Zespół przetrwałego mlekotoku i braku miesiączki - przegląd informacji

Zespół uporczywej galaktorrei-braku miesiączki jest charakterystycznym zespołem objawów klinicznych, który rozwija się u kobiet z powodu długotrwałego wzrostu wydzielania prolaktyny. W rzadkich przypadkach podobny zespół objawów rozwija się przy prawidłowym poziomie prolaktyny w surowicy, która ma nadmiernie wysoką aktywność biologiczną. U mężczyzn przewlekła hipersekrecja prolaktyny występuje znacznie rzadziej niż u kobiet i towarzyszy jej rozwój niepłodności, impotencji, ginekomastii, czasami z laktorrheą.

Zespół uporczywej galactorrhea-amenorrhea był przez długi czas uważany za niezwykle rzadką chorobę. Identyfikacja różnych postaci zespołu w zależności od obecności lub braku gruczolaka wykrywalnego radiologicznie lub od wcześniejszej ciąży i porodu (zespoły Forbesa-Albrighta, Chiariego-Frommela, Ayumady-Argonzy-del Castillo) pogłębiła błędne założenie o jego rzadkości.

Na początku lat 70. XX wieku, dzięki opracowaniu radioimmunologicznej metody oznaczania prolaktyny, a także wprowadzeniu politomografii siodła tureckiego, stało się jasne, że przewlekła nadprodukcja prolaktyny przysadkowej towarzyszy co trzeciemu przypadkowi niepłodności żeńskiej i może być zarówno głównym ogniwem patogenetycznym w niezależnej chorobie podwzgórzowo-przysadkowej, jak i konsekwencją szeregu chorób endokrynologicznych i nieendokrynologicznych z wtórnym zaangażowaniem podwzgórza i przysadki w tym procesie.

Terminu „zespół uporczywej galaktorrei i braku miesiączki” nie można uznać za w pełni oddający istotę choroby. Nie ma danych statystycznych na temat rzeczywistej częstości występowania zespołu hiperprolaktynemii i jego konkretnej postaci – zespołu uporczywej galaktorrei i braku miesiączki. W ciągu ostatnich dwudziestu lat liczba zdiagnozowanych przypadków znacznie wzrosła. Badania przesiewowe przeprowadzone w 1986 r. przez K. Miyai i in. (przebadano 10 550 mieszkańców Japonii, którzy nie zgłaszali żadnych dolegliwości) ujawniły 5 pacjentów z prolaktynomą, 13 osób z hiperprolaktynemią polekową i 1 pacjenta z zespołem „pustego” siodła tureckiego. Można założyć, że częstość występowania prolaktynomów, przynajmniej w populacji japońskiej, przekracza 1:2800 u mężczyzn i 1:1050 u kobiet. Dane z autopsji ujawniają jeszcze wyższą częstość występowania bezobjawowych prolaktynomów, ale nie jest jasne, czy te zmiany mają jakiekolwiek znaczenie kliniczne.

Zespół uporczywej galactorrhea-amenorrhea jest chorobą młodych kobiet i jest niezwykle rzadki w dzieciństwie i wieku podeszłym. Średni wiek chorych wynosi 27-28 lat. Choroba jest diagnozowana znacznie rzadziej u mężczyzn, zwykle w wieku 25-40 lat, chociaż opisywano przypadki hiperprolaktynemii u nastolatek i osób starszych.

Przyczyny i patogeneza zespołu przewlekłego mlekotoku i braku miesiączki

Geneza patologicznej hiperprolaktynemii jest heterogeniczna. Przyjmuje się, że zespół przewlekłej galactorrhea-amenorrhea, wywołany pierwotnym uszkodzeniem układu podwzgórzowo-przysadkowego, opiera się na zaburzeniu tonicznej dopaminergicznej kontroli hamującej wydzielanie prolaktyny.

Koncepcja pierwotnej genezy podwzgórzowej sugeruje, że spadek lub brak hamującego wpływu podwzgórza na wydzielanie prolaktyny prowadzi najpierw do hiperplazji prolaktotrofów, a następnie do powstawania przysadkowych prolaktynoma. Dopuszcza się możliwość utrzymywania się hiperplazji lub mikroprolaktynoma, które nie przekształcają się w kolejne stadium choroby (tj. w makroprolaktynoma - guz wykraczający poza siodło tureckie). Obecnie dominującą hipotezą jest pierwotna organiczna zmiana przysadki (gruczolak), niewykrywana na wczesnych etapach konwencjonalnymi metodami. Ten gruczolak jest monoklonalny i jest wynikiem spontanicznej lub indukowanej mutacji; uwalniające hormony, liczne czynniki wzrostu (transformujący czynnik wzrostu alfa, czynnik wzrostu fibroblastów itp.) i brak równowagi między wpływami regulacyjnymi mogą działać jako promotory wzrostu guza. W tym przypadku nadmiar prolaktyny prowadzi do produkcji nadmiaru dopaminy przez neurony układu guzowo-lejkowego.

