Mikroangiopatia zakrzepowa i uszkodzenie nerek

Zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS) i zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP) to choroby o podobnych obrazach klinicznych, które opierają się na mikroangiopatii zakrzepowej. Termin „mikroangiopatia zakrzepowa” definiuje zespół kliniczny i morfologiczny objawiający się mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną i trombocytopenią, który rozwija się w wyniku zamknięcia naczyń krwionośnych łożyska mikrokrążenia (tętniczek, naczyń włosowatych) różnych narządów, w tym nerek, przez skrzepy zawierające zagregowane płytki krwi i fibrynę.

Przyczyny mikroangiopatia zakrzepowa

Zakrzepowa plamica małopłytkowa została po raz pierwszy opisana w 1925 roku przez E. Moschowitza u 16-letniej dziewczynki z gorączką, niedokrwistością hemolityczną, wybroczynami, niedowładem połowiczym i uszkodzeniem nerek spowodowanym przez „skrzepy szkliste końcowych tętniczek i naczyń włosowatych”. W 1955 roku S. Gasser i wsp. opublikowali swoje obserwacje dotyczące małopłytkowości, niedokrwistości hemolitycznej z ujemnym odczynem Coombsa i niewydolności nerek u 5 dzieci, nazywając ten zespół objawów „zespołem hemolityczno-mocznicowym”. Termin mikroangiopatia zakrzepowa został wprowadzony przez WS Symmersa w 1952 roku w celu zastąpienia terminu „zakrzepowa plamica małopłytkowa”. Jednak współcześnie używa się tego określenia nie jako nazwy jednostki chorobowej, lecz na określenie szczególnego rodzaju uszkodzeń naczyń włosowatych (głównie tętniczek i naczyń włosowatych), objawiających się obrzękiem i/lub odwarstwianiem się komórek śródbłonka od błony podstawnej, poszerzeniem przestrzeni podśródbłonkowej z gromadzeniem się w niej luźnego materiału błonopodobnego oraz powstawaniem wewnątrznaczyniowych skrzeplin płytkowych przy braku objawów zapalenia ściany naczyniowej.

Zespół hemolityczno-mocznicowy i zakrzepowa plamica małopłytkowa są najczęstszymi postaciami zakrzepowej mikroangiopatii. Ich rozróżnienie opiera się na różnicach w dominującej lokalizacji procesu mikroangiopatycznego i wieku pacjentów. Zespół hemolityczno-mocznicowy jest uważany za chorobę zakaźną dzieci, objawiającą się głównie uszkodzeniem nerek, zakrzepowa plamica małopłytkowa jest unikalną układową postacią zakrzepowej mikroangiopatii, rozwijającą się u dorosłych i występującą z dominującym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego.

Jednakże wyraźne różnicowanie tych chorób jest utrudnione przez fakt, że zespół hemolityczno-mocznicowy może rozwinąć się u pacjentów dorosłych (z objawami neurologicznymi), a ciężka ostra niewydolność nerek została opisana u pacjentów z zakrzepową plamicą małopłytkową. W przypadkach, w których trudno jest odróżnić zespół hemolityczno-mocznicowy od zakrzepowej plamicy małopłytkowej, można użyć terminu HUS/THP.

Przyczyny mikroangiopatii zakrzepowej są różne. Istnieją zakaźne formy zespołu hemolityczno-mocznicowego i te niezwiązane z zakażeniem, sporadyczne. Większość przypadków zakaźnego zespołu hemolityczno-mocznicowego (90% u dzieci i około 50% u dorosłych) ma prodrom jelitowy - typowy, związany z biegunką lub pobiegunkowym zespołem hemolityczno-mocznicowym. Najczęstszym patogenem w tej formie zespołu hemolityczno-mocznicowego jest E. coli, która wytwarza werotoksynę (znaną również jako toksyna shiga-podobna ze względu na podobieństwo strukturalne i funkcjonalne do toksyny Shigella dysenteriae typu I, która również powoduje zespół hemolityczno-mocznicowy). Prawie 90% pacjentów z biegunką + zespołem hemolityczno-mocznicowym w krajach rozwiniętych gospodarczo jest zakażonych serotypem E. coli 0157: H, ale znanych jest co najmniej 10 innych serotypów tego patogenu związanych z rozwojem mikroangiopatii zakrzepowej. W krajach rozwijających się, oprócz E. coli, patogenem jest często Shigella dysenteriae typu I.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Objawy mikroangiopatia zakrzepowa

