Pierwotna niedoczynność tarczycy

Pierwotna niedoczynność tarczycy to niedoczynność, która rozwija się w wyniku wrodzonej lub nabytej dysfunkcji tarczycy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologia pierwotnej niedoczynności tarczycy

Najczęstszy typ niedoczynności tarczycy (występuje w około 95% przypadków niedoczynności tarczycy. Częstość występowania klinicznie wyrażonej pierwotnej niedoczynności tarczycy w populacji wynosi 0,2-2%, częstość występowania pierwotnej subklinicznej niedoczynności tarczycy sięga 10% u kobiet i 3% u mężczyzn. Wrodzona pierwotna niedoczynność tarczycy występuje z częstością 1: 4000-5000 noworodków.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Przyczyny pierwotnej niedoczynności tarczycy

Najczęściej pierwotna niedoczynność tarczycy jest wynikiem autoimmunologicznego zapalenia tarczycy, rzadziej - wynikiem leczenia zespołu tyreotoksykozy, chociaż możliwe jest również samoistne wystąpienie wola toksycznego rozlanego w niedoczynności tarczycy. Najczęstszymi przyczynami wrodzonej niedoczynności tarczycy są aplazja i dysplazja tarczycy, a także wrodzone enzymopatie, którym towarzyszy zaburzenie biosyntezy hormonów tarczycy.

W przypadku skrajnie ciężkiego niedoboru jodu (spożycie jodu mniejsze niż 25 mcg/dobę przez długi czas) może rozwinąć się niedoczynność tarczycy z niedoboru jodu. Wiele leków i substancji chemicznych (propylotiouracyl, tiocyjaniany, nadchloran potasu, węglan litu) może upośledzać funkcję tarczycy. W takim przypadku niedoczynność tarczycy spowodowana amiodaronem jest najczęściej przejściowa. W rzadkich przypadkach pierwotna niedoczynność tarczycy jest konsekwencją zastąpienia tkanki tarczycy przez proces patologiczny w sarkoidozie, cystynozie, amyloidozie, zapaleniu tarczycy Riedela). Wrodzona niedoczynność tarczycy może być przejściowa. Rozwija się pod wpływem różnych przyczyn, w tym wcześniactwa, zakażeń wewnątrzmacicznych, przezłożyskowego transferu przeciwciał do tyreoglobuliny i peroksydazy tarczycowej oraz przyjmowania leków przeciwtarczycowych przez matkę.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneza pierwotnej niedoczynności tarczycy

Niedoczynność tarczycy charakteryzuje się zmniejszeniem tempa procesów metabolicznych, co objawia się znacznym spadkiem zapotrzebowania na tlen, spowolnieniem reakcji utleniania-redukcji i zmniejszeniem podstawowej przemiany materii. Występuje zahamowanie procesów syntezy i katabolizmu. Uniwersalnym objawem ciężkiej niedoczynności tarczycy jest obrzęk śluzowaty (myxedema), najbardziej widoczny w strukturach tkanki łącznej. Nagromadzenie glikozaminoglikanów - produktów rozpadu białek o zwiększonej hydrofilowości - powoduje zatrzymanie płynu i sodu w przestrzeni pozanaczyniowej. W patogenezie zatrzymania sodu pewną rolę przypisuje się nadmiarowi wazopresyny i niedoborowi hormonu natriuretycznego.

Niedobór hormonu tarczycy w dzieciństwie hamuje rozwój fizyczny i umysłowy, a w cięższych przypadkach może prowadzić do niedoczynności tarczycy, karłowatości i kretynizmu.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Objawy pierwotnej niedoczynności tarczycy

Objawy kliniczne niedoczynności tarczycy obejmują:

