Micangiopatia zakrzepowa i uszkodzenie nerek

Zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS) i zakrzepowej plamicy małopłytkowej (TTP) - choroby o podobnym obrazie klinicznym, które są oparte na zakrzepowej mikroangiopatii. Przez określenie „zakrzepowej mikroangiopatii” definiuje kliniczne i morfologiczne zespół objawiającą mikroangiopatycznej niedokrwistości hemolitycznej i małopłytkowości, która rozwija się w wyniku zamknięcia przez skrzeplinę zawierającego agregacji płytek krwi i naczyń włosowatych fibryny (tętniczek, kapilar) różnych narządów, włączając w to nerki.

Przyczyny microtiopatia zakrzepowa

Zakrzepowa plamica, została po raz pierwszy opisana w 1925 roku przez E. Moschowitz w 16 - letniej dziewczynki z gorączką, niedokrwistość hemolityczna, wybroczynowa wysypka, niedowład połowiczy i uszkodzenia nerek spowodowanego przez „bezbarwne skrzeplin tętniczek i naczyń włosowatych końcowych.” W 1955 roku, S. Gasser i in. Opublikowano ich obserwacja małopłytkowość, niedokrwistość Coombs-ujemnych hemolitycznej i niewydolności nerek u 5 dzieci, nazywając objaw „syndrom hemolityczno-mocznicowego.” Termin zakrzepowej mikroangiopatii został wprowadzony w 1952 WS Symmers zastąpić termin „zakrzepowej plamicy małopłytkowej.” Jednakże, obecnie nie jest on używany jako nazwa choroby, w celu określenia konkretnego typu mikro- (głównie tętniczki i kapilar) przedstawiony obrzęk i / lub odłączeniu komórek śródbłonka z podstawową przedłużenia membrany podśródbłonkowej przestrzeni z gromadzenia się w nim luźnych membraną jak materiał tworzący donaczyniowego skrzepów płytek przy nieobecności objawów zapalenia ściany naczyniowej.

Zespół hemolityczno-mocznicowego i zakrzepowej plamicy małopłytkowej - najczęstsze formy zakrzepowej mikroangiopatii. W sercu ich różnicowania znajdują się różnice w dominującej lokalizacji procesu mikroangiopatycznego i wieku pacjentów. Zespół hemolityczno-mocznicowy jest uważane za mające charakter zakaźnej choroby dzieci, przejawia głównie choroba nerek, zakrzepowa plamica - postać, w rodzaju układowego zakrzepowej mikroangiopatii, która rozwija się u dorosłych i płynące z pierwotnego OUN.

Jednakże wyraźne rozróżnienie tych chorób jest utrudnione przez to, że rozwój zespołu hemolityczno-mocznicowy dorosłych pacjentów mogą (jeśli może to być oznaczone objawy neurologiczne) oraz u pacjentów z zakrzepowej plamicy opisano poważnych ostrej niewydolności nerek. W przypadkach, w których trudno odróżnić zespół hemolityczno-mocznicowy i zakrzepową plamicę małopłytkową, dopuszczalne jest stosowanie terminu HUS / TGP.

Przyczyna mikroangiopatii zakrzepowej jest zróżnicowana. Przydzielanie zakaźnych formy zespół hemolityczno-mocznicowy i nie wiąże się z zakażeniem sporadyczne. W większości przypadków zespół hemolityczno-mocznicowy zakaźnych (90% u dzieci do 50% u dorosłych) jest jelitowy Prodromou - typowe związane z biegunką lub postdiareyny zespołu hemolityczno-mocznicowego. Najczęstszym czynnikiem sprawczym w tej postaci zespół hemolityczno-mocznicowy jest E. Coli Werotoksyna produkujących (znany także jako nieruchome i toksynę shiga-podobną do jego strukturalnych i funkcjonalnych podobieństw Shigella dysenteriae i typie toksynę powoduje również zespół hemolityczno-mocznicowy). Niemal 90% pacjentów z biegunką + zespół hemolityczno-mocznicowy w krajach rozwiniętych ekonomicznie pojedyncze E. Coli serotyp 0157: H, wiadomo jednak wciąż co najmniej 10 serotypów patogenów związanych z rozwojem mikroangiopatii zakrzepowej. W krajach rozwijających się, wraz z patogenu E. Coli jest często Shigella dysenteriae wpisuję.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Objawy microtiopatia zakrzepowa

