Nowotwory złośliwe zatoki szczękowej: przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

Guz zatok szczękowych - choroby otorynolaryngologicznych, które są zarówno w zakresie kompetencji szczękowo chirurga (zasadniczo), a w niektórych przykładach wykonania, Clinical anatomicznymi, zwłaszcza w odniesieniu do szczęki-sitowej mieszana - umiejętności Rhinologists.

W przeważającej większości przypadków (80-90%) guzy te są nabłonkiem; 10-12% to mięsaki, zazwyczaj występujące u dzieci i młodzieży. Najczęściej rak górnej szczęki pochodzi z tylnych komórek kratownicy lub krawędzi wyrostka zębodołowego górnej szczęki. W ich strukturze zarówno nabłonkowe, jak i mezenchymalne złośliwe guzy zatoki szczękowej są identyczne z tymi, które pojawiają się w jamie nosowej.

[1], [2], [3], [4],

Objawy złośliwych guzów zatoki szczękowej

Objawy złośliwych guzów zatoki szczękowej są niezwykle zróżnicowane i zależą od stadium i lokalizacji guza. Wyróżnij te same etapy, co w przypadku złośliwych guzów jamy nosowej.

Etap utajony przebiega bezobjawowo i najczęściej pozostaje niezauważony. Tylko w rzadkich przypadkach jest to przypadkowo wykrywane podczas badania pacjenta na temat "polipowatego zapalenia mózgu", które w rzeczywistości jest tym samym "akompaniamentem" jak w przypadku raka jamy nosowej.

Etap objawy nowotworowe, w których guz osiągnął pewien rozmiar, może być wykryta w superolateral obszarze wierzchołka lub w obszarze ściany dna zatoki szczękowej na krawędzi powierzchni kości wyrostka zębodołowego lub retromandibulyarnoy.

Stadium ekstarrytizacji guza, charakteryzujące się uwolnieniem guzów poza zatokę szczękową.

Słynny francuski otorynolaryngolog Sebilo opisuje trzy kliniczne i anatomiczne formy raka zatoki szczękowej. "Nowotwór z nadbudową", w terminologii autora, tj. Guzy pochodzące z labiryntu krocza i penetrujące z góry do zatoki szczękowej.

Objawy raka zatok szczękowych następujące: śluzowo-ropną rozładowania brudny szary zmieszane z krwią, często nieprzyjemny zapach często - krwawienie z nosa, zwłaszcza gdy silny przedniej arrosion tętnicy sitowy; postępująca niedrożność nosa jednostronne, nerwoból pierwszej gałęzi nerwu trójdzielnego, obszary znieczulenia jego unerwienie, a badanie palpacyjne tych stref powoduje silny ból. W przypadku rinoskopii przedniej i tylnej ujawnia się ten sam wzór, który opisano powyżej dla guzów jamy nosowej pochodzenia eteroidowego. Badanie histologiczne w wielu przypadkach nie daje pozytywnych wyników, więc podczas biopsji lub usuwania "banalnych polipów typu akompaniamentu" badanie histologiczne należy powtórzyć kilkakrotnie.

Gdy przebicie zatoki szczękowej, w tej postaci raka jakiejkolwiek znaczącej dowodów świadczących o obecności często nie mogą być uzyskane, z tym, że stwierdzono „próżni” lub hemolizie krwi w strzykawce przez odessanie. Przyłączenie do istniejącego wtórnego zakażenia guz zatok szczękowych znacznie komplikuje diagnozy, ponieważ u takich pacjentów z rozpoznaniem przewlekłej lub ostre ropne zapalenie zatok i jest prawdziwy stan tylko wtedy, gdy zostanie wykryta interwencji chirurgicznej.

Dalszy rozwój w tej postaci nowotworu prowadzi do ich kiełkowania na orbicie, powodując objawy, takie jak podwójne widzenie, wytrzeszczu przemieszczenie gałki ocznej w bok i w dół, oftalmoplegii po stronie, na skutek mięśni zewnątrzgałkowych unieruchomienie nowotworowych i utraty odpowiednich nerwów okoruchowe, oftalmodiniya, zapalenie nerwu wzrokowego, chemoza i często orbita flegmona.

