Jednostronna i obustronna orchiektomia chirurgiczna

Orchiektomia to zabieg chirurgiczny, w którym jądra (jądra) są usuwane u mężczyzn. Usunięcie obu jąder – obustronna orchidektomia – jest chirurgiczną kastracją.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Wskazania do zabiegu

Wskazaniami do tej operacji są przede wszystkim skomplikowane ropne zapalenie moszny (scrotum), które objęło włóknistą błonę jąder; ostre zapalenie jądra (orchitis) z ropniem i martwicą (w tym na skutek jego skrętu); guz gruźliczy jądra; zmiażdżone lub poszarpane obrażenia okolicy pachwiny i narządów płciowych z zniszczeniem jąder.

Orchiektomia jest wykonywana w przypadku wnętrostwa - gdy nawet dwuetapowa orchidopeksja nie jest w stanie przesunąć nieprawidłowo ułożonego jądra do moszny (w większości przypadków, jeśli forma wnętrostwa jest brzuszna) lub jest ono całkowicie zanikłe. Zobacz - Zanik jąder

Tę samą metodę stosuje się w celu rozwiązania problemu jednostronnej hipoplazji jąder, a także nieprawidłowej lokalizacji jąder w niezwykle rzadkim wrodzonym zespole Morrisa (lub fałszywym męskim hermafrodytyzmie), który jest w zasadzie wynikiem mutacji genów receptorów androgenowych i objawia się całkowitą niewrażliwością tkanek na testosteron.

Orchiektomię wykonuje się w przypadku raka jądra – raka jądra, kosmówczaka, nasieniaka, złośliwego nowotworu komórek zarodkowych itp.

Aby obniżyć poziom testosteronu, który prowokuje wzrost złośliwych nowotworów prostaty, a tym samym zatrzymać lub przynajmniej spowolnić wzrost guza, w przypadku raka prostaty (gruczolakoraka zrazikowego, przewodowego, śluzowego lub postaci rozsianej) można wykonać orchidektomię.

Podczas gdy główną metodą chirurgiczną raka prostaty jest jego usunięcie (prostatektomia), obustronna orchidektomia/obustronna orchidektomia jest uważana za metodę pozbawienia androgenów – zatrzymania syntezy męskiego hormonu płciowego poprzez usunięcie jąder, które go produkują (chociaż farmakoterapia antagonistycznymi hormonami daje takie same rezultaty, ale nie tak szybko). Ponadto po takiej operacji synteza nieznacznej ilości hormonów androgenowych jest kontynuowana przez endokrynocyty strefy siateczkowatej kory nadnerczy.

Należy zauważyć, że w ostatnich latach liczne badania naukowe zachwiały utartymi poglądami na temat wyłącznej roli testosteronu w rozwoju guzów prostaty. W rzeczywistości cały sens może tkwić w zwiększonym wpływie estrogenu, jeśli weźmiemy pod uwagę proces naturalnej redukcji syntezy androgennych sterydów u mężczyzn po 50-55 roku życia - dokładnie w wieku początku andropauzy lub męskiej menopauzy, kiedy pojawiają się problemy z prostatą (w postaci zapalenia gruczołu krokowego, gruczolaka i oczywiście onkologii).

Ustalono również, że szczególna postać przerzutowego raka prostaty, rak prostaty oporny na kastrację (CRPC), często rozwija się po przyjmowaniu hormonów hamujących testosteron i obniżeniu jego poziomu, jak po orchidektomii. Wynika to z faktu, że w odpowiedzi na niski poziom testosteronu wzrasta liczba receptorów androgenowych, które mają komórki nowotworowe, podczas gdy wzrasta ich oporność na terapię hormonalną. Według statystyk klinicznych, w ciągu niecałych dwóch lat po wywołanym lekami pozbawieniu androgenów proces nowotworowy postępuje u prawie połowy pacjentów.

Orchiektomii nigdy nie wykonuje się bez wskazań medycznych: mężczyźni transseksualni, którzy nalegają na zmianę płci na żeńską, przechodzą kompleksowe badanie (włącznie z badaniem psychiatrycznym).

