Pierwotna niedoczynność tarczycy

Pierwotna niedoczynność tarczycy to niedoczynność tarczycy, która rozwija się w wyniku wrodzonej lub nabytej dysfunkcji tarczycy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologia pierwotnej niedoczynności tarczycy

Najczęstszy rodzaj niedoczynności tarczycy (występuje w około 95% wszystkich przypadków niedoczynności tarczycy. Częstość występowania istotnej klinicznie pierwotnej niedoczynności tarczycy w populacji wynosi 0,2–2%, częstość pierwotnej subklinicznej niedoczynności tarczycy sięga 10% u kobiet i 3% u mężczyzn. Wrodzona pierwotna niedoczynność tarczycy występuje z częstością 1: 4 000-5 000 noworodków.

[7], [8], [9], [10]

Przyczyny pierwotnej niedoczynności tarczycy

Najczęściej pierwotna niedoczynność tarczycy jest wynikiem autoimmunologicznego zapalenia tarczycy, rzadziej jest wynikiem leczenia zespołu nadczynności tarczycy, chociaż możliwy jest również spontaniczny efekt rozlanego toksycznego wola w niedoczynności tarczycy. Najczęstszymi przyczynami wrodzonej niedoczynności tarczycy są aplazja i dysplazja tarczycy, a także wrodzone enzymopatie, którym towarzyszy upośledzona biosynteza hormonów tarczycy.

Przy skrajnie ciężkim niedoborze jodu, spożycie jodu poniżej 25 mcg / dzień przez długi czas może spowodować niedoczynność tarczycy z niedoborem jodu. Wiele leków i substancji chemicznych (propylotiouracyl, tiocyjaniany, nadchloran potasu, węglan litu) może zaburzać funkcjonowanie tarczycy. W tym przypadku niedoczynność tarczycy spowodowana amiodaronem ma najczęściej charakter przejściowy. W rzadkich przypadkach, niedoczynności tarczycy jest konsekwencją zamienny patologicznych tkanki proces tarczycy sarkoidoza, cystynozy, amyloidoza, zapalenie tarczycy Riedel). Wrodzona niedoczynność tarczycy może być przemijająca. Rozwija się w wyniku działania różnych przyczyn, w tym wcześniactwa, zakażeń wewnątrzmacicznych, przeniesienia przez łożysko przeciwciał przeciw tyreoglobulinie i tyroperoksydazie, oraz przyjmowania tyreostatycznego przez matkę.

[11], [12], [13], [14]

Patogeneza pierwotnej niedoczynności tarczycy

Niedoczynność tarczycy charakteryzuje się zmniejszeniem szybkości procesów metabolicznych, co objawia się znacznym spadkiem zapotrzebowania na tlen, spowolnieniem reakcji redoks i zmniejszeniem podstawowej przemiany materii. Występuje zahamowanie syntezy i katabolizmu, powszechnym objawem ciężkiej niedoczynności tarczycy jest obrzęk śluzowy (obrzęk śluzowy), najbardziej widoczny w strukturach tkanki łącznej. Nagromadzenie glikozaminoglikanów - produktów rozpadu białek, o zwiększonej hydrofilowości, powoduje zatrzymanie płynu i sodu w przestrzeni pozanaczyniowej. W patogenezie retencji sodu pewną rolę odgrywa nadmiar wazopresyny i niedobór hormonu natriuretycznego.

Niedobór hormonów tarczycy w dzieciństwie hamuje rozwój fizyczny i psychiczny, aw ciężkich przypadkach może prowadzić do hipotyreozy i kretynizmu.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Objawy pierwotnej niedoczynności tarczycy

Objawy kliniczne niedoczynności tarczycy obejmują:

•  zespół wymiany hipotermicznej: otyłość, obniżona temperatura ciała, zwiększone stężenie triglicerydów i LDL. Pomimo umiarkowanego nadmiaru masy ciała, zmniejsza się apetyt na niedoczynność tarczycy, co w połączeniu z depresją zapobiega znacznemu przyrostowi masy ciała. Zakłócaniu metabolizmu lipidów towarzyszy spowolnienie i synteza i degradacja lipidów z przewagą wolniejszej degradacji, co ostatecznie prowadzi do przyspieszonego postępu miażdżycy;
• dermopatia niedoczynności tarczycy i zespół zaburzeń ektodermalnych: możliwy jest obrzęk śluzowaty twarzy i kończyn, obrzęk okołooczodołowy, żółtaczka skóry (z powodu hiperkarotemii), kruchość i utrata włosów na bocznych częściach brwi, głowy, łysienie gniazd i łysienie. Ze względu na grubość rysów twarzy tacy pacjenci czasami stają się podobni do pacjentów z akromegalią;
• zespół uszkodzenia narządów zmysłów, trudności w oddychaniu przez nos (z powodu obrzęku błony śluzowej nosa), utrata słuchu (z powodu obrzęku rurki słuchowej i ucha środkowego), chrypka głosu (z powodu obrzęku i zgrubienia strun głosowych), zaburzenia widzenia w nocy;
• zespół uszkodzeń ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego: senność, letarg, utrata pamięci, bradyfrenia, ból mięśni, parestezje, zmniejszenie odruchów ścięgnistych, polineuropatia. Być może rozwój depresji, majaczenia (myxedema delirium), rzadko - typowych napadów ataków paniki (z atakami tachykardii);
• zespół uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego („obrzęk śluzówki serca”) objawy niewydolności serca, charakterystyczne zmiany w EKG (bradykardia, niskie napięcie zespołu QRS, ujemna fala T), zwiększone poziomy CPK, ACT i dehydrogenazy mleczanowej (LDH). Ponadto typowe jest nadciśnienie tętnicze, wysięk w jamie opłucnowej, osierdziowej, jamy brzusznej, występują nietypowe warianty uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego (z nadciśnieniem tętniczym, bez bradykardii, z tachykardią w przypadku niewydolności krążenia);
• zespół zmiany w układzie pokarmowym: wątroby, diskinezinya żółciowych, zaburzenia perystaltyki okrężnicy, tendencja do zaparcia, zmniejszenie apetytu, atrofia błony śluzowej żołądka;
• zespół niedokrwistości: niedokrwistość normochromowa normocytowa lub niedobór żelaza, lub niedokrwistość makrocytowa z niedoborem witaminy B12. Ponadto charakterystyka niedoczynności tarczycy u drobnoustrojów płytkowych prowadzi do zmniejszenia agregacji płytek krwi, co w połączeniu ze spadkiem stężenia w osoczu czynników VIII i IX, a także zwiększoną łamliwością naczyń włosowatych pogarsza krwawienie;
• zespół hipogonadyzmu hiperprolaktynemicznego: oligopsomenorrhea lub brak miesiączki, mlekotok, wtórny policystyczny jajnik. Podstawą tego zespołu jest hiperprodukcja TRH przez podwzgórze z hipotyroksynemią, co przyczynia się do wzrostu uwalniania gruczolakowatości, nie tylko TSH, ale także prolaktyny;
• obturacyjny zespół hipoksemiczny: zespół bezdechu sennego (z powodu nacieku śluzowatego błony śluzowej i zmniejszonej wrażliwości ośrodka oddechowego), śluzowata zmiana mięśni oddechowych ze zmniejszeniem objętości oddechowej przez hipowentylację pęcherzykową (prowadzi do hiperkapnii do rozwoju śpiączki niedoczynności tarczycy).

[21]

Hipothyroid lub myxedema coma

Jest to niebezpieczne powikłanie niedoczynności tarczycy. Jego przyczyny to brak lub niewystarczająca terapia zastępcza. Prowokują rozwój śpiączki hipothyroidalnej, chłodzenie, infekcje, zatrucie, utratę krwi, ciężkie współistniejące choroby i przyjmowanie środków uspokajających.

Objawy śpiączki niedoczynności tarczycy obejmują hipotermię, bradykardię, niedociśnienie, hiperkapnię, obrzęk śluzowy twarzy i kończyn, objawy uszkodzenia OUN (splątanie, letarg, otępienie i możliwe zatrzymanie moczu lub niedrożność jelit. Przyczyną śmierci serca może być tamponada serca spowodowana hydroperią.

[22]

Klasyfikacja pierwotnej niedoczynności tarczycy

Pierwotna niedoczynność tarczycy jest klasyfikowana według etiologii. Przydziel

Pierwotna niedoczynność tarczycy spowodowana zniszczeniem lub brakiem aktywności funkcjonalnej tkanki tarczycy:

• przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy;
• chirurgiczne usunięcie gruczołu tarczowego;
• niedoczynność tarczycy z powodu radioaktywnej terapii jodem;
• przemijająca niedoczynność tarczycy w podostrym, poporodowym i bezbolesnym zapaleniu tarczycy;
• niedoczynność tarczycy w chorobach naciekowych i zakaźnych;
• agenezja i dysgeneza tarczycy;

Pierwotna niedoczynność tarczycy z powodu upośledzonej syntezy hormonów tarczycy:

• wady wrodzone w biosyntezie hormonu tarczycy;
• ciężki niedobór lub nadmiar jodu;
• działanie leku i toksyczne (tyreostatyki, nadchloran litu itp.).