"Nowotwór mezostruktury", tj. Guz zatoki szczękowej "własnego pochodzenia". Takie nowotwory w okresie utajonym praktycznie nie są rozpoznawane, ponieważ przechodzą w tym okresie pod znakiem banalnego procesu zapalnego, który zawsze jest drugorzędny. W stadium zaawansowanym nowotwór powoduje te same objawy, które opisano powyżej, ale w tej formie dominującym kierunkiem eksternalizacji jest obszar twarzy. Guz przez przednią ścianę rozciąga się w kierunku dołu czaszki, kości policzkowej, a kiełkowanie przez górną ścianę na orbitę w wyjątkowych przypadkach może spowodować powstanie obrazu.

Guz może również rozprzestrzenić się do jamy nosowej, powodując jego niedrożność, w kratownicowym labiryncie przez płytkę kraty, oddziałując na nerwy węchowe i dalej w kierunku zatoki klinowej. Rozprzestrzenianie się nowotworu wzdłuż ściany tylnej w dół i bocznie powoduje jego penetrację w rejonie retroosilnym i w KNI.

Inwazji guza przez tylną ścianę zatoki szczękowej prowadzi do pokonania anatomiczne struktury znajdujące się KNYA szczególnie skrzydłowe mięśni (tężec) struktur nerwów węzeł skrzydłowo-podniebiennego (Sladera syndrome). W literaturze zagranicznej nowotworów supra i mezostruktura nazwie „guzy Rhinologists”, powołując się na fakt, że ta forma złośliwych nowotworów zatok przynosowych jest rhinosurgery odpowiedzialność.

"Infrastruktura neoplazmatyczna" lub "typ dentystyczny" nowotworu lub "rak górnej szczęki dentysty". Punktem wyjścia rozwoju nowotworu jest wyrostek zębodołowy górnej szczęki. Guzy te rozpoznaje się znacznie wcześniej niż formy opisane powyżej, ponieważ jedną z pierwszych skarg, o których pacjent mówi do lekarza (dentysty), jest nieznośny ból zęba. Poszukiwania „chory” zęba (głęboki próchnica, zapalenie miazgi, zapalenie przyzębia), co do zasady, nie dają żadnych rezultatów, a usunięcie „podejrzanych ząb”, wielokrotnie leczony, nie zwalnia ból, które nadal zakłócają pacjenta z wzrastającą siłą. Innym objawem postaci nowotworu jest nieuzasadnione zęby luzowania, często interpretowane jako przyzębia i paradontozy, ale usunięcie takich zębów i nie eliminuje najsilniejszy Migrena ból. I tylko w tym przypadku lekarz prowadzący podejrzewa obecność guza wyrostka zębodołowego górnej szczęki. Zwykle, po usunięciu zębów, korzeni, które są w bezpośrednim kontakcie z dolnej ściany zatoki szczękowej, pęcherzykowy rak kości występuje perforacja ściany, przez które w najbliższych dniach rozpocznie prolabirovat tkanki nowotworowej, która ma już powinny wyeliminować wątpliwości co do diagnozy.

"Rozproszony nowotwór"

Termin ten, określający ostatni etap rozwoju nowotworu złośliwego zatoki szczękowej, został wprowadzony przez słynnego rumuńskiego lekarza onkologa V. Racoveanu (1964). Pod etapem genowym autor oznacza stan nowotworu, w którym nie można określić punktu jego wyniku, a sam nowotwór wyrósł na wszystkie sąsiadujące zabiegi anatomiczne, nadając regionowi twarzy, zgodnie z wyrażeniem autora, "rodzaj potwora". Takie formularze odnoszą się do spraw całkowicie wykonalnych.

Ewolucja złośliwych guzów zatoki szczękowej jest określona przez anatomopatologiczną strukturę guza. Tak, limfatyczny i tak zwane miękkie mięsaki mieć bardzo szybki wzrost, niszcząc inwazji otaczającej tkanki, wczesne przerzuty w jamie czaszki i objawów klinicznych z nich - wszystko z wyżej opisanych funkcji sąsiednich narządów zaburzeń i gorączki. Z reguły powodują śmiertelne powikłania wcześniej niż przerzuty do odległych narządów. Fibroblastów mięsaka i kostniakomięsaka lub hondro- (tak zwane stałe mięsak), nowotwory, zwłaszcza infrastruktury różnią się znacznie wolniej rozwoju nie wrzód i nie rozkładają się, i w związku z tym, nowotwory te mogą osiągnąć ogromne rozmiary. W przeciwieństwie do guzów "miękkich", guzy te są oporne na radioterapię, aw niektórych przypadkach są podatne na leczenie chirurgiczne.