Nawiasem mówiąc, chirurgiczna kastracja – orchidektomia jako kara za molestowanie seksualne nieletnich – jest powszechnym wyrokiem dla pedofilów, orzekanym przez sądy w Czechach (w latach 1998–2008 wydano około stu takich wyroków) i Niemczech. W stanach USA: Floryda, Kalifornia, Illinois, Arkansas i Ohio chirurgiczna kastracja jest alternatywą dla długoterminowego więzienia. A w Teksasie i Luizjanie przestępca może wybierać między podtorebkową a radykalną orchidektomią.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Przygotowanie

Jeśli zabieg jest pilny – z urazami, którym towarzyszy krwawienie i wstrząs bólowy – pacjent jest natychmiast zabierany na stół operacyjny. A przygotowanie do planowej orchidektomii obejmuje wykonanie ogólnego i biochemicznego badania krwi; koagulogramu; analizy pod kątem infekcji układu moczowo-płciowego, zapalenia wątroby i HIV.

U pacjenta wykonuje się EKG, USG Doppler moszny, USG pachwin, moszny, prostaty i jamy brzusznej.

Oczywiście, przed podjęciem decyzji o wykonaniu tej interwencji chirurgicznej w przypadkach onkologicznych pacjenci przechodzą kompleksowe badanie. A lista procedur diagnostycznych jest bardziej rozbudowana, obejmująca biopsję, monitorowanie poziomu testosteronu w surowicy krwi i oznaczenie poziomu PSA. Jednak, jak zauważają eksperci z American Cancer Society, antygen swoisty dla stercza (PSA) produkowany przez gruczoł krokowy nie ma absolutnej onkospecyficzności, a jego poziom może być podwyższony z powodu stanu zapalnego lub łagodnego przerostu gruczołu krokowego. Niemniej jednak w większości przypadków raka prostaty zawartość PSA we krwi jest wyższa niż normy wiekowe.

Pacjenci nie powinni jeść ani przyjmować żadnych leków na sześć do ośmiu godzin przed zabiegiem. Picie alkoholu jest surowo zabronione przez co najmniej tydzień przed planowaną orchidektomią.

Usunięcie jąder podczas zmiany płci poprzedza dość długa terapia hormonalna antagonistami testosteronu, która pomaga uniknąć rozwoju tzw. zespołu pokastracyjnego.

[ 10 ], [ 11 ]

Technika orchiektomie

Wybór techniki wykonania orchidektomii przez chirurga zależy od konkretnej diagnozy i uwzględnia zakres koniecznej interwencji: orchidektomia jednostronna czy obustronna.

Jeśli guz w raku jądra jest zlokalizowany w obrębie jego błony, można usunąć tylko tkankę gruczołową miąższu jądra, czyli wykonuje się podtorebkową orchidektomię - z dostępem przez rozwarstwienie moszny. W wielu przypadkach taką operację wykonuje się laparoskopowo: specjalnymi instrumentami przez małe nacięcia, przez skręcanie, w znieczuleniu regionalnym (zewnątrzoponowym).

W przypadku wykrycia komórek atypowych w błonie jąder i poza nią, a także w przypadku nowotworów gruczołu krokowego (i niewystarczającej redukcji testosteronu metodą farmakologiczną), wskazana jest obustronna pachwinowa lub radykalna orchidektomia: z dostępem przez nacięcia w okolicy pachwiny, w znieczuleniu ogólnym, z całkowitym usunięciem jądra, powrózka nasiennego, najądrza i węzłów chłonnych pachwinowych. Ta operacja w przypadku guzów jąder pozwala usunąć całą uszkodzoną tkankę i zapobiec ekspansji procesu patologicznego. A u pacjentów z gruczolakorakiem prostaty, jak wspomniano powyżej, osiąga się główny cel - zatrzymanie produkcji testosteronu.

Po usunięciu jąder pole operacyjne jest odpowiednio przygotowywane, tkanki kanału pachwinowego są wzmacniane specjalnym biokompatybilnym materiałem siatkowym, a rozcięte tkanki są zszywane warstwa po warstwie. Operację kończy się drenażem rany (zwykle drenaż trwa nie dłużej niż dobę) i założeniem opatrunku uciskowego.

W przypadku każdej orchidektomii wykonywanej w celach onkologicznych, usunięte tkanki poddaje się badaniu histomorfologicznemu.

Przeciwwskazania do zabiegu

Zabiegu orchidektomii nie wykonuje się, jeśli pacjent zgłasza się do urologa lub onkologa z nieoperacyjnym rakiem prostaty w stadium IV z rozległymi przerzutami.

Ponadto, operacji nie wykonuje się, jeśli istnieje realna szansa na pokonanie raka jądra we wczesnym stadium – za pomocą chemioterapii i radioterapii.

Przeciwwskazania do orchidektomii najczęściej wiążą się z obecnością aktywnych chorób zakaźnych oraz ciężkich chorób somatycznych (przewlekła niewydolność serca lub nerek, cukrzyca zdekompensowana, trombocytopenia).