Przyczyny i patogeneza zespołu przewlekłego mlekotoku i braku miesiączki

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Objawy zespołu przewlekłego galaktorea-braku miesiączki

Najczęstszym powodem, dla którego kobiety z zespołem uporczywego galactorrhea-amenorrhea szukają pomocy lekarskiej, są nieregularne miesiączki i/lub niepłodność. Pierwszy z nich waha się od opso-oligomenorrhea do amenorrhea, najczęściej wtórny. Polymenorrhea nie jest typowa dla zespołu hiperprolaktynemicznego, z wyjątkiem jego objawowych form związanych z pierwotną niedoczynnością tarczycy. Około co piąta pacjentka zgłasza, że miesiączka jest nieregularna od czasu menarche, której początek jest nieco opóźniony u wielu pacjentek. Następnie nieregularne miesiączki są szczególnie wyraźnie wykrywane w sytuacjach przewlekłego stresu (sesje egzaminacyjne, długotrwałe choroby, sytuacje konfliktowe). Rozwój amenorrhea często zbiega się w czasie z rozpoczęciem aktywności seksualnej, zaprzestaniem stosowania wcześniej stosowanych doustnych środków antykoncepcyjnych, zakończeniem ciąży, porodem, założeniem wewnątrzmacicznych środków antykoncepcyjnych lub zabiegiem chirurgicznym. Z reguły pacjentki cierpiące na zespół przewlekłego mlekotoku i braku miesiączki bardziej obawiają się nieregularnych miesiączek i/lub niepłodności.

Galactorrhea rzadko jest pierwszym objawem zespołu uporczywej galactorrhea-amenorrhea (u nie więcej niż 20% pacjentów), a jeszcze rzadziej główną dolegliwością. Czasami, nawet przy znacznie podwyższonym poziomie prolaktyny, nie występuje.

Objawy zespołu przewlekłego galaktorea-braku miesiączki

Diagnostyka i różnicowanie zespołu przewlekłego mlekotoku i braku miesiączki

Jeśli dziś diagnostyka typowych postaci zespołu uporczywej galaktoroi-braku miesiączki wydaje się dość prosta, to diagnostyka różnicowa form „zatartych”, „niepełnych” od postaci objawowych zespołu uporczywej galaktoroi-braku miesiączki, a także od różnych niejasno zdefiniowanych i słabo zbadanych zespołów klinicznych, w których galaktoroi rozwija się na tle prawidłowych poziomów prolaktyny w surowicy, a jej korekta nie zmienia przebiegu choroby podstawowej i nie łagodzi stanu pacjentki, jest bardzo złożona.

Badania laboratoryjne i instrumentalne niezbędne do potwierdzenia obecności zespołu przewlekłego mlekotoku i braku miesiączki składają się z 4 etapów:

1. potwierdzenie występowania hiperprolaktynemii poprzez oznaczenie stężenia prolaktyny w surowicy;
2. wykluczenie objawowych postaci zespołu przewlekłego galaktoroi-braku miesiączki (określenie stanu czynnościowego tarczycy, wykluczenie zespołu Steina-Leventhala, niewydolności wątroby i nerek, neuroodruchów i skutków polekowych itp.);
3. wyjaśnienie stanu przysadki mózgowej i podwzgórza (zdjęcie rentgenowskie czaszki, tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny głowy, w razie potrzeby z dodatkowym kontrastem), angiografia tętnic szyjnych;
4. wyjaśnienie stanu różnych narządów i układów na tle przewlekłej hiperprolaktynemii (oznaczenie poziomu gonadotropin, estrogenów, siarczanu DHEA, badanie stanu gospodarki węglowodanowej i tłuszczowej, układu kostnego itp.).

Rozpoznanie zespołu przewlekłego mlekotoku i braku miesiączki

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Leczenie zespołu przewlekłego galaktoroi-braku miesiączki

Farmakoterapia zajmuje ważne miejsce w leczeniu wszystkich form zespołu przewlekłego galaktorrea-brak miesiączki o podłożu podwzgórzowo-przysadkowym. W przypadku gruczolaków jest ona uzupełniana lub konkuruje z interwencją neurochirurgiczną lub zdalną radioterapią. Do lat 70. SPGA była uważana za nieuleczalną. Jednak pogląd ten uległ zmianie po wprowadzeniu do praktyki medycznej półsyntetycznego alkaloidu sporyszu parlodelu (bromokryptyny), który ma właściwości podwzgórzowo-przysadkowego agonisty dopaminy (DA-mimetyk), a także jest w stanie hamować wzrost prolaktynoma u niektórych pacjentów poprzez wpływ na aparat genetyczny prolaktotrofów.

Kolejność stosowania poszczególnych metod leczenia i ich dobór w konkretnym przypadku wciąż budzą kontrowersje.

W „idiopatycznej” postaci zespołu przewlekłego galactorrhea-amenorrhea leczenie parlodelem jest wskazane w celu przywrócenia płodności, normalizacji cyklu menstruacyjnego i wyeliminowania zaburzeń seksualnych, endokrynologiczno-metabolicznych i emocjonalno-osobistych związanych z hiperprolaktynemią. Jeśli koncepcja pojedynczej genezy choroby z przejściem form „idiopatycznych” w mikrogruczolak jest słuszna, stosowanie parlodelu może mieć wartość zapobiegawczą.

Leczenie zespołu przewlekłego galaktoroi-braku miesiączki