Objawy uszkodzenia nerwu kulszowego

Nerw kulszowy (n. ischiadicus) jest długą gałęzią splotu krzyżowego, zawiera włókna nerwowe neuronów zlokalizowanych w rdzeniu kręgowym segmentów LIV - SIII. Nerw kulszowy powstaje w jamie miednicy w pobliżu otworu kulszowego większego i opuszcza go przez otwór podgruszkowy. W tym otworze nerw znajduje się bardziej bocznie; powyżej i przyśrodkowo od niego przechodzi tętnica pośladkowa dolna z towarzyszącymi jej żyłami i nerw pośladkowy dolny. Przyśrodkowo przechodzi nerw skórny tylny uda, a także wiązka naczyniowo-nerwowa, składająca się z tętnicy pośladkowej wewnętrznej, żył i nerwu sromowego. Nerw kulszowy może wychodzić przez otwór nadgruszkowy lub bezpośrednio przez grubość mięśnia gruszkowatego (u 10% osobników), a w obecności dwóch pni - przez oba otwory. Ze względu na anatomiczne położenie między mięśniem gruszkowatym a gęstym więzadłem krzyżowo-kolcowym, nerw kulszowy może często ulegać uciskowi na tym poziomie.

Po wyjściu przez szczelinę pod mięśniem gruszkowatym (otwór podgruszkowy) nerw kulszowy znajduje się bardziej zewnętrznie niż wszystkie nerwy i naczynia przechodzące przez ten otwór. Nerw ten znajduje się tutaj niemal w połowie linii poprowadzonej między guzem kulszowym a krętarzem większym kości udowej. Wychodząc spod dolnej krawędzi mięśnia pośladkowego wielkiego nerw kulszowy leży w okolicy fałdu pośladkowego w pobliżu szerokiej powięzi uda. Poniżej nerw jest przykryty długą głową mięśnia dwugłowego uda i znajduje się między nią a mięśniem przywodziciela wielkiego. W środkowej części uda długa głowa mięśnia dwugłowego uda znajduje się w poprzek nerwu kulszowego, znajduje się również między mięśniem dwugłowym uda a mięśniem półbłoniastym. Podział nerwu kulszowego na nerw piszczelowy i strzałkowy wspólny najczęściej zachodzi na poziomie górnego kąta dołu podkolanowego. Jednak nerw ten często dzieli się wyżej - w górnej 1/3 uda. Czasami nerw dzieli się nawet w pobliżu splotu krzyżowego. W tym przypadku obie części nerwu kulszowego przechodzą jako oddzielne pnie, z których nerw piszczelowy przechodzi przez dolną część otworu kulszowego większego (otwór podgruszkowy), a nerw strzałkowy wspólny przechodzi przez otwór nadgruszkowy lub przebija mięsień gruszkowaty. Czasami nie ze splotu krzyżowego, ale z nerwu kulszowego gałęzie rozciągają się do mięśnia czworobocznego uda, bliźniaczego i mięśnia zasłaniacza wewnętrznego. Gałęzie te rozciągają się albo w miejscu, w którym nerw kulszowy przechodzi przez otwór podgruszkowy, albo wyżej. W udzie gałęzie rozciągają się od części strzałkowej nerwu kulszowego do krótkiej głowy mięśnia dwugłowego uda, od części piszczelowej do mięśni przywodziciela wielkiego, półścięgnistego i półbłoniastego, a także do długiej głowy mięśnia dwugłowego uda. Gałęzie do trzech ostatnich mięśni oddzielają się od głównego pnia nerwu wysoko w okolicy pośladkowej. Dlatego nawet przy dość dużym uszkodzeniu nerwu kulszowego zgięcie kończyny w stawie kolanowym nie jest upośledzone.

Mięśnie półbłoniasty i półścięgnisty zginają kończynę dolną w stawie kolanowym, lekko ją obracając do wewnątrz.