Typowy zespół hemolityczno-mocznicowy po biegunce jest poprzedzony okresem prodromalnym, który u większości pacjentów objawia się krwawą biegunką trwającą od 1 do 14 dni (średnio 7 dni). Do czasu przyjęcia do szpitala 50% pacjentów przestało mieć biegunkę. Większość dzieci doświadcza wymiotów, umiarkowanej gorączki i może mieć silny ból brzucha, co symuluje obraz „ostrego brzucha”. Po okresie prodromalnym biegunki może wystąpić okres bezobjawowy o różnym czasie trwania.

Zespół hemolityczno-mocznicowy objawia się silną bladością, osłabieniem, letargiem, oligonurią, chociaż w niektórych przypadkach diureza nie ulega zmianie. Może rozwinąć się żółtaczka lub plamica skórna.

U większości pacjentów rozwija się oliguryczna ostra niewydolność nerek, wymagająca leczenia kłębuszkowego zapalenia nerek w 50% przypadków. Opisano jednak przypadki z niewielkim lub żadnym upośledzeniem czynności nerek.

Diagnostyka mikroangiopatia zakrzepowa

Niedokrwistość hemolityczna i trombocytopenia są głównymi markerami laboratoryjnymi mikroangiopatii zakrzepowej.

Niedokrwistość rozwija się w ciągu 1 do 3 tygodni od wystąpienia choroby, jest znacząco wyrażona u większości pacjentów i wymaga transfuzji krwi w 75% przypadków. U pacjentów z zespołem hemolityczno-mocznicowym średni poziom hemoglobiny wynosi 70-90 g/l, chociaż może szybko spaść do 30 g/l. Nasilenie niedokrwistości nie koreluje ze stopniem ostrej niewydolności nerek. Wysoka retikulocytoza, wzrost poziomu nieskoniugowanej bilirubiny i spadek haptoglobiny we krwi wskazują na obecność hemolizy. Najbardziej czułym markerem hemolizy, bezpośrednio korelującym z jej nasileniem, jest wzrost poziomu LDH. Natomiast w mikroangiopatii zakrzepowej wzrost aktywności LDH jest spowodowany nie tylko uwolnieniem enzymu z erytrocytów, ale także niedokrwiennym uszkodzeniem narządów. Mikroangiopatyczny charakter hemolizy w HUS/TTP potwierdza ujemny wynik odczynu Coombsa oraz wykrycie zdeformowanych, zmienionych erytrocytów (schistocytów) w rozmazie krwi obwodowej.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Leczenie mikroangiopatia zakrzepowa

Leczenie mikroangiopatii zakrzepowej obejmuje stosowanie świeżo mrożonej osocza, którego celem jest zapobieganie lub ograniczanie powstawania zakrzepów wewnątrznaczyniowych i uszkodzeń tkanek, oraz leczenie wspomagające mające na celu wyeliminowanie lub ograniczenie nasilenia głównych objawów klinicznych. Jednak stosunek tych rodzajów leczenia w zespole hemolityczno-mocznicowym i zakrzepowej plamicy małopłytkowej jest różny.

Podstawą leczenia zespołu hemolityczno-mocznicowego pobiegunkowego jest terapia wspomagająca: korygowanie zaburzeń wodno-elektrolitowych, niedokrwistości, niewydolności nerek. W przypadku ciężkich objawów krwotocznego zapalenia jelit u dzieci konieczne jest żywienie pozajelitowe.

