Miażdżyca aorty brzusznej i jej gałęzi

Miażdżyca jest znaną i szeroko rozpowszechnioną chorobą, która atakuje tętnice i której towarzyszy tworzenie się złogów cholesterolu na wewnętrznych ścianach naczyń. Jeśli w proces ten jest zaangażowana część brzuszna naczynia aorty, która przechodzi przez dolną część jamy brzusznej, lekarz stawia diagnozę „miażdżycy aorty brzusznej”. Choroba może powodować poważne powikłania, w tym niepełnosprawność i śmierć. Jednak nie tak łatwo jest podejrzewać patologię, co wynika z niejednoznaczności objawów i częstego utajonego przebiegu.

Epidemiologia

U co drugiego pacjenta z zaburzeniami krążenia aorty, uszkodzona jest część brzuszna naczynia. Ta część odpowiada za dostarczanie krwi do narządów jamy brzusznej, kończyn dolnych i miednicy.

W ciągu ostatnich kilku lat częstość występowania miażdżycy znacznie wzrosła, a śmiertelność z powodu tej choroby przekroczyła wskaźniki spowodowane urazami, patologiami zakaźnymi i onkologią. Najczęściej miażdżyca aorty brzusznej występuje u mężczyzn w wieku 45-55 lat. Kobiety chorują około 3-4 razy rzadziej, a ryzyko zachorowania znacznie wzrasta wraz z nadejściem menopauzy. [ 1 ]

Choroba ta jest dość powszechna: diagnozuje się ją u mniej więcej co dwudziestej osoby po 65 roku życia.

W krajach europejskich i Stanach Zjednoczonych Ameryki miażdżyca aorty brzusznej jest znacznie częstsza niż w krajach afrykańskich. Największą częstość występowania choroby odnotowuje się w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie, Wielkiej Brytanii, Finlandii i Australii. Najniższą zapadalność odnotowuje się w Japonii. [ 2 ]

Miażdżyca i jej powikłania pozostają obecnie główną przyczyną zachorowań i zgonów w wielu krajach świata, w tym w przestrzeni postsowieckiej. Zmiany aorty brzusznej wykrywa się w ponad 75% sekcji zwłok pacjentów zmarłych na chorobę wieńcową. [ 3 ] W ponad połowie przypadków patologię ustala się dopiero na tle rozwoju ostrej niewydolności krążenia krezkowego.

Przyczyny miażdżyca aorty brzusznej

Miażdżyca aorty brzusznej jest przewlekłą patologią. Choroba charakteryzuje się specyficznym uszkodzeniem naczyń, rozrostem tkanki łącznej na tle tłuszczowego naciekania ściany wewnętrznej, co zazwyczaj prowadzi do zaburzeń narządowych i ogólnych zaburzeń krążenia.

Istnieje kilka teorii powstawania patologii – w szczególności teoria infiltracji lipoproteinowej, a najpowszechniejsza – spowodowana występowaniem zmian patologicznych na skutek uszkodzenia ściany naczynia. Takie uszkodzenie nie jest wynikiem urazu mechanicznego śródbłonka, ale naruszenia jego funkcji. Mowa o wzroście przepuszczalności, adhezyjności oraz wzroście syntezy czynników prokoagulacyjnych i obkurczających naczynia. [ 4 ]

Zaburzenie funkcji śródbłonka może być spowodowane infekcją (np. wirusem opryszczki), zatruciem (paleniem tytoniu itp.), [ 5 ] zaburzeniami hormonalnymi (hiperinsulinemią), zaburzeniami hemodynamicznymi (nadciśnieniem) itp. Jednak naukowcy zgodnie uważają, że głównym ogniwem jest hipercholesterolemia.

Podstawową przyczyną miażdżycy aorty brzusznej jest zaburzenie metabolizmu lipidowo-białkowego, co prowokuje pojawienie się typowych blaszek miażdżycowych. Zaburzenia odżywiania prowadzą do zaburzeń metabolicznych, uszkodzeń ścian naczyń i zmian w ich strukturze. [ 6 ] Regularna hipotermia, osłabiona odporność, częsty stres i napięcie psychoemocjonalne, procesy infekcyjne i zapalne, zmiany hormonalne i urazy prowadzą do uszkodzenia wewnętrznej ściany naczyń. Sytuację mogą pogorszyć: niezdrowy tryb życia z wieloma złymi nawykami, nadwaga, patologie endokrynologiczne i przyjmowanie niektórych leków. Istotną negatywną rolę odgrywają również choroby współistniejące: nadciśnienie tętnicze, otyłość, cukrzyca, [ 7 ] patologie wieńcowe.

Eksperci wyróżniają następujące główne przyczyny choroby:

• zaburzenia układu pokarmowego (odżywiania);
• czynniki neurogenne (stres, niestabilność emocjonalna, nerwice);
• endokrynopatie;
• długotrwałe podwyższenie ciśnienia tętniczego, stany niedotlenienia;
• patologie autoimmunologiczne;
• predyspozycje dziedziczne; (udowodniono wpływ hipercholesterolemii u matki w czasie ciąży na rozwój wczesnych zmian miażdżycowych w dzieciństwie) [ 8 ];
• nadwaga, otyłość różnego stopnia; [ 9 ]
• niewystarczająca aktywność fizyczna;
• alkoholizm, nikotyna, narkomania.

Czynniki ryzyka

Czynniki mogące prowadzić do rozwoju miażdżycy aorty brzusznej można podzielić na kilka grup: czynniki trwałe, przejściowe i potencjalnie przejściowe.

Czynniki wieczne są trwałe i nie można ich wyeliminować:

• wiek powyżej 40-45 lat;
• płeć męska (na miażdżycę częściej chorują mężczyźni niż kobiety);
• predyspozycje dziedziczne (choroba często występuje u osób, których krewni również cierpią na miażdżycę aorty brzusznej). Tworzenie się smug tłuszczowych występuje w aorcie płodu ludzkiego i jest znacznie nasilone przez hipercholesterolemię matczyną. [ 10 ]
• czynniki ryzyka etnicznego. [ 11 ], [ 12 ]

Eksperci podkreślają, że predyspozycje dziedziczne przyczyniają się do wcześniejszego wystąpienia patologii.

