Nebroblastoma

Nephroblastoma jest wrodzonym zarodkowym nowotworem nerki.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiologia

Zapadalność na nephroblastoma. W porównaniu z innymi złośliwymi guzami litymi w dzieciństwie, stosunkowo wysokie - 7-8 przypadków na 1 milion dzieci w wieku poniżej 14 lat rocznie. Ryzyko zarażenia nephroblastoma wynosi 1 na 8 000-10 000 dzieci. Guz wykrywany jest głównie w wieku 1-6 lat. Pacjenci w wieku powyżej 6 lat stanowią około 15%.

W 5-10% przypadków rozpoznano obustronną nefroblastomę. Klęska drugiej nerki nie jest wynikiem przerzutów, ale manifestacją guza pierwotno-wielokrotnego. Obustronne nerwiak zarodkowy manifestują się wcześniej niż jednostronnie: średni wiek rozpoznania wynosi odpowiednio 15 miesięcy i 3 lata.

[9], [10], [11], [12], [13]

Przyczyny nephroblastoma

Nephroblastoma występuje podczas embriogenezy w wyniku naruszenia zakładki i różnicowania tkanki nerkowej. Do jednej trzeciej pacjentów z nefroblastomą również mają defekty rozwojowe związane z innymi zaburzeniami embriogenezy, podczas gdy nephroblastoma może działać jako integralna część niektórych dziedzicznych syndromów. Pojawienie się nefroblastomy i wad rozwojowych jest związane z działaniem podczas embriogenezy jednego czynnika, na który tkanki płodowe reagują z różnymi zaburzeniami.

Nephroblastoma and dziedziczne syndromy

Wrodzone wady rozwojowe występują w 12-15% przypadków nefroblastoma. Najczęściej ujawniają nieprawidłowości, takich jak Aniridia, przerost połowiczy, zespół Beckwith-Wiedemanna, wady układu moczowo-płciowego (WAGR-Syndrome, zespół denysa-drasha), wady układu mięśniowo-szkieletowego, hamartoma (naczyniaków, stwardnienie znamionach „kawy plam” w skóra) itp.

Wrodzone aniridię odnotowuje się u 1 z 70 pacjentów z nefroblastomą. W tym przypadku jedna trzecia dzieci ze spontaniczną aniridią rozwija się następnie z nefroblastomą. W przypadku nephroblastoma można również wykryć zaćmę, jaskrę wrodzoną, małogłowie, opóźniony rozwój psychoruchowy, dysmorfię czaszkowo-twarzową. Anomalie małżowin usznych, opóźnienie wzrostu, wnętrostwo, spodziectwo, nerka podkowiasta. Nieprawidłowości chromosomalne w takich przypadkach manifestują się przez delecję krótkiego ramienia chromosomu 11 (Pr13) - genu WT-1.

Wrodzony przerost połowiczy najczęściej w połączeniu z nerczak, ale mogą być również łączone z guzami nadnerczy, wątroby, nowotwory hamartoma nerwiakowłókniakowatość Russell srebra zespołem (karłowatość).

Zespół Beckwith-Wiedemanna przejawia nerki płodu rozrostowych vistseromegaliey, kory nadnerczy, trzustki, wątroby i gonad, przerost języka, wady przedniej ściany jamy brzusznej (przepuklina pępkowa, przepukliny pępkowej, diastasis RECTI) przerost połowiczy, mikrocefalia, spowolnienie psychomotoryczne,  hipoglikemii, poporodowym gigantyzm somatyczny, zniekształcenia małżowiny usznej. Zespół ten łączy się nie tylko z nerczak, ale także z innych guzów zarodkowe: nerwiak niedojrzały, mięśniakomięsaka prążkowanego, hepatoblastoma, teratoblastomoy. U około 20% pacjentów z zespołem Beckwith-Wiedemanna opracowanie dwustronnej nerczak synchronicznego lub metachronicznego wzrostu guza. Locus genu odpowiedzialnego za zespołem Beckwith-Wiedemann, znajduje się na chromosomie 11r5 (WT-2 genu).

Dzieci predysponowane do nerczak (wrodzonym nienormalności wrodzony przerost połowiczy. Beckwtth-Wiedetnann syndrome), muszą być poddane ultradźwięków przesiewowych, co 3 miesiące aż do osiągnięcia wieku 6 lat.

