Nowotwory złośliwe części ustnej gardła: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Spośród nowotworów złośliwych gardła środkowego najczęściej obserwuje się raka, mięsaki występują rzadziej, limfoepitelioma i chłoniaki występują rzadko. Guzy złośliwe rozwijają się głównie u osób powyżej 40 roku życia. Stanowisko to jest prawdziwe tylko dla nowotworów złośliwych pochodzenia nabłonkowego. Jeśli chodzi o nowotwory tkanki łącznej, to częściej występują u ludzi młodych, a często u dzieci. Pierwotną lokalizacją nowotworów złośliwych u 5 mln% chorych są migdałki podniebienne, u 16% - tylna ściana gardła, u 10,5% - podniebienie miękkie.

Większość nowotworów złośliwych gardła środkowego charakteryzuje się szybkim wzrostem naciekowym i skłonnością do owrzodzeń; najwyraźniej dlatego u 40% pacjentów rozpoznaje się III i IV stopień zaawansowania choroby, a u 20% I-II stopień przy przyjęciu do kliniki. Złośliwe nowotwory tej lokalizacji często dają przerzuty. Przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych wykrywa się u 40-45% pacjentów już przy przyjęciu, a do narządów odległych – u 5%.

Objawy nowotworów złośliwych gardła środkowego

Złośliwe nowotwory gardła środkowego rosną szybko. Mogą pozostać niezauważone przez jakiś czas, zwykle kilka tygodni, znacznie rzadziej miesięcy. Pierwsze objawy złośliwych nowotworów zależą od ich pierwotnej lokalizacji. Później, w miarę wzrostu guza, liczba objawów gwałtownie wzrasta.

Jednym z wczesnych objawów guza jest uczucie ciała obcego w gardle. Wkrótce towarzyszy mu ból gardła, który podobnie jak uczucie ciała obcego jest ściśle zlokalizowany. Guzy nabłonkowe są podatne na owrzodzenia i rozkład, w wyniku czego u pacjenta rozwija się nieprzyjemny zapach z ust oraz domieszka krwi w ślinie i plwocinie. Gdy proces guza rozprzestrzenia się na podniebienie miękkie, jego ruchomość jest upośledzona, rozwija się głos nosowy: płynne jedzenie może dostać się do nosa. Ponieważ zaburzenia połykania i pasażowania pokarmu występują dość wcześnie, pacjenci zaczynają wcześnie tracić na wadze. Oprócz objawów miejscowych, w wyniku zatrucia i stanu zapalnego związanego z guzem rozwijają się objawy ogólne, takie jak złe samopoczucie, osłabienie i ból głowy. Gdy zaatakowana jest boczna ściana gardła, guz dość szybko wnika głęboko w tkanki w kierunku pęczka naczyniowo-nerwowego szyi, dlatego istnieje ryzyko obfitego krwawienia.

Wśród nowotworów złośliwych gardła środkowego przeważają nowotwory pochodzenia nabłonkowego. Guzy nabłonkowe, w przeciwieństwie do guzów tkanki łącznej, są podatne na owrzodzenia. W pewnym stopniu determinuje to obraz kliniczny choroby. Wygląd guza zależy od jego budowy histologicznej, rodzaju, częstości występowania i w mniejszym stopniu od pierwotnej lokalizacji. Guzy egzofityczne nabłonkowe mają szeroką podstawę, ich powierzchnia jest nierówna, w miejscach z ogniskami próchnicy: barwa jest różowa z szarawym odcieniem. Wokół guza występuje naciek zapalny. Guz łatwo krwawi przy dotknięciu.

Naciekające guzy nabłonkowe mają tendencję do owrzodzenia. Wrzód guza jest dość często zlokalizowany na migdałku podniebiennym. Dotknięty migdałek jest powiększony w porównaniu do zdrowego. Wokół głębokiego owrzodzenia o nierównych brzegach, którego dno pokryte jest brudnoszarym nalotem, znajduje się naciek zapalny.

Diagnostyka nowotworów złośliwych gardła środkowego

Badania laboratoryjne

Możliwe jest przeprowadzenie badania cytologicznego rozmazów-odbitek lub przedruków. Pomimo istnienia dostatecznie informatywnych metod badawczych, ostateczną diagnozę nowotworu z określeniem jego typu ustala się na podstawie wyników badania jego struktury histologicznej.

