Wnętrostwo

Wnętrostwo to stan, w którym jedno lub oba jądra nie są obniżone do moszny. Wnętrostwo jest często przyczyną hormonalnej i rozrodczej dysfunkcji jąder. Przy normalnym rozwoju fizjologicznym powinny znajdować się w mosznie przy urodzeniu lub pod koniec pierwszego roku życia. Jest to warunek konieczny dla ich prawidłowego funkcjonowania.

[ 1 ]

Epidemiologia

Kryptorchidyzm jest częstą formą zaburzenia rozwoju seksualnego w dzieciństwie. Według literatury występuje u 2-4% noworodków i 15-30% wcześniaków przy urodzeniu. Wraz z wiekiem jego częstość maleje i u dzieci poniżej 14 roku życia wynosi od 0,3 do 3%. Według Shakhbazyana, prawostronny wnętrostwo występuje u 50,8% pacjentów, lewostronny wnętrostwo u 35,3%, a obustronny wnętrostwo u 13,9% pacjentów.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Przyczyny wnętrostwo

Czynniki powodujące wnętrostwo można podzielić na 3 grupy.

1. Czynniki mechaniczne: zwężenie kanału pachwinowego, niedorozwój wyrostka pochwowego otrzewnej i moszny, skrócenie i niedorozwój powrózka nasiennego i jego naczyń, brak więzadła prowadzącego i jego zrostów wewnątrzbrzusznych, hipoplazja tętnicy nasiennej, niedostateczne ukrwienie jąder, przepuklina.
2. Niedobór hormonalny, zależny od wielu przyczyn. Zaburzenie procesu zstępowania jąder zależy od niedostatecznej stymulacji komórek Leydiga przez matczyną gonadotropinę kosmówkową. Zmiany w funkcji gonadotropowej układu podwzgórzowo-przysadkowego prowadzą do niedoboru hormonów różnicujących i dysgenezji gonad. Później, w okresie rozwoju postnatalnego, postępują zjawiska dysplastyczno-dystroficzne w niezstąpionym jądrze. Dodatkowymi czynnikami w tym przypadku są naruszenie reżimu temperaturowego i zaburzanie procesów enzymatycznych w tkance jąder. Stała traumatyzacja prowadzi do gromadzenia się przeciwciał we krwi i rozwoju autoagresji. Konflikt autoimmunologiczny pogłębia uszkodzenia miąższu jąder.
3. Endogenne zaburzenia rozwoju jąder, zmniejszona wrażliwość na hormony. Proces zstępowania jąder zależy nie tylko od stymulacji, ale także od wrażliwości embrionalnych komórek Leydiga na gonadotropinę matczyną, jak np. w zespole niepełnej maskulinizacji, lub od niedostatecznej wrażliwości narządów docelowych na androgeny (w zespole feminizacji jąder), a także od stanu innych narządów receptywnych (więzadła przewodniego, nasieniowodu itp.).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogeneza

Udowodniono doświadczalnie, że zstępowanie jąder do moszny jest regulowane przez hormony: matczyna gonadotropina kosmówkowa stymuluje wydzielanie androgenów w jądrach zarodka, a androgeny wydzielane przez komórki Leydiga zarodka powodują wzrost nasieniowodów i kanalików nasiennych najądrza, jądra i więzadła prowadzącego. Tak więc cały normalny proces powstawania i zstępowania jąder do moszny, począwszy od prawidłowego ułożenia płci, jest determinowany przez zestaw chromosomów, hormony gruczołów płciowych płodu, matczyną gonadotropinę kosmówkową i hormon luteinizujący płodu. Cały proces kończy się w okresie od 6 miesięcy życia wewnątrzmacicznego do 6 tygodnia życia postnatalnego.

Wraz z gromadzeniem się doświadczeń klinicznych pojawia się coraz więcej danych wskazujących na możliwość połączenia różnych chorób z wnętrostwem. Obecnie znanych jest ponad 36 zespołów (takich jak zespół Kallmana) i chorób, którym towarzyszy wnętrostwo. Tylko w przypadkach, gdy jest ono (lub ektopia jąder) jedynym defektem rozwojowym, diagnoza wnętrostwa jako niezależnej choroby jest uzasadniona.

