Objawy zespołu przetrwałego mlekotoku i braku miesiączki

Najczęstszym powodem, dla którego kobiety z zespołem uporczywego galactorrhea-amenorrhea szukają pomocy lekarskiej, są nieregularne miesiączki i/lub niepłodność. Pierwszy z nich waha się od opso-oligomenorrhea do amenorrhea, najczęściej wtórny. Polymenorrhea nie jest typowa dla zespołu hiperprolaktynemicznego, z wyjątkiem jego objawowych form związanych z pierwotną niedoczynnością tarczycy. Około co piąta pacjentka zgłasza, że miesiączka jest nieregularna od czasu menarche, której początek jest nieco opóźniony u wielu pacjentek. Następnie nieregularne miesiączki są szczególnie wyraźnie wykrywane w sytuacjach przewlekłego stresu (sesje egzaminacyjne, długotrwałe choroby, sytuacje konfliktowe). Rozwój amenorrhea często zbiega się w czasie z rozpoczęciem aktywności seksualnej, zaprzestaniem stosowania wcześniej stosowanych doustnych środków antykoncepcyjnych, zakończeniem ciąży, porodem, założeniem wewnątrzmacicznych środków antykoncepcyjnych lub zabiegiem chirurgicznym. Z reguły pacjentki cierpiące na zespół przewlekłego mlekotoku i braku miesiączki bardziej obawiają się nieregularnych miesiączek i/lub niepłodności.

Galactorrhea rzadko jest pierwszym objawem zespołu uporczywej galactorrhea-amenorrhea (u nie więcej niż 20% pacjentów), a jeszcze rzadziej główną dolegliwością. Czasami, nawet przy znacznie podwyższonym poziomie prolaktyny, nie występuje.

Jej stopień waha się od obfitego, samoistnego, do pojedynczych kropli przy silnym nacisku. W tym ostatnim przypadku sami pacjenci z reguły nie zauważają galaktorei; wykrywa ją lekarz podczas ukierunkowanego badania. W miarę trwania choroby galaktorea z reguły zmniejsza się. Nasilenie galaktorei ocenia się zazwyczaj według następującej skali: niestała galaktorea - (±), laktorea (+) - pojedyncze krople przy silnym nacisku, laktorea (++) - strumieniowe lub obfite krople przy delikatnym nacisku, laktorea (+++) - samoistne wydzielanie mleka.

Niepłodność, zarówno pierwotna, jak i wtórna, jest jedną z głównych dolegliwości w zespole uporczywego galactorrhea-amenorrhea. Eliminacja niepłodności jest głównym celem leczenia wielu kobiet z zespołem uporczywego galactorrhea-amenorrhea. Czasami pacjentki z zespołem uporczywego galactorrhea-amenorrhea mają historię wczesnych poronień ciążowych (8-10 tygodni). Jednak martwe urodzenie i przedwczesny poród nie są typowe. Większość pacjentek ma obniżone libido, brak orgazmu, oziębłość i możliwą dyspareunię, ale pacjentki nie zgłaszają aktywnie tych dolegliwości, a potrzeba korygowania tych zaburzeń u większości pacjentek wydaje się schodzić na dalszy plan w porównaniu z nieregularnymi miesiączkami i niepłodnością. Niektóre kobiety zauważają wyraźny związek między zaburzeniami seksualnymi a rozwojem choroby.

Jeśli klasyczny opis Chiariego podkreślał wyczerpanie pacjentek z zespołem przewlekłej galaktorrei-braku miesiączki na tle obfitej galaktorrei („głodu mlecznego”), to w warunkach współczesnych, wręcz przeciwnie, około 60% pacjentek cierpi na umiarkowaną otyłość. Dość często kobietom przeszkadza nadmierny wzrost włosów na twarzy, wokół sutków i wzdłuż białej linii brzucha.

Bóle głowy, w tym bóle głowy typu migrenowego, zawroty głowy są możliwe nawet przy braku gruczolaka. Neurochirurdzy z dużym doświadczeniem w obserwacji pacjentów z makro- i mikrogruczolakami uważają, że około połowa kobiet z gruczolakami prolaktotropowymi skarży się na bóle głowy. Subiektywne objawy dysfunkcji nerwu wzrokowego u kobiet z prolaktynomami są dość rzadkie.