Test sprawdzający siłę mięśnia półbłoniastego i półścięgnistego: badany, leżąc na brzuchu, powinien zgiąć kończynę dolną pod kątem 15° - 160° w stawie kolanowym, obracając jednocześnie podudzie do wewnątrz; osoba badająca stawia opór temu ruchowi i palpacyjnie sprawdza napięte ścięgna mięśni.

Mięsień dwugłowy uda zgina kończynę dolną w stawie kolanowym, obracając podudzie na zewnątrz.

Testy sprawdzające siłę mięśnia dwugłowego uda:

1. badany, leżąc na plecach z kończyną dolną zgiętą w stawach kolanowych i biodrowych, zostaje poproszony o większe zgięcie kończyny w stawie kolanowym; badający stawia opór temu ruchowi;
2. Badanemu leżącemu na brzuchu polecono zgiąć kończynę dolną w stawie kolanowym, lekko ją obracając na zewnątrz; osoba badająca opiera się temu ruchowi i palpuje przykurczony mięsień i napięte ścięgno.

Ponadto nerw kulszowy unerwia wszystkie mięśnie nogi i stopy za pomocą gałęzi, które rozciągają się od pni nerwów piszczelowego i strzałkowego. Od nerwu kulszowego i jego gałęzi gałęzie rozciągają się do worków wszystkich stawów kończyn dolnych, w tym biodra. Od nerwów piszczelowego i strzałkowego gałęzie rozciągają się, które zapewniają wrażliwość skóry stopy i większości nogi, z wyjątkiem jej wewnętrznej powierzchni. Czasami tylny nerw skórny uda schodzi do dolnej trzeciej części nogi, a następnie nakłada się na strefę unerwienia nerwu piszczelowego na tylnej powierzchni tej nogi.

Wspólny pień nerwu kulszowego może zostać dotknięty ranami, urazami ze złamaniem kości miednicy, procesami zapalnymi w obrębie dna miednicy i pośladków. Najczęściej jednak nerw ten cierpi na mechanizm zespołu cieśni, gdy w proces patologiczny zaangażowany jest mięsień gruszkowaty.

Mechanizmy powstawania zespołu mięśnia gruszkowatego są złożone. Zmieniony mięsień gruszkowaty może uciskać nie tylko nerw kulszowy, ale także inne gałęzie SII-IV. Należy również wziąć pod uwagę, że między mięśniem gruszkowatym a pniem nerwu kulszowego znajduje się splot naczyniowy, który należy do układu naczyń pośladkowych dolnych. Przy jego ucisku dochodzi do przekrwienia żylnego i biernego przekrwienia osłonek pnia nerwu kulszowego.

Zespół mięśnia gruszkowatego może być pierwotny, spowodowany zmianami patologicznymi w samym mięśniu, i wtórny, spowodowany jego skurczem lub zewnętrznym uciskiem. Zespół ten często występuje po urazie okolicy krzyżowo-biodrowej lub pośladkowej z późniejszym utworzeniem zrostów między mięśniem gruszkowatym a nerwem kulszowym, a także z kostniejącym zapaleniem mięśni. Wtórny zespół mięśnia gruszkowatego może wystąpić w przypadku chorób stawu krzyżowo-biodrowego. Mięsień ten odruchowo kurczy się przy spondylogennym uszkodzeniu korzeni nerwów rdzeniowych. To odruchowe efekty na napięcie mięśniowe mogą wystąpić w przypadku ogniska podrażnienia włókien nerwowych oddalonych od mięśnia.

Obecność skurczu mięśnia gruszkowatego w dyskogennym zapaleniu korzeni nerwowych potwierdza efekt blokady tego mięśnia nowokainą. Po wstrzyknięciu 0,5% roztworu nowokainy (20-30 ml) ból ustaje lub znacznie słabnie na kilka godzin. Jest to spowodowane chwilowym zmniejszeniem spastyczności mięśnia gruszkowatego i jego uciskiem na nerw kulszowy. Mięsień gruszkowaty bierze udział w rotacji zewnętrznej uda przy wyprostowanej w stawie biodrowym kończynie dolnej oraz w odwodzeniu biodra przy jego zgięciu.

