Niedokrwistość hemolityczna u dorosłych

Pod koniec normalnego życia (-120 dni) czerwone krwinki są usuwane z krwioobiegu. Hemoliza przedwcześnie niszczy iw rezultacie skraca czas życia erytrocytów (<120 dni). Jeśli hematopoeza nie może zrekompensować skrócenia życia czerwonych ciałek krwi, rozwija się niedokrwistość, a ten stan nazywa się niedokrwistością hemolityczną. Jeśli szpik kostny jest w stanie zrekompensować niedokrwistość, ten stan określa się jako wyrównaną niedokrwistość hemolityczną.

[1], [2], [3], [4], [5]

Przyczyny niedokrwistości hemolitycznej

Hemoliza jest wynikiem strukturalnych lub metabolicznych nieprawidłowości erytrocytów lub zewnętrznego wpływu na erytrocyty.

Działanie zewnętrzną w erytrocytach obejmują czynniki, takie jak nadaktywności układzie siateczkowo ( „hipersplenizmem”), choroby immunologiczne (na przykład autoimmunologiczne niedokrwistości hemolitycznej, isoimmune niedokrwistość hemolityczna), uszkodzenia mechaniczne (hemolityczną niedokrwistość związana z uszkodzeniem mechanicznym) i narażenia na czynniki zakaźne. Czynniki zakaźne, mogą prowadzić do rozwoju hemolizy przez bezpośrednią ekspozycją na toksyny (na przykład Clostridium perfringens - lub B-hemolityczne streptokoki, meningokoki) lub przez inwazji erytrocytów i zniszczeniem przez mikroorganizmy (na przykład Plasmodium i Bartonella spp ). Gdy hemolizy spowodowane przez wpływy zewnętrzne, normalnych czerwonych krwinek i niszczy zarówno komórki autologiczne i dawcy.

Gdy hemolizy wynikające z wewnętrznej nieprawidłowości procesu erytrocytów spowodowane takimi czynnikami, jak dziedzicznych lub nabytych zaburzeń błon erytrocytów (hipofosfatemią, napadową nocną hemoglobinurią, stomatotsitoz), naruszenie metabolizm krwinek (droga wada EmbdenaMeyerhofa niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanu), a również hemoglobinopatie (anemia sierpowata, talasemia). Nadal niejasne jest mechanizm hemolizy w obecności ilościowych i funkcjonalne zaburzenia pewne białka błonowe erytrocytów (A i B-spektryny, białko 4,1 F-aktyny ankirynowe).

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Patofizjologia anemii

Błona starzejących się erytrocytów ulega stopniowemu niszczeniu i jest oczyszczana z krwioobiegu przez komórki fagocytujące śledziony, wątroby i szpiku kostnego. Zniszczenie hemoglobiny pojawia się w tych komórkach i hepatocytów wykorzystaniem natleniania temat system mocujący (i późniejszej utylizacji) żelaza hemu degradacji bilirubiny za pomocą szeregu reakcji enzymatycznych z ponownego wykorzystania białka.

Wzrost stężenia bilirubiny niezwiązanej i żółtaczki objawia się, gdy konwersja hemoglobiny w bilirubinę przekracza zdolność wątroby do tworzenia glukuronidu bilirubiny i jej wydalania z żółcią. Katabolizm bilirubiny jest przyczyną wzrostu sterobobiliny w kale i urobi-linogenu w moczu, a czasami w powstawaniu kamieni żółciowych.

Niedokrwistość hemolityczna

Mechanizm

Choroba

Niedokrwistość hemolityczna związana z wewnętrzną anomalią erytrocytów

Dziedziczna niedokrwistość hemolityczna związana z zaburzeniami strukturalnymi lub czynnościowymi błony erytrocytów	Wrodzona porfiria erytropoetyczna. Dziedziczna eliptocytoza. Dziedziczna sferocytoza
Nabyta niedokrwistość hemolityczna związana z zaburzeniami strukturalnymi lub czynnościowymi błony erytrocytów	Cyfofosfatemia. Napadowa nocna hemoglobinuria. Stomatocytoza
Niedokrwistość hemolityczna związana z zaburzeniami metabolizmu erytrocytów	Ścieżka enzymów wadliwych Embden-Meyerhof. Niedobór G6FD
Niedokrwistość związana z zaburzeniami syntezy globiny	Nośnik o stabilnej nienormalnej wartości Hb (CS-CE). Niedokrwistość sierpowata. Talasemia