Do czynników ryzyka przejściowego zalicza się te, które można wyeliminować:

• palenie tytoniu i jego negatywny wpływ na elastyczność naczyń krwionośnych;
• zła dieta, spożywanie dużych ilości tłuszczów zwierzęcych;
• brak aktywności fizycznej, bierny tryb życia, nadwaga.

Do czynników potencjalnie przejściowych zaliczają się choroby, które można korygować, kontrolować i zapobiegać ich dalszemu rozwojowi:

• nadciśnienie, które sprzyja odkładaniu się lipidów w ścianie naczyń i tworzeniu się blaszek miażdżycowych; [ 13 ]
• dyslipidemia, zaburzenie metabolizmu tłuszczów, któremu towarzyszy wzrost poziomu cholesterolu, lipoprotein i trójglicerydów;
• cukrzyca i otyłość kilkakrotnie zwiększają ryzyko wystąpienia miażdżycy aorty brzusznej, co wynika z równoczesnego zaburzenia metabolizmu lipidów; [ 14 ]
• Procesy zakaźne i zatruciowe przyczyniają się do uszkodzenia ścian naczyń krwionośnych.

Jeśli znasz i weźmiesz pod uwagę główne czynniki prowokujące, możesz ustalić podstawowe zasady zapobiegania chorobie. [ 15 ]

Patogeneza

Do rozwoju miażdżycy aorty brzusznej dochodzi wskutek współdziałania wielu czynników, w szczególności dysfunkcji śródbłonka, reakcji zapalnej, procesu immunologicznego, dyslipidemii, pęknięcia blaszki miażdżycowej, negatywnych wpływów zewnętrznych (np. palenie tytoniu).

Śródbłonek wytwarza substancje niezbędne do kontrolowania funkcji krzepnięcia krwi i procesów metabolicznych w mózgu, reguluje napięcie naczyń i ciśnienie krwi, filtruje czynność nerek i skurczową czynność serca. Pierwszy etap rozwoju miażdżycy jest wywoływany przez naruszenie funkcji rozszerzania naczyń śródbłonka, co z kolei jest konsekwencją utraty tlenku azotu przez śródbłonek. Dysfunkcja śródbłonka jest również spowodowana zwiększonym poziomem cholesterolu we krwi, cukrzycą, długotrwałym nadciśnieniem i uzależnieniem od nikotyny. Zaburzenie występuje pod wpływem utleniania lipoprotein o niskiej gęstości. [ 16 ]

• Procesy zapalne w miażdżycy obserwowano w prawie wszystkich przypadkach. Obejmowały one makrofagi, cytokiny, białko chemotaktyczne monocytów, czynniki wzrostu, interleukinę-1, -3, -6, -8, -18, czynnik martwicy nowotworu α, ligand CD40. Rozwój miażdżycy jest również związany z białkiem C-reaktywnym w surowicy. Podwyższone poziomy fosfolipazy związanej z lipoproteinami zwiększają prawdopodobieństwo powikłań; możliwe jest również zaangażowanie cytokin, które indukują proliferację komórek i stymulują produkcję aktywnych form tlenu, aktywują metaloproteinazy macierzy i ekspresję czynnika tkankowego.
• Zaburzenia lipidowe są ważnym czynnikiem w rozwoju miażdżycy aorty brzusznej. Ryzyko jest szczególnie zwiększone przy poziomie cholesterolu w surowicy powyżej 3,9 mmol/litr.
• Wzrost ciśnienia w naczyniach tętniczych mózgu i wieńcowych powoduje zwiększenie napięcia ściany naczynia, co negatywnie wpływa na procesy regeneracyjne i przyczynia się do powstawania patologicznych wypustek. [ 17 ]
• Uzależnienie od nikotyny wywiera negatywny wpływ na wszystkich etapach rozwoju miażdżycy, a wpływ ten jest bardzo intensywny: pogarsza się zależne od śródbłonka rozszerzenie naczyń krwionośnych, wzrasta stężenie czynników prozapalnych (w tym białka C-reaktywnego, interleukiny-6 i czynników martwicy nowotworów α), zmniejsza się dostępność tlenku azotu w płytkach krwi, wzrasta modyfikacja oksydacyjna LDL i zmniejsza się aktywność paraoksonazy osoczowej.
• Podwyższony poziom insuliny powoduje zwiększenie zawartości cytokin (-6 i MCP-1), które przyczyniają się do rozwoju procesów miażdżycowych.

Za szczególnie ważne czynniki leżące u podstaw uważa się wzrost LDL i spadek HDL. Te pierwsze gromadzą się w blaszkach miażdżycowych (komórkach piankowatych), co pociąga za sobą dysfunkcję mitochondriów, apoptozę i martwicę, z uwolnieniem proteaz komórkowych, cytokin prozapalnych i cząsteczek trombocytowych. Utlenianie LDL wywołuje zmiany zapalne i immunologiczne, zwiększa się agregacja płytek krwi, a blaszki stają się niestabilne. [ 18 ]

Lipoproteiny o dużej gęstości wspomagają aktywację odwrócenia cholesterolu, wspomagają funkcję śródbłonka i chronią przed zwiększonym tworzeniem się zakrzepów.

Za główne ogniwa patogenetyczne w rozwoju miażdżycy uważa się:

• Zaburzenia metabolizmu tłuszczów.
• Zmiany nietłuszczowe (zaburzenia hemodynamiczne, pogorszenie właściwości reologicznych krwi, pierwotne patologie i uszkodzenia ściany naczyniowej, predyspozycje genetyczne).

Istnieją dowody na to, że miostatyna (inhibitor wzrostu mięśni szkieletowych zaangażowany w zaburzenia metaboliczne i zwłóknienie serca) jest nowym czynnikiem w postępie miażdżycy. Zgodnie z badaniem, miostatyna pośredniczy w postępie miażdżycy aorty brzusznej, powodując dysfunkcję komórek mięśni gładkich naczyń. [ 19 ]

Objawy miażdżyca aorty brzusznej

Miażdżyca aorty brzusznej w większości przypadków przebiega bez specyficznych objawów, ale patologię można wykryć podczas badań diagnostycznych. Niespecyficzne objawy pojawiają się w miarę postępu choroby:

• dyskomfort w jamie brzusznej i dolnej części pleców;
• regularny ból brzucha, nasilający się po jedzeniu (szczególnie po dużym posiłku);
• zaburzenia trawienia bez wyraźnej przyczyny (biegunka, zaparcia, wzdęcia);
• nieprzyjemne odbijanie, regularna zgaga po jedzeniu;
• postępujące wychudzenie.