• zespół metaboliczny hipotermiczny: otyłość, obniżona temperatura ciała, podwyższone stężenie trójglicerydów i LDL. Pomimo umiarkowanej nadwagi, w niedoczynności tarczycy następuje zmniejszenie apetytu, co w połączeniu z depresją zapobiega znacznemu przyrostowi masy ciała. Zaburzonemu metabolizmowi lipidów towarzyszy spowolnienie zarówno syntezy, jak i degradacji lipidów, z przewagą wolniejszej degradacji, co ostatecznie powoduje przyspieszony postęp miażdżycy;
• zespół niedoczynności tarczycy i zaburzeń ektodermalnych: obrzęk śluzowaty twarzy i kończyn, obrzęk okołooczodołowy, zażółcenie skóry (spowodowane hiperkarotenemią), kruchość i wypadanie włosów na bocznych częściach brwi, głowie, możliwe łysienie plackowate i łysienie plackowate. Ze względu na zgrubienie rysów twarzy tacy pacjenci niekiedy przypominają pacjentów z akromegalią;
• zespół uszkodzenia narządu zmysłów, trudności w oddychaniu przez nos (z powodu obrzęku błony śluzowej nosa), upośledzenie słuchu (z powodu obrzęku trąbki słuchowej i ucha środkowego), chrypka (z powodu obrzęku i pogrubienia strun głosowych), upośledzenie widzenia nocnego;
• zespół uszkodzeń ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego: senność, letarg, utrata pamięci, bradyfrenia, bóle mięśni, parestezje, osłabienie odruchów ścięgnistych, polineuropatia. Możliwe wystąpienie depresji, majaczenia (majaczenie śluzowate), rzadko - typowe napady paniki (z napadami tachykardii);
• zespół uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego ("serce obrzęku śluzowatego") objawy niewydolności serca, charakterystyczne zmiany w EKG (bradykardia, niskie napięcie zespołu QRS, ujemny załamek T), podwyższone poziomy CPK, AST i dehydrogenazy mleczanowej (LDH). Ponadto charakterystyczne jest nadciśnienie tętnicze, wysięk w jamie opłucnej, osierdziowej, brzusznej. Możliwe są nietypowe warianty uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego (z nadciśnieniem tętniczym, bez bradykardii, z tachykardią z niewydolnością krążenia);
• zespół uszkodzenia układu pokarmowego: hepatomegalia, dyskineza dróg żółciowych, upośledzona motoryka jelita grubego, skłonność do zaparć, zmniejszony apetyt, zanik błony śluzowej żołądka;
• zespół anemiczny: normochromiczna normocytarna lub niedokrwistość z niedoboru żelaza hipochromicznego lub makrocytowa niedokrwistość z niedoboru witaminy B12. Ponadto uszkodzenie linii płytek krwi charakterystyczne dla niedoczynności tarczycy prowadzi do zmniejszenia agregacji płytek krwi, co w połączeniu ze spadkiem poziomu czynników VIII i IX w osoczu, a także zwiększoną kruchością naczyń włosowatych, nasila krwawienie;
• zespół hipogonadyzmu hiperprolaktynemicznego: oligopsomenorrhea lub brak miesiączki, mlekotok, wtórna choroba policystycznych jajników. Zespół ten opiera się na nadmiernej produkcji TRH przez podwzgórze podczas hipotyroksynemii, co sprzyja wzrostowi uwalniania nie tylko TSH, ale także prolaktyny przez przysadkę mózgową;
• zespół obturacyjno-hipoksemiczny: zespół bezdechu sennego (spowodowany naciekiem śluzowatym błon śluzowych i obniżoną wrażliwością ośrodka oddechowego), uszkodzenie śluzowate mięśni oddechowych ze zmniejszeniem objętości oddechowej na skutek hipowentylacji pęcherzykowej (prowadzącej do hiperkapnii aż do rozwoju śpiączki niedoczynności tarczycy).

[ 21 ]

Niedoczynność tarczycy lub śpiączka śluzowata

To niebezpieczne powikłanie niedoczynności tarczycy. Jego przyczyną jest brak lub niewystarczająca terapia zastępcza. Rozwój śpiączki niedoczynności tarczycy jest wywoływany przez ochłodzenie, infekcje, zatrucia, utratę krwi, ciężkie choroby współistniejące i przyjmowanie środków uspokajających.

Objawy śpiączki niedoczynności tarczycy obejmują hipotermię, bradykardię, niedociśnienie tętnicze, hiperkapnię, obrzęk śluzowy twarzy i kończyn, objawy uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (dezorientacja, letarg, otępienie i możliwe zatrzymanie moczu lub niedrożność jelit). Bezpośrednią przyczyną zgonu może być tamponada serca spowodowana wodoosierdziem.