Rak szczęki po wydaniu anatomicznych granicach zatoki rośnie do otaczających tkanek miękkich, co powoduje ich rozpadu i owrzodzenia, i jeśli pacjent w tym czasie nie umiera, a przerzuty do regionalnych pretracheal i szyjnych węzłów chłonnych. Na tym etapie rokowanie nie ma alternatywy, pacjent umiera po 1-2 latach.

Komplikacje: wyniszczenie "nowotworowe", zapalenie opon mózgowych, krwotok, aspiracja i przerzutowe zmiany oskrzelowo-płucne.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Rozpoznanie złośliwych guzów zatoki szczękowej

Diagnoza powoduje trudności w okresie patentowym. W kolejnych etapach obecność charakterystycznych objawów onkologicznych i klinicznych w połączeniu z danymi rentgenowskimi lub CT nie powoduje trudności. Duże znaczenie ma diagnostyka różnicowa, która musi być wykonywana w następujących formach nosologicznych.

Banalne zapalenie zatok. Z klinicznych objawów tej choroby guz złośliwy charakteryzuje się najsilniejszymi, niekontrolowanymi, nerwicowymi bólami spowodowanymi przez porażkę pierwszej gałęzi nerwu trójdzielnego, a często okulistycznością; cuchnące szaro-krwawe zrzuty, czasem masywne krwawienie z zupy. Radiograficznie guzy charakteryzują się rozmytymi konturami zatoki szczękowej, znacznym cieniowaniem zatoki i innymi zjawiskami wskazującymi na rozprzestrzenianie się guza do sąsiednich tkanek.

Torbiel przyzębia charakteryzuje się powolną ewolucją, brakiem charakterystycznych bólów, inwazją otaczających tkanek, typową dla guza wyładowania z nosa.

Łagodne nowotwory różnią się tymi samymi znakami co torbiele parodontyczne.

Z innych chorób, w których konieczne jest odróżnienie złośliwego guza zatoki szczękowej, należy odnotować promienicę, stomatologiczne zapalenie wydzieliny, raka dziąseł, zapalenie kości i szpiku.

Lokalizacja guza. Raki nadbudowy wyróżniają się najsurowszym rokowaniem z powodu trudności i późnej diagnozy, braku możliwości radykalnego usunięcia. Ten ostatni jest odpowiedzialny za ich ponownego w gnieździe kości i oczu sitowej, porastanie przez płytę siatki w przednim dołu czaszki i przez oczodół - w regionie pozagałkowe i środkowego dołu czaszki. Guzy mezo, a zwłaszcza tym infrastruktury różne perspektywy mniej pesymistyczny, po pierwsze, ze względu na możliwość wcześniejszego diagnozy, a po drugie, ze względu na możliwość radykalnego chirurgicznym usunięciu guza na wczesnych etapach ich rozwoju.

Występowanie guza jest jednym z głównych kryteriów prognozy, ponieważ opiera się na wniosku o operacyjności lub niesprawności w tym konkretnym przypadku.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Leczenie złośliwych guzów zatoki szczękowej

Leczenie raka szczęki jest określony przez te same kryteria, jak w przypadku predykcji t. E. W przypadku stosunkowo rokowanie lub przynajmniej daje pewną minimalną nadzieję wyleczenia lub co najmniej do przedłużenia życia, prowadzi się leczenie chirurgiczne, radioterapię, uzupełniony.

Gdy nowotwory suprastrukturnyh wytworzyć częściową resekcję szczęki, ograniczony przez usunięcie jej górnej, dolnej i środkowej ścianki oczodołu, całkowicie sitowej, zachowując płytki siatkowej, a swoim nosa kości w chorym, z ztom stosuje się dostęp przez Moore Otani, lub ich kombinacji.