Typowy zespół hemolityczno-mocznicowy po biegunce poprzedza prodrom, objawiający się u większości pacjentów z krwawą biegunką trwającą od 1 do 14 dni (średnio 7 dni). Do czasu przyjęcia do szpitala 50% pacjentów już przestało cierpieć na biegunkę. Większość dzieci ma wymioty, umiarkowaną gorączkę, silny ból brzucha, naśladując obraz "ostrego brzucha". Po biegunkowym prodromie może wystąpić bezobjawowy okres o różnym czasie trwania.

Zespół hemolityczno-mocznicowy przejawia się ostrą bladością, osłabieniem, hamowaniem, oligoanurią, chociaż w niektórych przypadkach diureza się nie zmienia. Możliwy rozwój  żółtaczki  lub dermalnej plamicy.

U większości pacjentów występuje ostra niewydolność nerek w przebiegu oligurii, w 50% przypadków wymagają leczenia kłębuszkowego zapalenia nerek. Jednakże, opisano obserwacje z niewielką lub żadną dysfunkcją nerek.

Diagnostyka microtiopatia zakrzepowa

Niedokrwistość hemolityczna i trombocytopenia są głównymi laboratoryjnymi markerami mikroangiopatii zakrzepowej.

Niedokrwistość  rozwija się w okresie od 1 do 3 tygodni od wystąpienia choroby, u większości pacjentów jest znacznie wyrażona iw 75% przypadków wymaga transfuzji krwi. U pacjentów z zespołem hemolityczno-mocznicowym średni poziom hemoglobiny wynosi 70-90 g / l, chociaż możliwe jest szybkie zmniejszenie do 30 g / l. Nasilenie anemii nie koreluje ze stopniem ostrej niewydolności nerek. Wysoka retikulocytoza, wzrost poziomu nieskoniugowanej bilirubiny, spadek zawartości haptoglobiny we krwi wskazują na obecność hemolizy. Najbardziej czułym wskaźnikiem hemolizy, bezpośrednio skorelowanym z jego nasileniem, jest wzrost poziomu LDH. Jednak w przypadku mikroangiopatii zakrzepowej wzrost aktywności LDH wynika nie tylko z uwalniania enzymu z erytrocytów, ale także z niedokrwiennego uszkodzenia narządu. Natura mikroangiopatyczna hemolizy na HUS / TTP niepomyślnej reakcji Coombsa i wykrywanie w rozmazach krwi obwodowej odkształconym zmodyfikowane erytrocytów (shizotsitov).

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Leczenie microtiopatia zakrzepowa

Leczenie zakrzepowej mikroangiopatii obejmuje stosowanie świeżego mrożonego osocza, co ma na celu zapobieganie lub ograniczenie wewnątrznaczyniowe tworzenie się zakrzepu i uszkodzenia tkanek i leczenie wspomagające w celu eliminacji lub ograniczenia zaawansowania poważnych objawów klinicznych. Jednak stosunek tych terapii do zespołu hemolityczno-mocznicowego i zakrzepowej plamicy małopłytkowej jest różny.

Podstawą leczenia pozaprowotnego zespołu hemolityczno-mocznicowego jest leczenie podtrzymujące: korekta zaburzeń wodno-elektrolitowych, niedokrwistość, niewydolność nerek. Gdy wyrażone objawy krwotocznego zapalenia jelita grubego u dzieci wymagają żywienia pozajelitowego.