W miarę jak w proces włączane są inne organy, pojawiają się również inne objawy:

• ból w okolicy nerek i/lub pachwin;
• obrzęk kończyn;
• obrzęk twarzy rano;
• zaburzenia układu moczowego;
• zwiększone ciśnienie krwi.

Ponieważ objawy są niespecyficzne, pacjent może zostać błędnie zdiagnozowany i otrzymać niewłaściwe leczenie. Ponadto miażdżyca aorty brzusznej często współistnieje z innymi patologiami, w tym przewlekłymi, co również komplikuje prawidłową diagnozę.

Pierwsze znaki

U większości pacjentów miażdżyca aorty brzusznej zaczyna rozwijać się w młodym wieku, postępując z biegiem lat. Ponadto przez długi czas pacjent w ogóle na nic się nie skarży, a pierwsze objawy zaczynają się pojawiać dopiero wtedy, gdy duża tętnica znacznie się zwęża lub zostaje zablokowana.

Do najbardziej typowych objawów patologicznych zalicza się:

• ból w nadbrzuszu, nie związany z chorobami żołądka, promieniujący do dolnej części pleców, pachwiny;
• zaburzenia trawienia, zgaga, nie związane z patologiami przewodu pokarmowego;
• zimne stopy;
• uczucie mrowienia, drętwienia nóg;
• impotencja męska;
• zmniejszone napięcie mięśni kończyn dolnych;
• osłabienie lub brak tętnienia tętniczego w okolicy stóp, kolan i pachwin;
• pojawienie się chromania przestankowego (gdy zmiana rozprzestrzenia się na naczynia kończyn dolnych).

Jeżeli miażdżyca dotyczy nie tylko brzusznej, ale i piersiowej części aorty, wówczas po wysiłku fizycznym lub stresie pojawia się ból w klatce piersiowej promieniujący do pleców lub szyi, a także zgaga, czyli uczucie dyskomfortu w klatce piersiowej, niezwiązane z patologią serca. [ 20 ]

Jeśli patologia rozprzestrzeni się na tętnice nerkowe, rozwija się nadciśnienie tętnicze. [ 21 ] Badanie moczu ujawnia białkomocz, erytrocyturię i walcowatość. Uszkodzenie tętnic mózgowych objawia się utratą pamięci i upośledzeniem intelektualnym, zawrotami głowy, zaburzeniami snu, a w ciężkich przypadkach wzrasta ryzyko udaru i zakrzepicy.

Przy zmianach miażdżycowych tętnic krezkowych pogarsza się ukrwienie jelit, po kilku godzinach od posiłku pojawia się silny ból - zlokalizowany w okolicy pępka lub nadbrzusza. Ból może trwać kilka godzin (zwykle 1-3 godziny), w wielu przypadkach ustępuje po zażyciu nitrogliceryny.

Gradacja

Miażdżyca aorty brzusznej w swoim rozwoju przechodzi przez następujące etapy:

1. Mikrouszkodzenia naczyń i ogniskowe spowolnienie przepływu krwi sprzyjają odkładaniu się lipidów w ścianie aorty. Czas trwania fazy lipidowej może być różny: złogi tłuszczu i rozproszone pogrubienie błony wewnętrznej i proteoglikanów macierzy zewnątrzkomórkowej [ 22 ] można zobaczyć tylko mikroskopowo.
2. Faza liposklerozy wiąże się ze wzrostem obszarów tkanki łącznej w obszarach odkładania się tłuszczu. Stopniowo tworzy się blaszka miażdżycowa, której skład stanowią tłuszcze i włókna tkanki łącznej. Na tym etapie blaszki można jeszcze wyeliminować, ponieważ można je rozpuścić za pomocą leków. Jednak fragmenty tych złogów mogą zatykać naczynia krwionośne, a ściana aorty w obszarze przytwierdzonej blaszki traci elastyczność i ulega uszkodzeniu: w tym momencie wzrasta ryzyko powstania zakrzepu.
3. Stadium miażdżycy charakteryzuje się zagęszczeniem blaszki i odkładaniem się w niej soli wapnia. Blaszki zwiększają swój rozmiar, zwężając światło naczynia, pogarszając dopływ krwi do narządów. Zwiększa się ryzyko niedrożności lub tętniaka.

Wyróżnia się następujące stadia kliniczne rozwoju miażdżycy aorty brzusznej:

1. Osoba taka prowadzi normalne życie, nie ma żadnych towarzyszących objawów, a patologię można wykryć jedynie za pomocą badania Dopplera.
2. Po spożyciu dużego posiłku pacjent zaczyna skarżyć się na ból brzucha.
3. Ból brzucha pojawia się nawet po normalnym, lekkim posiłku.
4. Ból staje się stały i nasila się po jedzeniu.

Formularze

Istnieje kilka wariantów klasyfikacji miażdżycy aorty brzusznej. Zatem, zgodnie z przebiegiem procesu zapalnego, choroba dzieli się na powikłaną i niepowikłaną. Rozróżnia się również rodzaj i lokalizację procesu patologicznego: miażdżyca może dotyczyć proksymalnego odcinka aorty brzusznej, odcinka podnerkowego lub całej brzusznej części naczynia.