Anomalie układu moczowo-płciowego (podkowy nerek, dysplazji nerek spodziectwem, wnętrostwo podwojenia układu zbiorczego nerki, torbielowatością nerek) są związane z mutacjami w chromosomie 11 i może być połączona z nerczak.

Zespół WAGR (nephroblastoma, aniridia, wady rozwojowe układu moczowo-płciowego, opóźniony rozwój psychomotoryczny) jest związany z delecją chromosomu 11 p13 (gen WT-1). Cechą zespołu WAGR jest rozwój niewydolności nerek.

Zespół Denysa-Drasha (nephroblastoma, kłębuszkowatość, wady rozwojowe układu moczowo-płciowego) jest również związany z mutacją punktową w locus 11 p13 (gen WT-1).

Wady rozwojowe układu mięśniowo-szkieletowego (stopa kończyn, wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego, wrodzona patologia żeber itp.) Są wykrywane u 3% pacjentów z nefroblastomą.

Zespoły Ferlmann, Sotos, Stmpson-Golaby-Behemel - tak zwany syndrom nadmiernego wzrostu, która objawia się w szybkim rozwoju prenatalnego i poporodowego jak przerost języka, nefromegalii, makrosomią. W przypadku tych zespołów może rozwinąć się nephroblastoma i nephroblastomatosis - utrzymywanie się embrionalnej tkanki nerkowej (blastema), która jest częściej obustronna. Częstość występowania nefroblastomatozy jest około 20-30 razy większa niż częstość występowania nefroblastoma. Nefroblasmoza może potencjalnie przekształcić się w nefroblastomę, konieczne jest przeprowadzenie dynamicznego badania ultrasonograficznego.

[14], [15], [16]

Objawy nephroblastoma

Nephroblastoma może być ukryta przez długi czas. Przez miesiące lub lata nie ma żadnych nieprawidłowości w rozwoju dziecka - w tym okresie nowotwór rośnie powoli. Następnie wzrasta tempo progresji guza - od tego momentu rozpoczyna się szybki wzrost nefroblastomy. Głównym objawem jest obecność wyczuwalnej formacji w jamie brzusznej.

Zasadniczo subiektywne samopoczucie dziecka pozostaje zadowalające. Ponieważ przed osiągnięciem pewnego rozmiaru nefroblastoma nie powoduje dyskomfortu, dziecko może nie zwracać uwagi na nowotwór lub ukrywać go przed rodzicami. Zazwyczaj rodzice, z zasady, podczas kąpieli i zmiany ubrania, odkrywają asymetrię brzucha i wyczuwalny guz u dziecka. Jednak nawet duży guz, dopóki nie spowoduje asymetrii i wzrostu w jamie brzusznej, może pozostać niezauważony.

Oznakowane zatrucie odnotowuje się z reguły tylko w zaniedbanych przypadkach. Nie więcej niż 25% pacjentów obserwuje takie objawy, jak: makroformonia wywołana przez pęknięcie podtorebkowe nefroblastoma i nadciśnienie związane z hipereneriach.

Nephroblastoma charakteryzuje się przerzutami krwiotwórczymi i limfatycznymi. Podczas gdy przerzuty limfatyczne są wczesne. Węzły chłonne są uszkadzane w bramkach nerek, węzłach para-aortalnych i węzłach chłonnych w wątrobie. W przypadku nefroblastoma można zobaczyć skrzeplinę guza w żyle dolnej dolnej.

Formularze

Struktura histologiczna i klasyfikacja histologiczna

Nephroblastoma pochodzi z prymitywnego blastemy metanefalicznej i charakteryzuje się niejednorodnością histologiczną. Około 80% wszystkich przypadków nefroblastoma stanowi tak zwany klasyczny, lub trójfazowy wariant nowotworu, składający się z komórek trzech typów: nabłonka, blastemy i zrębu. Ponadto typ nabłonkowy przeważa przeważnie, przeważnie jest to blastema i przeważnie zawiera stroma tego guza, podczas gdy zawartość jednego ze składników powinna wynosić co najmniej 65%. Niektóre nowotwory mogą być dwufazowe, a nawet jednofazowe.