[ 22 ]

Klasyfikacja pierwotnej niedoczynności tarczycy

Pierwotna niedoczynność tarczycy jest klasyfikowana według etiologii. Istnieją

Pierwotna niedoczynność tarczycy spowodowana zniszczeniem lub brakiem czynnościowej tkanki tarczycy:

• przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy;
• chirurgiczne usunięcie tarczycy;
• niedoczynność tarczycy spowodowana terapią jodem radioaktywnym;
• przejściowa niedoczynność tarczycy w podostrym, poporodowym i bezbolesnym zapaleniu tarczycy;
• niedoczynność tarczycy w chorobach naciekowych i zakaźnych;
• agenezja i dysgenezja tarczycy;

Pierwotna niedoczynność tarczycy spowodowana zaburzoną syntezą hormonów tarczycy:

• wrodzone wady biosyntezy hormonu tarczycy;
• poważny niedobór lub nadmiar jodu;
• działania lecznicze i toksyczne (leki przeciwtarczycowe, nadchloran litu itp.).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostyka

Diagnostyka pierwotnej niedoczynności tarczycy obejmuje ustalenie rozpoznania niedoczynności tarczycy, określenie stopnia uszkodzenia i wyjaśnienie przyczyn pierwotnej niedoczynności tarczycy.

Diagnostyka niedoczynności tarczycy i określenie stopnia uszkodzenia: ocena poziomu TSH i wolnej T4 _metodami o wysokiej czułości.

Pierwotna niedoczynność tarczycy charakteryzuje się wzrostem poziomu TSH i spadkiem poziomu wolnej T4 _. Oznaczenie poziomu całkowitej T4 ₍ tj. zarówno związanego z białkiem, jak i wolnego biologicznie czynnego hormonu) ma mniejszą wartość diagnostyczną, ponieważ poziom całkowitej T w dużej mierze zależy od stężenia białek transportujących, które ją wiążą.

_{Niewłaściwe jest} również oznaczanie poziomu T3, gdyż przy niedoczynności tarczycy, obok podwyższonego poziomu TSH i obniżonego poziomu T4, można stwierdzić prawidłowy lub nawet nieznacznie podwyższony _poziom T3, _{co jest wynikiem} kompensacyjnego przyspieszenia obwodowej przemiany T4 _w bardziej aktywny hormon T3 _.

Wyjaśnienie przyczyn pierwotnej niedoczynności tarczycy:

• USG tarczycy;
• scyntygrafia tarczycy;
• biopsja punkcyjna tarczycy (według wskazań);
• oznaczenie przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej (w przypadku podejrzenia autoimmunologicznego zapalenia tarczycy).

Diagnostyka różnicowa

Niedoczynność tarczycy pierwotną różnicuje się najpierw od wtórnej i trzeciorzędowej. Wiodącą rolę w diagnostyce różnicowej odgrywa oznaczenie poziomu TSH i T4 _. U pacjentów z prawidłowym lub nieznacznie podwyższonym poziomem TSH można wykonać test TRH, który pozwala odróżnić niedoczynność tarczycy pierwotną (podwyższone poziomy TSH w odpowiedzi na wprowadzenie TRH) od wtórnej i trzeciorzędowej (zmniejszona lub opóźniona odpowiedź na TRH).

Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny pozwalają wykryć zmiany w przysadce mózgowej i podwzgórzu (zwykle guzy) u pacjentów z niedoczynnością tarczycy wtórną lub trzeciorzędową.

U pacjentów z ciężkimi chorobami somatycznymi pierwotną niedoczynność tarczycy należy różnicować z zespołem chorej eutyreozy, który charakteryzuje się obniżeniem poziomu T3 _, a niekiedy T4 _i TSH. Zmiany te są zwykle interpretowane jako adaptacyjne, mające na celu zachowanie energii i zapobieganie katabolizmowi białek w organizmie w ciężkim stanie ogólnym pacjenta. Pomimo obniżonego poziomu TSH i hormonów tarczycy, terapia zastępcza hormonami tarczycy w zespole chorej eutyreozy nie jest wskazana.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Leczenie pierwotnej niedoczynności tarczycy

Celem leczenia niedoczynności tarczycy jest całkowita normalizacja stanu: ustąpienie objawów choroby i utrzymanie poziomu TSH w granicach normy (0,4-4 mIU/l). U większości pacjentów z pierwotną niedoczynnością tarczycy osiąga się to poprzez przepisywanie T4 _w dawce 1,6-1,8 mcg/kg masy ciała. Zapotrzebowanie na tyroksynę u noworodków i dzieci jest znacznie większe ze względu na zwiększony metabolizm hormonów tarczycy.

Terapię zastępczą w przypadku pierwotnej niedoczynności tarczycy stosuje się zazwyczaj przez całe życie.

U pacjentów poniżej 55 roku życia, którzy nie mają chorób sercowo-naczyniowych, T ₄ przepisuje się w dawce 1,6-1,8 mcg/kg masy ciała. W przypadku otyłości dawkę T ₄ oblicza się na podstawie „idealnej” masy ciała pacjenta. Leczenie rozpoczyna się od pełnej dawki leku.

