Niedokrwistość hemolityczna autoimmunologiczna

Autoimmunizacyjną niedokrwistość hemolityczną spowodowane przez przeciwciała, które współdziałają z czerwonych komórek krwi w temperaturze 37 ° C (z przeciwciałami niedokrwistości hemolitycznej termiczne) lub w temperaturze <37 ° C (niedokrwistość hemolityczna zimnym aglutyniny).

Hemoliza, z reguły, jest pozanaczyniowa. Bezpośredni test antyglobulinowy (Coombs) określa diagnozę i może sugerować przyczynę hemolizy. Środki do stosowania zależy od przyczyny, spowodować rozwój hemolizy i obejmują stosowanie glukokortykoidami, dożylną immunoglobulinę, środki immunosupresyjne, splenektomia, unikanie transfuzji krwi i / lub odstawienie narkotyków.

[1], [2], [3]

Przyczyny autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej

Niedokrwistość hemolityczna z przeciwciałami termicznymi jest najczęstszą postacią autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej (AIGA), która częściej dotyka kobiety z tego rodzaju anemią. Autoprzeciwciała zazwyczaj reagują w temperaturze 37 ° C. Mogą występować spontanicznie lub w połączeniu z niektórymi innymi chorobami (SLE, chłoniak, przewlekła białaczka limfatyczna). Niektóre leki (np. Metyldopa, lewodopa) stymulują produkcję autoprzeciwciał przeciwko antygenom Rh (metyldopa typu AIGA). Niektóre leki stymulują wytwarzanie autoprzeciwciał przeciw kompleksowi błonowego antybiotyku erytrocytów jako część przejściowego mechanizmu haptenowego; Hapten może być stabilny (np. Wysokie dawki penicyliny, cefalosporyny) lub niestabilny (np. Chinidyna, sulfonamidy). W niedokrwistości hemolitycznej z przeciwciałami termicznymi, hemoliza występuje głównie w śledzionie, proces ten jest często intensywny i może być śmiertelny. Większość autoprzeciwciał do tego typu hemolizy to IgG, znaczącą część stanowią panaglutyniny i mają ograniczoną specyficzność.

Leki, które mogą powodować niedokrwistość hemolityczną za pomocą przeciwciał termicznych

Autoprzeciwciała	Stabilny	Mechanizm niestabilny lub nieznany
Cefalosporyny Diklofenak Ibuprofen Interferon Lewodopa Kwas mefenamowy Metildopa Prokainamid Tenipozid Tioryandin Tolmetyna	Cefalosporyny Penicylina Tetracyklina Reflektor	Amfoterycyna B Antazolin Cefalosporyny Chlorampropamid Diklofenak Diethylstilbestrol Doksepin Hydrochlorotiazyd Isoniazid Kwas beta-aminosalicylowy Probenecid Chinidyna Chinina Ryfampicyna Sulfonamidy Tiopental Tolmetyna

Choroba zimnych aglutynin (choroba Cold Antibody) jest wywoływana przez autoprzeciwciała, które reagują w temperaturze poniżej 37 ° C. Czasami występuje w zakażeniach (zwłaszcza mykoplazmatyczne zapalenie płuc lub mononukleoza zakaźna) i chorobach limfoproliferacyjnych; około 1/3 wszystkich przypadków jest idiopatycznych. Choroba zimnych aglutynin jest główną postacią niedokrwistości hemolitycznej u starszych pacjentów. Infekcje zwykle powodują ostrą postać choroby, podczas gdy formy idiopatyczne mają tendencję do przewlekłej. Hemoliza występuje głównie w pozagałkowym jednojądrzastym układzie fagocytującym wątroby. Niedokrwistość zazwyczaj umiarkowanie wyrażana (hemoglobina> 75 g / l). Przeciwciała dla tej postaci niedokrwistości to IgM. Stopień hemolizy jest wyraźniejszy, im wyższa jest temperatura (bliższa normalnej temperaturze ciała), przy której przeciwciała reagują z erytrocytami.

Napadowa zimna hemoglobinuria (UGS, zespół Donata-Landsteinera) jest rzadkim typem zimnej aglutyniny. Hemoliza jest wywoływana przez schładzanie, które może być nawet lokalne (na przykład zimną wodą, zmywanie zimną wodą). Autoolimiolizy IgG wiążą się z erytrocytami w niskiej temperaturze i powodują hemolizę wewnątrznaczyniową po podgrzaniu. Występuje najczęściej po niespecyficznej infekcji wirusowej lub u osób zdrowych, występuje u pacjentów z wrodzoną lub nabytą kiłą. Nasilenie i szybkość rozwoju anemii jest różna i może mieć przebieg piorunujący.