Histologiczna ocena zaawansowania dla Smldr / Harms obejmuje przypisanie trzech stopni złośliwości guzów nerek u dzieci związanych z rokowaniem choroby (Tabela 66-1).

[17], [18], [19], [20]

Ocena kliniczna

Obecnie grupy SIOP (Europa) i NWTS (Ameryka Północna) używają pojedynczego systemu do klasyfikacji nephroblastoma.

• I etap - guz jest zlokalizowany w nerce, możliwe całkowite usunięcie.
• II etap - guz rozprzestrzenia się poza nerki, możliwe całkowite usunięcie;
  • kiełkowanie kapsułki nerki z rozprzestrzenianiem się na celę osierdzia i / lub nerki:
  • pokonanie regionalnych węzłów chłonnych (etap IIN +);
  • porażka naczyń nadnerczy;
  • zajęcie moczowodu.
• III etap - guz rozprzestrzenia się poza nerkę, być może niekompletny
  • usuń:
  • w przypadku biopsji aspiracyjnej lub aspiracyjnej;
  • przed- lub śródoperacyjne pęknięcie;
  • przerzuty na otrzewną:
  • uszkodzenie węzłów chłonnych wewnątrz brzucha, z wyjątkiem regionalnego (stadium III N +):
  • wysięk guza do jamy brzusznej;
  • usuwanie rodników.
• Etap IV - obecność odległych przerzutów.
• Stadium V - obustronny nephroblastoma.

[21]

Diagnostyka nephroblastoma

Obmacywanie brzucha, gdy wykryty powstawanie nowotworu powinna być wykonywane ostrożnie, w wyniku nadmiernego urazowego pęknięcia mogą pojawić się w rozwoju nowotworowego pseudotorebką wewnątrzbrzusznym krwawienia i wszystkich komórek nowotworowych zasiewem jamy brzusznej. Z tego samego powodu dziecko z nefroblastonem musi przestrzegać reżimu ochronnego (odpoczynek, zapobieganie upadkom i stłuczeniom).

Najczęstsza nefroblazmomia maski - krzywica. Najczęstsze objawy krzywicy i nephroblastoma to wzrost brzucha i rozłożenie dolnego otworu klatki piersiowej. Objawy zatrucia nowotworowego (bladość, kapryśność, słaby apetyt, utrata masy ciała) mogą być również mylone z objawami krzywicy.

Podobnie jak w przypadku wszystkich innych nowotworów złośliwych, rozpoznanie nephroblastoma opiera się na wynikach morfologicznych. Jednak w odniesieniu do nephroblastoma, przed rozpoczęciem chemioradioterapii można zrobić wyjątek od reguły biopsji. Podczas biopsji naruszenie integralności występuje pseudotorebką i zamknięty w szczątków pseudotorebką guza o bzdurny postać rozproszonych w całej jamy brzusznej, co zwiększa częstości występowania guzów, Clinical stopień zmian chorobowych (automatycznie przekształca się w etapie iii), i pogarsza rokowania. Dlatego u pacjentów poniżej 16 roku życia z rozpoznaniem zestawu nerczak w konserwatywnym badania, bez aspiracji i biopsji intsiznonnuyu. Jest to ułatwione przez obecność wyraźnych objawów diagnostycznych nefroblastoma, redukując błędy diagnostyczne do nieznacznego minimum.

Jednocześnie, protokoły amerykański NWTS przewidywać początkowym usunięciu guza lub biopsji nerki nią, nawet jeśli wątpliwą resekcyjności. Zgodnie ze strategią NWTS Podejście to pozwala na uniknięcie błędów konserwatywne diagnozy i do przeprowadzenia dokładnego badania jamy brzusznej, co eliminuje lub znalezieniu dotkniętych węzłów przerzutowych chłonnych i nowotworu naprzeciwko nerki (dane NWTS 30% dwustronnej nerczak guza drugie nerki nie można przedstawić za pomocą metod diagnostyka zachowawcza).

Rozpoznanie pierwotnego ogniska nowotworu opiera się na poszukiwaniu typowych objawów nephroblastoma i wykluczeniu innych chorób. Krąg diagnozy różnicowej obejmuje wady nerek, wodonerczaki, guzy neurogenne i inne nowotwory przestrzeni zaotrzewnowej, guzy wątroby.