• Miażdżyca aorty brzusznej i jej odgałęzień najczęściej występuje z obrazem klinicznym niedokrwiennej choroby jamy brzusznej, zwanej inaczej przewlekłym zespołem niedokrwienia jamy brzusznej lub ropuchą brzuszną. Pacjent może skarżyć się na uczucie ciężkości i pełności w jamie brzusznej, ból w nadbrzuszu bez wyraźnego napromieniowania, dysfunkcję żołądka i jelit oraz stabilną utratę masy ciała. Obserwuje się czynnościowy szmer skurczowy w strefie nadbrzusza. [ 23 ]
• Miażdżyca aorty brzusznej i tętnic biodrowych nazywana jest zespołem Larischa. Jest to zespół objawów klinicznych, który rozwija się na tle znacznego zwężenia lub całkowitego zablokowania aorty brzusznej. Do charakterystycznych objawów należą chromanie przestankowe, brak tętna na grzbiecie stopy, a także w tętnicy podkolanowej i udowej, powstawanie owrzodzeń troficznych na palcach i stopach, obniżone ciśnienie skurczowe w nogach, stałe uczucie zimnych stóp i upośledzone libido. Zewnętrznie występuje hipotrofia mięśniowa kończyn dolnych, objawy zaburzeń troficznych na skórze i paznokciach oraz szum skurczowy w aorcie brzusznej i tętnicy udowej.
• Miażdżyca zarostowa aorty brzusznej jest spowodowana zablokowaniem światła naczynia przez blaszkę miażdżycową i może być obserwowana w obszarze rozgałęzienia pnia głównego lub w obszarze jego podziału na gałęzie pierwszego i drugiego rzędu. Patologia jest przeważnie jednostronna, chociaż zdarzają się również zmiany obustronne.
• Miażdżyca aorty brzusznej jest spowodowana zwężeniem naczynia i charakteryzuje się występowaniem napadów brzusznych, które mają niepomyślne rokowanie i mogą zakończyć się zaburzeniami niedokrwiennymi, odwracalną dystrofią jelitową lub zakrzepicą i zawałem jelita.

Komplikacje i konsekwencje

Za najczęstsze działania niepożądane miażdżycy aorty brzusznej uważa się rozwój tętniaka aorty lub krwiaka rozwarstwiającego aorty. Jest to miejscowe poszerzenie odcinka naczyniowego związane ze wzrostem osłabienia jego ścian lub krwiak śródścienny prowadzący do rozwarstwienia naczynia. W jamie brzusznej pojawia się tętniąca, przypominająca guz formacja, zlokalizowana na poziomie pępka lub nieco poniżej niego, po lewej stronie. Pęknięcie jest niebezpieczne dla tętniaka, gdy naczynie przebija się do jamy brzusznej lub przestrzeni zaotrzewnowej. W przypadku krwiaka rozwarstwiającego może nastąpić śmierć z powodu postępującej utraty krwi. Pacjent odczuwa silny ból, może dojść do omdlenia, pojawiają się objawy ostrej utraty krwi; zazwyczaj na elektrokardiogramie nie ma oznak zawału mięśnia sercowego. Tętniak może objawiać się jako szorstki szmer skurczowy. [ 24 ]

Dodatkowe objawy tętniaka mogą obejmować:

• ucisk, ciągnięcie, ból w jamie brzusznej i dolnej części pleców bez wyraźnej przyczyny;
• uczucie pulsowania, wrażenie obecności tętniącego tworu wewnątrz brzucha.

Objawy rozwijających się powikłań w postaci pęknięcia aorty brzusznej:

• nagły początek lub nasilenie bólu;
• silny ból w odcinku lędźwiowym kręgosłupa promieniujący do pachwiny, wewnętrznej strony ud, narządów płciowych;
• objawy przypominające zawał mięśnia sercowego
• obniżenie ciśnienia krwi;
• objawy narastającej anemii;
• wymioty krwią itp.

Ze względu na brak swoistości obrazu klinicznego, powikłania często mylone są z innymi chorobami. Dlatego też bardzo ważne jest kwalifikowane i kompleksowe podejście do każdego pacjenta: według statystyk w 70% przypadków, gdy tętniak staje się powikłany, stawiana jest błędna diagnoza, co prowadzi do wyjątkowo niekorzystnych następstw. Jeśli pomoc medyczna nie zostanie udzielona w porę, pacjent z pęknięciem tętniaka umiera w ciągu kilku godzin. [ 25 ]

Jednak tętniak i rozwarstwienie aorty brzusznej nie są jedynymi możliwymi powikłaniami. Miażdżyca ostatecznie prowadzi do niedotlenienia komórek i procesów martwiczych w tkankach. Ściany naczyń tracą elastyczność, stają się gęste i kruche, podatne na uszkodzenia. Blaszki wewnątrznaczyniowe zwiększają swój rozmiar, mogą się odrywać i blokować mniejsze naczynia. Do głównych powikłań tego rodzaju należą:

• rozprzestrzenianie się procesu miażdżycowego na gałęzie naczyń krwionośnych, w tym naczynia włosowate;
• niedostateczne zaopatrzenie mięśnia sercowego i mózgu oraz narządów jamy brzusznej w tlen;
• zwężenie naczyń, początek rozwoju procesów martwiczych;
• pęknięcie blaszki miażdżycowej, niedrożność naczynia;
• rozwój martwicy, gangreny (np. jelit);
• zawał mięśnia sercowego, niedokrwienie serca, udar mózgu, niewydolność nerek;
• Opisano przypadki penetrujących owrzodzeń miażdżycowych aorty brzusznej. [ 26 ]

Wczesna kompetentna diagnostyka pozwala na identyfikację istniejących zaburzeń i przeprowadzenie odpowiedniego leczenia w odpowiednim czasie. Miażdżyca aorty brzusznej we wczesnym stadium może zostać zatrzymana, jeśli zostaną zastosowane wszystkie zalecenia medyczne.

Przerost lewej komory i grubość ściany aorty mogą być czynnikami ryzyka chorób układu krążenia w ciągu całego życia.[ 27 ]

Diagnostyka miażdżyca aorty brzusznej

Badanie fizykalne powinno obejmować obowiązkowe badanie palpacyjne okolicy brzucha, a następnie opukiwanie i osłuchiwanie jamy brzusznej za pomocą fonendoskopu. Pomiary tętna i ciśnienia krwi wykonuje się oddzielnie.

Badania często obejmują pomiary całkowitego cholesterolu, LDL, HDL i trójglicerydów.

Analiza krwi pomaga określić ogólny stan łożyska aorty i ocenić prawdopodobieństwo miażdżycy. Najbardziej orientacyjnymi kryteriami oceny są:

• poziom cholesterolu całkowitego w normie 3,1-5,2 mmol/litr;
• Poziom HDL (dobrego cholesterolu) z normą 1,42 (kobiety) i 1,58 (mężczyźni);
• Poziom LDL (złego cholesterolu) z normą do 3,9 mmol/litr;
• poziom trójglicerydów w normie 0,14-1,82 mol/litr;
• indeks aterogenny (stosunek dobrego cholesterolu do złego) z normą do 3.

