Noma: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Noma (cancrum oris) to choroba, w przebiegu której na skutek martwicy powstają rozległe ubytki tkanek miękkich i kostnych okolicy twarzowej – rodzaj mokrej gangreny, występującej obecnie niemal wyłącznie w krajach słabo rozwiniętych i rozwijających się.

Zwykle obserwuje się tylko pojedyncze przypadki nomy, ale czasami, gdy pogarszają się warunki socjalno-bytowe, po ciężkich chorobach zakaźnych liczba chorób wzrasta. Tak więc na początku lat 20. ubiegłego wieku, ze względu na trudną sytuację ludności Rosji (interwencja, wojna domowa, nieurodzaj, głód) w niektórych regionach (Perm, Astrachań itp.), liczba przypadków nomy znacznie wzrosła. W przypadku nomy najczęściej dotknięta jest błona śluzowa jamy ustnej. Stomatolodzy utożsamiają nomę z wrzodziejącym martwiczym zapaleniem dziąseł, które z jednego lub drugiego powodu nabyło złośliwą postać przebiegu. Obecnie wrzodziejące martwicze zapalenie dziąseł można uznać za chorobę poprzedzającą nomę.

Noma dotyka głównie dzieci w wieku od 2 do 15 lat. Według AI Makarenko (1933), IM Sobola (1936), AT Pulatova (1956) i innych, noma rozwija się zwykle u osłabionych dzieci, wyczerpanych w trakcie lub po przebytych chorobach zakaźnych, takich jak odra, krztusiec, czerwonka, szkarlatyna, błonica, zapalenie płuc, tyfus, leiszmanioza, grypa itp. U dorosłych noma występuje znacznie rzadziej, mimo że dorośli są znacznie bardziej narażeni na wrzodziejące martwicze zapalenie dziąseł.

Przyczyna noma. Biorąc pod uwagę wyżej wymienione warunki i czynniki ryzyka, większość autorów wiąże noma z pochodzeniem zakaźnym. W związku z tym z noma wyizolowano różne bakterie, krętki, ziarniaki, grzyby i beztlenowce.

Według niektórych autorów B. perfringens odgrywa ważną rolę w etiologii noma, powodując rozwój lokalnych procesów martwiczych. Jednak większość autorów uważa, że noma jest związana z mikrobiotą fusospirochetalną (symbioza Plaut-Vincent). Niektórzy autorzy przypisują znaczenie etiologiczne takim czynnikom, jak szczególne działanie enzymatyczne śliny i niedobór witamin. Obecnie zakłada się działanie innych mikroorganizmów i wirusów, takich jak Prevotella intermtdia, Fusobacterium spirochetae, paciorkowce hemolityczne i wirusy z rodziny Herpes. Zaraźliwość noma pozostaje wątpliwa, pomimo faktu, że istnieją obserwacje chorób noma w jednej rodzinie lub w jednym ognisku. Jednak występowanie noma nie powinno być związane z konkretnym patogenem, ale głównie z niekorzystnymi warunkami bytowymi, socjalnymi, sanitarnymi, następstwami chorób zakaźnych, które gwałtownie obniżają odporność immunobiologiczną organizmu, z niedoborem witamin i innymi czynnikami ryzyka.

Anatomia patologiczna i przebieg kliniczny. W przypadku noma najczęściej dotknięta jest błona śluzowa jamy ustnej, rozwija się ciężka postać zgorzelinowego zapalenia jamy ustnej (zapalenie dziąseł, zapalenie przyzębia) z szybkim, w ciągu pierwszych 3-5 dni, rozprzestrzenianiem się procesu martwiczego wszerz i w głąb. W rezultacie znaczne obszary dotkniętej tkanki ulegają zniszczeniu i odpadają. Noma może również wystąpić na małżowinie usznej, szyi, narządach płciowych, w okolicy odbytu itp. Zaczynając z reguły od dystalnej części wyrostka zębodołowego w postaci wrzodziejącego martwiczego zapalenia dziąseł, noma może szybko rozprzestrzenić się na usta, policzki i nos. W ciągu kilku dni cała tkanka kostna w okolicy policzka może zostać całkowicie odsłonięta z powodu zniszczenia tkanek miękkich.