Badania laboratoryjne i instrumentalne

Ultradźwięki jamy brzusznej. Po wykryciu ultradźwięków, niejednolita formacja pochodząca z nerki jest ściśle związana z resztkami zniszczonej nerki. Można zwizualizować zakrzep nowotworowy w żyle dolnej dolnej. W przypadku nowotworów pochodzących z innych narządów nerka będzie mieszana, zdeformowana. Gdy wodonercze z USG ujawniły rozszerzenie systemu gromadzenia nerki, przerzedzenie jej miąższu.

Wydalnicza urografia ujawnia w badaniu cień powstawania guza, popychając pętle jelit. Na kolejnych obrazach wykryto "wyciszoną" nerkę lub deformację, przemieszczenie układu kielichowego i miednicznego nerki oraz opóźnienie w usunięciu środka kontrastowego. W przypadku guza, który nie wyłania się z nerki, urografia wydalnicza ma "niemy" nerkę

Nie wykrywa, kontrast środka kontrastowego nie jest typowy, ale typowo mieszanie układu kielichowego i miednicy nerki i moczowodu. Gdy wodonercze uwagę system pyelocaliceal rozszerzalności i „monetoobraznuyu” kubków odkształcenia, często w połączeniu z megaureter i odpływem pęcherzowo wrzenia.

Obrazowanie rezonansem komputerowym lub magnetycznym ujawnia obecność powstawania guza pochodzącego z nerek i dostarcza dodatkowych informacji na temat występowania i związku guza z otaczającymi narządami.

Angiografia jest wykonywana w przypadku wątpliwości w diagnozie. Angiogramy ujawniają patologiczną sieć naczyń krwionośnych, ujawniają źródło dopływu krwi - tętnicę nerkową (z głównym rodzajem dopływu krwi).

Angiograficznie i z kolorowym dupleksowym skanowaniem dopplerowskim, zakrzep nowotworowy można uwidocznić w dolnej żyle głównej dolnej.

Badanie radioizotopowe nerek - renoscintigrafia - pozwala ocenić zarówno całkowitą czynność nerek, jak i oddzielnie funkcje każdego z nich.

Szczególnie ważna jest diagnostyka różnicowa nefroblastoma i nerwiaka niedojrzałego. Ponieważ obraz kliniczny i diagnostyczny tych guzów może być bardzo podobny w niektórych przypadkach. Dlatego u wszystkich pacjentów z pierwotną diagnozą badany jest mielogram, aby wykluczyć przerzuty nerwiaka niedojrzałego do szpiku kostnego, a także zbadać wydalanie katecholamin z moczem.

Ustalenie ewentualnego przerzutów obejmują prześwietlenie klatki piersiowej (w razie potrzeby - rentgenowski tomografii komputerowej (CT)], ultradźwięki brzucha i zaotrzewnowej służy również do oceny możliwych przerzutów w węzłach regionalnych chłonnych, wątroby i innych narządów i tkanek, a także wydzielinę diagnostyczne w jamie brzusznej .

[22], [23], [24]

Obowiązkowe i dodatkowe badania u pacjentów z podejrzeniem nefroblastoma

Badania obowiązkowe

• Pełna ankieta fiskalna z oceną lokalnego statusu
• Kliniczny test krwi
• Analiza kliniczna moczu
• Biochemiczne badanie krwi (elektrolity, białko całkowite, testy wątrobowe, kreatynina, mocznik, latdehydrogenaza, fosforany alkaliczne, metabolizm fosforowo-wapniowy) Koagulogram
• UEI jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej
• RCC (MRI) jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej z kontrastem dożylnym
• Radiografia klatki piersiowej w pięciu projekcjach (proste, dwie boczne, dwie ukośne)
• Przebicie kości z dwóch punktów
• Renoskopowe badanie moczu katecholamin EKG
• EkoKG

Dodatkowe testy diagnostyczne

• Jeśli istnieje podejrzenie przerzutów w płucach i wypadnięcie guza przez przeponę - PKT jamy klatki piersiowej
• Jeśli istnieje podejrzenie przerzutów do mózgu, jak również w przypadku mięsaka z komórek światła i rdzenia tylnego nerki - EchoEG i PKT mózgu
• Kolory ultradźwiękowe duplex żylne skany jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej
• Angiografia
• Z trudnością diagnostyki różnicowej z nowotworami neurogennymi - scyntygrafią MIBG.
• Z wyraźnym mięsakiem komórkowym nerki - sklerografią szkieletu

[25], [26]

Leczenie nephroblastoma

Nephroblastoma był pierwszym stałym nowotworem złośliwym u dzieci, którego leczenie w onkologii dziecięcej było zachęcające. Obecnie stosuje się kompleksowe leczenie nephroblastoma. Plan leczenia obejmuje chemioterapię, radykalną operację w zakresie nefroureterektomii guza i radioterapii.