Diagnostyka instrumentalna obejmuje następujące badania:

• Radiografia aorty – pomaga wykryć zmiany w wielkości naczyń, obecność złogów wapnia lub tętniaka. Rozszerzona aorta objawia się zwiększeniem poprzecznego rozmiaru cienia, zwiększeniem wypukłości łuków aorty do pól płucnych. Od przednio-lewej skośnej projekcji cień ulega rozszerzeniu, okno aorty powiększa się. Wydłużone naczynie zmienia rozmiar ku górze i w prawo i tworzy prawy górny kontur cienia naczyniowego, silnie wnikając w obszar cienia żyły głównej górnej. Zwiększone tętno jest zauważalne podczas prześwietlenia tętniaka.
• Aortografia rentgenowska z kontrastem pomaga określić lokalizację i rozmiar istniejących tętniaków lub obszarów zwężenia naczyń. Podwójny kontur aorty brzusznej jest oznaką rozwarstwienia ściany.
• Dwuwymiarowe badanie ultrasonograficzne pozwala wykryć takie zmiany patologiczne jak pogrubienie, zagęszczenie, zwapnienie ściany naczyniowej, szorstkość wewnętrznej ściany naczyniowej, krzywizna lub wydłużenie tętnicy, obecność blaszek miażdżycowych. Tętniak jest wskazany, jeśli występuje ograniczone uwypuklenie ściany lub średnicowe zwiększenie aorty brzusznej o dwa razy w porównaniu do wartości prawidłowej.
• Tomografia komputerowa rentgenowska i rezonans magnetyczny wyraźnie ujawniają nieprawidłowości morfologiczne aorty i jej głównych odgałęzień. [ 28 ] Umożliwia ocenę wskaźników klasyfikujących lokalizację, ciężkość i progresję zwapnień aorty brzusznej. [ 29 ]
• Metodę selektywnej angiografii zaleca się, jeśli planowana jest interwencja chirurgiczna.

Badanie patologiczne blaszki miażdżycowej ujawnia następujące zmiany:

• białkowo-tłuszczowe resztki w środku;
• naokoło - tkanka łączna.

Makromateriał do badania: aorta i duże lub małe tętnice typu mięśniowego i mięśniowo-elastycznego. Wykrywane są plamy i paski lipidowe, struktury włókniste, zwapnienia, rzadziej owrzodzenia, masy zakrzepowe.

Diagnostyka różnicowa

Różnicowanie należy przeprowadzić w przypadku następujących patologii:

• zapalenie ślepej kiszki;
• zapalenie pęcherzyka żółciowego;
• zapalenie trzustki;
• kamica nerkowa, kamica żółciowa;
• choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy;
• rzekomobrzuszne niedokrwienie.

Ważne jest, aby szybko odróżnić patologię od kłębuszkowego zapalenia nerek, odmiedniczkowego zapalenia nerek, amyloidozy nerek, nadciśnienia tętniczego naczyniowo-nerkowego, miażdżycy naczyń nerkowych, wielotorbielowatości nerek, aplazji włóknisto-mięśniowej, niespecyficznego zapalenia aorty i tętnic, pierwotnego hiperaldosteronizmu, guza chromochłonnego nadnerczy, zespołu Itsenko-Cushinga, koarktacji aorty, niewydolności zastawki aortalnej, zastoinowej niewydolności serca.

Z reguły w celu wyjaśnienia diagnozy wykonuje się EKG, echokardiogram i USG narządów jamy brzusznej. Rzadziej stosuje się angioskopię, cyfrową angiografię subtrakcyjną i optyczną tomografię koherentną.

Leczenie miażdżyca aorty brzusznej

Jeżeli pacjent nie zauważa żadnych objawów patologicznych, jest w niskim poziomie ryzyka (mniej niż 5% według SCORE), a poziom cholesterolu całkowitego przekracza 5 mmol/litr, wówczas leczenie polega wyłącznie na korekcie stylu życia:

• eliminacja palenia i innych złych nawyków;
• zmiana diety;
• utrzymywanie aktywności fizycznej.

Po unormowaniu poziomu cholesterolu całkowitego do 5 mmol/l, a LDL do 3 mmol/l, zaleca się regularne badania profilaktyczne co 3-5 lat.

Pacjenci z wysokim ryzykiem według SCORE i całkowitym poziomem cholesterolu powyżej 5 mmol/litr powinni również zmienić swój styl życia i wykonać kontrolną diagnostykę laboratoryjną po 3 miesiącach. Jeśli sytuacja ustabilizuje się po tym okresie, wówczas corocznie zaleca się diagnostykę profilaktyczną. Jeśli wskaźniki są niestabilne lub występują typowe objawy miażdżycy, zaleca się leczenie zachowawcze.

Leki eliminujące hiperlipidemię reprezentowane są przez kilka klas leków: statyny (leki hamujące reduktazę HMG-CoA), ezetimib, sekwestranty (leki wiążące kwasy żółciowe), fibraty, preparaty kwasu nikotynowego, wielonienasycone kwasy tłuszczowe, inhibitory lipazy. [ 30 ]

• Statyny to leki hamujące reduktazę HMG-CoA: lowastatyna, simwastatyna, atorwastatyna, prawastatyna, fluwastatyna, rozuwastatyna.
• Leki hamujące wchłanianie cholesterolu w jelitach: Ezetemib jest aktywnym środkiem hipocholesterolemicznym.
• Leki wiążące kwasy żółciowe to leki, które wspomagają usuwanie kwasów żółciowych z organizmu, podstawowego produktu metabolizmu cholesterolu (cholestyramina, kolestypol).
• Pochodne kwasu fibrynowego – fibraty – reprezentowane są przez: gemfibrozyl, bezafibrat, cyprofibrat, fenofibrat, klofibrat.
• Preparaty kwasu nikotynowego – niacyna – mają właściwości hipocholesterolemiczne i obniżają poziom lipoprotein.
• Kwasy tłuszczowe wielonienasycone omega-3 w odpowiednio dużych dawkach (do 4 g na dobę) eliminują hipertriglicerydemię.

W przypadku miażdżycy aorty brzusznej wskazane jest leczenie skojarzone, które pozwala zatrzymać rozwój procesu patologicznego i zapobiec wystąpieniu powikłań.

