Niedomykalność płucna: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Niedomykalność płucna to niewydolność zastawki płucnej powodująca przepływ krwi z tętnicy płucnej do prawej komory podczas rozkurczu. Najczęstszą przyczyną jest nadciśnienie tętnicze płucne. Niedomykalność płucna jest zwykle bezobjawowa. Jej objawem jest zmniejszający się szmer rozkurczowy. Diagnozę ustala się za pomocą echokardiografii. Zwykle nie jest wymagane żadne specyficzne leczenie, z wyjątkiem leczenia stanów powodujących nadciśnienie tętnicze płucne.

Wtórne nadciśnienie tętnicze płucne jest najczęstszą przyczyną niedomykalności płuc. Do rzadszych przyczyn należą infekcyjne zapalenie wsierdzia, chirurgiczne leczenie tetralogii Fallota, idiopatyczne rozszerzenie tętnicy płucnej i wrodzone nieprawidłowości zastawek. Zespół rakowiaka, gorączka reumatyczna, kiła i uraz cewnika są rzadkimi przyczynami. Ciężka niedomykalność płucna występuje rzadko i najczęściej wynika z izolowanej wady wrodzonej obejmującej rozszerzenie tętnicy płucnej i pierścienia zastawki płucnej.

Niedomykalność płucna może przyczyniać się do rozwoju przerostu prawej komory i ostatecznie niewydolności serca (HF) wywołanej dysfunkcją prawej komory, ale w większości przypadków rola nadciśnienia tętniczego płucnego w rozwoju tego powikłania jest znacznie ważniejsza. Rzadko, ostra niewydolność serca spowodowana dysfunkcją prawej komory rozwija się w zapaleniu wsierdzia prowadzącym do ostrej niedomykalności płucnej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Objawy niedomykalności płucnej

Niedomykalność płucna jest zazwyczaj bezobjawowa. U niektórych pacjentów rozwijają się objawy niewydolności serca spowodowane dysfunkcją prawej komory.

Wyczuwalne objawy odzwierciedlają nadciśnienie tętnicze płucne i przerost prawej komory. Obejmują one wyczuwalny składnik płucny (P) drugiego tonu serca (S 2) przy górnej lewej krawędzi mostka i wyraźne tętno prawej komory, które jest zwiększone w amplitudzie, przy lewej krawędzi mostka na poziomie środkowym i dolnym.

Podczas osłuchiwania pierwszy ton serca (S1) normalny. S1 może być rozdzielony lub pojedynczy. Jeśli jest rozdzielony, P może być głośny, słyszalny bezpośrednio po aortalnej składowej S (A z powodu nadciśnienia tętniczego płucnego, a P może być opóźniony z powodu zwiększonej objętości wyrzutowej prawej komory. S może być pojedynczy z powodu szybkiego zamknięcia zastawki płucnej zbiegającego się z połączonymi składowymi A i P lub (czasami) z powodu wrodzonego braku zastawki płucnej. Trzeci ton serca prawej komory (S3), czwarty ton serca (S4) lub oba mogą być słyszalne w niewydolności serca z powodu dysfunkcji prawej komory lub przerostu. Dźwięki te można odróżnić od tonów serca lewej komory, ponieważ są słyszalne po lewej stronie przymostkowej w czwartej przestrzeni międzyżebrowej i nasilają się wraz z wdechem.

Szmer niedomykalności płucnej spowodowany nadciśnieniem tętniczym płucnym to wysoki, wczesnorozkurczowy decrescendo, który zaczyna się na P, przechodzi do S i promieniuje do środka prawej krawędzi mostka (szmer Grahama Stilla). Najlepiej słychać go przy lewej górnej krawędzi mostka przez stetoskop z przeponą, gdy pacjent wstrzymuje oddech podczas wydechu i siedzi prosto. Szmer niedomykalności płucnej bez nadciśnienia tętniczego płucnego jest krótszy, niższy (bardziej szorstki) i zaczyna się po P. Oba szmery mogą przypominać szmer niedomykalności aorty, ale można je odróżnić podczas wdechu (który zwiększa szmer niedomykalności płucnej) i manewru Valsalvy. W tym ostatnim przypadku szmer niedomykalności płucnej natychmiast staje się głośny (z powodu natychmiastowego wzrostu napływu żylnego do prawej komory serca), a szmer AR zwiększa swoją intensywność po 4-5 uderzeniach serca. Ponadto cichy szmer towarzyszący cofaniu się krwi do płuc może niekiedy stać się jeszcze cichszy podczas wdechu, ponieważ szmer ten jest zwykle najlepiej słyszalny w drugiej lewej przestrzeni międzyżebrowej, gdzie wdech oddala stetoskop od serca.

Diagnostyka niedomykalności płucnej

Niedomykalność płucna jest zwykle odkrywana przypadkowo podczas badania fizykalnego lub echokardiografii Dopplera wykonywanej z innych powodów. Zleca się EKG i prześwietlenie klatki piersiowej. Oba mogą wykazać przerost prawej komory. Prześwietlenie klatki piersiowej zwykle ujawnia stany leżące u podłoża nadciśnienia tętniczego płucnego.

[ 7 ]

Leczenie niedomykalności płucnej

Leczenie polega na leczeniu stanu powodującego niedomykalność płucną. Wymiana zastawki płucnej jest leczeniem z wyboru w przypadku niewydolności serca spowodowanej dysfunkcją prawej komory, ale wyniki i ryzyko są niejasne, ponieważ wymiana jest rzadko potrzebna.