Guz usunięto z dostępu do środkowej laparotomii. Wybierając jakąkolwiek inną Access - błędny, ponieważ tylko środkowej laparotomii zapewnia wystarczające możliwości brzusznych tumornefroureterektomii kontroli i usunięcie chorej przerzuty do węzłów chłonnych. Kiedy guz o dużych rozmiarach, kiełkujący na sąsiednie narządy (przepona, wątroba), wymaga torakrenowej wyciętej nerki. Guz usuwa się za pomocą pojedynczego bloku. Musimy zwrócić szczególną uwagę na zapobieganie śródoperacyjnemu pęknięciu guza, wczesne podwiązanie naczyń nerkowych. Bandażowanie (szycie) i krzyżowanie moczowodu należy wykonać po zmobilizowaniu w miarę możliwości dystalnie. Konieczna jest kontrola drugiej nerki, aby wykluczyć zmianę nowotworową. Jeśli objawy powiększonych węzłów chłonnych w przestrzeni zaotrzewnowej, para-aortyczne, krezkowe, w portalu wątroby, węzły biodrowe, powinny to być biopsje.

Współczesne podejścia do leczenia programowego nefroblastoma w Europie i Ameryce Północnej są podobne w części prowadzonej resekcji neuronowej nerki oraz chemioterapii uzupełniającej i radioterapii. Różnice między nimi leżą w przedoperacyjnej chemioterapii (neoadiuwantowej) (kombinacja podstawowych leków cytotoksycznych podjętych skojarzoną vinkristiia i daktynomycyna. Przedoperacyjna chemioterapia jest wykonywana u pacjentów starszych niż miesięcy wieku b).

W Stanach Zjednoczonych i Kanadzie leczenie nephroblastoma tradycyjnie rozpoczyna się od operacji, bez przedoperacyjnej chemioterapii. Wyjątkiem jest nieoperacyjny guz i zakrzep nowotworowy w żyle dolnej dolnej. W takich przypadkach wykonuje się przezskórną biopsję przezskórną lub aspiracyjną.

Leczenie nephroblastoma w stadium V.

Tradycyjnie, z obustronnym nephroblastoma, wskazaniem do operacji jest możliwość resekcji najmniej dotkniętej nerki. Leczenie chirurgiczne odbywa się w dwóch etapach. Początkowo resekcja odbywa się w zdrowych tkankach najmniej dotkniętej nerki z guzem, a po kilku tygodniach druga, najbardziej dotknięta nerka zostaje usunięta. Warunkiem koniecznym do przeprowadzenia drugiego etapu leczenia chirurgicznego jest potwierdzenie wystarczającej funkcji najmniej dotkniętej nerki po resekcji.

Leczenie nephroblastoma z odległymi przerzutami

Najczęstsze są przerzuty w płucach. Przy ich resekcyjności po chemioradioterapii wykonuje się sterno- lub torakotomię z usunięciem przerzutów do płuc. W przypadku objawów RTG i RCT całkowitej regresji przerzutów do płuc wykonuje się operację z biopsją płuca w podejrzanych lokalizacjach.

Prognoza

Rokowanie dla nephroblastoma zależy od wariantu histologicznego (przydzielać korzystne i niekorzystne formy morfologiczne), wieku (im młodsze dziecko, tym lepsze rokowanie) i stadium choroby. Przy korzystnych wariantach histologicznych do 95% pacjentów przeżywa na etapie I, w II - do 90%, w III - do 60%. W IV - do 20%. Rokowanie z niekorzystnymi wariantami histologicznymi jest znacznie gorsze. Rokowanie dla stadium V zależy od możliwości resekcji jednej z dotkniętych chorobą nerek.

[27]