Prognoza

Ryzyko typowego zespołu hemolityczno-mocznicowy po przejściu infekcji E.coli zwiększa wielokrotnie podczas korzystania leki przeciwbiegunkowe i środki przeciwbakteryjne, krwawa biegunka, gorączka, wymioty i wysoka leukocytoza, zwłaszcza u małych dzieci (poniżej 2 lat) i osób starszych.

Zespół pooperacyjno-hemolityczno-mocznicowy ma korzystne rokowanie: w 90% przypadków dochodzi do pełnego wyzdrowienia. Śmiertelność podczas ostrych epizodów 3-5% (gwałtowny spadek śmiertelności szacowana jest na 60 lat ubiegłego wieku, 50%, był wynikiem znacznego postępu w leczeniu ostrej niewydolności nerek, niedokrwistość, nadciśnienie, zaburzenia równowagi elektrolitowej została wykonana w ciągu ostatnich 40 lat ). Prawie 5% pacjentów, którzy doświadczyli ostrej fazy choroby, rozwija przewlekłą niewydolność nerek lub ciężkie objawy pozanerkowe, a 40% ma długoterminowy spadek GFR.

Bezmocz trwający dłużej niż 10 dni, potrzeba hemodializy w ostrym stadium choroby, białkomocz utrzymujący się przez rok po zatrzymaniu ostrego epizodu, wiąże się z ryzykiem rozwoju przewlekłej niewydolności nerek w przyszłości. Morfologiczne czynniki ryzyka niekorzystnego rokowania dla funkcji nerek to ogniskowa martwica korowa, uszkodzenie ponad 50% kłębuszków nerkowych i uszkodzenie tętniczek.

Istnieją 2 warianty przebiegu atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego

Pierwszy charakteryzuje się wyraźnym prodromem żołądkowo-jelitowym, ostrą niewydolnością nerek i nadciśnieniem złośliwym. W ostrym okresie obserwuje się wysoką śmiertelność w wyniku ciężkich zmian w przewodzie żołądkowo-jelitowym i ośrodkowym układzie nerwowym. Odzyskanie funkcji nerek jest możliwe u mniej niż 50% pacjentów. Drugi wariant charakteryzuje się postępującym pogorszeniem czynności nerek i objawami neurologicznymi, przypominającymi zakrzepową plamicę małopłytkową. Ta forma może być dziedziczna, zwykle rekurencyjna, stale prowadząc do przewlekłej niewydolności nerek lub śmierci.

Ostra zakrzepowa plamica małopłytkowa we wczesnych latach 60-tych była prawie śmiertelną chorobą o śmiertelności 90%. Jednak w chwili obecnej, w związku z wczesną diagnozą, opracowaniem nowych metod terapeutycznych (leczenie świeżo mrożonym osoczem), nowoczesnymi metodami intensywnej terapii, umieralność spadła do 15-30%.

Nawracające epizody zakrzepowej plamicy małopłytkowej powtarza się w odstępach 4 tygodni lub więcej po całkowitym wyleczeniu. Należy je odróżnić od kontynuacji ostrego epizodu po zbyt szybkim zaprzestaniu wprowadzania świeżo mrożonego osocza, co powoduje nową falę małopłytkowości i hemolizę. Obecnie odsetek nawrotów zwiększył się do 30%, co wiąże się ze zmniejszeniem śmiertelności podczas pierwszego ostrego epizodu w wyniku poprawy leczenia. Nawroty są możliwe po kilku miesiącach lub nawet latach od wystąpienia choroby. Chociaż zaostrzenie reakcji na leczenie, podobnie jak w pierwszym epizodzie, długoterminowe rokowanie w powracającej postaci zakrzepowej plamicy małopłytkowej jest ogólnie niekorzystne.

W ostrej trombotycznej małopłytkowej purpurei, szybkie leczenie świeżo mrożonym osoczem pozwala uniknąć rozwoju terminalnej niewydolności nerek w przyszłości.

[13], [14], [15], [16]