Objawy i diagnoza raka pęcherza moczowego

Objawy raka pęcherza moczowego

Głównym objawem raka pęcherza moczowego jest krwiomocz, który wykrywa się u 85-90% chorych. Może wystąpić mikro- i makrohematuria, często jest ona przejściowa, a jej stopień nie zależy od stadium choroby. We wczesnych stadiach choroby (Ta-T1) krwiomocz występuje znacznie częściej, inne dolegliwości są zazwyczaj nieobecne („bezobjawowa” lub bezbolesna krwiomocz).

Objawy raka pęcherza moczowego, takie jak ból w okolicy pęcherza, skargi na bolesne oddawanie moczu (parcie na mocz, częste oddawanie moczu itp.) są bardziej typowe dla raka in situ (CIS) i inwazyjnych postaci raka pęcherza moczowego.

W późniejszych stadiach choroby można stwierdzić oznaki miejscowego rozprzestrzeniania się i przerzutowania guza: ból kości, ból w boku, który może być również związany z niedrożnością moczowodu).

Diagnostyka raka pęcherza moczowego

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnostyka kliniczna raka pęcherza moczowego

W późnych stadiach choroby można wykryć oznaki miejscowego rozprzestrzeniania się i przerzutów guza: hepatomegalię, wyczuwalny węzeł chłonny powyżej obojczyka, obrzęk kończyn dolnych z przerzutami do węzłów chłonnych miednicy. U pacjentów z dużym i/lub inwazyjnym guzem można wykryć wyczuwalną formację podczas dwuręcznego (odbytniczego lub pochwowego) badania palpacyjnego w znieczuleniu. W tym przypadku unieruchomienie (utrwalenie) guza wskazuje na późne stadium choroby (T4).

Diagnostyka laboratoryjna raka pęcherza moczowego

Rutynowe badania zwykle ujawniają krwiomocz, któremu może towarzyszyć ropomocz (w przypadku zakażenia dróg moczowych). Niedokrwistość jest oznaką przewlekłej utraty krwi, ale może również wystąpić w wyniku przerzutowej choroby szpiku kostnego. Zamknięcie moczowodów przez guz lub przerzuty limfatyczne miednicy powoduje azotemię.

Badanie cytologiczne moczu

Za ważną metodę laboratoryjną, zarówno w diagnostyce pierwotnej raka pęcherza moczowego, jak i monitorowaniu efektów leczenia, uważa się badanie cytologiczne moczu.

W tym celu mocz bada się w warunkach dobrego nawodnienia pacjenta, ewentualnie 0,9% roztworem chlorku sodu, za pomocą którego dokładnie przepłukuje się pęcherz moczowy za pomocą cystoskopu lub cewnika cewkowego.

Skuteczność diagnostyki cytologicznej raka pęcherza moczowego zależy od metodyki badań, stopnia zróżnicowania komórek i stadium choroby. Wskaźnik wykrywalności nisko zróżnicowanych inwazyjnych guzów pęcherza moczowego i CIS metodą cytologiczną jest bardzo wysoki (czułość wynosi ponad 50%, swoistość 93-100%), jednak wysoko zróżnicowane nieinwazyjne guzy nie są wykrywane tą metodą. Należy wziąć pod uwagę, że pozytywny wynik badania cytologicznego nie pozwala na miejscową diagnostykę guza urotelialnego (kielichów, miedniczki, moczowodu, pęcherza moczowego, cewki moczowej).

Próby zastąpienia diagnostyki cytologicznej badaniem markerów raka pęcherza moczowego w moczu (antygenu raka pęcherza moczowego, białka macierzy jądrowej 22, produktów degradacji fibryny itp.) nie dostarczyły dotychczas podstaw do rekomendowania ich powszechnego stosowania.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnostyka instrumentalna raka pęcherza moczowego

Urografia wydalnicza pozwala wykryć guzy pęcherza, kielichów, miedniczki nerkowej, moczowodu i obecność wodonercza poprzez wypełnienie ubytków. Potrzeba rutynowej urografii dożylnej w raku pęcherza jest wątpliwa, ponieważ rzadko występują połączone zmiany pęcherza i górnych dróg moczowych.

Ultrasonografia jest najpowszechniej stosowaną, bezpieczną (nie ma potrzeby stosowania środków kontrastowych z ryzykiem reakcji alergicznych) i wysoce skuteczną metodą wykrywania guzów pęcherza moczowego. W połączeniu z ogólnym prześwietleniem nerek i pęcherza moczowego, ultrasonografia nie jest gorsza od urografii dożylnej w diagnozowaniu przyczyn krwiomoczu.