U pacjentów powyżej 55 roku życia i osób z chorobami układu krążenia istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych T4 _. Dlatego przepisuje się im T4 _w dawce 12,5-25 mcg/dobę, a dawkę leku powoli zwiększa się, aż do normalizacji poziomu TSH (średnio wymagana dawka wynosi 0,9 mcg/kg masy ciała). Jeśli niedoczynność tarczycy u pacjenta w podeszłym wieku nie może być idealnie wyrównana, poziom TSH może utrzymywać się w granicach 10 mIU/l.

Szczególną uwagę należy zwrócić na kompensację niedoczynności tarczycy w czasie ciąży. W tym okresie zapotrzebowanie na T4 _wzrasta średnio o 45-50%, co wymaga odpowiedniej korekty dawki leku. Bezpośrednio po porodzie dawkę zmniejsza się do standardowej.

Biorąc pod uwagę dużą wrażliwość mózgu noworodka na niedobór hormonu tarczycy, co w konsekwencji prowadzi do nieodwracalnego spadku inteligencji, należy dołożyć wszelkich starań, aby rozpocząć leczenie wrodzonej niedoczynności tarczycy T4 _{już od} pierwszych dni życia.

W zdecydowanej większości przypadków skuteczna jest monoterapia lewotyroksyną sodową.

Syntetyczny lewoskrętny izomer tyroksyny Bagotirox stymuluje wzrost i rozwój tkanek, zwiększa zapotrzebowanie tkanek na tlen, stymuluje metabolizm białek, tłuszczów i węglowodanów, zwiększa aktywność funkcjonalną układu sercowo-naczyniowego i ośrodkowego układu nerwowego. Efekt terapeutyczny obserwuje się po 7-12 dniach, w tym samym czasie efekt utrzymuje się po odstawieniu leku. Wole rozlane zmniejsza się lub zanika w ciągu 3-6 miesięcy. Tabletki Bagotirox 50, 100 i 150 mcg są produkowane przy użyciu zastrzeżonej technologii Flexidose, która umożliwia „kroki dawkowania” wynoszące 12,5 mcg.

Pacjentom poniżej 55 roku życia, u których nie występują choroby układu sercowo-naczyniowego przepisuje się:

• Lewotyroksyna sodowa doustnie 1,6-1,8 mg/kg 1 raz dziennie rano na czczo, długotrwale (w zdecydowanej większości przypadków - do końca życia).

Przybliżona dawka początkowa dla kobiet wynosi 75-100 mcg/dobę, dla mężczyzn - 100-150 mcg/dobę.

Lek przepisywany pacjentom powyżej 55 roku życia i/lub cierpiącym na choroby układu sercowo-naczyniowego.

• Lewotyroksan sodowy doustnie 12,5-25 mcg raz dziennie rano na czczo, długotrwale (co 2 miesiące dawkę należy zwiększać o 25 mcg/dobę aż do normalizacji poziomu TSH we krwi lub osiągnięcia dawki docelowej 0,9 mcg/kg/dobę).

Jeśli pojawią się lub nasilą objawy choroby sercowo-naczyniowej, leczenie należy dostosować we współpracy z kardiologiem.

Jeśli niedoczynności tarczycy u pacjenta w podeszłym wieku nie można w pełni zrekompensować, poziom TTT może utrzymywać się w granicach 10 mIU/l.

Bezpośrednio po wykryciu pierwotnej niedoczynności tarczycy u noworodków przepisuje się:

• Lewotyroksyna sodowa doustnie 10-15 mcg/kg raz dziennie rano na czczo przez długi czas.

Dzieciom przepisuje się:

• Lewotyroksyna sodowa doustnie 2 mcg/kg (lub więcej w razie potrzeby) raz dziennie rano na pusty żołądek, przez całe życie.

Z wiekiem dawka lewotyroksyny na kg masy ciała ulega zmniejszeniu.

Wiek	Dawka dzienna, T4, mcg	Dawka tyroksyny w zależności od masy ciała, mcg/kg
1-6 miesięcy	25-50	10-15
6-12 miesięcy	50-75	6-8
1-5 lat	75-100	5-6
6-12 lat	100-150	4-5
Ponad 12 lat	100-200	2-3

śpiączka niedoczynności tarczycy

Sukces leczenia śpiączki niedoczynności tarczycy zależy przede wszystkim od jej terminowości. Pacjent powinien zostać natychmiast hospitalizowany.

