Objawy i rodzaje gwiaździaka mózgu

Astrocytoma mózgu to guz, którego nie widać gołym okiem. Jednak wzrost guza nie przechodzi bez śladu, ponieważ ściskając pobliskie tkanki i struktury, zaburza się ich funkcjonowanie, guz niszczy zdrowe tkanki i może wpływać na ukrwienie i odżywianie mózgu. Taki rozwój zdarzeń jest typowy dla każdego guza, niezależnie od jego lokalizacji.

Wzrost i nacisk guza na naczynia mózgowe wywołuje wzrost ciśnienia śródczaszkowego, co daje objawy zespołu nadciśnieniowo-wodogłowia. Mogą im towarzyszyć objawy zatrucia organizmu, co jest bardziej typowe dla rozpadu nowotworów złośliwych w późnych stadiach choroby nowotworowej. Ponadto guz ma działanie drażniące na wrażliwe neurony w tkance mózgowej.

Wszystkie powyższe objawy spowodują pojawienie się charakterystycznego zespołu objawów. Osoba może doświadczać wszystkich lub pojedynczych objawów:

• uporczywe bóle głowy, które najczęściej mają charakter dokuczliwy,
• objawy ze strony układu pokarmowego w postaci utraty apetytu, nudności, a czasem wymiotów,
• upośledzenie wzroku (podwójne widzenie, wrażenie, że wszystko wokół jest zamglone),
• niewyjaśnione osłabienie i szybkie męczenie się, charakterystyczne dla zespołu astenicznego, możliwe są bóle ciała,
• Często występują zaburzenia koordynacji ruchów (zaburzona jest praca narządu przedsionkowego).

U niektórych pacjentów występują niewielkie napady padaczkowe jeszcze przed wykryciem guza. Napady padaczkowe w astrocytomie nie są uważane za specyficzny objaw, ponieważ są typowe dla wszelkich guzów mózgu. Jednak przyczyna występowania napadów bez historii padaczki jest całkiem zrozumiała. Guz drażni komórki nerwowe, powodując i podtrzymując proces ich pobudzenia. To ogniskowe nieprawidłowe pobudzenie kilku neuronów prowadzi do napadów padaczkowych, często towarzyszą im drgawki, krótkotrwała utrata przytomności, ślinienie, którego osoba nie pamięta po kilku minutach.

Można założyć, że im większy guz, tym większą liczbę neuronów może pobudzić, a atak będzie poważniejszy i wyraźniejszy.

Dotychczas mówiliśmy o astrocytomie mózgu jako takim, nie skupiając się na lokalizacji guza. Jednak lokalizacja nowotworu również pozostawia swój ślad na obrazie klinicznym choroby. W zależności od tego, która część mózgu jest dotknięta (uciskana) przez guz, pojawiają się inne objawy, które można uznać za pierwsze oznaki procesu nowotworowego o określonej lokalizacji. [ 1 ]

Na przykład móżdżek jest organem odpowiedzialnym za koordynację ruchów, regulację równowagi ciała i napięcia mięśni. Jest podzielony na dwie półkule i część środkową (robak, który jest uważany za filogenetycznie starszą formację niż półkule móżdżku, które pojawiły się w wyniku ewolucji).

Astrocytoma móżdżku to guz, który powstaje w jednej z części tej części mózgu. To robak wykonuje większość pracy, jeśli chodzi o regulację napięcia, postawy, równowagi i powiązanych ruchów, które pomagają utrzymać równowagę podczas chodzenia. Astrocytoma robaka móżdżku zaburza funkcjonowanie narządu, stąd rozpowszechnienie objawów, takich jak upośledzenie stania i chodzenia, charakterystyczne dla ataksji statyczno-lokacyjnej. [ 2 ], [ 3 ]

Astrocytoma powstająca w płacie czołowym mózgu charakteryzuje się innymi objawami. Ponadto obraz kliniczny będzie zależał od uszkodzonej strony, biorąc pod uwagę, która półkula mózgu jest dominująca u danej osoby (lewa u osób praworęcznych, prawa u osób leworęcznych). Ogólnie rzecz biorąc, płaty czołowe są częścią mózgu odpowiedzialną za świadome działania i podejmowanie decyzji. Są one swego rodzaju stanowiskiem dowodzenia.