Gdy nowotwory mezostrukturalnej pracownikowi całkowitej resekcji górnej szczęki. To dosłownie paraliżuje i szpecące operacja jest możliwa tylko interwencja, która pozwala na całkowite usunięcie guza górnej szczęki, ale tylko wtedy, gdy guz nie rozprzestrzenił się poza kości. W metodzie wyładowania jest zastosowane paralateronazalny dostęp do części Moore rozciągającą się do dołu od zaokrąglenia ostrza skrzydła i przyśrodkową część górnej wargi, w połączeniu z dostępem Otani. W tym roboczym interwencji resekcji kości nosa w stronę zmiany chorobowej, jest wyjmowana z dolnej ścianki oczodołu górny koniec rosnącej gałęzi górnej szczęki przekroju kości zębodołu na tylnej krawędzi pierwszego zęba trzonowego, resekcję podniebienie twarde, za wnikliwie kryloverhnechelyustnoy zrostu, otseparovyvayut tkanki miękkiej podczas wykonywania hemostaza i stały blok nowotwór został usunięty razem z górną szczęką.

Później, po wygojeniu się jamy rany, stosuje się różne warianty protezy górnej szczęki za pomocą wyjmowanych protez. Często pierwsze i drugie rodzaje operacji są obowiązkowo łączone z wyłuszczeniem chorego oka.

Guzy infrastrukturalne wykorzystują częściową resekcję dolnej części górnej szczęki, ilość interwencji chirurgicznej zależy od częstości występowania guza.

Nacięcie wykonuje się na środkowej płaszczyźnie górnej wargi, wokół skrzydła nosa i jest nawinięte na fałd nosowo-wargowy, następnie błona śluzowa jest wycinana wzdłuż fałdu przejściowego pod wargą. Następnie, poprzez usunięcie tkanek miękkich, zostaje zwolnione pole czynności operacyjnej do usunięcia w bloku guza wraz z częścią górnej szczęki. W tym celu w górnej części wycina się boczną ścianę górnej szczęki, stałe podniebienie po stronie guza i dzielą skrzydło sinostozy szczęki. Powstały blok usuwa się, po czym wytwarza się końcową hemostazę, pozostałe miękkie tkanki są koagulowane diatermowo i nakłada się opatrunki. Przy stosowaniu opatrunku w przypadku radioterapii elementy radioaktywne umieszcza się w jamie pooperacyjnej.

Radioterapia nowotworów złośliwych narządów laryngologicznych jest jedną z głównych metod leczenia. Aby to przeprowadzić, stosując różne typy promieniowania jonizującego, a zatem rozróżnienia radioterapię, gamma-terapię, beta-terapii, elektrony neutronów, protonów, terapia pimezonnuyu terapii alfa, leczenie ciężkich jonów. W zależności od celu leczenia, jak podane wyżej kryteria predykcji radioterapia jest podzielony na rodnikiem, którego celem jest uzyskanie całkowitej resorpcji i leczenia pacjenta, paliatywne na celu spowolnić wzrost nowotworu, a jeśli to możliwe, przedłużenie życia pacjenta i objawowa, mających o eliminacji niektórych bolesnych objawów - bólu, zespołu ucisku itp. Istnieje również radioterapia przeciw nawrotom, która jest stosowana po "radykalnym" usunięciu chirurgicznym guza, gdy odpowiednie radioaktywne nuklidy są umieszczone w jamie pooperacyjnej. Radioterapia jest szeroko stosowana w połączeniu z leczeniem chirurgicznym i chemioterapią.

Radical radioterapia jest wskazana z ograniczonym rozprzestrzenianiem się guza; zapewnia napromieniowanie ogniska pierwotnego i stref regionalnych przerzutów. W zależności od umiejscowienia guza i jego czułości na promieniowanie wybrano rodzaj radioterapii, metodę napromieniowania i ilość SOD (60-75 Gy).

Paliatywna radioterapia jest przeprowadzana przez pacjentów z powszechnym procesem nowotworowym, w którym z reguły niemożliwe jest osiągnięcie całkowitego i trwałego wyleczenia. W tych przypadkach dochodzi tylko do częściowej regresji guza, zatrucia zmniejsza się, zespół bólowy znika, funkcja narządów jest przywracana do pewnego stopnia, a życie pacjenta jest przedłużone. Aby osiągnąć te cele, użyj mniejszego SOD - 40-55 Gy. Czasami, przy wysokiej czułości na promieniowanie nowotworu i dobrej odpowiedzi na napromieniowanie, można przejść z programu paliatywnego na radykalne naświetlanie guza.

Objawowa radioterapia stosowana jest w celu wyeliminowania najcięższych i groźnych objawów choroby nowotworowej, które dominują w obrazie klinicznym (ucisk rdzenia kręgowego, obturacja światła przełyku, zespół bólowy itp.). Radioterapia, czasowo eliminując te objawy choroby, poprawia stan pacjenta.