Leki

Leczenie konserwatywne najczęściej polega na stosowaniu następujących leków:

• Leki przeciwzakrzepowe – np. heparyna w dawce początkowej 5 tys. U w iniekcjach pod kontrolą krzepnięcia krwi, lub enoksaparyna sodowa w dawce 20-40 mg na dobę w formie iniekcji podskórnych, lub nadroparyna wapniowa w dawce 0,2-0,6 ml w formie iniekcji podskórnych 1-2 razy na dobę (w zależności od masy ciała pacjenta).
• Leki przeciwpłytkowe – na przykład kwas acetylosalicylowy w dawce 75–325 mg dziennie doustnie, lub klopidogrel 75–300 mg dziennie doustnie, lub dipirydamol 50–600 mg dziennie doustnie. Pacjenci powinni przyjmować takie leki przez długi czas (czasem dożywotnio), pod regularną kontrolą laboratoryjną. Chaotyczne przyjmowanie leków w dużych dawkach może prowadzić do powikłań krwotocznych, pojawienia się objawów niewydolności serca.
• Aby złagodzić ból, zaleca się:
  • niesteroidowe leki przeciwzapalne, jeśli nie ma przeciwwskazań (Ketorol, Ibuprofen), blokady przykręgosłupowe;
  • opioidy (morfina, fentanyl) – w ciężkich przypadkach, gdy nie pomagają niesteroidowe leki przeciwzapalne.
• Leki normalizujące mikrokrążenie i poprawiające stan naczyń krwionośnych (angioprotektory):
  • Pentoksyfilina 100-300 mg w zastrzykach;
  • Alprostadil w zastrzyku 20-60 mcg dziennie.

Możliwe działania niepożądane podczas przyjmowania angioprotektorów mogą obejmować reakcje alergiczne, bóle brzucha i zaburzenia trawienia. [ 31 ]

• Leki przeciwcholesterolemiczne przyjmuje się przez kilka miesięcy (zwykle do roku, w zależności od poziomu cholesterolu we krwi). Simwastatyna i atorwastatyna są zazwyczaj przepisywane doustnie. Rzadko występują działania niepożądane, takie jak alergie, miopatia i objawy dyspeptyczne.
• Leki stosowane w leczeniu patogenezy są często reprezentowane przez β-blokery - Propranolol, Bisoprolol, Metaprolol. Dawkowanie jest standardowe, terapia prowadzona jest pod regularnym monitorowaniem tętna i ciśnienia krwi. Leki te są stopniowo odstawiane.

Dieta przy miażdżycy aorty brzusznej

Korekta diety jest skutecznym sposobem na zatrzymanie rozwoju miażdżycy. A ta metoda w niczym nie ustępuje terapii farmakologicznej, a często ją nawet przewyższa. Wielu lekarzy podkreśla, że nie należy polegać wyłącznie na lekach: bez zmian w odżywianiu nie można liczyć na stabilny i długotrwały efekt leczenia.

Z reguły pacjentom z miażdżycą aorty brzusznej przepisuje się dietę z tabeli nr 10 - odpowiednia dieta normalizuje poziom cholesterolu we krwi i spowalnia postęp choroby. Ponadto dieta zawiera dużą ilość produktów roślinnych bogatych w błonnik pokarmowy i wielonienasycone kwasy tłuszczowe, które pomagają zwiększyć ilość „dobrego” cholesterolu.

Oprócz przestrzegania diety, ważne jest monitorowanie spożycia kalorii. Przy niewielkiej aktywności fizycznej nie należy spożywać więcej niż 2500 kilokalorii dziennie. A w przypadku pacjentów z nadwagą lekarz może pomóc w wyborze dziennego spożycia kalorii.

W przypadku miażdżycy zakazane są tłuszcze zwierzęce i uwodornione, ponieważ przyczyniają się do wzrostu poziomu cholesterolu i jego odkładania się na ścianach naczyń. Ważne jest, aby wykluczyć z diety następujące produkty:

• tłuste mięso, smalec;
• masło, margaryna, mieszanki tłuszczów roślinnych, smalec;
• podroby (w tym wątroba);
• wywary z mięsa lub kości;
• kiełbaski, parówki, frankfurterki;
• wszelkie części drobiu z wyjątkiem filetów bez skóry;
• mleko, ser twardy, twaróg tłusty, śmietana, mleko zagęszczone, śmietana kwaśna, lody;
• fast food;
• ziemniak;
• sosy;
• cukier, pieczywo, wyroby cukiernicze.

Powinieneś również ograniczyć spożycie alkoholu, a jeszcze lepiej, całkowicie z niego zrezygnować.

Dieta powinna zawierać następujące produkty:

• obrany filet z kurczaka i indyka;
• cielęcina karmiona mlekiem;
• ryby, owoce morza;
• produkty mleczne fermentowane (twarożki o obniżonej zawartości tłuszczu, kefiry, jogurty bez dodatków);
• jajka (nie więcej niż 2 na tydzień);
• jakiekolwiek warzywa, owoce, zielenina, jagody;
• makaron z pszenicy durum;
• zboża (kasza gryczana, ryż, jęczmień, pszenica, płatki owsiane, bulgur, kuskus);
• rośliny strączkowe (fasola, ciecierzyca, fasola mung, soczewica, groch);
• ciemny chleb, otręby;
• herbaty ziołowe, herbata zielona, kompoty z suszonych owoców, napoje owocowe;
• susz.

Nigdy nie należy zaniedbywać korekty dietetycznej. Dieta odgrywa zasadniczą rolę w leczeniu miażdżycy, a także służy jako środek zapobiegawczy przed powikłaniami, w szczególności zawałem mięśnia sercowego i innymi patologiami układu sercowo-naczyniowego. [ 32 ]

Leczenie fizjoterapeutyczne

Fizjoterapia jest skutecznym leczeniem wykorzystującym czynniki naturalne i fizyczne. Są to efekty termiczne, efekty ultradźwiękowe, pola magnetyczne, laser, woda, borowina lecznicza, masaż itp. Metody są zazwyczaj proste, a jednocześnie niezwykle skuteczne: przy minimalnych efektach ubocznych odnotowuje się intensywny pozytywny efekt, pozwalający na zmniejszenie dawkowania stosowanych leków. Szczególnie wyraźny efekt odnotowuje się, jeśli fizjoterapia jest stosowana we wczesnych stadiach rozwoju patologii.