Prognoza

Ryzyko wystąpienia typowego zespołu hemolityczno-mocznicowego po zakażeniu E. coli wzrasta wielokrotnie w przypadku stosowania leków przeciwbiegunkowych i przeciwbakteryjnych, krwawej biegunki, gorączki, wymiotów i wysokiej leukocytozy, zwłaszcza u małych dzieci (poniżej 2 lat) i osób starszych.

Zespół hemolityczno-mocznicowy pobiegunkowy ma korzystne rokowanie: całkowite wyleczenie następuje w 90% przypadków. Śmiertelność w ostrym epizodzie wynosi 3-5% (gwałtowny spadek śmiertelności, który w latach 60. wynosił 50%, nastąpił w wyniku znacznego postępu w leczeniu ostrej niewydolności nerek, niedokrwistości, nadciśnienia tętniczego, zaburzeń elektrolitowych osiągniętego w ciągu ostatnich 40 lat). Prawie 5% pacjentów, którzy przeżyją ostrą fazę choroby, rozwija przewlekłą niewydolność nerek lub ciężkie objawy pozanerkowe, a u 40% obserwuje się długotrwały spadek SCF.

Bezmocz trwający dłużej niż 10 dni, konieczność hemodializy w ostrej fazie choroby, białkomocz utrzymujący się przez rok po zakończeniu ostrego epizodu są związane z ryzykiem rozwoju przewlekłej niewydolności nerek w przyszłości. Morfologicznymi czynnikami ryzyka niekorzystnego rokowania dla funkcji nerek są ogniskowa martwica kory, uszkodzenie ponad 50% kłębuszków nerkowych i typ tętniczkowy uszkodzenia.

Istnieją dwa warianty przebiegu atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego.

Pierwszy charakteryzuje się wyraźnym objawem prodromalnym ze strony przewodu pokarmowego, anuriczną ostrą niewydolnością nerek i złośliwym nadciśnieniem tętniczym. W okresie ostrym obserwuje się wysoką śmiertelność w wyniku poważnego uszkodzenia przewodu pokarmowego i ośrodkowego układu nerwowego. Przywrócenie funkcji nerek jest możliwe u mniej niż 50% pacjentów. Drugi wariant charakteryzuje się postępującym pogorszeniem funkcji nerek i objawami neurologicznymi przypominającymi zakrzepową plamicę małopłytkową. Ta postać może być dziedziczna, zwykle nawraca, stale prowadząc do przewlekłej niewydolności nerek lub zgonu.

Ostra plamica małopłytkowa zakrzepowa na początku lat 60. XX wieku była chorobą praktycznie śmiertelną, ze wskaźnikiem śmiertelności wynoszącym 90%. Jednak obecnie, dzięki wczesnej diagnostyce, rozwojowi nowych podejść terapeutycznych (leczenie świeżo mrożonym osoczem) i nowoczesnym metodom intensywnej terapii, śmiertelność spadła do 15-30%.

Nawracające epizody zakrzepowej plamicy małopłytkowej występują w odstępach 4 tygodni lub więcej po całkowitym wyzdrowieniu. Należy je odróżnić od kontynuacji ostrego epizodu po zbyt szybkim zaprzestaniu podawania świeżo mrożonej osocza, co powoduje nową falę trombocytopenii i hemolizy. Współczynnik nawrotów wzrósł obecnie do 30%, co wiąże się ze spadkiem śmiertelności podczas pierwszego ostrego epizodu w wyniku ulepszonego leczenia. Nawroty mogą wystąpić miesiące lub nawet lata po wystąpieniu. Chociaż zaostrzenia reagują na leczenie tak samo dobrze, jak pierwszy epizod, długoterminowe rokowanie w przypadku nawracającej zakrzepowej plamicy małopłytkowej jest na ogół złe.

W przypadku ostrej plamicy małopłytkowej wczesne leczenie świeżo mrożonym osoczem pomaga zapobiec rozwojowi terminalnej niewydolności nerek w przyszłości.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]