Objawy uszkodzenia splotu krzyżowego

Splot krzyżowy (pl. sacralis) to przednie gałęzie nerwów rdzeniowych LV i SI - SIV oraz dolna część przedniej gałęzi LIV. Często nazywany jest splotem "lędźwiowo-krzyżowym". Znajduje się w pobliżu stawu krzyżowo-biodrowego na przedniej powierzchni mięśnia gruszkowatego i częściowo na mięśniach guzicznych, między mięśniami guzicznymi a ścianą odbytnicy. Odchodzi od niego grupa krótkich i długich gałęzi. Krótkie gałęzie biegną do mięśni miednicy, mięśni pośladkowych i zewnętrznych narządów płciowych. Długie gałęzie tego splotu to nerw kulszowy i tylny nerw skórny uda. Zewnętrznie splot krzyżowy ma kształt trójkąta, z którego wierzchołka wychodzi największy nerw, n. ischiadicus.

Przednia powierzchnia splotu jest pokryta płytką włóknistą, która jest częścią rozcięgna miednicy mniejszej i rozciąga się od odpowiednich otworów międzykręgowych do większego otworu kulszowego. Przyśrodkowo od niego znajduje się liść ścienny otrzewnej. Oba te liście u mężczyzn i kobiet oddzielają splot od tętnicy i żyły biodrowej wewnętrznej, pnia współczulnego i odbytnicy, a u kobiet - od macicy, jajników i jajowodów. Włókna ruchowe, które są częścią krótkich gałęzi splotu krzyżowego, unerwiają następujące mięśnie obręczy miednicznej: mięsień gruszkowaty, wewnętrzny, zasłonowy, górny i dolny gemellus, czworoboczny uda, pośladkowy wielki, średni i mały, napinacz powięzi szerokiej uda. Mięśnie te odwodzą i obracają kończynę dolną na zewnątrz, prostują ją w stawie biodrowym, prostują tułów w pozycji stojącej i przechylają na odpowiednią stronę. Włókna czuciowe unerwiają skórę pośladków, krocza, moszny, tylnej części uda i górnej części nogi.

Splot krzyżowy jest dotknięty całkowicie stosunkowo rzadko. Dzieje się tak w przypadku urazu ze złamaniem kości miednicy, z guzami narządów miednicy, z rozległymi procesami zapalnymi.

Najczęściej obserwuje się częściowe uszkodzenie splotu krzyżowego i jego poszczególnych gałęzi.

Objawy uszkodzeń splotu krzyżowego charakteryzują się silnym bólem w kości krzyżowej, pośladkach, kroczu, tylnej części ud, piszczelach i powierzchni podeszwowej stopy (neuralgiczna odmiana zapalenia splotu krzyżowego). Przy głębszych uszkodzeniach splotu bólowi i parestezjom powyższej lokalizacji towarzyszą zaburzenia czucia (niedoczulica, znieczulenie) w tej okolicy oraz niedowład (paraliż) unerwionych mięśni obręczy miednicznej, tylnej części uda, piszczeli i wszystkich mięśni stopy, odruchy ścięgna Achillesa i podeszwowe, odruch z długiego prostownika palucha ulegają zmniejszeniu lub zanikają.

Nerw zasłonowy wewnętrzny (n. obturatorius internus) powstaje z włókien ruchowych korzenia rdzeniowego LIV i unerwia mięsień zasłonowy wewnętrzny, który obraca udo na zewnątrz.

Nerw gruszkowaty (n. piriformis) składa się z włókien ruchowych SI - SIII, korzeni rdzeniowych i unerwia mięsień gruszkowaty. Ten ostatni dzieli otwór kulszowy na dwie części - otwór nad- i podgruszkowaty, przez które przechodzą naczynia i nerwy. Gdy mięsień ten się kurczy, uzyskuje się zewnętrzną rotację uda.

Nerw czworoboczny uda (n. quadratus femoris) jest utworzony przez włókna korzeni rdzeniowych LIV - SI, unerwia mięsień czworoboczny uda i oba (górny i dolny) mięśnie gemellus. Mięśnie te uczestniczą w rotacji zewnętrznej uda.

Testy mające na celu określenie wytrzymałości mm. piriformis, obturatorii interni, gemellium, quadrati femoris:

1. badany, znajdujący się w pozycji leżącej na brzuchu z kończyną dolną zgiętą w stawie kolanowym pod kątem 90°, zostaje poproszony o przesunięcie podudzia w kierunku drugiej kończyny dolnej; badający stawia opór temu ruchowi;
2. badanemu leżącemu na plecach zaleca się wykonanie obrotu kończyny dolnej na zewnątrz; wykonujący badanie uniemożliwia ten ruch - jeżeli uszkodzony jest nerw mięśnia czworobocznego uda, rozwija się niedowład ww. mięśni, a opór przed wykonaniem obrotu kończyny dolnej na zewnątrz ulega osłabieniu.

