiomoczu.

W procesie krzepnięcia krwi ważną rolę odgrywają krążące we krwi płytki krwi, które powstają z megakariocytów szpiku kostnego.

Liczbę płytek krwi określa się w rozmazie krwi na 1000 erytrocytów. Znając liczbę erytrocytów w 1 µl krwi, określa się również liczbę płytek krwi. Stosuje się również elektroniczne liczniki automatyczne, takie jak „Celloscope” i „Culter”.

Spadek liczby płytek krwi (trombocytopenia) oraz wynikające z niego krwawienie występują znacznie częściej niż trombocytoza i występują w chorobie Werlhofa, w przebiegu chorób autoimmunologicznych, narażeniu na leki i promieniowanie.

Stan hemostazy mikrokrążeniowo-płytkowej odzwierciedlają takie wskaźniki, jak czas trwania krwawienia według Duke I oraz cofnięcie się skrzepu krwi.

Opór naczyń włosowatych ocenia się za pomocą „objawu szczypania”: w miejscu szczypania pojawia się krwotok. Podobne znaczenie ma „objaw opaski uciskowej”: mankiet tonometru zakłada się na ramię na 3 minuty pod ciśnieniem 50 mm Hg; przy objawie dodatnim pojawia się znaczna liczba wybroczyn.

Dzięki zastosowaniu specjalistycznych urządzeń możliwe jest badanie takich właściwości płytek krwi, jak agregacja i adhezja.

Hemostaza krzepnięcia charakteryzuje się integralnym wskaźnikiem krzepnięcia - czasem krzepnięcia krwi pełnej. Oznaczenie czasu trombiny i protrombinowego, wskaźnika protrombinowego i szeregu innych wskaźników ma również znaczenie kliniczne.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]