U osób praworęcznych prawy płat czołowy odpowiada za kontrolowanie wykonywania czynności niewerbalnych na podstawie analizy i syntezy informacji pochodzących z receptorów i innych obszarów mózgu. Nie uczestniczy w kształtowaniu mowy, myśleniu abstrakcyjnym ani przewidywaniu działań. Rozwój guza w tej części mózgu grozi pojawieniem się objawów psychopatycznych. Może to być albo agresja, albo odwrotnie, apatia, obojętność na otaczający świat, ale w każdym przypadku adekwatność zachowania i stosunku człowieka do tego, co go otacza, może być często kwestionowana. Takie osoby z reguły zmieniają swój charakter, pojawiają się negatywne zmiany osobowości, traci się kontrolę nad swoim zachowaniem, co zauważają inni, ale nie sam pacjent.

Lokalizacja guza w okolicy zakrętu przedśrodkowego grozi osłabieniem mięśni o różnym stopniu, od niedowładu kończyn, gdy ruchy są ograniczone, do paraliżu, gdy ruchy są po prostu niemożliwe. Guz po prawej stronie powoduje opisane objawy w lewej nodze lub ramieniu, guz po lewej stronie w prawej kończynie.

Astrocytoma lewego płata czołowego (u osób praworęcznych) w większości przypadków towarzyszy zaburzeniom mowy, logicznego myślenia i pamięci słów i czynności. W tej części mózgu znajduje się ośrodek mowy ruchowej (ośrodek Broki). Jeśli guz naciska na niego, odbija się to na charakterystyce wymowy: zaburzone jest tempo mowy i artykulacja (mowa staje się niewyraźna, rozmyta z pewnymi „wyjaśnieniami” w postaci pojedynczych, normalnie wymawianych sylab). Przy poważnym uszkodzeniu ośrodka Broki rozwija się afazja ruchowa, która charakteryzuje się trudnościami w tworzeniu słów i zdań. Pacjent jest w stanie artykułować poszczególne dźwięki, ale nie potrafi łączyć ruchów w celu utworzenia mowy, czasami wymawiając inne słowa niż te, które chciał powiedzieć. [ 4 ]

Gdy uszkodzone są płaty czołowe, upośledzeniu ulega percepcja i myślenie. Najczęściej tacy pacjenci znajdują się w stanie bezprzyczynowej radości i błogości, zwanej euforią. Nawet po poznaniu diagnozy nie potrafią myśleć krytycznie, więc nie zdają sobie sprawy z powagi patologii, a czasem po prostu zaprzeczają jej istnieniu. Stają się bez inicjatywy, unikają sytuacji wyboru, odmawiają podejmowania poważnych decyzji. Często występuje utrata ukształtowanych umiejętności (jak w przypadku demencji), co powoduje trudności w wykonywaniu znanych operacji. Nowe umiejętności kształtują się z dużym trudem. [ 5 ], [ 6 ]

Jeżeli astrocytom zlokalizowany jest na granicy okolicy czołowej i ciemieniowej lub jest przemieszczony w kierunku tyłu głowy, typowe objawy to:

• zaburzenie wrażliwości ciała,
• zapominanie cech obiektów bez wzmocnienia ich obrazami wzrokowymi (człowiek nie rozpoznaje obiektu po dotyku i nie orientuje się w położeniu części ciała, mając zamknięte oczy),
• niemożność postrzegania złożonych konstrukcji logicznych i gramatycznych dotyczących relacji przestrzennych.

Oprócz zaburzeń czucia przestrzennego pacjenci mogą skarżyć się na zaburzenie ruchów dowolnych (świadomych) w ręce przeciwnej (niemożność wykonywania nawet ruchów nawykowych, np. podnoszenia łyżki do ust).

Lewostronne umiejscowienie astrocytoma ciemieniowego jest obarczone zaburzeniami mowy, arytmetyki umysłowej i pisania. Jeśli astrocytoma znajduje się na styku części potylicznej i ciemieniowej, zaburzenia czytania są prawdopodobnie spowodowane faktem, że dana osoba nie rozpoznaje liter, co zwykle pociąga za sobą również zaburzenia pisania (aleksja i agrafia). Połączone zaburzenia pisania, czytania i mowy występują, gdy guz znajduje się w pobliżu części skroniowej.