Należy podkreślić, że badania cytologiczne rozmazów i przedruków są mało informacyjne, gdyż uwzględniają jedynie wynik, w którym wykrywa się oznaki złośliwego wzrostu; ponadto ta metoda badawcza nie daje możliwości szczegółowego zbadania budowy histologicznej nowotworu.

Badania instrumentalne

Biopsja - wycięcie fragmentu tkanki do badania histologicznego - jest jedną z ważniejszych metod diagnostycznych w onkologii. Wynik badania histologicznego w dużej mierze zależy od sposobu pobrania biopsji. Wiadomo, że należy pobrać fragment tkanki na granicy procesu nowotworowego, ale nie zawsze można ustalić tę granicę, szczególnie w przypadku guzów narządów laryngologicznych. Nowotwory migdałków podniebiennych, gardłowych i językowych, zwłaszcza tkanki łącznej, powstają w głębi tkanki migdałkowej. Migdałek powiększa się. Powiększony migdałek powinien być sygnałem ostrzegawczym, ponieważ wymaga ukierunkowanego badania, w tym biopsji. Większość onkologów ogólnych nie ma umiejętności pośredniej i bezpośredniej faryngoskopii i laryngoskopii, korzystają z usług endoskopistów, którzy pobierają biopsje z górnej (nosogardzieli), środkowej (ustnej) i dolnej (krtani) części gardła za pomocą fibroskopu. W ten sposób można pobrać biopsję z brzegu owrzodziałego lub rozwijającego się egzofitycznie guza.

Jeśli nowotwór znajduje się głęboko w migdałku, komórki nowotworowe i pobrany do badania fragment tkanki nie przedostają się do środka. Taki wynik biopsji uspokaja lekarza i pacjenta, traci się cenny czas, z czasem biopsję powtarza się jeszcze raz lub dwa razy, aż guz zbliży się do powierzchni migdałka. W takim przypadku pojawiają się inne oznaki procesu nowotworowego, który postępuje szybko. W przypadku asymetrii migdałków podniebiennych z podejrzeniem procesu nowotworowego, jeśli nie ma przeciwwskazań, konieczne jest wykonanie jednostronnej tonsilektomii lub tonsillotomii jako biopsji. Czasami taka tonsilektomia może być radykalną interwencją chirurgiczną w stosunku do guza.

Diagnostyka różnicowa

Wrzodziejący guz migdałka należy odróżnić od wrzodziejąco-błoniastej anginy Simonona-Venana, kiły i choroby Wegenera. W tym celu należy zbadać rozmazy pobrane z brzegów wrzodu i wykonać odczyn Wassermana.

Leczenie chorych z nowotworami gardła środkowego

Główną metodą leczenia pacjentów z łagodnymi guzami gardła środkowego jest zabieg chirurgiczny. Zakres interwencji chirurgicznej zależy od częstości występowania, struktury histologicznej i lokalizacji guza. Ograniczone nowotwory, takie jak brodawczak łuków podniebiennych, można usunąć w klinice za pomocą pętli, nożyczek lub kleszczy.

Pierwotne miejsce guza po jego usunięciu jest leczone galwanokauteryzacją lub wiązką lasera. Mała, powierzchownie zlokalizowana torbiel migdałka lub łuku podniebiennego, włókniak na szypułce, może być usunięta w podobny sposób.

Mały mieszany guz podniebienia miękkiego można usunąć przez usta w znieczuleniu miejscowym. Najczęściej przy usuwaniu guzów gardła środkowego stosuje się znieczulenie, wykorzystując jako dostęp podjęzykową faryngotomię, która często jest uzupełniana o dostęp boczny. Szeroki dostęp zewnętrzny pozwoli na całkowite usunięcie guza i zapewni dobrą hemostazę.