Podczas chodzenia mięsień ten jest nadwyrężany przy każdym kroku. Nerw kulszowy, którego ruchomość jest ograniczona, otrzymuje częste wstrząsy podczas chodzenia, gdy mięsień gruszkowaty kurczy się. Przy każdym wstrząsie włókna nerwowe są drażnione, ich pobudliwość wzrasta. Tacy pacjenci często znajdują się w wymuszonej pozycji z kończynami dolnymi zgiętymi w stawie biodrowym. W takim przypadku dochodzi do kompensacyjnej lordozy lędźwiowej i nerw jest rozciągnięty nad wcięciem kulszowym. Aby zrekompensować niewystarczającą stabilizację kręgosłupa lędźwiowego, mięśnie biodrowo-lędźwiowy i gruszkowaty przechodzą w stan zwiększonego napięcia tonicznego. Może to być również podstawa rozwoju zespołu mięśnia gruszkowatego. Nerw kulszowy w miejscu, w którym wychodzi z miednicy małej przez stosunkowo wąski otwór podgruszkowaty, podlega dość silnym wpływom mechanicznym.

Obraz kliniczny zespołu mięśnia gruszkowatego składa się z objawów uszkodzenia samego mięśnia gruszkowatego i nerwu kulszowego. Pierwsza grupa objawów obejmuje:

1. ból przy palpacji górnej wewnętrznej części krętarza większego kości udowej (miejsca przyczepu mięśnia);
2. ból palpacyjny w dolnej części stawu krzyżowo-biodrowego (rzut miejsca przyczepu mięśnia gruszkowatego do torebki stawowej tego stawu);
3. bierne przywodzenie biodra z jego rotacją do wewnątrz, powodujące ból w okolicy pośladka, rzadziej w strefie unerwienia nerwu kulszowego w nodze (objaw Bonneta);
4. ból przy palpacji pośladków w miejscu, gdzie nerw kulszowy wychodzi spod mięśnia gruszkowatego. Ten ostatni objaw jest w większym stopniu spowodowany palpacją zmienionego mięśnia gruszkowatego niż nerwu kulszowego.

Do drugiej grupy zalicza się objawy ucisku nerwu kulszowego i naczyń krwionośnych. Dolegliwości bólowe podczas ucisku nerwu kulszowego przez mięsień gruszkowaty mają swoje własne cechy charakterystyczne. Pacjenci skarżą się na uczucie ciężkości w kończynie dolnej lub tępy, pulsujący ból. Jednocześnie ucisk korzeni rdzeniowych charakteryzuje się kłującym, przeszywającym bólem rozprzestrzeniającym się w okolicy określonego dermatomu. Ból nasila się podczas kaszlu i kichania.

Charakter utraty czucia pomaga odróżnić uszkodzenia korzeni rdzeniowych lędźwiowo-krzyżowych nerwu kulszowego. W przypadku neuropatii kulszowej występuje zmniejszenie czucia na skórze piszczeli i stopy. W przypadku przepukliny dysku obejmującej korzenie LV - SI-II występuje niedoczulica lampowata. Prawdziwe dermatomy LV - SI rozciągają się na całą kończynę dolną i okolicę pośladków. W przypadku neuropatii kulszowej strefa zmniejszonej czucia nie wznosi się powyżej stawu kolanowego. Zaburzenia ruchu mogą być również pouczające. Radikulopatia uciskowa często powoduje zanik mięśni pośladkowych, co zwykle nie występuje przy uszkodzeniu nerwu kulszowego.