Astrocytoma wzgórza to patologia, która objawia się bólami głowy o charakterze naczyniowym lub nadciśnieniowym oraz zaburzeniami widzenia. Wzgórze to głęboka struktura mózgu, składająca się głównie z istoty szarej i reprezentowana przez dwa guzki wzrokowe (to wyjaśnia zaburzenia widzenia z guzem tej lokalizacji). Ta część mózgu działa jako pośrednik w przekazywaniu informacji sensorycznych i motorycznych między mózgiem, jego korą i częściami obwodowymi (receptorami, narządami zmysłów), reguluje poziom świadomości, rytmy biologiczne, procesy snu i czuwania, odpowiada za koncentrację.

U jednej trzeciej chorych występują różne zaburzenia czuciowe (najczęściej powierzchowne, rzadziej głębokie, występujące po stronie przeciwnej do zmiany), połowa chorych skarży się na zaburzenia ruchu i zaburzenia koordynacji ruchowej, drżenie [ 7 ], powoli postępujący zespół Parkinsona [ 8 ]. Osoby z astrocytomem wzgórzowym (ponad 55% chorych) mogą mieć różnego stopnia zaburzenia wyższych czynności umysłowych (pamięci, uwagi, myślenia, mowy, otępienia). Zaburzenia mowy występują u 20% pacjentów i objawiają się afazją i zaburzeniami tempa-rytmu, ataksją. Tło emocjonalne może być również zaburzone, aż do wymuszonego płaczu. U 13% pacjentów obserwuje się drżenie mięśni lub spowolnienie ruchów. Połowa pacjentów ma niedowład jednej lub obu rąk, a prawie wszyscy mają osłabione mięśnie twarzy dolnej części twarzy, co jest szczególnie zauważalne podczas reakcji emocjonalnych. [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ] Opisano przypadek utraty masy ciała w przypadku astrocytomu wzgórza [ 12 ].

Obniżona ostrość wzroku jest objawem związanym ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym i występuje u ponad połowy pacjentów z guzami wzgórza. Gdy dotknięte są tylne części tej struktury, wykrywa się zwężenie pola widzenia.

W przypadku astrocytomu okolicy skroniowej dochodzi do zmiany wrażeń słuchowych, wzrokowych, smakowych, zaburzeń mowy, utraty pamięci, problemów z koordynacją ruchów, rozwoju schizofrenii, psychozy, zachowań agresywnych [ 13 ]. Wszystkie te objawy niekoniecznie muszą występować u jednej osoby, ponieważ guz może być zlokalizowany wyżej lub niżej, granicząc z innymi obszarami mózgu. Ponadto rolę odgrywa to, która strona mózgu została dotknięta: lewa czy prawa.

Tak więc astrocytom prawego płata skroniowego najczęściej towarzyszą halucynacje. Mogą być one wzrokowe lub słuchowe (halucynacje wzrokowe są również typowe dla uszkodzeń części potylicznej, która odpowiada za przetwarzanie i percepcję informacji wzrokowych), często połączone z zaburzeniem percepcji smaku (z uszkodzeniem przedniej i bocznej części płata skroniowego). Najczęściej występują w przededniu napadu padaczkowego w postaci aury. [ 14 ]

Nawiasem mówiąc, napady padaczkowe z astrocytomem występują najczęściej przy guzach płatów skroniowych, czołowych i ciemieniowych. W tym przypadku objawiają się one w najróżniejszych odmianach: drgawkami i obrotami głowy przy zachowaniu lub utracie przytomności, zamrożeniem, brakiem reakcji na otoczenie w połączeniu z powtarzającymi się ruchami warg lub odtwarzaniem dźwięków. W łagodnych formach występuje przyspieszenie akcji serca, nudności, zaburzenia wrażliwości skóry w postaci mrowienia i „gęsiej skórki”, halucynacje wzrokowe w postaci zmiany koloru, wielkości lub kształtu przedmiotu, pojawienie się błysków światła przed oczami.