W przypadku miażdżycy aorty brzusznej najczęściej stosuje się następujące zabiegi fizjoterapeutyczne:

• Elektroforeza z nowokainą, a także lekami rozszerzającymi naczynia krwionośne, przeciwpłytkowymi, przeciwzapalnymi, środkami przeciwzapalnymi. Często stosuje się jodek potasu, salicylan sodu, heparynę, lit, cynk, preparaty multiwitaminowe, siarczan magnezu, kwas nikotynowy, mezaton itp.
• Darsonwalizacja ma wyraźny efekt przeciwskurczowy na ścianę naczyń, w wyniku czego łagodzi skurcze i poprawia przepływ krwi. Efekt ten jest tłumaczony drażnieniem receptorów nerwowych przez prądy impulsowe.
• Hiperbaryczna oksydacja to metoda nasycania tlenem pod wysokim ciśnieniem. Do zabiegu używa się specjalnych komór hiperbarycznych.

Leczenie sanatoryjne i uzdrowiskowe obejmuje balneoterapię i terapię borowinową. Wyraźny pozytywny efekt obserwuje się po kąpielach siarkowodorowych, dwutlenkiem węgla, jodowo-bromowych, perłowych, terpentynowych.

Stosowanie naturalnego borowiny wskazane jest u chorych ze stopniem miażdżycy I-II.

Leczenie ziołowe

Miażdżyca aorty brzusznej we wczesnym stadium rozwoju dobrze reaguje na leczenie środkami ludowymi, pod warunkiem skorygowania stylu życia i wyeliminowania złych nawyków. [ 33 ] Za najpowszechniejsze i najskuteczniejsze receptury ziołowych leków uważa się następujące:

• 1 łyżkę kwiatów gryki zaparzyć w termosie w 1 litrze wrzącej wody, parzyć przez godzinę, przecedzić. Przyjmować 100 ml trzy razy dziennie między posiłkami.
• Obierz 300 g czosnku, wsyp do pojemnika i dodaj 0,5 l wódki. Przechowuj w ciemnym miejscu przez miesiąc, następnie przefiltruj i przyjmuj 20 kropli dziennie z 100 ml mleka, między posiłkami.
• Weź 1 łyżkę liści brzozy, zalej 300 ml wrzącej wody, odstaw do ostygnięcia, przecedź. Zażywaj 100 ml trzy razy dziennie pół godziny przed posiłkiem.
• 1 łyżkę kwiatów głogu zalać 300 ml wrzącej wody, ostudzić, przecedzić. Przyjmować 100 ml trzy razy dziennie na pół godziny przed posiłkiem.
• Weź 2 łyżki owoców dzikiej róży, wsyp do termosu, zalej 300 ml wrzącej wody. Zaparzaj przez 15 minut, przecedź. Przyjmuj 100 ml trzy razy dziennie 20-30 minut przed posiłkiem.
• Pij sok z jednej cytryny dziennie, w trakcie lub po posiłku.
• Wyciśnij 200 ml soku z cebuli, wymieszaj z 200 ml miodu. Przechowuj ten środek w lodówce i zażywaj 1 łyżkę stołową trzy razy dziennie między posiłkami przez 8-10 tygodni.
• Przygotuj mieszankę z 10 g melisy, 10 g bukwicy, 40 g kwiatów głogu, 30 g liści truskawki. Zaparz 1 łyżkę mieszanki z 300 ml wrzątku i pij zamiast herbaty przez cały dzień (możesz dodać miód dla smaku).
• Weź 100 g świeżego ziela szałwii, zalej 500 ml wódki i odstaw na półtora miesiąca w ciemnym miejscu. Następnie przecedź nalewkę i zażywaj 1 łyżkę z wodą rano i przed posiłkiem, łącznie 3 razy dziennie.
• Wyciśnij sok ze świeżego korzenia chrzanu. Wymieszaj pół na pół z miodem i zażywaj 1 łyżkę rano, godzinę przed pierwszym posiłkiem. Czas trwania kuracji wynosi 1 miesiąc.

Leczenie chirurgiczne

Jeśli leczenie zachowawcze jest nieskuteczne lub nieodpowiednie, pacjentowi przepisuje się leczenie inwazyjne – aferezę terapeutyczną – plazmaferezę i aferezę LDL. Leczenie chirurgiczne może być wymagane w przypadku wysokiego ryzyka lub ustalonego rozwoju niedrożności tętnicy – skrzepu lub blaszki. Jeśli miażdżyca dotyczy naczyń serca i wzrasta ryzyko zawału mięśnia sercowego, wykonuje się pomostowanie tętnic wieńcowych.

Chirurgia serca obejmuje otwarte interwencje lub małoinwazyjne operacje wewnątrznaczyniowe. Na przykład, aby wyeliminować procesy niedokrwienne w dolnej połowie ciała i ustabilizować hemodynamikę, zaleca się stentowanie naczyń. A w przypadku tętniaka aorty wskazane są protezy i endoprotezy aorty brzusznej. [ 34 ]

Jeśli średnica patologicznego wypukłości tętniaka jest mniejsza niż 50 mm, wówczas pacjentowi podaje się farmakoterapię mającą na celu normalizację czynności układu sercowo-naczyniowego z regularnym monitorowaniem. Jeśli średnica tętniaka jest równa lub większa niż 50 mm, wówczas przepisuje się leczenie chirurgiczne w celu zapobiegania pęknięciu aorty. Wskazaniem do operacji może być również wypukłość o średnicy 30 mm, z rocznym szybkim wzrostem rozmiaru o 6 mm.

Leczenie operacyjne można przeprowadzić w każdym wieku, jeżeli u pacjenta nie występują następujące przeciwwskazania:

• ostre zaburzenia krążenia mózgowego lub wieńcowego z widoczną niewydolnością neurologiczną;
• niewydolność krążenia stopnia II-b lub III.