Niedokrwistości hemolityczne związane z ekspozycją zewnętrzną

Nadpobudliwość układu siateczkowo-śródbłonkowego	Hiperplenizm
Niedokrwistość hemolityczna związana z ekspozycją na przeciwciała	Niedokrwistość hemolityczna autoimmunologiczna: z przeciwciałami termicznymi; z zimnymi przeciwciałami; napadowa zimna hemoglobinuria
Niedokrwistość hemolityczna związana z ekspozycją na czynniki zakaźne	Plasmodium. Bartonella spp
Niedokrwistość hemolityczna związana z urazem mechanicznym	Niedokrwistość spowodowana zniszczeniem krwinek czerwonych w momencie kontaktu z protezą zastawki serca. Niedokrwistość z powodu urazu. Marsz hemoglobinurii

Hemoliza występuje głównie pozanaczykowo w komórkach fagocytujących śledziony, wątroby i szpiku kostnego. Śledziona zazwyczaj przyczynia się do zmniejszenia żywotności czerwonych krwinek, niszczenia patologicznych krwinek czerwonych, a także czerwonych krwinek, które mają na powierzchni termiczne przeciwciała. Powiększona śledziona jest zdolna do zaabsorbowania nawet normalnych czerwonych krwinek. Erytrocyty z wyraźnymi anomaliami, a także zimne przeciwciała lub dopełniacz (C3) obecne na powierzchni błony są niszczone w krwiobiegu lub w wątrobie, gdzie zniszczone komórki mogą być skutecznie usunięte.

Wewnątrznaczyniowej hemolizy rzadko prowadzi do hemoglobinuria w przypadku, gdy ilość hemoglobiny uwalniane w osoczu przekracza gemolobin zdolność wiązania białka (na przykład, haptoglobiny, która normalnie występuje w osoczu w stężeniu około 1,0 g / l). Niezwiązany hemoglobinie reabsor biruetsya komórek kanalików nerkowych, gdzie żelazo jest przekształcany hemosyderyna, z których jedna część jest dostosowane do ponownego wykorzystania, natomiast druga część jest eliminowana podczas przeciążenia komórki moczu kanalików.

Hemoliza może być ostra, przewlekła lub epizodyczna. Przewlekła hemoliza może być komplikowana przez kryzys aplastyczny (czasowe uszkodzenie erytropoezy), częściej w wyniku infekcji zwykle spowodowanej parwowirusem.

Objawy niedokrwistości hemolitycznej

Objawy systemowe są podobne do innych anemii. Kryzys hemolityczny (hemoliza z ostrą ekspresją) jest zjawiskiem rzadkim. Może mu towarzyszyć dreszcze, gorączka, ból w okolicy lędźwiowej i brzucha, silne osłabienie, wstrząs. Ciężka hemoliza może objawiać się żółtaczką i splenomegalią.

Rozpoznanie niedokrwistości hemolitycznej

Należy spodziewać się hemolizy u pacjentów z niedokrwistością i retikulocytozą, zwłaszcza w obecności splenomegalii, a także z innymi możliwymi przyczynami hemolizy. W przypadku podejrzenia hemolizy bada się wymaz krwi obwodowej, określa się stężenie bilirubiny w surowicy, LDH, ALT. Jeśli te badania nie zadziałają, oznacza się hemosyderynę, hemoglobinę w moczu, a także haptoglobinę w surowicy.