Gdy hipokamp, położony na wewnętrznej powierzchni okolicy skroniowej, jest uszkodzony, cierpi pamięć długotrwała. Lokalizacja guza po lewej stronie (u osób praworęcznych) może wpływać na pamięć werbalną (osoba rozpoznaje przedmioty, ale nie pamięta ich nazw). Cierpi zarówno mowa ustna, jak i pisemna, której osoba przestaje rozumieć. Oczywiste jest, że własna mowa pacjenta jest konstrukcją niezwiązanych ze sobą słów i kombinacji dźwięków. [ 15 ]

Uszkodzenie prawej okolicy skroniowej negatywnie wpływa na pamięć wzrokową, rozpoznawanie intonacji, wcześniej znanych dźwięków i melodii oraz mimikę twarzy. Halucynacje słuchowe są charakterystyczne dla uszkodzenia górnych płatów skroniowych.

Jeśli mówimy o uporczywych objawach astrocytoma, które występują niezależnie od lokalizacji guza, to przede wszystkim należy zwrócić uwagę na ból głowy, który może być albo stały (świadczy to o postępującym charakterze guza), albo występować w postaci ataków przy zmianie pozycji ciała (typowe dla wczesnych stadiów).

Tego objawu nie można nazwać konkretnym, ale obserwacje pokazują, że można podejrzewać guz mózgu, jeśli ból pojawia się rano i słabnie wieczorem. Przy wysokim ciśnieniu krwi bólom głowy zwykle towarzyszą nudności, ale jeśli wzrasta ciśnienie śródczaszkowe (a może to być spowodowane rosnącym guzem, który uciska naczynia krwionośne i zakłóca odpływ płynu z mózgu), mogą również wystąpić wymioty, częste czkawki i pogorszenie zdolności myślenia, pamięci i uwagi.

Inną cechą bólów głowy związanych z astrocytomem mózgu jest jego rozległy charakter. Pacjent nie potrafi jednoznacznie określić lokalizacji bólu, wydaje się, że boli cała głowa. Wraz ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego pogarsza się również widzenie aż do całkowitej ślepoty. Najszybciej obrzęk mózgu ze wszystkimi tego następstwami występuje przy procesach nowotworowych w płatach czołowych.

Gwiaździak kręgosłupa

Do tej pory mówiliśmy o astrocytomie jako o jednym z guzów glejowych mózgu. Ale tkanka nerwowa nie ogranicza się do czaszki, przez otwór potyliczny wnika do kręgosłupa. Kontynuacją początkowego odcinka pnia mózgu (rdzenia przedłużonego) jest włókno nerwowe, które rozciąga się wewnątrz kręgosłupa do kości ogonowej. Jest to rdzeń kręgowy, który również składa się z neuronów i łączących je komórek glejowych.

Astrocyty rdzenia kręgowego są podobne do astrocytów mózgu i one również, pod wpływem pewnych (nie do końca poznanych) przyczyn, mogą zacząć się intensywnie dzielić, tworząc guz. Te same czynniki, które mogą wywoływać guzy z komórek glejowych w mózgu, są uważane za możliwe przyczyny astrocytoma rdzenia kręgowego.

Ale jeśli guzy mózgu charakteryzują się zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym i bólami głowy, to astrocytom rdzenia kręgowego może nie ujawniać się przez długi czas. Postęp choroby w zdecydowanej większości przypadków jest powolny. Pierwsze objawy w postaci bólu kręgosłupa nie pojawiają się zawsze, ale często (około 80%), a tylko u 15% pacjentów występuje łączone występowanie bólu pleców i głowy. Z taką samą częstością występują również zaburzenia wrażliwości skóry (parestezje), które objawiają się spontanicznym mrowieniem, pieczeniem lub uczuciem pełzających mrówek oraz zaburzenia miednicy spowodowane naruszeniem ich unerwienia. [ 16 ]

Objawy zaburzeń motorycznych, diagnozowane jako niedowład i paraliż (osłabienie siły mięśniowej lub niemożność poruszania kończyną), pojawiają się w późniejszych stadiach, gdy guz staje się duży i zaburza przewodnictwo włókien nerwowych. Zwykle odstęp między wystąpieniem bólu pleców a zaburzeniami motorycznymi wynosi co najmniej 1 miesiąc. W późniejszych stadiach u niektórych dzieci rozwijają się również deformacje kręgosłupa. [ 17 ]

Jeśli chodzi o lokalizację guzów, to najwięcej astrocytomów lokalizuje się w odcinku szyjnym, rzadziej w odcinku piersiowym i lędźwiowym.