Operacja aorty brzusznej w przypadku miażdżycy

Wymiana aorty brzusznej wykonywana jest metodą otwartą (nacięcie 15-20 cm) lub metodą mini-dojścia w postaci nacięcia na ścianie brzucha o długości ok. 5-7 cm. Chirurg opracowuje pole operacyjne, wykonuje niezbędne nacięcia i zaciska aortę brzuszną powyżej i poniżej obszaru dotkniętego chorobą. Tętniak zostaje wycięty, a w miejsce usuniętego segmentu wszyty zostaje przygotowany wcześniej implant naczyniowy. Po upewnieniu się, że szwy są szczelne, lekarz zakłada dreny i zszywa ranę. Najczęściej stosuje się implanty naczyniowe impregnowane srebrem: są one bardziej odporne na działanie czynników zakaźnych. Zabieg trwa ok. 3,5 godziny, po czym pacjent zostaje przeniesiony na oddział intensywnej terapii, gdzie jego stan jest monitorowany przez 24 godziny. Ogólny czas pobytu w szpitalu wynosi ok. tygodnia (pod warunkiem braku powikłań). [ 35 ]

Bardziej nowoczesną metodą chirurgiczną jest endoprotezoplastyka aorty. Uszkodzony odcinek aorty brzusznej zostaje zastąpiony specjalną protezą naczyniową, którą umieszcza się bezpośrednio w jamie tętniaka pod kontrolą rentgenowską. Taka technika pozwala zapobiec dużej liczbie powikłań, skrócić pobyt pacjenta w szpitalu i przyspieszyć rehabilitację. Być może jedyną wadą takiego zabiegu jest jego wysoki koszt. [ 36 ]

Możliwe przeciwwskazania do leczenia operacyjnego:

• posocznica;
• poważne zaburzenia czynności narządów wewnętrznych, takie jak ostra niewydolność wątroby lub nerek, udar mózgu, zawał mięśnia sercowego itp.

Zapobieganie

Aby ustalić najskuteczniejszą profilaktykę rozwoju miażdżycy aorty brzusznej, należy pamiętać o głównych czynnikach ryzyka i starać się na nie oddziaływać:

• pozbyć się złych nawyków – w szczególności palenia tytoniu i picia alkoholu;
• utrzymywać odpowiedni poziom cholesterolu we krwi, regularnie wykonywać badania krwi;
• monitorować odczyty ciśnienia krwi;
• normalizować masę ciała, prowadzić aktywny tryb życia;
• unikaj napięcia emocjonalnego i stresu;
• odżywiaj się prawidłowo i jakościowo.

Jeżeli uda się wyeliminować główne czynniki predysponujące, można zapobiec chorobie, spowolnić jej rozwój i nie dopuścić do wystąpienia powikłań.

Ważne jest, aby rozsądnie zaplanować swoją dietę i ograniczyć spożycie produktów zawierających dużo cholesterolu. Należą do nich tłuszcze zwierzęce i masło, jaja, tłuste produkty mleczne i podroby. Należy również unikać łatwo przyswajalnych węglowodanów, słodyczy i cukru. Należy preferować oleje roślinne, ryby, białe mięso, owoce morza i produkty roślinne. Błonnik i złożone węglowodany powinny zajmować szczególne miejsce w menu. Udział surowych warzyw, owoców i zieleniny powinien stanowić ¾ diety, ze względu na wysoką zawartość pektyny w produktach roślinnych, która hamuje wchłanianie cholesterolu w jelitach. [ 37 ]

Białka są również bardzo ważnym składnikiem diety. Organizm może je uzyskać z białego mięsa drobiu, ryb, roślin strączkowych i zieleniny.

Ważne jest kontrolowanie masy ciała, zapobieganie rozwojowi otyłości, rzucenie palenia i nienadużywanie alkoholu.

Wystarczająca aktywność fizyczna jest kluczem do prawidłowej pracy serca i wystarczającego zaopatrzenia mięśnia sercowego w tlen. Ponadto regularne ćwiczenia fizyczne zapobiegają nadmiernemu przyrostowi masy ciała i utrzymują prawidłowe napięcie naczyń. Stopień aktywności fizycznej jest proporcjonalny do wieku i ogólnego stanu zdrowia. Optymalnie jest ćwiczyć spacery przez 30-40 minut dziennie.

Ponadto profilaktykę należy uzupełnić o eliminację sytuacji stresowych, zapobiegając przemęczeniu organizmu. Ważne jest trenowanie odporności na stres, ustalenie wysokiej jakości reżimu pracy i odpoczynku oraz normalizacja snu nocnego.

Prognoza

Obecnie jednym z głównych obszarów działalności kardiologów jest poszukiwanie rozwiązań optymalnego leczenia miażdżycy aorty brzusznej. Należy wziąć pod uwagę, że patologia ta jest warunkiem wstępnym rozwoju nieodwracalnych procesów patologicznych - w szczególności choroby wieńcowej, zwężenia tętnicy nerkowej, tętniaka aorty, udaru niedokrwiennego itp. [ 38 ]

Rokowanie dla pacjentów jest różne, nie może być jednoznaczne, ponieważ zależy od wieku pacjenta i obecności chorób współistniejących, stadium procesu patologicznego itp. Jeśli zastosujesz się do wszystkich zaleceń lekarza (zmiany w odżywianiu, eliminacja złych nawyków, wysokiej jakości i terminowe leczenie farmakologiczne), to rokowanie może być stosunkowo korzystne, ponieważ dalszy rozwój choroby często może zostać spowolniony. Jeśli zignorujesz zalecenia, złamiesz dietę, palisz itp., to ryzyko powikłań znacznie wzrasta: tętniak aorty, zawał mięśnia sercowego, udar mózgu itp. [ 39 ]

Niestety, nie da się całkowicie pozbyć tej choroby: miażdżyca aorty brzusznej jest chorobą przewlekłą, w której zmiany chorobowe nasilają się stopniowo.

Inwalidztwo

Otrzymanie grupy inwalidztwa z powodu miażdżycy aorty brzusznej jest możliwe, jeśli w wyniku procesów patologicznych rozwinęły się poważne zaburzenia czynnościowe narządów i nastąpiła utrata zdolności do pracy. Pomimo tego, że choroba jest bardzo powszechna, a jej powikłania są często śmiertelne, inwalidztwo przypisuje się nie z powodu samej zmiany miażdżycowej, ale w wyniku rozwoju niekorzystnych następstw.

Pacjent może zostać uznany za niezdolnego do pracy, jeżeli występują u niego następujące powikłania:

• mikroudar, udar;
• ostra choroba krążenia wieńcowego;
• zwężenie i tętniak aorty.

Każdy z powyższych stanów, a także porażenie kończyn, udary mózgu mogą być podstawą do rejestracji niepełnosprawności na podstawie wyników badania lekarskiego i socjalnego. Miażdżyca aorty brzusznej bez objawów klinicznych lub z objawami, które można korygować za pomocą leków, nie jest wskazaniem do niepełnosprawności.