Leczenie kompleksowe obejmuje:

• podanie odpowiedniej dawki hormonów tarczycy,
• stosowanie glikokortykosteroidów
• zwalczanie hipowentylacji i hiperkapnii;
• leczenie chorób, które doprowadziły do rozwoju śpiączki

Leczenie śpiączki rozpoczyna się od wprowadzenia glikokortykosteroidów; u pacjenta w śpiączce trudno wykluczyć obecność zespołu Schmidta, a także przeprowadzić diagnostykę różnicową między niedoczynnością tarczycy pierwotną i wtórną. Gdy niedoczynność tarczycy jest połączona z niewydolnością nadnerczy, samo stosowanie hormonów tarczycy może wywołać rozwój kryzysu niedoczynności nadnerczy.

Hydrokortyzon dożylnie strumieniem strumieniowym 50-100 mg 1-3 razy dziennie (do maksymalnej dawki 200 mg/dobę), aż do ustabilizowania się stanu pacjenta.

Lewotyroksyna sodowa 100–500 mcg (w ciągu 1 godziny), następnie 100 mcg/dobę, aż do poprawy stanu i momentu, gdy pacjent będzie mógł przejść na długotrwałe/dożywotnie doustne przyjmowanie leku w standardowej dawce (w przypadku braku leków wstrzykiwalnych tabletki lewotyroksyny sodowej można podawać w postaci rozkruszonych tabletek przez sondę żołądkową).

+

• Dekstroza, roztwór 5%, dożylnie w kroplówce 1000 ml/dobę, aż do ustabilizowania się stanu lub
• Chlorek sodu. Roztwór 0,9% dożylnie w kroplówce do 1000 ml/dobę, aż do ustabilizowania się stanu.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Ocena skuteczności leczenia pierwotnej niedoczynności tarczycy

Skuteczność leczenia ocenia się poprzez monitorowanie poziomu TSH, który powinien mieścić się w zakresie normy (0,4- -4). Ostatnio pojawiły się doniesienia, że optymalny poziom TSH wynosi 0,5-1,5 mIU/l, co obserwuje się u większości zdrowych osób. Po przepisaniu pełnej dawki zastępczej lewotyroksyny sodowej adekwatność terapii ocenia się po 2-3 miesiącach. Przy prawidłowym poziomie TSH zaleca się powtórne badanie po 4-6 miesiącach ze względu na możliwość zwiększenia klirensu lewotyroksyny sodowej po osiągnięciu stanu eutyreozy, co będzie wymagało zwiększenia dawki leku. Następnie poziom TIT określa się corocznie.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Powikłania i skutki uboczne leczenia pierwotnej niedoczynności tarczycy

Przedawkowanie lewotyroksyny sodowej, prowadzące do rozwoju subklinicznej tyreotoksykozy, jest niebezpieczne głównie ze względu na dwa powikłania - dystrofię mięśnia sercowego z rozwojem migotania przedsionków i zespół osteopenii.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Błędy i nieuzasadnione nominacje

Późne rozpoznanie niedoczynności tarczycy i nieodpowiednie leczenie niosą za sobą poważne powikłania; niewystarczająca dawka lewotyroksyny sodowej zwiększa ryzyko rozwoju i postępu choroby wieńcowej z powodu dyslipidemii, a także prowadzi do zaburzeń funkcji rozrodczych u młodych kobiet i depresji.

Stosowanie lewotyroksyny sodowej w zespole Wilsona (obecność objawów klinicznych niedoczynności tarczycy przy prawidłowych parametrach laboratoryjnych funkcji tarczycy) jest nieuzasadnione. Objawy niedoczynności tarczycy są niespecyficzne i często mogą być konsekwencją innych przyczyn, w szczególności zmniejszonej aktywności gruczołów płciowych u kobiet w okresie menopauzy. U zdecydowanej większości pacjentów w tym przypadku terapia lewotyroksyną sodową jest nieskuteczna, a obserwowana niekiedy poprawa stanu jest krótkotrwała i tłumaczona jest „efektem placebo”.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Prognoza

W zdecydowanej większości przypadków niedoczynności tarczycy rokowanie jest korzystne. Zależy ono od czasu trwania niedoczynności tarczycy (przy długotrwałej niedoczynności tarczycy choroby układu krążenia stają się istotne dla rokowania pacjentów ze względu na przyspieszony rozwój miażdżycy), adekwatności terapii i rozwoju powikłań (głównie śpiączki niedoczynności tarczycy). Nawet przy wczesnym leczeniu śmiertelność z powodu śpiączki niedoczynności tarczycy wynosi 50%.