[23], [24], [25], [26], [27]

Diagnostyka 

Rozpoznanie pierwotnej niedoczynności tarczycy obejmuje ustalenie rozpoznania niedoczynności tarczycy, określenie poziomu uszkodzenia i wyjaśnienie przyczyn pierwotnej niedoczynności tarczycy.

Diagnoza niedoczynności tarczycy i określenie poziomu zmiany: ocena poziomu TSH i wolnego T ₄ przy użyciu wysoce czułych metod.

Do pierwotnej niedoczynności charakteryzuje podnoszenia i obniżania poziomu TSH wolnej T ₄. Określenie poziomów całkowitego T ₄ (to znaczy, zarówno związanego z białkami i biologicznie aktywne wolne hormony) ma minimalną wartość diagnostyczną, ponieważ poziom całkowitego testosteronu w dużym stopniu zależy od jego stężenia wiązania transportera białka.

Określenie poziomu T ₃ jest niepraktyczne, ponieważ tarczycy, wraz ze wzrostem poziomu TSH oraz zmniejszyć T ₄ może być ustalona przez normalnym lub lekko podwyższonym tle T ₃ z powodu przyspieszenia wyrównawczego obwodowej konwersję T _4, w bardziej aktywnego hormonu T ₃

Wyjaśnienie przyczyn pierwotnej niedoczynności tarczycy:

• USG gruczołu tarczowego;
• scyntygrafia tarczycy;
• biopsja nakłucia tarczycy (jeśli wskazano);
• oznaczanie przeciwciał przeciwko tyroperoksydazie (w przypadku podejrzenia autoimmunologicznego zapalenia tarczycy).

Diagnostyka różnicowa

Pierwotna niedoczynność tarczycy różni się przede wszystkim od wtórnej i trzeciorzędowej. Wiodącą rolę w diagnostyce różnicowej odgrywa określenie poziomu TSHT T ₄. U pacjentów z prawidłowym lub nieznacznie podwyższonym stężeniem TSH możliwe jest przeprowadzenie testu z TRH, który pozwala na różnicowanie pierwotnej niedoczynności tarczycy (wzrost poziomu TSH w odpowiedzi na podanie TRH) z wtórną i trzeciorzędową (zmniejszona lub opóźniona odpowiedź na TRH).

CT i MRI mogą wykryć zmiany w przysadce mózgowej i podwzgórzu (zwykle guzie) u pacjentów z wtórną lub trzeciorzędową niedoczynnością tarczycy.

Pacjenci z poważną chorobą medyczny niedoczynności tarczycy należy odróżnić od eutyreozie zespołów patologicznych, charakteryzujących się zmniejszenie T ₃, T i czasami ₄ i TTG. Zmiany te są zwykle interpretowane jako adaptacyjne, mające na celu oszczędzanie energii i zapobieganie katabolizmowi białek w organizmie w ciężkim stanie ogólnym pacjenta. Pomimo zmniejszonego poziomu TSH i hormonów tarczycy, terapia zastępcza hormonem tarczycy w zespole eutyreozy nie jest wskazana.

[28], [29], [30], [31], [32]

Leczenie pierwotnej niedoczynności tarczycy

Celem leczenia niedoczynności tarczycy jest całkowita normalizacja stanu: zanik objawów choroby i utrzymanie poziomu TSH w normalnym zakresie (0,4–4 MED / l) Większość pacjentów z niedoczynności tarczycy jest osiągnięty przez powołanie T ₄ w dawce 1,6-1,8 mg / kg masy ciała. Zapotrzebowanie na tyroksynę u noworodków i dzieci ze względu na zwiększony metabolizm hormonów tarczycy jest zauważalnie większe.

Terapia zastępcza w pierwotnej niedoczynności tarczycy jest zwykle prowadzona przez całe życie.

U pacjentów w wieku poniżej 55 lat bez choroby układu sercowo-naczyniowego, wyznacza T ₄ w dawce 1,6-1,8 mg / kg masy ciała. W otyłości dawka T ₄, obliczona na podstawie „ideału” dla wagi pacjenta. Leczenie rozpoczyna się od pełnej dawki leku.