Liczne doniesienia, które pojawiły się w ostatnich latach wskazują, że choroba charakteryzuje się nie tylko nieprawidłowym położeniem jąder, ale wyraża się również w znacznych zaburzeniach funkcji kompleksu przysadkowo-gonadowego.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Objawy wnętrostwo

Kryptorchidyzm dzieli się na wrodzony i nabyty, jednostronny i obustronny; ze względu na umiejscowienie jąder - na formę brzuszną i pachwinową. Prawdziwemu wnętrostwu zawsze towarzyszy niedorozwój połowy lub całego moszny. Objaw ten opisał w 1937 roku Hamilton. Jądro zostaje zatrzymane w drodze w dół i może znajdować się w jamie brzusznej (wnętrostwo brzuszne) lub, co jest częstsze, w kanale pachwinowym (wnętrostwo pachwinowe). Monorchizm i anorchizm występują u 1-3% wszystkich osób cierpiących na wnętrostwo.

W przypadku jednostronnego wnętrostwa funkcje rozrodcze i hormonalne sprawowane są przez jedno jądro, które znajduje się w zagłębieniu moszny.

Postać pachwinową prawdziwego wnętrostwa należy odróżnić od pseudownętrostwa (migrującego jądra), w którym normalnie zstępujące jądro może okresowo znajdować się poza moszną pod wpływem silnego skurczu mięśnia, który je unosi (silny odruch dźwigacza jądra). Podczas palpacji takie jądro łatwo opuszcza się do moszny. Stanem zbliżonym do wnętrostwa jest ektopia jądra. Jeśli jego niepełna migracja prowadzi do wnętrostwa, to odchylenie od toru zstępowania prowadzi do ektopii, czyli jego nietypowego położenia. Po przejściu przez kanał pachwinowy jądro nie zstępuje do moszny, ale znajduje się pod skórą w jednym z sąsiednich obszarów.

Patologii tej sprzyjają wrodzone wady więzadła prowadzącego. Rozróżnia się ektopię przedpowięziową (refluks jąder) i powierzchowną pachwinową. W tym przypadku sznur ma normalną długość, ale jądro jest przemieszczone do obszaru przed kanałem pachwinowym. Diagnostyka różnicowa wnętrostwa od ektopii jest ważna przy wyborze taktyki leczenia. Jeśli w pierwszym przypadku stosuje się leczenie hormonalne, w drugim przypadku wymagane jest tylko leczenie chirurgiczne. Często bez chirurgicznego uwolnienia jądra nie można zdiagnozować i odróżnić ektopii od prawdziwego wnętrostwa. Ektopia pośrednia, udowa i skrzyżowana są rzadkie. Rzadko zdarza się również, aby oba jądra znajdowały się w jednej połowie moszny.

Zarówno w przypadku wrodzonego, jak i doświadczalnego wnętrostwa uzyskano wyniki wskazujące, że w jądrach dystopicznych procesy degeneracji nabłonka spermatogennego zachodzą ze zmniejszeniem średnicy kanalików, liczby spermatogonii i masy jądra. Zmiany zaobserwowano we wszystkich komórkach szeregu spermatogenetycznego. Największe defekty wystąpiły w komórkach rozrodczych na wyższych etapach różnicowania. Za pomocą analizy histomorfometrycznej udało się udowodnić, że w przypadku wnętrostwa do końca 2. roku życia dziecka nie występują żadne zaburzenia rozwojowe w jądrach. Jednak od tego momentu można zauważyć wyraźną zmianę liczby spermatogonii, a także zwężenie kanalików nasiennych w porównaniu do normalnych rozmiarów. Tak więc w przypadku wnętrostwa i ektopii uszkodzenie jąder pojawia się po 2 latach życia dziecka.

Prawidłowa spermatogeneza zachodzi tylko w określonej temperaturze, która u mężczyzn w mosznie jest o 1,5-2 °C niższa od temperatury ciała. Nabłonek germinalny jest na nią bardzo wrażliwy. Wzrost temperatury jąder może prowadzić do ustania spermatogenezy i niepłodności. Ich przemieszczenie do jamy brzusznej lub kanału pachwinowego, gorące kąpiele, choroby gorączkowe lub bardzo wysokie temperatury otoczenia mogą powodować zmiany zwyrodnieniowe nabłonka germinalnego u mężczyzn. Utrzymanie optymalnej temperatury jąder jest gwarantowane tylko przez ich umiejscowienie w mosznie, która pełni funkcję termoregulacyjną. Stopień zmian zwyrodnieniowych nabłonka germinalnego zwiększa się wraz z czasem trwania przegrzania.