Nerw pośladkowy górny (n. gluteus superior) jest utworzony przez włókna korzeni rdzeniowych LIV - LV, SI- SV, przechodzi nad mięśniem gruszkowatym wraz z tętnicą pośladkową górną, przechodzi do okolicy pośladkowej, wnikając pod mięsień pośladkowy wielki, znajduje się między mięśniem pośladkowym średnim i małym, które zaopatruje. Oba te mięśnie odwodzą wyprostowaną kończynę.

Test sprawdzający siłę mięśnia pośladkowego średniego i małego: osoba badana leży na plecach lub boku z wyprostowanymi kończynami dolnymi. Prosi się ją o poruszanie nimi na bok lub do góry; osoba badająca stawia opór temu ruchowi i palpacyjnie bada napięty mięsień; gałąź tego nerwu unerwia również mięsień napinacz uda, który lekko obraca udo do wewnątrz.

Obraz kliniczny uszkodzenia nerwu pośladkowego górnego objawia się trudnością w odwodzeniu kończyny dolnej. Rotacja uda do wewnątrz jest częściowo upośledzona z powodu osłabienia powięzi napinacza szerokiej uda. Przy porażeniu tych mięśni obserwuje się umiarkowaną rotację kończyny dolnej na zewnątrz, jest to szczególnie zauważalne, gdy pacjent leży na plecach i przy zginaniu kończyny dolnej w stawie biodrowym (mięsień biodrowo-lędźwiowy obraca udo na zewnątrz przy zginaniu w stawie biodrowym). Podczas stania i chodzenia w utrzymaniu pionowej pozycji ciała uczestniczą mięśnie pośladkowe środkowe i małe. Przy obustronnym porażeniu tych mięśni pacjent stoi chwiejnie, charakterystyczny jest również chód - kołyszący się z boku na bok (tzw. chód kaczy).

Nerw pośladkowy dolny (n. gluteus inferior) jest utworzony przez włókna korzeni rdzeniowych LV – SI-II i wychodzi z jamy miednicy przez otwór podgruszkowaty, bocznie do tętnicy pośladkowej dolnej. Unerwia mięsień pośladkowy wielki, który prostuje kończynę dolną w stawie biodrowym, lekko ją obracając na zewnątrz; przy nieruchomym biodrze odchyla miednicę do tyłu.

Test sprawdzający siłę mięśnia pośladkowego wielkiego: osoba badana, leżąc na brzuchu, powinna unieść wyprostowaną kończynę dolną; osoba badająca stawia opór temu ruchowi i palpacyjnie bada napięty mięsień.

Uszkodzenie nerwu pośladkowego dolnego prowadzi do trudności w prostowaniu kończyny dolnej w stawie biodrowym. W pozycji stojącej trudno jest wyprostować pochyloną miednicę (miednica u takich pacjentów jest pochylona do przodu, a w odcinku lędźwiowym kręgosłupa występuje lordoza kompensacyjna). Pacjenci ci mają trudności z wchodzeniem po schodach, bieganiem, skakaniem i wstawaniem z pozycji siedzącej. Obserwuje się hipotrofię i hipotonię mięśni pośladkowych.

Nerw skórny tylny uda (n. cutaneus femoris posterior) splotu jest utworzony przez włókna czuciowe nerwów rdzeniowych SI - SIII, wychodzi z jamy miednicy razem z nerwem kulszowym przez otwór kulszowy większy poniżej mięśnia gruszkowatego. Następnie nerw leży pod mięśniem pośladkowym wielkim i przechodzi do tyłu uda. Od strony przyśrodkowej nerw oddaje gałęzie, które przechodzą pod skórą dolnej części pośladka (nn. clunii inferiores) i do krocza (rami perineales). Podskórnie wzdłuż tylnej części uda nerw ten przechodzi do dołu podkolanowego i gałęziami, unerwiając cały tył uda i fragment skóry na górnej trzeciej części tylnej części nogi.

Najczęściej nerw jest dotknięty na poziomie otworu kulszowego większego, zwłaszcza przy skurczu mięśnia gruszkowatego. Innym czynnikiem patogenetycznym tej neuropatii uciskowo-niedokrwiennej są procesy bliznowato-zrostowe po uszkodzeniu głębokich tkanek (rany penetrujące) okolicy pośladkowej i górnej trzeciej tylnej części uda.

Obraz kliniczny obejmuje ból, drętwienie i parestezje w okolicy pośladków, krocza i tylnej części uda. Ból nasila się podczas chodzenia i siedzenia.

Obszar procesu patologicznego określa się palpacyjnie, poprzez punkty bólowe. Wartość diagnostyczną i efekt terapeutyczny zapewnia wprowadzenie 0,5 - 1% roztworu nowokainy paraneuralnie lub do mięśnia gruszkowatego, po czym ból ustępuje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]