U pacjentów w wieku powyżej 55 lat oraz osoby z chorobami układu krążenia są w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia skutków ubocznych T ₄. Dlatego też, są one przypisane T ₄ w dawce 12,5-25 mg / dobę, a dawka powoli zwiększa się do normalizacji poziomu TTG (średnie wymagane dawki 0,9 | ig / kg masy ciała). Jeśli nie można w pełni zrekompensować niedoczynności tarczycy u pacjentów w podeszłym wieku, poziom TSH może pozostać w granicach 10 IU / l.

Szczególną uwagę należy zwrócić na wyrównanie niedoczynności tarczycy podczas ciąży. W tym okresie, potrzeba T ₄ zwiększa się o 45-50%, średnio, co wymaga odpowiedniej korekty dawki leku. Natychmiast po urodzeniu dawka jest zmniejszona do normy.

Biorąc pod uwagę wysoką wrażliwość mózgu noworodka na niedobór hormonu tarczycy, który następnie prowadzi do nieodwracalnego spadku inteligencji, konieczne jest podjęcie wszelkich możliwych wysiłków, aby rozpocząć leczenie wrodzonej niedoczynności tarczycy T ₄ od pierwszych dni życia.

W większości przypadków monoterapia lewotyroksyną sodową jest skuteczna.

Syntetyczny lewomirowy izomer tyroksyny Bagotiroks stymuluje wzrost i rozwój tkanek, zwiększa zapotrzebowanie na tlen w tkankach, stymuluje metabolizm białek, tłuszczów i węglowodanów, zwiększa funkcjonalną aktywność układu sercowo-naczyniowego i ośrodkowego układu nerwowego. Efekt terapeutyczny obserwuje się po 7-12 dniach, w tym samym czasie efekt pozostaje po odstawieniu leku. Wole rozlane zmniejsza się lub znika w ciągu 3-6 miesięcy. Tabletki Bagotirox 50, 100 i 150 mcg są produkowane przy użyciu zastrzeżonej technologii „Flexidosis”, która pozwala uzyskać „etapy dawkowania” od 12,5 mcg.

Pacjenci w wieku poniżej 55 lat, którzy nie mają chorób sercowo-naczyniowych, są przepisywani:

• Lewotyroksyna sodowa wewnątrz 1,6-1,8 mg / kg 1 raz dziennie rano na czczo, przez długi czas (w większości przypadków - na całe życie).

W tym przypadku szacowana dawka początkowa dla kobiet wynosi 75-100 mcg / dzień, dla mężczyzn - 100-150 mcg / dzień.

Zaleca się pacjentów w wieku powyżej 55 lat i / lub w obecności chorób układu krążenia.

• Lewotyroksan sodu w 12,5-25 µg 1 raz dziennie rano na czczo, przez długi czas (co 2 miesiące dawkę należy zwiększyć o 25 µg / dobę, aby znormalizować poziom TSH we krwi lub osiągnąć docelową dawkę 0,9 µg / kg / dzień).

Jeśli objawy choroby sercowo-naczyniowej pojawiają się lub nasilają, konieczna jest korekta terapii wraz z kardiologiem.

Jeśli nie można w pełni zrekompensować niedoczynności tarczycy u pacjenta w podeszłym wieku, poziom TTT może pozostać w granicach 10 IU / l.

Zaleca się noworodka bezpośrednio po rozpoznaniu pierwotnej niedoczynności tarczycy:

• Lewotyroksyna sodowa w dawce 10-15 kg / kg raz dziennie rano na czczo przez długi czas.

Dzieci są przepisane:

• Lewotyroksyna sodowa wewnątrz 2 mkg / kg (i więcej, jeśli to konieczne) raz dziennie rano na pusty żołądek, przez całe życie.

Z wiekiem dawkę lewotyroksyny należy zmniejszyć o 1 kg masy ciała.

Wiek	Dzienna dawka, T4, mcg	Dawka tyroksyny na masę, µg / kg
1-6 miesięcy	25-50	10-15
6-12 miesięcy	50-75	6-8
1-5 lat	75-100	5-6
6-12 lat	100-150	4-5
Ponad 12 lat	100-200	2-3

Śpiączka niedoczynności tarczycy

Sukces leczenia śpiączki niedoczynności tarczycy zależy przede wszystkim od jej aktualności. Pacjent powinien zostać natychmiast hospitalizowany.