Dostęp zewnętrzny jest również wymagany do usunięcia guzów naczyniowych gardła. Przed usunięciem naczyniaków krwionośnych wstępnie podwiązuje się tętnicę szyjną zewnętrzną lub wykonuje się embolizację naczyń doprowadzających. Interwencja dotycząca tych guzów wiąże się zawsze z ryzykiem poważnego krwawienia śródoperacyjnego, które może wymagać podwiązania nie tylko tętnicy zewnętrznej, ale również wewnętrznej lub wspólnej. Biorąc pod uwagę możliwość wystąpienia krwawienia śródoperacyjnego i ciężkość następstw podwiązania tętnicy szyjnej wewnętrznej lub wspólnej, u pacjentów z chemodektomami przygardłowymi i naczyniakami krwionośnymi wykonujemy „trening” zespoleń śródmózgowych na 2-3 tygodnie przed operacją. Polega on na uszczypnięciu palcem tętnicy szyjnej wspólnej po stronie guza 2-3 razy dziennie przez 1-2 minuty. Stopniowo czas trwania zabiegu wydłuża się do 25-30 minut. Na początku „treningu” i następnie wraz ze wzrostem czasu trwania zaciskania tętnicy szyjnej wspólnej pacjent odczuwa zawroty głowy. To uczucie służy jako kryterium określania czasu trwania zaciskania tętnicy, a także czasu trwania kursu „treningowego”. Jeśli zaciskanie tętnicy przez 30 minut nie powoduje uczucia zawrotów głowy, to po powtórzeniu zaciskania przez kolejne 3-4 dni można rozpocząć operację.

Krioterapia jako samodzielna metoda leczenia pacjentów z łagodnymi guzami jest wskazana głównie w przypadku powierzchownych (znajdujących się pod błoną śluzową) rozlanych naczyniaków. Może być stosowana w leczeniu głębokich naczyniaków w połączeniu z interwencjami chirurgicznymi.

Głównymi metodami leczenia nowotworów złośliwych gardła środkowego, jak i nowotworów o innych lokalizacjach, są leczenie chirurgiczne i radioterapia. Skuteczność leczenia chirurgicznego jest wyższa niż leczenia radioterapiami i leczeniem skojarzonym, w którym na pierwszym etapie przeprowadza się radioterapię.

Tylko ograniczone nowotwory, które nie wykraczają poza jeden z fragmentów danego obszaru (podniebienie miękkie, łuk podniebienno-językowy, migdałek podniebienne) można usunąć przez usta. We wszystkich innych przypadkach wskazane są podejścia zewnętrzne - faryngotomia transgnykowa lub podgnykowa w połączeniu z boczną; czasami, w celu uzyskania szerszego dostępu do nasady języka, oprócz faryngotomii wykonuje się resekcję żuchwy.

Operacje nowotworów złośliwych przeprowadzane są w znieczuleniu ogólnym z wstępnym podwiązaniem tętnicy szyjnej zewnętrznej i tracheotomią. Tracheotomię wykonuje się w znieczuleniu miejscowym, a kolejne etapy zabiegu przeprowadza się w znieczuleniu dotchawiczym (intubacja przez tracheostomię).

Gdy migdałek podniebienne jest dotknięty guzem, który nie wykracza poza jego granice, usunięcie migdałka, łuków podniebiennych, tkanki krtaniowej i części korzenia języka sąsiadującej z dolnym biegunem migdałka jest ograniczone. Rezerwa nieuszkodzonej tkanki wokół ogniska guza nie powinna być mniejsza niż 1 cm. Tę zasadę stosuje się również podczas usuwania rozległych guzów z dostępu zewnętrznego.

Radioterapia pacjentów z nowotworami gardła powinna być wykonywana według ścisłych wskazań. Ten efekt terapeutyczny można stosować tylko w przypadku nowotworów złośliwych. Jako samodzielna metoda leczenia, napromieniowanie może być zalecane tylko w przypadkach, gdy interwencja chirurgiczna jest przeciwwskazana lub pacjent odmawia operacji. Zalecamy leczenie skojarzone, którego pierwszym etapem jest operacja, pacjentom z guzami w stadium III. W innych przypadkach sama operacja może być wystarczająca.

W przypadku guzów zajmujących środkową i dolną część gardła, rozprzestrzeniających się na krtań, wykonuje się okrężną resekcję gardła z usunięciem krtani. Po tak rozległej interwencji formuje się orostomę, tracheostomię i ezofagostomię. Po 2-3 miesiącach wykonuje się plastykę ścian bocznych i przednich gardła, przywracając w ten sposób pasaż pokarmowy.

Porównując wyniki leczenia różnymi metodami, byliśmy przekonani o wysokiej skuteczności metody chirurgicznej; pięcioletnie przeżycie chorych po leczeniu operacyjnym wynosiło 65±10,9%, po leczeniu skojarzonym (chirurgia + radioterapia) - 64,7+11,9%, po radioterapii - 23±4,2% (Nasyrov VA, 1982).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]