U niektórych pacjentów występują zaburzenia emocjonalne i osobiste, skłonność do stanów depresyjnych. W wielu przypadkach zmiany te można uznać za uwarunkowane sytuacyjnie (niepłodność i związane z nią konflikty rodzinne). Jednak u pacjentów, którzy uważają przywrócenie płodności za główny cel leczenia, wspomniane zaburzenia emocjonalne i osobiste obserwuje się rzadziej. Jednocześnie kobiety niezamężne, które nie chcą zachodzić w ciążę, dążą do „absolutnego zdrowia” i wiążą wszelkie zmiany w samopoczuciu z mlekotokiem, stanowią niekiedy poważny problem dla lekarza, ponieważ metody leczenia zaburzeń emocjonalnych i osobistych w tym kontyngencie nie są dostatecznie rozwinięte.

Różne niespecyficzne dolegliwości - zwiększone zmęczenie, osłabienie, dokuczliwy ból w okolicy serca bez wyraźnej lokalizacji i napromieniowania, są również powszechne u pacjentów z zespołem uporczywego galactorrhea-amenorrhea, głównie u osób z zaburzeniami emocjonalnymi. Wcześniej uważane za charakterystyczne uczucie „ruchu płodowego” i ból w dolnej części pleców są obecnie prawie nigdy nieobserwowane. Lekki obrzęk powiek, twarzy, kończyn dolnych jest często obserwowany przy zespole uporczywego galactorrhea-amenorrhea i może być jedną ze skarg, z którymi pacjentki zgłaszają się do lekarza.

Mężczyźni z hiperprolaktynemią zazwyczaj szukają pomocy lekarskiej z powodu impotencji i obniżonego libido. Ginekomastia i mlekotok występują stosunkowo rzadko. Główną przyczyną hiperprolaktynemii u mężczyzn są makrogruczolaki przysadki, w wyniku czego w obrazie klinicznym choroby dominują objawy zaniku hormonów tropowych przysadki i wzrostu guza wewnątrzczaszkowego: bóle głowy występują u 68% mężczyzn z prolaktynomami, a upośledzenie wzroku występuje u 65%.

Objawy kliniczne hiperprolaktynemii polekowej wahają się od minimalnej galaktorrei i/lub nieregularnych miesiączek do typowego zespołu uporczywej galaktorrei-braku miesiączki. Hiperprolaktynemia polekowa jest bezobjawowa przez długi czas. W pierwotnej niedoczynności tarczycy objawy kliniczne hiperprolaktynemii mogą się różnić w zależności od czasu wystąpienia niedoczynności tarczycy. Jeśli pierwotna niedoczynność tarczycy rozwija się w okresie przedpokwitaniowym, u dziewcząt rozwija się tzw. zespół Van Wycka-Grambacha (przedwczesne dojrzewanie, galaktorrea, menometrorrhagia). Pierwotna niedoczynność tarczycy w wieku dorosłym pociąga za sobą nieregularne miesiączki aż do braku miesiączki, rzadziej - polimenorrhea. Nawet subkliniczna pierwotna niedoczynność tarczycy może być przyczyną zespołu uporczywej galaktorrei-braku miesiączki.

Hiperprolaktynemię stwierdza się u 30-60% pacjentów z zespołem jajników poli- i sklerocystycznych, podczas gdy mlekotok może być nieobecny. U pacjentów z dysfunkcją kory nadnerczy mlekotok występuje rzadko i zwykle wykrywa się jedynie przejściową hiperprolaktynemię.

U osób z patologią somatyczną, w szczególności z niewydolnością nerek i wątroby, objawy kliniczne hiperprolaktynemii różnią się znacząco i nie mają bezpośredniego związku z poziomem prolaktyny we krwi. Ważne jest, że u niektórych pacjentów z patologią somatyczną przyczyną poszukiwania pomocy lekarskiej może być dysfunkcja gonad.