Kompleksowe leczenie obejmuje:

• podanie odpowiedniej dawki hormonów tarczycy,
• stosowanie glikokortykosteroidów
• zwalczanie hipowentylacji do hiperkapnii;
• leczenie chorób, które doprowadziły do rozwoju śpiączki

Leczenie śpiączki rozpoczyna się od wprowadzenia glikokortykosteroidów, trudno jest pacjentowi w śpiączce odrzucić obecność zespołu Schmidta, a także dokonać diagnozy różnicowej między pierwotną i wtórną niedoczynnością tarczycy. Gdy niedoczynność tarczycy łączy się z niewydolnością nadnerczy, stosowanie samych hormonów tarczycy może wywołać kryzys niewydolności nadnerczy.

Hydrokortyzon dożylnie 50-100 mg 1-3 razy dziennie (do maksymalnej dawki 200 mg / dzień), aż do stabilizacji.

Sól sodowa lewotyroksyny 100-500 µg (przez 1 godzinę), następnie 100 µg / dzień, w celu poprawy stanu i możliwości przeniesienia pacjenta na długotrwałe / dożywotnie doustne podawanie leku w zwykłej dawce (przy braku leków do wstrzykiwania, tabletki lewotyroksyny sodowej można podawać w postaci sproszkowanej zgłębnik żołądkowy).

+

• Dekstroza, 5% roztwór, dożylnie 1000 ml / dzień, aż stan ustabilizuje się lub
• Chlorek sodu. 0,9% roztwór dożylnie do 1000 ml / dzień, aż stan ustabilizuje się.

[33], [34], [35], [36]

Ocena skuteczności leczenia pierwotnej niedoczynności tarczycy

Ocena skuteczności leczenia odbywa się poprzez monitorowanie poziomu TSH, który powinien być w normalnym zakresie (0,4-4). Ostatnio pojawiły się doniesienia, że poziom TGG wynoszący 0,5-1,5 IU / l jest optymalny, co odnotowano u większości zdrowych ludzi. Po przepisaniu pełnej dawki zastępczej soli sodowej lewotyroksyny ocenia się adekwatność terapii po 2-3 miesiącach. Przy normalnym poziomie TSH zaleca się ponowne sprawdzenie 4-6 miesięcy w związku z możliwością zwiększenia klirensu lewotyroksyny sodowej po osiągnięciu stanu eutyreozy, co będzie wymagało zwiększenia dawki leku. W przyszłości poziom TIT jest ustalany corocznie.

[37], [38], [39], [40]

Powikłania i skutki uboczne leczenia pierwotnej niedoczynności tarczycy

Przedawkowanie lewotyroksyny sodowej, prowadzące do rozwoju subklinicznej nadczynności tarczycy, jest niebezpieczne głównie z powodu dwóch powikłań - jest to dystrofia mięśnia sercowego z rozwojem migotania przedsionków i zespołu osteopenii.

[41], [42], [43], [44],

Błędy i nierozsądne zadania

Późne rozpoznanie niedoczynności tarczycy i nieodpowiednia terapia są obarczone poważnymi komplikacjami; niewystarczająca dawka tyroksyny sodu zwiększa ryzyko rozwoju i progresji choroby wieńcowej z powodu dyslipidemii, a także zaburzenia rozrodcze u młodych kobiet, depresja.

Nieuzasadniona receptura lewotyroksyny sodowej w zespole Wilsona (obecność objawów klinicznych niedoczynności tarczycy w normalnych wskaźnikach laboratoryjnych czynności tarczycy). Objawy niedoczynności tarczycy nie są specyficzne i często mogą być wynikiem innych przyczyn, w szczególności zmniejszenia aktywności gruczołów płciowych u kobiet po menopauzie. U przytłaczającej większości pacjentów, w tym przypadku, leczenie lewotyroksyną sodową nie wywołuje efektu, a czasami obserwowana poprawa stanu jest krótkotrwała i tłumaczona „efektem placebo”.

[45], [46], [47],

Prognoza 

W większości przypadków niedoczynności tarczycy rokowanie jest korzystne. Zależy to od wieku niedoczynności tarczycy (przy długotrwałej niedoczynności tarczycy, choroby układu krążenia stają się ważne dla prognozowania pacjentów z powodu przyspieszonego rozwoju miażdżycy), adekwatności terapii i rozwoju powikłań (głównie śpiączka niedoczynności tarczycy). Nawet przy wczesnym leczeniu śmiertelność w śpiączce niedoczynności tarczycy wynosi 50%.