Objawy ostrego popaciorkowcowego kłębuszkowego zapalenia nerek

Objawy ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek po paciorkowcach wywołanego przez paciorkowce hemolityczne grupy A są dobrze znane. Rozwój zapalenia nerek poprzedza okres utajony, który po zapaleniu gardła wynosi 1-2 tygodnie, a po zakażeniu skóry zwykle 3-6 tygodni. W okresie utajonym u niektórych pacjentów wykrywa się mikrohematurię, poprzedzającą pełny obraz kliniczny zapalenia nerek.

U niektórych pacjentów objawy ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek po paciorkowcach obejmują obecność wyłącznie mikrohematurii, podczas gdy u innych rozwija się makrohematuria, białkomocz, czasami osiągający poziom nerczycowy (>3,5 g/dobę/1,73 m2), nadciśnienie tętnicze i obrzęk ^. W rzadkich przypadkach przebieg kliniczny staje się „szybko postępujący”, z szybko narastającą mocznicą, co zwykle łączy się z rozwojem rozległej proliferacji pozawłośniczkowej w kłębuszkach nerkowych i powstawaniem dużej liczby „półksiężyców” (nefropatia pozawłośniczkowa). Jednak częściej objawy ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek po paciorkowcach są praktycznie nieobecne. Podczas epidemii liczba pacjentów z postacią subkliniczną jest 1,5 razy większa niż liczba pacjentów z pełnoobjawowym obrazem klinicznym. W badaniu dzieci z paciorkowcowym zakażeniem górnych dróg oddechowych na każdy przypadek zapalenia nerek z objawami klinicznymi przypadało 19 przypadków subklinicznych. W prospektywnych badaniach rodzinnych stosunek przypadków subklinicznych do klinicznych wahał się od 4,0 do 5,3.

Ostry zespół nerczycowy jako objaw ostrego okresu szkarlatyny został po raz pierwszy opisany podczas epidemii w XVIII wieku. Ostry zespół nerczycowy pozostaje najbardziej charakterystycznym objawem ostrego rozlanego rozrostowego kłębuszkowego zapalenia nerek po paciorkowcach i jest zwykle nazywany ostrym kłębuszkowym zapaleniem nerek. 40% pacjentów ma szczegółowy obraz kliniczny ostrego zespołu nerczycowego - obrzęk, krwiomocz, nadciśnienie, skąpomocz, a 96% pacjentów ma co najmniej dwa z tych objawów. Typowy obraz pacjenta z ostrym rozlanym rozrostowym kłębuszkowym zapaleniem nerek po paciorkowcach to chłopiec w wieku od 2 do 14 lat, u którego nagle rozwija się obrzęk powiek i twarzy, mocz staje się ciemny ze zmniejszeniem jego ilości, wzrasta ciśnienie krwi. W typowym przypadku objętość moczu zwiększa się po 4-7 dniach, po czym następuje szybkie zanik obrzęku i normalizacja ciśnienia krwi.

• Krwiomocz jest objawem obowiązkowym, który może być jedynym objawem zapalenia nerek; tylko w wyjątkowych przypadkach można postawić diagnozę ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek przy prawidłowym osadzie moczu. Mikrohematurię stwierdza się u 2/3 pacjentów, u pozostałych mocz jest ciemnobrązowy. Makrohematuria zwykle ustępuje po zwiększeniu diurezy, ale mikrohematuria może utrzymywać się przez wiele miesięcy po okresie ostrym.
• Obrzęk jest główną dolegliwością większości pacjentów. U nastolatków obrzęk zwykle ogranicza się do twarzy i kostek, podczas gdy u młodszych dzieci jest bardziej uogólniony. Przyczyną obrzęku w ostrym kłębuszkowym zapaleniu nerek jest zmniejszenie filtracji kłębuszkowej - czynnościowy objaw uszkodzenia kłębuszków nerkowych: reakcja zapalna w kłębuszkach prowadzi do zmniejszenia CF, zmniejszając powierzchnię filtracji naczyń włosowatych i powodując przeciek krwi między naczyniami włosowatymi. W takim przypadku przepływ krwi przez nerki jest prawidłowy lub nawet zwiększony. Inną przyczyną obrzęku jest poważne zatrzymanie sodu, które obserwuje się również u pacjentów z umiarkowanie zmniejszoną CF, podczas gdy diureza może spontanicznie wzrosnąć nawet przed przywróceniem CF.
• Nadciśnienie tętnicze rozwija się u ponad 80% pacjentów, ale tylko połowa z nich wymaga leków przeciwnadciśnieniowych; rzadko przebieg ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek jest powikłany rozwojem encefalopatii nadciśnieniowej. Jeśli rozwiną się objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego - senność lub drgawki - należy mieć na uwadze możliwość tocznia rumieniowatego układowego lub zespołu hemolityczno-mocznicowego. Przyczyną nadciśnienia tętniczego w ostrym kłębuszkowym zapaleniu nerek jest zwiększenie objętości krążącej krwi związane z zatrzymaniem płynów, w połączeniu ze wzrostem rzutu serca i obwodowego oporu naczyniowego. Przebieg ostrego zespołu nerczycowego może być powikłany rozwojem zastoinowej niewydolności serca w wyniku zatrzymania płynów i ciężkiego nadciśnienia tętniczego.
• Białkomocz jest bardzo ważnym objawem kłębuszkowego zapalenia nerek, będącego wynikiem uszkodzenia ściany naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych. Białkomocz wynoszący 3 g/dzień lub więcej, izolowany lub połączony z innymi objawami zespołu nerczycowego, obserwuje się tylko u 4% dzieci z obrazem klinicznym ostrego popaciorkowcowego kłębuszkowego zapalenia nerek, w przeciwieństwie do wysokiej częstości występowania „masywnej” białkomoczu u dorosłych z tą i innymi chorobami o morfologii endokapilarnego proliferacyjnego kłębuszkowego zapalenia nerek (toczeń rumieniowaty układowy, zapalenie nerek „shunt”, zapalenie nerek w ropniach trzewnych).

Niespecyficzne objawy ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek po przebytym paciorkowcu – ogólne złe samopoczucie, osłabienie, nudności, niekiedy z wymiotami – często uzupełniają objawy kliniczne ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek.

Około 5-10% chorych odczuwa tępy ból w dolnej części pleców, co tłumaczy się rozciągnięciem torebki nerkowej w wyniku obrzęku miąższu. Przebieg ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek u dzieci i dorosłych (zwłaszcza w podeszłym wieku) pacjentów znacznie się różni. U dorosłych znacznie częściej obserwuje się duszność, przekrwienie płuc, skąpomocz, masywną białkomocz, azotemię i zgon w ostrym okresie choroby. Złe rokowanie może być związane ze współistniejącą cukrzycą, chorobami układu krążenia i wątroby lub z ciężkością samej choroby nerek.

Objawy ostrego rozlanego proliferacyjnego kłębuszkowego zapalenia nerek po paciorkowcach

Objawy	Częstotliwość, %
Obrzęk	85
Makrohematuria	30
Ból dolnej części pleców	5
Skąpomocz (przemijający)	50
Nadciśnienie	60-80
Zespół nerczycowy	5

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]