Gdy można przyjąć hemolizę obecność zmian morfologicznych w erytrocytach. Najbardziej typową dla aktywnej hemolizy jest sferocytoza erytrocytów. Fragmenty erytrocytów (schistocytów) lub erytrofagocytoza w rozmazach krwi sugerują obecność hemolizy wewnątrznaczyniowej. W przypadku sferocytozy obserwuje się wzrost wskaźnika ICSU. Obecność hemolizy można podejrzewać, zwiększając stężenie LDH w surowicy i pośrednie stężenie bilirubiny z prawidłową wartością ALT i obecnością urobilinogenu w moczu. Hemolizę wewnątrznaczyniową zakłada się, gdy wykryty zostanie niski poziom haptoglobiny w surowicy, ale wskaźnik ten można zmniejszyć nawet przy dysfunkcji wątroby i podwyższony w obecności ogólnoustrojowego stanu zapalnego. Hemolizę wewnątrznaczyniową zakłada się także w przypadku wykrycia hemosycyn lub hemoglobiny w moczu. Obecność hemoglobiny w moczu, a także krwiomocz i mioglobinurię określa się za pomocą dodatniego testu benzydynowego. Diagnostyka różnicowa hemolizy i krwiomoczu jest możliwa na podstawie braku erytrocytów za pomocą mikroskopu moczu. Wolna hemoglobina, w przeciwieństwie do mioglobiny, może zabarwić brąz osocza, który objawia się po odwirowaniu krwi.

Zmiany morfologiczne w erytrocytach w niedokrwistości hemolitycznej

Morfologia	Przyczyny
Sferocyty	Transfuzowalne erytrocyty, niedokrwistość hemolityczna z przeciwciałami termicznymi, dziedziczna sferocytoza
Schistocyty	Mikroangiopatia, proteza wewnątrznaczyniowa
Ukierunkowane	Hemoglobinopatie (Hb S, C, talasemia), patologia wątroby
Sear-shaped	Niedokrwistość sierpowata
Zlepione komórki	Choroba zimnych aglutynin
Taurus Heinz	Aktywacja peroksydacji, niestabilna Hb (np. Niedobór G6PD)
Nuklearne czerwone krwinki i bazofilia	Duża beta-talasemia
Acanthocyty	Niedokrwistość z erytrocytami przypominającymi kolce

GFD-glukozo-6-fosfatodehydrogenaza.

Chociaż za pomocą tych prostych testów można ustalić obecność hemolizy, decydującym kryterium jest określenie żywotności krwinek czerwonych w badaniu radioaktywności, takim jak ⁵¹ Cr. Oznaczenie czasu życia wyznakowanych erytrocytów może ujawnić obecność hemolizy i lokalizację ich zniszczenia. Jednak badanie to jest rzadko używane.

Podczas wykrywania hemolizy konieczne jest ustalenie choroby, która ją sprowokowała. Jednym ze sposobów na ograniczenie różnicy przeszukiwania w niedokrwistości hemolitycznej jest analiza dostępnych czynników ryzyka u ludzi (na przykład położenia geograficznego, dziedziczne, choroby podstawowej), wykrywanie śledziony definicja teście bezpośredniego antyglobulinowego (Coombsa) i badanie rozmazu krwi. Większość niedokrwistości hemolitycznej z nieprawidłowych struktur w jednej z tych opcji, które mogą kierować szukaj dalej. Inne testy laboratoryjne, które mogą pomóc w ustaleniu przyczyny hemolizy oznacza się ilościowo elektroforezy hemoglobina, badania enzymów erytrocytów floutsitometriya, definicja zimnych aglutynin, oporności osmotycznej krwinek czerwonych, kwas hemolizy testu glukozy.

Chociaż niektóre testy mogą pomóc w diagnostyce różnicowej wewnątrznaczyniowej po hemolizie pozanaczyniowej, trudno jest ustalić te różnice. Podczas intensywnego niszczenia erytrocytów zachodzą oba mechanizmy, choć w różnym stopniu.

[12], [13], [14]

Leczenie niedokrwistości hemolitycznej

Leczenie zależy od konkretnego mechanizmu hemolizy. W hemoglobinurii i hemosiderinurii może być konieczne zastąpienie żelaza żelazem. Długoterminowa terapia transfuzyjna prowadzi do intensywnego odkładania żelaza, co wymaga leczenia chelatującego. Splenektomia może być skuteczna w niektórych przypadkach, szczególnie gdy sekwestracja w śledzionie jest główną przyczyną zniszczenia erytrocytów. Po zastosowaniu szczepionek pneumokokowych i meningokokowych, a także szczepionek z Haemophilus influenzae, splenektomia jest prawdopodobnie opóźniona o 2 tygodnie, jeśli to możliwe.