Niedomykalność zastawki trójdzielnej: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Niedomykalność zastawki trójdzielnej to niewydolność zastawki trójdzielnej, powodująca przepływ krwi z prawej komory do prawego przedsionka podczas skurczu. Najczęstszą przyczyną jest rozszerzenie prawej komory. Objawy niedomykalności zastawki trójdzielnej zwykle nie występują, ale ciężka niedomykalność zastawki trójdzielnej może powodować tętnienie żylne szyi, szmer holosystoliczny i niewydolność serca prawej komory lub migotanie przedsionków. Diagnozę stawia się na podstawie badania fizykalnego i echokardiografii. Niedomykalność zastawki trójdzielnej jest zwykle łagodna i nie wymaga leczenia, ale niektórzy pacjenci wymagają anuloplastyki, naprawy zastawki, wymiany zastawki lub wycięcia.

Przyczyny niedomykalności zastawki trójdzielnej

Najczęściej niedomykalność zastawki trójdzielnej jest spowodowana rozszerzeniem prawej komory (RV) z dysfunkcją prawidłowej zastawki. Takie sytuacje występują w nadciśnieniu tętniczym płucnym z powodu dysfunkcji prawej komory, niewydolności serca (HF) i niedrożności drogi odpływu tętnicy płucnej. Rzadziej niedomykalność zastawki trójdzielnej występuje w wyniku infekcyjnego zapalenia wsierdzia u osób przyjmujących narkotyki dożylnie, zespołu rakowiaka, gorączki reumatycznej, idiopatycznego zwyrodnienia śluzowatego, niedokrwiennej dysfunkcji mięśni brodawkowatych, wad wrodzonych (np. rozszczep zastawki trójdzielnej, wady wsierdzia), malformacji Epsteina (przemieszczenie w dół nieprawidłowych płatków zastawki trójdzielnej do prawej komory), zespołu Marfana i stosowania niektórych leków (np. ergotaminy, fenfluraminy, fenterminy).

Długotrwała, ciężka niedomykalność zastawki trójdzielnej może prowadzić do dysfunkcji prawej komory, niewydolności serca i migotania przedsionków (AF).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Objawy niedomykalności zastawki trójdzielnej

Niedomykalność zastawki trójdzielnej zwykle nie powoduje żadnych objawów, ale niektórzy pacjenci doświadczają pulsowania żył szyjnych z powodu zwiększonego ciśnienia żylnego w żyłach szyjnych. Ostra lub ciężka niedomykalność zastawki trójdzielnej może wywołać niewydolność serca z powodu dysfunkcji prawej komory. Może wystąpić migotanie przedsionków lub trzepotanie przedsionków.

Jedynym widocznym objawem umiarkowanej do ciężkiej niedomykalności zastawki trójdzielnej jest poszerzenie żył szyjnych, z wyraźnie spłaszczoną falą CV (lub S) i stromym spadkiem Y. W ciężkiej niedomykalności zastawki trójdzielnej można wyczuć drżenie prawej żyły szyjnej, a także skurczowe tętno wątroby i skurcze prawej komory przy lewym dolnym brzegu mostka. Podczas osłuchiwania pierwszy ton serca (S1) może być prawidłowy lub stłumiony, jeśli występuje szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej.

Drugi ton serca (S2) może być rozdzielony (z głośną składową płucną P w przypadku nadciśnienia płucnego) lub pojedynczy z powodu szybkiego zamknięcia zastawki płucnej, pokrywającego się z tonem P i składową aorty (A).

Trzeci ton serca prawej komory (S3), czwarty ton serca (S4) lub oba mogą być słyszalne w przypadku niewydolności serca spowodowanej dysfunkcją prawej komory lub przerostem prawej komory. Dźwięki te można odróżnić od tonów serca lewej komory, ponieważ znajdują się w czwartej przestrzeni międzyżebrowej na lewo od mostka i nasilają się wraz z wdechem.

Szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej jest szmerem holosystolicznym. Najlepiej słychać go po prawej lub lewej stronie mostka na poziomie jego środka lub w okolicy nadbrzusza przez stetoskop z przeponą, gdy pacjent siedzi prosto lub stoi. Szmer może być wysoki, jeśli niedomykalność zastawki trójdzielnej jest czynnościowa lub spowodowana nadciśnieniem płucnym, lub średniotonowy, jeśli niedomykalność zastawki trójdzielnej jest ciężka i ma inne przyczyny. Szmer zmienia się podczas oddychania, stając się głośniejszy podczas wdechu (objaw Carvalho) i podczas innych manewrów, które zwiększają napływ żylny (unoszenie nogi, ucisk wątroby, po ekstrasystolii komorowej). Szmer zwykle nie promieniuje, ale czasami jest słyszalny nad wątrobą.