Tomografia komputerowa może być stosowana do oceny stopnia naciekania guza, ale w procesach zapalnych w tkance przypęcherzowej, które często występują po TUR pęcherza moczowego. Istnieje duże prawdopodobieństwo naddiagnostyki, dlatego wyniki oceny zaawansowania na podstawie leczenia chirurgicznego i badania morfologicznego odpowiadają wynikom TK tylko w 65-80% przypadków. Możliwości TK w wykrywaniu przerzutów do węzłów chłonnych są ograniczone (czułość wynosi około 40%).

Biorąc pod uwagę powyższe, głównym celem tomografii komputerowej w przypadku raka pęcherza moczowego jest identyfikacja dużych, zajętych chorobą węzłów chłonnych i przerzutów do wątroby.

Scyntygrafia szkieletu jest wskazana tylko w przypadkach bólu kości. Wzrost fosfatazy alkalicznej w surowicy nie jest uważany za objaw przerzutowej choroby kości.

Cystoskopia i przezcewkowa resekcja pęcherza moczowego z następową oceną morfologiczną usuniętego materiału (lub biopsji) stanowią najważniejsze metody diagnostyki i wstępnej oceny zaawansowania (guz inwazyjny lub nieinwazyjny) raka pęcherza moczowego.

• Cystoskopię wykonuje się ambulatoryjnie w znieczuleniu miejscowym (roztwory lub żele znieczulające wstrzykuje się do cewki moczowej na 5 minut) przy użyciu giętkiego lub sztywnego cystoskopu.
  • Powierzchowne, wysoce zróżnicowane guzy mogą być pojedyncze lub mnogie. Mają typową strukturę kosmkową. Ich rozmiar, z reguły, nie przekracza 3 cm.
  • Słabo zróżnicowane nowotwory inwazyjne są zwykle większe i mają gładszą powierzchnię.
  • CIS objawia się rumieniem o szorstkiej powierzchni i może nie zostać wykryty podczas cystoskopii.
  • W przypadku wykrycia lub podejrzenia guza pęcherza moczowego za pomocą innych metod badawczych (USG lub badanie cytologiczne moczu) wskazana jest cystoskopia w znieczuleniu zewnątrzoponowym lub ogólnym w połączeniu z przezcewkową resekcją pęcherza moczowego (TUR).
• Celem przezcewkowej resekcji pęcherza moczowego (i późniejszego badania morfologicznego materiału) jest weryfikacja rodzaju i stopnia zróżnicowania guza, określenie naciekania na warstwę mięśniową ściany pęcherza moczowego, rozpoznanie CIS, a w przypadku guzów powierzchownych (stopnie Ta, T1) - ich radykalne usunięcie.
  • Podczas przezcewkowej resekcji pęcherza moczowego pacjent jest układany w pozycji litotomijnej. Przeprowadza się dokładne badanie bimanualne w celu określenia obecności, wielkości, położenia i ruchomości wyczuwalnej formacji. Uretrocystoskopię wykonuje się przy użyciu optyki umożliwiającej pełne badanie cewki moczowej i pęcherza (30°, 70°). Następnie do pęcherza wprowadza się resektoskop z optyką 30°, a widoczne guzy usuwa się elektrochirurgicznie. W obszarach podejrzanych o CIS wykonuje się zimną biopsję przy użyciu kleszczyków biopsyjnych, a następnie koagulację tych obszarów. W przypadku guzów powierzchownych wielokrotne biopsje wykonuje się tylko wtedy, gdy wyniki badania cytologicznego moczu są dodatnie.
  • Małe guzy można usunąć jednym cięciem (kawałkiem), a w tym przypadku usunięty fragment zawiera zarówno sam guz, jak i leżącą pod nim ścianę pęcherza moczowego. Duże guzy usuwa się frakcyjnie (najpierw sam guz, a następnie podstawę guza). W tym przypadku głębokość resekcji musi koniecznie sięgać tkanki mięśniowej, w przeciwnym razie nie można przeprowadzić morfologicznego określenia stopnia zaawansowania choroby (Ta, Tl, T2). W przypadku dużych guzów dodatkowo resekcji poddaje się błonę śluzową pęcherza moczowego wokół podstawy guza, gdzie często wykrywa się CIS.
  • Materiał chirurgiczny do badania morfologicznego wysyłany jest w oddzielnych pojemnikach (guz, podstawa guza, błona śluzowa pęcherza moczowego wokół guza, biopsja selektywna, biopsja wielokrotna).
  • Jeśli guz znajduje się w szyi pęcherza moczowego lub w obszarze trójkąta Lieto, lub jeśli podejrzewa się CIS, należy wykonać biopsję cewki moczowej prostaty z dodatnią cytologią moczu. Schemat krzepnięcia należy stosować wyłącznie w celu hemostazy, aby zapobiec zniszczeniu tkanek, co utrudniłoby dokładne badanie morfologiczne.
  • Po zakończeniu przezcewkowej resekcji pęcherza moczowego wykonuje się powtórną palpację bimanualną. Obecność wyczuwalnej formacji wskazuje na późne stadia choroby (T3a i wyższe).
  • W niektórych przypadkach (niepełne usunięcie guza, liczne guzy i/lub duże guzy, brak tkanki mięśniowej w materiale chirurgicznym na podstawie wyników badania morfologicznego) wskazane jest ponowne TUR. Jest ono również wskazane we wczesnych stadiach (Ta, T1) w przypadku słabo zróżnicowanej struktury guza.
  • Powtarzany TUR jest ważny dla dokładnego morfologicznego zaawansowania choroby, a w przypadku guzów powierzchownych prowadzi do zmniejszenia częstości nawrotów i poprawia rokowanie choroby. Nie ma konsensusu co do czasu powtarzania TUR, ale większość urologów wykonuje go 2-6 tygodni po pierwszej operacji.