W badaniu obiektywnym pacjentki z zespołem przetrwałej galaktorei-braku miesiączki można podzielić na 4 grupy:

• 1. - praktycznie zdrowe („czysty” zespół przewlekłej mlekotoku-braku miesiączki);
• 2. zespół przewlekłego mlekotoku-braku miesiączki z otyłością i znamionami podwzgórza („brudne” łokcie i szyja, „perłowe” pręgi), z zaburzoną gospodarką wodno-elektrolitową;
• 3. Zespół przewlekłej galaktorei-braku miesiączki łączy się z objawami hiperandrogenizmu (u kobiet) - nadmierne owłosienie, trądzik, ślinotok, łojotok skóry głowy, przerzedzenie włosów na głowie;
• 4. - występowanie kombinacji objawów.

Bardzo rzadko, mimo laboratoryjnie ustalonych prawidłowych poziomów hormonu somatotropowego, spotyka się pacjentki z zespołem przewlekłego mlekotoku i braku miesiączki oraz łagodnymi znamionami akromegalii.

Podczas badania układu sercowo-naczyniowego w zespole przewlekłego galactorrhea-amenorrhea często odnotowuje się bradykardię i tendencję do niedociśnienia. Wszystkie te objawy wymagają dokładnego zbadania pacjentów w celu wykluczenia niedoczynności tarczycy. Geneza tych objawów „niedoczynności tarczycy” pozostaje niejasna. Niektóre z nich, takie jak bradykardia, próbowano wyjaśnić obwodową niedoczynnością dopaminy.

Badanie układu oddechowego, pokarmowego i moczowego nie pozwala na stwierdzenie objawów specyficznych dla zespołu przewlekłego mlekotoku i braku miesiączki, z wyjątkiem przypadków, gdy zespół przewlekłego mlekotoku i braku miesiączki jest objawowy i wiąże się z chorobami somatycznymi.

Stan czynnościowy tarczycy w zespole przewlekłego galaktoroju-braku miesiączki jest szczególnie interesujący dla klinicystów, ponieważ autoimmunologiczne zapalenie tarczycy okresu poporodowego często towarzyszy zespołowi przewlekłego galaktoroju-braku miesiączki, a inne formy niedoczynności tarczycy mogą również prowadzić do hiperprolaktynemii. Ponadto rozlanemu toksycznemu wolowi i towarzyszącej mu mastopatii może towarzyszyć galaktoroju. Wreszcie wiadomo, że eksperyment na zwierzętach ujawnił wpływ prolaktyny na metabolizm hormonów tarczycy. U pacjentek z zespołem przewlekłego galaktoroju-braku miesiączki często występuje hiperplazja tego gruczołu stopnia I-II, ale nie ma przekonujących dowodów na to, że występuje ona częściej niż przeciętnie w populacji.

Zmiany w owłosieniu w zespole przewlekłego mlekotoku i braku miesiączki są często obserwowane i, jak wykazano, są spowodowane nadprodukcją siarczanu dehydroepiandrosteronu przez nadnercza pod wpływem nadmiaru prolaktyny.

Gruczoły piersiowe mają miękką konsystencję, często z nieodpowiednimi do wieku zmianami inwolucyjnymi i objawami włóknisto-torbielowatej mastopatii. Rak piersi występuje w zespole przetrwałego galactorrhea-amenorrhea nie częściej niż przeciętnie w populacji. Gigantomastia i makromastia są niezwykle rzadkie. Pomimo galactorrhea, zmiany przypominające zapalenie gruczołu mlekowego i zmiany zapalne otoczki są rzadkie, głównie u kobiet, które chorują od dłuższego czasu (przez dziesięciolecia). W pierwotnym braku miesiączki lub wczesnym początku zespołu przetrwałego galactorrhea-amenorrhea gruczoł piersiowy jest typu młodzieńczego, z bladymi, płaskimi lub wklęsłymi brodawkami sutkowymi.

Dane z badania ginekologicznego są bardzo ważne dla diagnozy zespołu uporczywego galactorrhea-amenorrhea: wykrycie hipoplazji macicy, brak objawów „źrenicy” i „napięcia” śluzu. Należy jednak zauważyć, że obecnie, przy wczesnej diagnozie, zdarzają się pacjentki z zespołem uporczywego galactorrhea-amenorrhea bez wyraźnej hipoplazji wewnętrznych narządów płciowych, ponadto u niektórych pacjentek obserwuje się nawet nieznaczne zwiększenie wielkości jajników.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]