Diagnostyka niedomykalności zastawki trójdzielnej

Łagodna niedomykalność zastawki trójdzielnej jest najczęściej wykrywana podczas echokardiografii wykonywanej z innych powodów. Diagnozę poważniejszej lub ciężkiej niedomykalności zastawki trójdzielnej podejrzewa się na podstawie historii, badania fizykalnego i echokardiografii Dopplera. Często wykonuje się EKG i prześwietlenie klatki piersiowej. EKG jest zwykle prawidłowe, ale czasami może wykazywać wysokie, szczytowe fale P spowodowane powiększeniem prawego przedsionka lub wysokie fale R lub QR w odprowadzeniu V1, co wskazuje na przerost prawej komory lub AF. Prześwietlenie klatki piersiowej jest zwykle prawidłowe, ale czasami może wykazywać powiększoną górną żyłę główną, powiększony prawy przedsionek, powiększoną sylwetkę prawej komory (za górnym mostkiem w widoku bocznym) lub wysięk opłucnowy w przypadkach przerostu prawej komory lub niewydolności serca z powodu dysfunkcji prawej komory.

Kardiocewnikowanie jest rzadko wskazane. Gdy jest wykonywane (np. w celu oceny anatomii naczyń wieńcowych), wyniki obejmują wyraźną falę V skurczu przedsionków podczas skurczu komór i normalne lub podwyższone ciśnienie skurczowe przedsionków.

[ 7 ], [ 8 ]

Rokowanie i leczenie niedomykalności zastawki trójdzielnej

Ponieważ przypadki ciężkiej niedomykalności zastawki trójdzielnej zdarzają się u niewielkiej liczby pacjentów, dostępnych jest niewiele wiarygodnych danych dotyczących rokowania.

Niedomykalność zastawki trójdzielnej jest zazwyczaj dobrze tolerowana i nie wymaga leczenia per se. Wskazane jest leczenie przyczyn niedomykalności zastawki trójdzielnej (np. niewydolność serca, zapalenie wsierdzia). Leczenie chirurgiczne jest wskazane u pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej niedomykalnością zastawki trójdzielnej i lewostronnymi zmianami zastawki (np. zwężeniem zastawki mitralnej) prowadzącymi do nadciśnienia tętniczego płucnego i wysokiego ciśnienia w prawej komorze (wymagającego naprawy zastawki mitralnej). U takich pacjentów operacja może zapobiec śmierci z powodu słabej pracy serca. Leczenie chirurgiczne może być również wskazane u pacjentów z ciężką objawową niedomykalnością zastawki mitralnej, gdy ciśnienie w lewym przedsionku wynosi < 60 mmHg.

Opcje chirurgiczne obejmują anuloplastykę, naprawę zastawki i wymianę zastawki. Anuloplastyka, w której pierścień zastawki trójdzielnej jest przyszywany do pierścienia protetycznego lub obwód pierścienia jest zmniejszany, jest wskazana, gdy niedomykalność zastawki trójdzielnej jest spowodowana rozszerzeniem pierścienia. Naprawa lub wymiana zastawki jest wskazana, gdy niedomykalność zastawki trójdzielnej jest spowodowana pierwotnym zaburzeniem zastawkowym lub gdy anuloplastyka nie jest technicznie wykonalna. Wymiana zastawki trójdzielnej jest wykonywana, gdy niedomykalność zastawki trójdzielnej jest spowodowana zespołem rakowiaka lub chorobą Epsteina. Zastawka świńska jest stosowana w celu zmniejszenia ryzyka zakrzepicy związanej z niskim przepływem i ciśnieniem w prawym sercu; w przeciwieństwie do lewego serca, zastawki świńskie funkcjonują w prawym sercu przez ponad 10 lat.

W przypadku uszkodzenia zastawki trójdzielnej na skutek zapalenia wsierdzia, którego nie można wyleczyć antybiotykami, zastawkę usuwa się w całości, a nową wszczepia się dopiero po 6-9 miesiącach; pacjenci dobrze tolerują tę interwencję.