W połączeniu dyskogennego zapalenia korzeni nerwowych lędźwiowo-krzyżowych i zespołu mięśnia gruszkowatego obserwuje się również zaburzenia wegetatywne. W większości przypadków obserwuje się spadek temperatury skóry i wskaźnika oscylograficznego po stronie dotkniętej chorobą, które nasilają się po wstrzyknięciu nowokainy (0,5% roztwór, 20 ml) do mięśnia gruszkowatego. Jednak te zjawiska angiospastyczne trudno wyjaśnić samą neuropatią kulszową. Efekty zwężające na naczynia kończyn mogą pochodzić nie tylko ze ściśniętego i niedokrwionego pnia nerwu kulszowego, ale także z korzeni nerwowych, które podlegają podobnemu podrażnieniu. Gdy nowokaina zostanie wstrzyknięta w obszar nerwu, jej blokada przerywa impulsy zwężające naczynia pochodzące z wyższych części układu nerwowego.

Przy uszkodzeniu nerwu kulszowego na poziomie biodra (poniżej wyjścia z miednicy małej i do poziomu podziału na nerwy strzałkowy i piszczelowy) zgięcie kończyny dolnej w stawie kolanowym jest upośledzone z powodu niedowładu mięśnia półścięgnistego, półbłoniastego i dwugłowego uda. Kończyna dolna jest wyprostowana w stawie kolanowym z powodu antagonistycznego działania mięśnia czworogłowego uda. Chód takich pacjentów nabiera szczególnej charakterystyki - wyprostowana kończyna dolna jest noszona do przodu jak na szczudłach. Aktywne ruchy stopy i palców są nieobecne. Stopa i palce u nóg umiarkowanie opadają. Przy poważnym anatomicznym uszkodzeniu nerwu zanik porażonych mięśni następuje po 2-3 tygodniach.

Stałym objawem uszkodzenia nerwu kulszowego są zaburzenia czucia na tylno-bocznej powierzchni piszczeli, grzbiecie stopy, palcach i podeszwie. Zanika czucie mięśniowo-stawowe w stawie skokowym i stawach międzypaliczkowych palców. Brak czucia wibracji na kostce bocznej. Charakterystyczna jest bolesność palpacyjna wzdłuż nerwu kulszowego (w punktach Balle'a) - na pośladku pośrodku między guzem kulszowym a krętarzem większym, w dole podkolanowym itp. Duże znaczenie diagnostyczne ma objaw Lasegue'a - ból w pierwszej fazie jego badania. Zanikają odruchy ścięgna Achillesa i podeszwowe.

W przypadku niepełnego uszkodzenia nerwu kulszowego ból ma charakter kauzalny, występują ostre zaburzenia naczynioruchowe i troficzne. Ból jest piekący i nasila się przy opuszczaniu kończyny dolnej. Łagodne podrażnienie dotykowe (dotknięcie goleni i stopy kocem) może spowodować atak nasilenia się przeszywającego bólu. Stopa staje się sina, zimna w dotyku (na początku choroby temperatura skóry na goleni i stopie może wzrosnąć, ale później temperatura skóry gwałtownie spada w porównaniu z temperaturą po stronie zdrowej). Jest to wyraźnie widoczne podczas badania kończyn dolnych. Na powierzchni podeszwowej często obserwuje się hiperkeratozę, anhydrozę (lub nadpotliwość), hipotrychozę, zmiany kształtu, koloru i wzrostu paznokci. Czasami na pięcie, zewnętrznej krawędzi stopy, grzbiecie palców mogą wystąpić owrzodzenia troficzne. Zdjęcia rentgenowskie ujawniają osteoporozę i odwapnienie kości stopy. Mięśnie stopy zanikają.

Tacy pacjenci mają trudności ze staniem na palcach i piętach, wystukiwaniem rytmu stopami, unoszeniem pięt, opieraniem stóp na palcach itp.

Znacznie częściej w praktyce klinicznej obserwuje się uszkodzenie nie samego pnia nerwu kulszowego, lecz jego gałęzi dystalnych – nerwu strzałkowego i piszczelowego.

Nerw kulszowy dzieli się nieco powyżej dołu podkolanowego na nerw piszczelowy i nerw strzałkowy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]