Sercem efektu terapeutycznego promieniowania jonizującego jest uszkodzenie istotnych składników komórek nowotworowych, zwłaszcza DNA, w wyniku czego komórki te tracą zdolność dzielenia się i obumierania. Otoczenia nienaruszone elementy łącznej zapewnić resorpcji promieniowania uszkodzonych komórek nowotworowych i zastąpienia guz tkanki bliznowatej, przez co jeden z podstawowych warunków dla powodzenia terapii radiacyjnej jest minimalne uszkodzenie otaczającej tkanki guza, co uzyskuje się poprzez ostrożne napromieniowania dawkowania.

Praktyka kliniczna kieruje się koncepcją interwału radioterapeutycznego charakteryzującego różnicę w czułości radiologicznej nowotworu i otaczającej prawidłowej tkance. Im szerszy jest ten przedział, tym korzystniejsze jest leczenie promieniowaniem. Rozszerzanie tego zakresu jest możliwe przez selektywną amplifikację uszkodzenia ochrony przed promieniowaniem pierwotnego nowotworu lub tkanki otaczające przez chemiczne środki radiomodifying - różne związki chemiczne (radioochronnych) wprowadzony do organizmu przed napromieniowaniem i zmniejszyć wrażliwość na działanie promieniowania. Wśród chemicznych środków promieniotwórczych znajdują się związki zawierające siarkę, na przykład cystamina, pochodne indolilo-kyloaminy, na przykład serotonina i mexamina. Szkodliwe działanie promieniowania jonizującego jest znacznie osłabione w atmosferze o obniżonej zawartości tlenu, dzięki czemu ochrona przed promieniowaniem może być zapewniona przez wdychanie mieszanin gazów zawierających jedynie 9-10% tlenu tuż przed napromieniowaniem i podczas napromieniowania.

Zastosowanie radioterapii pozwala uzyskać dobre wyniki w wielu nowotworach złośliwych. Tak więc pięcioletnie przeżycie pacjentów po radioterapii raka skóry w stadium I-II wynosi 97%, dla raka krtani I-II stadium - 85%, dla stadium limfogranulomatozy I-II - 70%.

Radioterapia po chirurgii raka szczęki wytwarzać bezpośrednio po operacji, przez podawanie rany jamy pereł kobaltu lub rury radium liczbę całkowitą nie mniejszą niż 20 ° C, „kontenery” zawierające substancje radioaktywne, o obwodzie wnęki tak, że uzyskuje się równomierne naświetlanie jego ściany witryny, konkretne miejsce spodziewanego wyniku nowotworu. W tym samym czasie przeprowadzić działania, ale ochrona przed promieniowaniem tkanki kostnej, zwłaszcza płyty sitowej, a gałki ocznej jonizujące poprzez umieszczenie pomiędzy nimi, a źródło promieniowania małe płytki gumy svintsovannoy. Filamenty mocujące radioaktywne elementy są wyjęte przez wspólny kanał nosowy i przymocowane za pomocą kleistego plastra na twarzy.

Według różnych autorów korzystne wyniki takiego skojarzonego leczenia obserwuje się średnio w 30% przypadków. W innych przypadkach występują nawroty, głównie w obszarze kratki, oczodołu, podstawy czaszki, okolicy kręgosłupa, głębokich części miękkich tkanek twarzy itp.

Powikłania radioterapii obejmują ciężką martwicę tkanki kostnej, zmiany narządów oczodołowych, wtórne powikłania ropne w masywnym rozpadzie guza, itp.

Jakie są prognozy złośliwych guzów zatoki szczękowej?

Nowotwory złośliwe zatoki szczękowej mają różne rokowania. Odgrywa ważną rolę w określaniu taktyki leczenia i oceny zamierzonego wyniku. Prawidłowo skonstruowana prognoza opiera się na następujących kryteriach.

Struktura morfologiczna guza: limfoblastoma, mięsak typu embrionalnego, obserwowany najczęściej u dzieci, charakteryzuje się bardzo szybkim rozwojem iw większości przypadków kończy się śmiercią pacjenta. Inne typy nowotworów o wolniejszym rozwoju z wczesnym rozpoznaniem, w odpowiednim czasie radykalnym zabiegiem chirurgicznym i radioterapią mogą prowadzić do wyzdrowienia.