Diagnoza zespołu przetrwałego mlekotoku i braku miesiączki

Jeśli dziś diagnostyka typowych postaci zespołu uporczywej galaktoroi-braku miesiączki wydaje się dość prosta, to diagnostyka różnicowa form „zatartych”, „niepełnych” od postaci objawowych zespołu uporczywej galaktoroi-braku miesiączki, a także od różnych niejasno zdefiniowanych i słabo zbadanych zespołów klinicznych, w których galaktoroi rozwija się na tle prawidłowych poziomów prolaktyny w surowicy, a jej korekta nie zmienia przebiegu choroby podstawowej i nie łagodzi stanu pacjentki, jest bardzo złożona.

Badania laboratoryjne i instrumentalne niezbędne do potwierdzenia obecności zespołu przewlekłego mlekotoku i braku miesiączki składają się z 4 etapów:

1. potwierdzenie występowania hiperprolaktynemii poprzez oznaczenie stężenia prolaktyny w surowicy;
2. wykluczenie objawowych postaci zespołu przewlekłego galaktoroi-braku miesiączki (określenie stanu czynnościowego tarczycy, wykluczenie zespołu Steina-Leventhala, niewydolności wątroby i nerek, neuroodruchów i skutków polekowych itp.);
3. wyjaśnienie stanu przysadki mózgowej i podwzgórza (zdjęcie rentgenowskie czaszki, tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny głowy, w razie potrzeby z dodatkowym kontrastem), angiografia tętnic szyjnych;
4. wyjaśnienie stanu różnych narządów i układów na tle przewlekłej hiperprolaktynemii (oznaczenie poziomu gonadotropin, estrogenów, siarczanu DHEA, badanie stanu gospodarki węglowodanowej i tłuszczowej, układu kostnego itp.).

Oceniając poziom prolaktyny w przypadku niewielkich odchyleń od normy, wskazane jest przeprowadzenie od trzech do pięciu badań, aby uniknąć błędnych wniosków, gdyż sama manipulacja próbkami krwi jest często przyczyną umiarkowanej hiperprolaktynemii.

Szczególną grupę powinny stanowić pacjentki z galaktoreą na tle normalnego cyklu owulacyjnego i menstruacyjnego, u których występują kliniczne objawy zespołu astenoneurotycznego, niekiedy z elementami cancerofobii, które stale sprawdzają wydzielinę z gruczołów piersiowych i odruchowo utrzymują galaktoreę tą samopalpacją. U tych pacjentek, w przeciwieństwie do pacjentek z zespołem uporczywej galaktorei-braku miesiączki z wysokim poziomem prolaktyny, galaktorea jest główną dolegliwością uporczywie zgłaszaną lekarzowi w połączeniu z innymi dolegliwościami o charakterze neurastenicznym. Zaprzestanie samopalpacji u wielu z tych pacjentek pomaga wyeliminować galaktoreę.

Oznaczanie stężenia prolaktyny w surowicy ma nie tylko wartość diagnostyczną, ale także różnicową. Umiarkowane zwiększenie jest częstsze w formach „idiopatycznych”, znacznie zwiększone stężenie hormonów w prolaktynoma. Powszechnie przyjmuje się, że prolaktynemia powyżej 200 mcg/l niezawodnie wskazuje na obecność prolaktynoma nawet przy radiologicznie nienaruszonym siodle tureckim. Do wykrywania „utajonej”, „przejściowej” hiperprolaktynemii stosuje się dynamiczne oznaczanie prolaktyny w ciągu dnia i w różnych fazach cyklu miesiączkowego. Typowe są „przesadne”, hiperergiczne nocne podwyższenie stężenia prolaktyny przekraczające normę maksymalną, a także okołoowulacyjna hiperprolaktynemia.

Do niedawna specjaliści byli zdziwieni rozbieżnością obserwowaną u wielu pacjentów między dość wysokim poziomem prolaktyny w surowicy a wyjątkowo słabo prezentowanymi objawami klinicznymi HG, połączoną z opornością na terapię agonistami dopaminy. Ostatnie badania ukierunkowane na badanie izoform prolaktyny pozwoliły znaleźć odpowiedź na to pytanie. Jak się okazało, całkowita pula immunoreaktywnej prolaktyny obejmuje formy o różnych masach cząsteczkowych. U pacjentów z klasycznymi objawami HG prolaktyna o masie cząsteczkowej 23 kDa jest wykrywana w surowicy krwi metodą filtracji żelowej, podczas gdy u kobiet bez typowego zespołu objawów uporczywej galaktorrei-braku miesiączki dominującą formą (80-90% całkowitej puli) jest prolaktyna o masie cząsteczkowej powyżej 100 kDa (big-big-prolactin), która ma niską aktywność biologiczną (zjawisko makroprolaktynemii). Przyjmuje się, że pochodzenie prolaktyny wielkocząsteczkowej jest niejednorodne. Ta forma hormonu może być wynikiem agregacji monomerycznej prolaktyny lub jej powiązania z innymi białkami, takimi jak immunoglobulina. Możliwe, że big-big-prolactin może bezpośrednio reprezentować specyficzną immunoglobulinę, która wykazuje zdolność do imitowania obecności prolaktyny w systemach analizy immunochemicznej. Makroprolaktynemia stanowi do 20% wszystkich przypadków hiperprolaktynemii.

Zaproponowano szereg testów do badania wydzielania prolaktyny w warunkach stymulacji (hormonem tyreotropowym, chloropromazyną, insuliną, sulpirydem, cerukalem, cymetydyną, domperidonem). W przypadku mikro- i makroprolaktynoma typowe jest zmniejszenie odpowiedzi na efekty stymulujące, bezpośrednio korelujące u większości pacjentów z rozmiarem gruczolaka. Jednak prawdopodobieństwo fałszywie dodatniego lub fałszywie ujemnego wniosku o postaci choroby na podstawie wyników testów stymulacyjnych u każdego indywidualnego pacjenta wynosi do 20%.

Poziomy innych hormonów w zespole przewlekłego mlekotoku i braku miesiączki są dość typowe: niezmienione lub obniżone poziomy LH i FSH z dobrą reakcją na luliberynę, obniżone poziomy estrogenów i progesteronu, podwyższone poziomy siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEA).

Nie zidentyfikowano żadnych zmian biochemicznych specyficznych dla zespołu uporczywej galactorrhea-amenorrhea, pomimo licznych danych eksperymentalnych na temat wpływu prolaktyny na różne rodzaje metabolizmu. Często występują jedynie objawy upośledzonego metabolizmu lipidów, zwiększone poziomy NEFA i trójglicerydów.

Poziom elektrolitów w surowicy jest zazwyczaj prawidłowy. EKG może wykazywać objawy dystrofii mięśnia sercowego: ujemne lub dwufazowe załamki T w odprowadzeniach klatki piersiowej. Hiperwentylacja, ortostatyczne i testy obciążenia potasem lub obsydanem ujawniają niewieńcowy charakter tych zaburzeń. Przewlekła niekorygowana hiperprolaktynemia prowadzi do rozwoju osteoporozy. Wiodącą rolę w patogenezie osteoporozy w zespole przewlekłego galactorrhea-amenorrhea odgrywa spowolnienie tworzenia kości, co potwierdza spadek poziomu osteokalcyny we krwi.

Pacjenci z tym zespołem mają podwyższone poziomy insuliny w surowicy. Biorąc pod uwagę ich normalne poziomy glukozy, uważa się, że mają pewną insulinooporność.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]