W większości przypadków przeciwwskazania do ubiegania się o zmianę płci pojawiają się, gdy osoby ubiegające się o zmianę płci nie spełniają jasno określonych kryteriów zaburzeń tożsamości płciowej, a biegli psychiatrzy zdiagnozują u nich chorobę współistniejącą lub zaburzenie psychiczne.

[ 12 ], [ 13 ]

Konsekwencje po procedurze

Do głównych skutków obustronnej orchidektomii dochodzi w wyniku spadku poziomu testosteronu i zwiększenia wpływu estrogenów kory nadnerczy i prolaktyny przysadkowej, które nadal są produkowane w organizmie mężczyzny.

Objawia się to zaburzeniem metabolizmu lipidów i wzrostem masy ciała z powodu odkładania się tkanki tłuszczowej (ze stopniowym zmniejszaniem się tkanki mięśniowej), zmniejszeniem gęstości kości ze wzrostem ich kruchości, zwiększeniem wielkości gruczołów piersiowych i ich wrażliwości.

Wegetatywno-naczyniowe konsekwencje zabiegu usunięcia jąder dają o sobie znać w postaci uderzeń krwi do głowy, ataków nadpotliwości i przyspieszonego bicia serca.

Jeśli opierać się na opiniach pacjentów po takim zabiegu, to na liście objawów zmniejszającego się oddziaływania czynników androgenowych na organizm mężczyzny należy wymienić pozornie nieuzasadnione uczucie zmęczenia, niestabilny nastrój z napadami drażliwości, pogorszenie jakości snu itp.

Seks po orchidektomii jest możliwy, jeśli zabieg był jednostronny: funkcja hormonalna pozostałego jądra nie jest naruszona. A jeśli u pacjentów występują problemy, to – po badaniu krwi na poziom testosteronu – można przepisać terapię hormonalną zastępczą sterydami androgenowymi.

W przypadku obustronnej orchidektomii, całkowicie niewystarczający poziom testosteronu prowadzi nie tylko do spadku libido, ale również do całkowitej utraty funkcji erekcji.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Powikłania po zabiegu

Najczęstsze powikłania po zabiegu orchidektomii to: ból i obrzęk w pachwinie i podbrzuszu; stan zapalny w okolicy szwu z zaczerwienieniem i wyciekiem mętnej ichor; podwyższona temperatura ciała. W przypadku dwóch ostatnich objawów zaleca się cykl antybiotykoterapii ogólnoustrojowej.

Nie jest to uważane za powikłanie, gdy moszna jest opuchnięta i bolesna przez jakiś czas po orchidektomii. W przypadku opuchlizny, można stosować zimne kompresy w okolicy pachwiny, a jeśli ból jest silny, można przyjmować środki przeciwbólowe.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Opieka po zabiegu

W pierwszych dniach opieka po zabiegu orchidektomii odbywa się w warunkach szpitalnych. Dzień po zabiegu pacjenci mogą wstać z łóżka i chodzić: ruch pomaga zmniejszyć obrzęk i poprawić trofizm tkanek. Należy jednak unikać jakiejkolwiek aktywności fizycznej, aby szwy (które zwykle są usuwane po tygodniu) nie osłabły ani nie rozeszły się.

Obszar operowany jest regularnie sprawdzany i leczony antyseptycznie poprzez zmianę opatrunku. Zabiegi kąpielowe są przeciwwskazane (tylko niezbyt gorący prysznic), ale higiena osobista w okolicy narządów płciowych jest obowiązkowa. Lekarze zalecają noszenie luźnej odzieży, specjalnego bandaża pachwinowego lub medycznej bielizny dzianinowej.

Leczenie po orchidektomii

Po orchidektomii z powodu raka prostaty konieczne jest oznaczenie stężenia PSA w celu doboru właściwej taktyki dalszego leczenia.

Większość pacjentów chorych na raka prostaty po orchidektomii poddaje się dalszemu leczeniu, takiemu jak radioterapia lub chemioterapia.

Jeśli zaś jądro zostało usunięte z powodu wnętrostwa, zapalenia jądra, zaniku jądra lub urazu, wówczas po orchidektomii konieczne jest zrekompensowanie braku testosteronu za pomocą hormonalnej terapii zastępczej - HRT.

Podobnie transseksualiści po orchidektomii w większości przypadków nadal przyjmują leki zawierające estrogen, choć być może w mniejszych dawkach.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]