Guzy rdzenia kręgowego mogą występować we wczesnym lub późnym dzieciństwie, a także u pacjentów dorosłych. Jednak ich częstość występowania jest niższa niż guzów mózgu (tylko około 3% całkowitej liczby zdiagnozowanych astrocytomów i około 7-8% wszystkich guzów OUN). [ 18 ]

U dzieci astrocytomy rdzenia kręgowego występują częściej niż inne nowotwory (około 83% ogólnej liczby), u dorosłych ustępują jedynie ependymomom (nowotworom komórek wyściółkowych układu komorowego mózgu – ependymocytów). [ 19 ]

Rodzaje i stopnie

Guz astrocytów jest jedną z wielu odmian procesu nowotworowego w ośrodkowym układzie nerwowym, a pojęcie „gwiaździaka mózgu” jest bardzo ogólne. Po pierwsze, nowotwory mogą mieć różną lokalizację, co wyjaśnia odmienność obrazu klinicznego w tej samej patologii. W zależności od lokalizacji guza, podejście do jego leczenia może się również różnić.

Po drugie, guzy różnią się morfologicznie, tzn. składają się z różnych komórek. Astrocyty istoty białej i szarej różnią się zewnętrznie, np. długością wypustek, ich liczbą i lokalizacją. W istocie białej mózgu występują astrocyty włókniste o słabo rozgałęzionych wypustkach. Guzy takich komórek nazywane są astrocytomami włóknistymi. Astrogleje protoplazmatyczne istoty szarej charakteryzują się silnym rozgałęzieniem z tworzeniem dużej liczby błon glejowych (guz nazywany jest astrocytomem protoplazmatycznym). Niektóre guzy mogą zawierać zarówno astrocyty włókniste, jak i protoplazmatyczne (astrocytom włóknisty protoplazmatyczny). [ 20 ]

Po trzecie, nowotwory z komórek glejowych zachowują się inaczej. Obraz histologiczny różnych wariantów astrocytoma pokazuje, że wśród nich są zarówno łagodne (stanowią mniejszość), jak i złośliwe (60% przypadków). Niektóre guzy rozwijają się w raka tylko w odosobnionych przypadkach, ale nie można ich już klasyfikować jako nowotworów łagodnych.

Istnieją różne klasyfikacje astrocytomów mózgu. Niektóre z nich są zrozumiałe tylko dla osób z wykształceniem medycznym. Na przykład rozważmy klasyfikację opartą na różnicy w strukturze komórkowej, która wyróżnia 2 grupy guzów:

• Grupa 1 (nowotwory pospolite lub rozlane) reprezentowana przez 3 typy histologiczne nowotworów:
  • astrocytom włóknisty – twór bez wyraźnych granic o powolnym wzroście, należy do rozproszonej odmiany astrocytów, składającej się z astrocytów istoty białej mózgu
  • astrocytom protoplazmatyczny – rzadki typ nowotworu, często obejmujący korę mózgową; składa się z małych astrocytów z niewielką liczbą włókien glejowych, charakteryzuje się procesami zwyrodnieniowymi, powstawaniem mikrocyst wewnątrz guza [ 21 ]
  • astrocytoma gemistocytarna lub gemistocytarna (komórka tuczna) – słabo zróżnicowane nagromadzenie astrocytów, składające się z dużych komórek kątowych
• Grupa 2 (specjalna, odrębna, węzłowa) reprezentowana przez 3 typy:
  • astrocytom pilocytarny (włoskowaty, włosowaty, piloidalny) – niezłośliwy guz o budowie wiązek włókien równoległych, ma wyraźnie określone granice, charakteryzuje się powolnym wzrostem, często zawiera torbiele (astrocytom torbielowaty) [ 22 ]
  • olbrzymiokomórkowy astrocytom podwyściółkowy (ziarnisty), podwyściółczak – łagodny guz, nazwany tak ze względu na olbrzymie rozmiary komórek go tworzących i umiejscowienie, często osadza się w pobliżu błon komór mózgu, może powodować zablokowanie otworów międzykomorowych i wodogłowie [ 23 ]
  • Gwiaździak móżdżku mikrotorbielowaty jest guzkowatym tworem składającym się z małych cyst, który nie jest podatny na degenerację w kierunku raka.