Objawy autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej

Objawy niedokrwistości hemolitycznej związanej z przeciwciałami termicznymi wynikają z obecności anemii. Jeśli choroba jest ciężka, następuje wzrost temperatury ciała, ból w klatce piersiowej, omdlenia, objawy niewydolności serca. Umiarkowana splenomegalia jest typowym zjawiskiem.

Choroba Zimna aglutynina przejawia się w postaci ostrej lub przewlekłej. Mogą również występować inne objawy kriopatyczne (np. Akrocyjanoza, zjawisko Raynauda, zaburzenia okluzyjne związane z przeziębieniem). Objawami APG może być silny ból w plecach i kończynach dolnych, ból głowy, nudności, biegunka, ciemnobrązowy mocz; może wystąpić splenomegalia.

Rozpoznanie autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej

Oczekuje się, że AIGA wystąpi u pacjentów z niedokrwistością hemolityczną, szczególnie z ciężkimi objawami i obecnością innych charakterystycznych objawów. Rutynowe badania laboratoryjne zwykle potwierdzają obecność hemolizy pozasłonecznej (np. Brak hemosiderynurii, prawidłowy poziom haptoglobiny), jeśli niedokrwistość nie pojawia się nagle i intensywnie lub jej przyczyną jest APG. Typowymi cechami są sferocytoza i wysoki wynik ICSU.

AIGA jest diagnozowany przy określaniu autoprzeciwciał przy użyciu bezpośredniego testu an-tiglobulin (Coombs). Surowicę antyglobulinową dodaje się do przemytych erytrocytów pacjenta; obecność aglutynacji wskazuje na obecność immunobutyny, zwykle IgG, lub składnika dopełniacza C3 związanego z powierzchnią erytrocytów. Czułość testu dla AIGA wynosi około 98%. Jeśli miano przeciwciał jest bardzo niskie lub jeśli przeciwciała są IgA i IgM, możliwe są fałszywie ujemne wyniki testu. Ogólnie, intensywność bezpośredniego testu na antyglobulinę koreluje z liczbą cząsteczek składnika dopełniacza IgG lub C3 związanego z błoną erytrocytową i w przybliżeniu stopniem hemolizy. Pośredni test antyglobulinowy (Coombs) polega na mieszaniu osocza pacjenta z prawidłowymi krwinkami czerwonymi w celu określenia obecności przeciwciał w osoczu. Pozytywny pośredni test antyglobulinowy i ujemna linia prosta zwykle wskazują na obecność alloprzeciwciał spowodowanych przez ciążę, wstępne transfuzje lub krzyżową reaktywność lektyn, a nie przez obecność hemolizy autoimmunologicznej. Należy pamiętać, że wykrycie przeciwciał termicznych samo w sobie nie determinuje obecności hemolizy, ponieważ 1/10 000 normalnych dawców krwi ma pozytywny wynik testu na obecność tych przeciwciał.

Nawiązaniem pomocą testu Coombsa diagnozy autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej, jest konieczne, aby diagnozy różnicowej między anemii hemolitycznej o ciepła i choroba przeciwciał zimnym aglutyniny, a także do identyfikacji mechanizmu odpowiedzialnego za niedokrwistości hemolitycznej przeciwciałami termicznych. Diagnoza ta może często być przeprowadzona z bezpośrednią reakcją antyglobulinową. Istnieją trzy opcje:

1. Reakcja jest dodatnia z anty-IgG i ujemna z anty-C3. Model ten jest typowy dla idiopatycznej autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej, jak również niedokrwistości hemolitycznej o typie leku lub metyldopii, zwykle z niedokrwistością hemolityczną z przeciwciałami termicznymi;
2. reakcja jest pozytywna dla anty-IgG i anty-C3. Model ten jest typowy w przypadkach SLE lub idiopatycznej autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej z przeciwciałami termicznymi i rzadziej w przypadkach związanych z lekiem;
3. reakcja jest dodatnia z anty-C3 i ujemna z anty-IgG. Przejawia się to w idiopatycznym autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej przeciwciałami termicznego, gdzie są niskie powinowactwo IgG w poszczególnych przypadkach lek wiąże się, gdy choroba aglutyniny zimno, napadowe zimno hemoglobinurii.