Zgodnie z powyższym zaproponowano rozpoczęcie leczenia wnętrostwa przed ukończeniem 2. roku życia. Dobre rokowanie odnotowano nawet w przypadkach, gdy wnętrostwo występuje do 7. roku życia. Mechanizmy prowadzące do zmniejszenia lub zaniku zdolności nabłonka germinalnego do rozmnażania się są nadal niejasne. Istnieje przypuszczenie, że wraz ze szkodliwym wpływem przegrzania na zdolność mitotyczną spermatogonii do podziału w jądrach w wnętrostwie, procesy autoimmunologiczne prowadzą do zwyrodnieniowych uszkodzeń nabłonka.

Badania A. Attanasio i in. poświęcone były badaniu zaburzeń regulacji hormonalnej spermatogenezy. Badano czynność hormonalną jąder w okresie przedpokwitaniowym pod wpływem hCG (gonadotropiny kosmówkowej). Porównano wydzielanie T w normalnych jądrach i w wnętrostwie. Wykazano możliwość stymulacji wydzielania T przez jądra w wnętrostwie pod wpływem hCG. Prawidłowa funkcja endokrynologiczna jąder jest warunkiem ich prawidłowego zejścia. Po wyeliminowaniu patologii za pomocą leczenia hCG jądra miały lepszą zdolność zapładniającą w porównaniu do jąder, których wnętrostwo zostało wyeliminowane chirurgicznie. Do tej pory nie ustalono ostatecznie, jak długo może utrzymywać się nieprawidłowa pozycja jednego lub obu jąder, zanim wystąpią w nich nieodwracalne zaburzenia.

W przypadku wnętrostwa istnieje ryzyko wystąpienia szeregu powikłań wymagających pilnej interwencji chirurgicznej: uduszenie przepukliny towarzyszące wnętrostwu; skręt niezstąpionego jądra. Długotrwała dystopia jądra przyczynia się nie tylko do zaburzenia jego funkcji, ale także do wystąpienia złośliwego zwyrodnienia. Wnętrostwu często towarzyszy niedorozwój drugorzędnych cech płciowych.

Objawami wnętrostwa są brak jednego lub dwóch jąder w mosznie. Występuje jego hipoplazja (lub połowa), brak odruchu dźwigacza jądra. U nastolatków i mężczyzn można zaobserwować objawy hipogonadyzmu, zaburzenia spermatogenezy i niepłodność.

[ 20 ], [ 21 ]

Formularze

W zależności od stopnia zmian w jądrach, u chłopców w okresie przedpokwitaniowym wyróżnia się 4 typy niezstąpionych jąder:

• I - ze zmianami minimalnymi; średnica kanalików odpowiada wiekowi, zawiera prawidłową liczbę spermatogonii; liczba komórek Sertoliego, ich morfologia i ultrastruktura pozostają bez zmian, rzadko obserwuje się łagodną hipoplazję kanalików; po okresie dojrzewania następuje prawidłowa spermatogeneza i spermiogeneza;
• Typ II – charakteryzuje się zmniejszeniem liczby spermatogonii, łagodną lub umiarkowaną hipoplazją kanalików przy prawidłowym indeksie komórek Sertoliego (liczba komórek Sertoliego na przekrój kanalika); po okresie dojrzewania obserwuje się opóźnienie spermatogenezy na etapie spermatocytów I i II rzędu;
• Typ III – wyraźna hipoplazja kanalików: zmniejszenie ich średnicy do 140-200 µm, redukcja liczby spermatogonii i wskaźnika komórek Sertoliego; po okresie dojrzewania w kanalikach znajdują się tylko dojrzałe komórki Sertoliego;
• Typ IV – charakteryzuje się rozlaną hiperplazją komórek Sertoliego, prawidłową średnicą cewek i niewielką liczbą komórek rozrodczych; po okresie dojrzewania komórki rozrodcze nie rozwijają się, a komórki Sertoliego pozostają niezróżnicowane; błona podstawna i osłonka właściwa ulegają pogrubieniu.

W przypadku jednostronnego wnętrostwa struktura przeciwległego jądra pozostaje prawidłowa u 75% pacjentów. W pozostałych przypadkach zmiany są takie same jak w jądrze niezstąpionym. Ich charakter zależy od umiejscowienia jądra: im niżej i bliżej moszny znajduje się jądro, tym jego struktura jest bliższa prawidłowej i odwrotnie. Najbardziej wyraźne zmiany występują w jądrach zlokalizowanych w zwykłej lokalizacji.