Należy zauważyć, że napady padaczkowe są bardziej charakterystyczne dla drugiej grupy astrocytomów mózgu.

Ta klasyfikacja daje pojęcie o strukturze guza, która nie jest zbyt jasna dla przeciętnego człowieka, ale nie odpowiada na palące pytanie, jak niebezpieczne są różne formy rozproszonych guzów. W przypadku guzów guzkowych wszystko jest jasne, nie są podatne na degenerację w raka, ale są diagnozowane znacznie rzadziej niż rozproszone.

Później naukowcy wielokrotnie próbowali klasyfikować astrocytomy według stopnia złośliwości. Najbardziej przystępna i wygodna klasyfikacja została opracowana przez WHO, biorąc pod uwagę tendencję różnych typów astrocytomy do degeneracji w guz nowotworowy.

Klasyfikacja ta uwzględnia 4 typy guzów glejowych z astrocytów, które odpowiadają 4 stopniom złośliwości:

• Grupa 1 nowotworów - astrocytomy I stopnia złośliwości (stopień 1). Do tej grupy zaliczają się wszystkie typy astrocytomy szczególne (łagodne): pilocytowe, podwyściółkowe, mikrotorbielowate, pleomorficzne xanthoastrocytomy, rozwijające się zazwyczaj w dzieciństwie i okresie dojrzewania.
• Grupa 2 nowotworów – astrocytomy 2 (niskiego) stopnia złośliwości (stopień 2 lub niski stopień). Obejmuje to zwykłe (rozlane) astrocytomy omówione powyżej. Takie nowotwory mogą rozwinąć się w raka, ale zdarza się to rzadko (zwykle z predyspozycjami genetycznymi). Są one częstsze u ludzi młodych, ponieważ wiek wykrycia guza włóknistego rzadko przekracza 30 lat.

Następnie pojawiają się nowotwory o wysokim stopniu złośliwości, które mają skłonność do złośliwości komórkowej (wysoki stopień).

• Guzy grupy 3 – astrocytom III stopnia złośliwości (stopień 3). Za uderzającego przedstawiciela tej grupy nowotworów uważa się astrocytoma anaplastycznego – szybko rosnący nowotwór bez określonych konturów, częściej występujący w populacji mężczyzn w wieku 30–50 lat.
• Guzy glejowe grupy 4 z astrocytów są najbardziej złośliwymi, wysoce agresywnymi nowotworami (stopień 4) o niemal błyskawicznym wzroście, obejmującymi całą tkankę mózgową, a obecność ognisk martwiczych jest obowiązkowa. Uderzającym przykładem jest wielopostaciowy glejak wielopostaciowy (glioblastoma olbrzymiokomórkowy i glejakomięsak), diagnozowany u mężczyzn powyżej 40. roku życia i praktycznie nieuleczalny ze względu na niemal 100% skłonność do nawrotów. Przypadki choroby u kobiet lub w młodszym wieku są możliwe, ale występują rzadziej.

Glejaki nie mają predyspozycji dziedzicznych. Ich występowanie wiąże się z wirusami o wysokiej onkogenności (cytomegalowirus, wirus opryszczki typu 6, poliomawirus 40), spożyciem alkoholu i narażeniem na promieniowanie jonizujące, chociaż nie udowodniono wpływu tego ostatniego.

Późniejsze wersje klasyfikacji obejmowały nowe warianty już znanych typów astrocytoma, które jednak różnią się prawdopodobieństwem degeneracji w raka. Tak więc astrocytoma piloidowa jest uważana za jeden z najbezpieczniejszych łagodnych typów guzów mózgu, a jej wariant, astrocytoma pilomyksoidalna, jest dość agresywnym nowotworem o szybkim wzroście, skłonności do nawrotów i możliwości przerzutów. [ 24 ]

Guz pilomyksoidalny ma pewne podobieństwa do guza piloidowego w lokalizacji (najczęściej jest to okolica podwzgórza i skrzyżowania wzrokowego) i budowie jego komórek składowych, ale ma też wiele różnic, które pozwoliły na wyodrębnienie go jako osobnego typu. Choroba jest diagnozowana u małych dzieci (średni wiek pacjentów to 10-11 miesięcy). Guzowi przypisuje się II stopień złośliwości.