Inne badania diagnostyczne stosowane w niedokrwistości autoimmunologicznej hemolitycznej zwykle nie dają wyraźnego wyniku. W przypadku choroby Zimne aglutyniny erytrocyty ulegają aglutynacji w rozmazach krwi, a automatyczne analizatory często określają wzrost wskaźnika MCV i fałszywie niski poziom hemoglobiny. Po rozgrzaniu rąk, a następnie ponownym obliczeniu wyników, wskaźniki zmieniają się w kierunku ich normalizacji. Diagnostykę różnicową między anemią hemolityczną a przeciwciałami termicznymi i chorobą aglutyniny zimnej można dokonać określając temperaturę, w której bezpośredni test antyglobulinowy jest dodatni. Jeśli wynik testu jest dodatni w temperaturze> 37 ° C, wskazuje to na niedokrwistość hemolityczną z przeciwciałami termicznymi, podczas gdy test dodatni w niskiej temperaturze wskazuje na chorobę zimnych aglutynin.

Jeśli podejrzewa się UGS, należy wykonać test Donata-Landsteinera, który jest specyficzny dla UGS. Zaleca się przeprowadzanie badań laboratoryjnych na kiłę.

[4], [5], [6], [7], [8]

Leczenie autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej

W przypadku niedokrwistości hemolitycznej wywołanej lekami z przeciwciałami termicznymi zniesienie preparatów zmniejsza intensywność hemolizy. W przypadku metyldopy, rodzaju autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej, hemoliza zwykle ustępuje w ciągu 3 tygodni, jednak dodatni test Coombsa może utrzymywać się dłużej niż 1 rok. W niedokrwistości autoimmunologicznej hemolitycznej związanej z haptenem, hemoliza ustaje po oczyszczeniu osocza krwi z leku. Przyjmowanie glukokortykoidów prowadzi do umiarkowanie wyraźnego wpływu na hemolizę indukowaną lekami, a infuzje Ig mają bardziej znaczący wpływ.

Glukokortykoidy (np. Prednizolon 1 mg / kg doustnie 2 razy dziennie) to terapia z wyboru w idiopatycznej autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej z przeciwciałami termicznymi. Przy bardzo wyraźnej hemolizie zalecana początkowa dawka wynosi od 100 do 200 mg. Większość pacjentów ma dobrą odpowiedź na leczenie, które w 1/3 przypadków utrzymuje się po 12-20 tygodniach leczenia. Po osiągnięciu stabilizacji poziomu erytrocytów we krwi konieczne jest powolne zmniejszanie dawki glukokortykosteroidów. Pacjenci z nawrotem hemolizy po odstawieniu glikokortykosteroidów lub z początkową nieskutecznością tej metody leczenia wykonuje się splenektomię. Po splenektomii obserwuje się dobrą odpowiedź od 1/3 do 1/2 pacjentów. W przypadku piorunującej hemolizy skuteczne jest stosowanie plazmaferezy. Przy mniej wyrażonej, ale niekontrolowanej hemolizie, infuzje immunoglobuliny zapewniają tymczasową kontrolę. Długotrwała terapia lekami immunosupresyjnymi (w tym cyklosporyną) może być skuteczna w odzyskaniu choroby po leczeniu glikokortykosteroidami i splenektomii.

Obecność przeciwciał panaglutynujących w niedokrwistości hemolitycznej za pomocą przeciwciał termicznych utrudnia krzyżowe dopasowanie krwi dawcy. Ponadto, transfuzje często prowadzą do sumowania aktywności alloprzeciwciał i autoprzeciwciał, stymulując hemolizę. Dlatego też, w miarę możliwości, należy unikać transfuzji krwi. Jeśli to konieczne, transfuzje krwi powinny być wytwarzane w niewielkich ilościach (100-200 ml na 1 -2 godziny) pod kontrolą hemolizy.

W ostrych przypadkach zimnych aglutynin przeprowadzana jest tylko terapia podtrzymująca, ponieważ przebieg niedokrwistości sam się ogranicza. W przypadkach przewlekłych leczenie choroby podstawowej często kontroluje anemię. Jednak w przewlekłych przypadkach idiopatycznych umiarkowana niedokrwistość (hemoglobina od 90 do 100 g / l) może trwać przez całe życie. Konieczne jest unikanie chłodzenia. Splenektomia nie ma pozytywnego wpływu. Skuteczność leków immunosupresyjnych jest ograniczona. Stosowanie transfuzji krwi wymaga ostrożności, w razie konieczności krew transfuzji krwi powinna być podgrzewana w grzałkach termostatycznych. Skuteczność transfuzji jest niska, ponieważ żywotność allogenicznych erytrocytów jest znacznie niższa niż w przypadku autologicznych.

Z UGS leczenie jest ścisłym ograniczeniem pobytu w zimnie. Splenektomia nie jest skuteczna. Wykazano skuteczność leków immunosupresyjnych, ale ich stosowanie powinno być ograniczone do przypadków progresji tego procesu lub wariantów idiopatycznych. Terapia dostępnej kiły może wyleczyć UGS.