Liczba komórek Leydiga jest zwykle zwiększona u osób w wieku dojrzewania i adolescencji. Istnieją 4 rodzaje komórek:

• Typ I - normalny;
• Typ II – z okrągłymi jądrami, dużą ilością lipidów cytoplazmatycznych i zmniejszonym GER; stanowią do 20-40% całkowitej liczby komórek Leydiga w jądrze;
• Typ III – komórki patologicznie zróżnicowane z wtrąceniami parakrystalicznymi i
• Typ IV - komórki niedojrzałe. Komórki Leydiga typu I zwykle przeważają.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Leczenie wnętrostwo

Leczenie wnętrostwa gonadotropinami, podejmowane przed okresem dojrzewania, jest skuteczne w 50%. Rokowanie dotyczące funkcji rozrodczych zależy od wieku, w którym rozpoczęto leczenie.

Na konferencji poświęconej wnętrostwu zwołanej przez WHO w 1973 r. zalecono wczesne leczenie dystopicznych jąder. Powinno ono zostać zakończone do końca 2. roku życia dziecka. Optymalny okres leczenia trwa od 6. do 24. miesiąca.

W pierwszym roku życia dzieci otrzymują 250 IU hCG dwa razy w tygodniu przez 5 tygodni. W drugim roku życia podaje się 500 IU leku dwa razy w tygodniu przez 5 tygodni. Jeśli czas na wczesne leczenie zostanie pominięty, terapię kontynuuje się w tych samych dawkach do 6 roku życia. Począwszy od 7 roku życia hCG podaje się w dawce 1000 IU dwa razy w tygodniu przez 5 tygodni. Leczenie lekiem jest przeciwwskazane, jeśli pojawią się drugorzędne cechy płciowe. Powtórny cykl leczenia hCG jest wskazany tylko wtedy, gdy po pierwszym kursie zauważono wyraźny, ale niewystarczający sukces. Przeprowadza się go 8 tygodni po zakończeniu pierwszego kursu. Dorosłym mężczyznom podaje się 1500 IU hCG dwa razy w tygodniu w miesięcznych kursach z miesięcznymi przerwami.

Jeśli leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, wskazane jest leczenie operacyjne. Najkorzystniejszym czasem jest 18-24 miesiąc życia dziecka.

Operacja jest konieczna w przypadkach, gdy występuje ektopia jądra, z towarzyszącą przepukliną lub wnętrostwem po przepuklinie. Należy wziąć pod uwagę, że prawdopodobieństwo złośliwego zwyrodnienia jądra dystopicznego jest 35 razy wyższe niż przy jego prawidłowym położeniu.

W ostatniej dekadzie stało się możliwe leczenie wnętrostwa w młodym wieku za pomocą kryptokuru. Aktywnym składnikiem kryptokuru jest gonadorelina (hormon uwalniający gonadotropinę). Jest to fizjologiczny hormon uwalniający (powodujący wydzielanie obu gonadotropin przysadkowych - LH i FSH). Pobudza nie tylko powstawanie LH i FSH w przysadce mózgowej, ale także ich wydzielanie. Codzienne wielokrotne przyjmowanie kryptokuru imituje jego fizjologiczne wydzielanie przez podwzgórze, zachodzi regulowany cykl: podwzgórze - przysadka mózgowa - gonady, specyficzny w stosunku do wieku i płci, a równowaga jest regulowana przez ośrodki nadwzgórzowe.

Stężenie T we krwi utrzymuje się w zakresie normy typowym dla dzieciństwa. Leczenie Cryptocurem należy rozpocząć jak najwcześniej, najlepiej między 12. a 24. miesiącem życia. Terapię można prowadzić u starszych dzieci. Nie ma do tego przeciwwskazań. Lek stosuje się donosowo: wstrzykuje się do każdego otworu nosowego 3 razy dziennie przez 4 tygodnie. Po 3 miesiącach można powtórzyć kurację. Katar nie jest przeszkodą w stosowaniu Cryptocuru.

1 fiolka Cryptocure zawiera 20 mg syntetycznej gonadoreliny jako substancji czynnej w 10 g roztworu wodnego. Zawartość fiolki odpowiada około 100 dawkom aerozolu (1 dawka zawiera 0,2 mg gonadoreliny). Czasami w trakcie leczenia u dzieci wzrasta pobudliwość. Gonadoreliny i gonadotropin lub androgenów nie należy stosować jednocześnie.