Choroba zaczyna się od pojawienia się na skórze lub błonie śluzowej niebiesko-czerwonego pęcherza, po którym następuje ciemnoniebieska plama, skóra wokół której nabiera woskowego koloru z perłowym odcieniem - tzw. strefa woskowa. Tkanki otaczające tę strefę nabierają wyglądu szklistego obrzęku, są gęste w dotyku i szybko ulegają martwiczemu rozkładowi, wydzielając nieprzyjemny, zgniły zapach. Dotknięte obszary z nomą są bezbolesne (podobnie jak w przypadku trądu), krwawienie jest prawie nieobecne. Dotknięty obszar po stronie jamy ustnej szybko się powiększa, strefy szyjkowe zębów stają się martwicze, a zęby stają się luźne i wypadają (super-błyskawiczna postać paradontozy). W najcięższych przypadkach proces przenosi się na język, podniebienie, wargę i na stronę przeciwną. Proces gangrenowy rozprzestrzenia się również na skórę twarzy, obejmując cały policzek, piramidę nosa, może też rozprzestrzenić się na oczodół i, niczym pełzający, nie do zatrzymania wrzód, rozprzestrzenić się na gałkę oczną i kości szczęki górnej. AI Makarenko (1961) opisuje proces niszczenia koczowniczej okolicy twarzy w następujący sposób.

Rozkład tkanek postępuje, pogłębia się ubytek policzków, odsłaniają się szczęki, zęby i język; obserwuje się wydzielanie gnilnego wysięku i obfite wydzielanie śliny.

Ogólny stan chorego jest ciężki, z powodu silnego zatrucia. Chorzy są zazwyczaj obojętni na otoczenie, często obserwuje się zamglenia świadomości, temperatura ciała jest typu kontinuum, sięgająca 39-40°C.

Spożycie produktów rozpadu tkanek powoduje zaburzenia żołądkowo-jelitowe, a ich aspiracja prowadzi do powikłań płucnych (zapalenie płuc, gangrena płucna). Jednak noma może również przebiegać łagodnie. W łagodnym przebiegu proces może ograniczać się do owrzodzenia fragmentu błony śluzowej jamy ustnej lub powstania ubytku w policzku i skrzydle nosa o większych lub mniejszych rozmiarach z późniejszym bliznowaceniem. Jednak proces oczyszczania powierzchni rany i bliznowacenia rany przebiega powoli, przypominając podobny proces w przypadkach uszkodzeń spowodowanych promieniowaniem jonizującym. Głębokie ubytki powstają w miejscu martwej tkanki. Blizny po noma oszpecają twarz i powodują przykurcz stawu skroniowo-żuchwowego. Te organiczne ubytki są następnie, o ile to możliwe, eliminowane za pomocą chirurgii plastycznej.

W przypadkach złośliwych proces martwiczy postępuje szybko i prowadzi do szybkiej śmierci pacjenta. Ze względu na powikłania i choroby współistniejące śmiertelność obecnie waha się od 70 do 90%.

Rozpoznanie noma w rozwiniętym procesie nie nastręcza trudności. W niektórych przypadkach u małych dzieci w początkowym okresie noma, który dotknął błonę śluzową jamy ustnej, choroba pozostaje niezauważona i jest wykrywana przez innych jedynie przez nietypowy, cuchnący zapach z ust. Diagnostyka różnicowa jest trudna w początkowym stadium choroby. Według GM Babiyaka (2004) obraz kliniczny w tym okresie noma jest tak zatarty (szczególnie w ostatnich latach), że można go odróżnić od wielu innych chorób podobnych do noma jedynie przez brak obrzęku ciała szklistego wokół miejsca zapalenia, co jest specyficzne dla noma.

Leczenie nomatopatii przeprowadza się w szpitalu, stosując określone środki ochrony przeciwzakaźnej personelu medycznego i pozostałych pacjentów, biorąc pod uwagę wiek, zaawansowanie procesu miejscowego i ciężkość ogólnego stanu chorego.

Obejmuje przepisywanie antybiotyków o szerokim spektrum działania, biorąc pod uwagę rodzaj mikrobiomu i jego wrażliwość na stosowane leczenie. Dużą uwagę należy zwrócić na miejscowy proces martwiczy, terminowe usuwanie martwiczej tkanki, stosowanie enzymów proteolitycznych, miejscowe środki antyseptyczne i staranną toaletę dotkniętych struktur anatomicznych. Jednocześnie przepisuje się leki wzmacniające układ odpornościowy, ogólny stan organizmu, witaminy. Prowadzi się terapię detoksykacyjną aż do plazmaferezy i autohemoterapii UFO lub laserowej. Leczenie objawowe - zgodnie ze wskazaniami.

Profilaktyka nomatopatii polega na dbaniu o higienę jamy ustnej u dzieci z chorobami zakaźnymi, zwłaszcza tymi przebiegającymi z wyczerpaniem, oraz na ogólnym wzmacnianiu i leczeniu immunokorekcyjnym.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]