Algorytm diagnostyki guzów pęcherza moczowego

• Badanie fizykalne (dwuręczne badanie palpacyjne odbytnicy, pochwy i nadłonowe).
• Ultrasonografia nerek i pęcherza moczowego i/lub urografia dożylna.
• Cystoskopia z opisem lokalizacji, wielkości, rodzaju guza (graficzny schemat pęcherza moczowego).
• Analiza moczu.
• Badanie cytologiczne moczu.
• TUR pęcherza moczowego, który uzupełniany jest przez:
  • biopsja podstawy guza, łącznie z tkanką mięśniową ściany pęcherza moczowego;
  • wielokrotne biopsje w przypadku dużych lub niebrodawkowatych guzów i pozytywne wyniki cytologii moczu;
  • biopsja odcinka prostaty cewki moczowej w przypadku podejrzenia lub obecności CIN, a także w przypadku guzów zlokalizowanych w szyi pęcherza moczowego i trójkącie Lieto.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Badania dodatkowe u pacjentów z inwazyjnymi guzami pęcherza moczowego

• Prześwietlenie klatki piersiowej.
• Tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy.
• Ultrasonografia wątroby.
• Scyntygrafia układu kostnego w przypadku podejrzenia przerzutów do kości.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostyka różnicowa raka pęcherza moczowego

Diagnostyka różnicowa raka pęcherza moczowego polega na wykluczeniu ewentualnego wzrostu nowotworu z sąsiednich narządów (rak szyjki macicy, rak prostaty, rak odbytnicy), co z reguły nie jest trudne ze względu na zaawansowane stadium choroby podstawowej i możliwość morfologicznej weryfikacji choroby.

Diagnostyka różnicowa raka przejściowokomórkowego pęcherza moczowego z innymi typami histologicznymi nowotworów pochodzenia przerzutowego, nabłonkowego lub nienabłonkowego przeprowadzana jest według ogólnie przyjętego algorytmu diagnostycznego, obejmującego badanie morfologiczne materiału pobranego podczas TUR lub biopsji, co pomaga ustalić dalszą taktykę leczenia. Wyjątkiem jest stosunkowo rzadki guz chromochłonny pęcherza moczowego (1% wszystkich nowotworów pęcherza moczowego, 1% wszystkich guzów chromochłonnych), który zawsze ma typowy obraz kliniczny (epizody podwyższonego ciśnienia krwi związane z aktem oddawania moczu), a TUR jest przeciwwskazany ze względu na ryzyko zatrzymania akcji serca z powodu masywnego uwolnienia katecholamin.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Diagnostyka raka pęcherza moczowego wymaga ścisłej współpracy z radiologami, specjalistami ultrasonografii i, co najważniejsze, morfologami. Udział innych specjalistów (onkologów, chemioterapeutów, radioterapeutów) jest niezbędny przy planowaniu dalszego leczenia pacjentów.

Przykłady formułowania diagnozy

• Rak pęcherza moczowego urotelialny (komórki przejściowe) dobrze zróżnicowany. Stopień zaawansowania choroby TaNxMx.
• Rak pęcherza moczowego urotelialny (komórki przejściowe) słabo zróżnicowany. Stopień zaawansowania choroby T3bNlMl.
• Rak płaskonabłonkowy pęcherza moczowego. Stopień zaawansowania choroby T2bN2M0.

Termin „urothelial” jest zalecany przez WHO (2004), ale nie znalazł szerokiego zastosowania, ponieważ niektóre inne formy raka pęcherza moczowego również pochodzą z nabłonka przejściowego (np. rak płaskonabłonkowy), a termin „rak przejściowokomórkowy” jest nadal powszechnie używany. Jednocześnie zastąpienie trzech stopni gradacji atypii (G1, G2, G3) dwustopniowym (wysoko zróżnicowanym, słabo zróżnicowanym) zyskało powszechne uznanie.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]