Operacje macicy

Rozróżnia się operacje radykalne i konserwatywno-plastyczne (z zachowaniem funkcji menstruacyjnej i ewentualnie rozrodczej). Operacje radykalne obejmują amputację nadpochwową macicy z przydatkami lub bez oraz wycięcie macicy z przydatkami lub bez.

Do zabiegów konserwatywnych zalicza się usunięcie podsurowicówkowego węzła mięśniowego na szypułce, enukleację węzłów śródmiąższowych lub podsurowicówkowych, usunięcie rozwijającego się podśluzówkowego węzła mięśniowego przez pochwę, wycięcie dna macicy (defundacja) oraz wysoką amputację macicy.

Wskazania: mięśniaki macicy, adenomioza, nowotwory złośliwe macicy i szyjki macicy, złośliwe guzy jajników, anomalie rozwojowe.

Wskazania do leczenia operacyjnego mięśniaków macicy: duży rozmiar guza (powyżej 13. tygodnia ciąży), zwłaszcza w okresie pomenopauzalnym; szybki wzrost guza (powyżej 5 tygodni w ciągu 1 roku); podejrzenie nowotworu złośliwego; mięśniaki szyjki macicy, mięśniaki podśluzówkowe, węzeł podsurowicówkowy na długiej szypułce, krwawienia maciczne takie jak krwotok menstruacyjny i maciczny z niedokrwistością pokrwotoczną, zespół bólowy, dysfunkcja sąsiednich narządów, skręt szypuły węzła mięśniowego, martwica lub pęknięcie torebki węzła, niepłodność lub nawykowe poronienia spowodowane obecnością mięśniaków macicy. Wskazania do wad rozwojowych: każda wada rozwojowa macicy powodująca zaburzenie funkcji menstruacyjnej i rozrodczej.

Wskazania do adenomiozy: adenomioza I-II stopnia przy braku efektu leczenia skojarzonego; adenomioza III stopnia; przeciwwskazania do leczenia hormonalnego; nawrót adenomiozy, mieszane zmiany macicy (endometrioza i mięśniak), endometrioza dodatkowego rogu macicy.

Technika usuwania podsurowicówkowego węzła mięśniakowatego (myomectomia conservativa per abdominal): przednia ściana jamy brzusznej zostaje otwarta przez dolne nacięcie pośrodkowe lub nadłonowe. Macica zostaje wyprowadzona do rany chirurgicznej. Nacięcie wykonuje się u podstawy guza tak, aby jego linia przebiegała 1,5 cm wyżej i miała kierunek okrężny. Węzeł chwyta się kleszczami kulowymi, unosi i izoluje torebką poprzez tępe rozwarstwienie. Następnie zaciska się rozciągnięte włókna mięśniowe macicy, a węzeł zostaje ostatecznie usunięty. Wykonuje się hemostazę, ponieważ naczynia odżywiające guz znajdują się u podstawy szypuły. Zamknięcie rany wykonuje się jednocześnie z peritonizacją ze względu na surowiczą osłonkę odizolowaną od podstawy podczas pierwszego nacięcia.

Technika usunięcia węzła podśluzówkowego przez pochwę (myomectomia conservatia transvaginalis): zabieg wykonuje się, gdy węzeł rodzi się u młodej kobiety, przy obecności cienkiej, długiej szypuły węzła i braku węzłów mięśniakowatych w innych lokalizacjach.

Przednią wargę szyjki macicy unieruchamia się kleszczykami kulowymi. Wielkość węzła, długość i szerokość szypuły ocenia się za pomocą badania palcowego. Węzeł chwyta się kleszczykami kulowymi lub dwuzębnymi, wykonując ruchy obrotowe w jednym kierunku z jednoczesnym delikatnym pociąganiem w dół. Po usunięciu węzła wykonuje się instrumentalne badanie jamy macicy w celu wykluczenia uszkodzenia ściany, obecności innych węzłów oraz w celu diagnostycznego łyżeczkowania. Obowiązkowym warunkiem wykonania tej operacji jest dostępność gotowej sali operacyjnej.

Technika wyłuszczenia węzłów śródmiąższowych (myomectomia conservative per abdominal - enucleatio): laparotomię wykonuje się metodą laparotomii dolnej linii środkowej lub według Pfannenstiela. Macicę wyjmuje się do rany, dokładnie bada, palpuje w celu wyjaśnienia lokalizacji, liczby i wielkości węzłów. Nad guzem, w miejscu największego wystania ściany macicy, wykonuje się niewielkie nacięcie przez otrzewną, mięsień macicy i torebkę guza. Nacięcia w okolicy dna i kątów jajowodów należy wykonać poprzecznie w trzonie macicy - skośnie od dołu do góry, w okolicy dolnego segmentu - poprzecznie, tj. uwzględniając architektonikę naczyń macicznych związaną z przebiegiem włókien mięśniowych i nerwowych. Część węzła odsłoniętą z tkanki chwyta się kleszczami kulowymi, a guz wyłuskuje się tępo i ostro nożyczkami, ciągnąc węzeł i obracając go z boku na bok. Po wyłuszczeniu węzła wykonuje się ostrożną hemostazę. Łożysko rany zszywa się oddzielnymi węzłami mięśniowo-mięśniowymi, w przypadku rany głębokiej - w 2 rzędach, aby nie było martwych przestrzeni, które przyczyniają się do powstawania krwiaków i złego gojenia. Następnie zakłada się ciągły szew katgutowy surowiczo-mięśniowy.

Defundacja i wysoka amputacja macicy (defundatio et amputatio uteri alta): po wyjęciu macicy do rany rozpoczyna się oddzielanie od niej przydatków, po uprzednim założeniu zacisków na wstępujące gałęzie naczyń macicznych powyżej poziomu planowanego wycięcia. Naczynia są przecinane i podwiązywane. Zaciski są zakładane na maciczne końce jajowodów i właściwe więzadła jajników. Przydatki są odcinane od macicy, ich kikuty są podwiązywane katgutem. Defundację wykonuje się poprzez wycięcie małego klina wierzchołkiem w kierunku jamy macicy powyżej kikutów wstępujących gałęzi naczyń macicznych. W przypadku wysokiej amputacji macicy klin jest wycinany z dolnego segmentu lub powyżej niego z trzonu macicy. Brzegi pęknięć chwyta się kleszczami kulowymi, błonę śluzową otwartej jamy macicy smaruje się 5% jodyną. Brzegi nacięć kikuta zszywa się oddzielnymi szwami katgutowymi. Kikuty przydatków mocuje się w rogach nacięcia. Peritonizację uzyskuje się przez otrzewną fałdu pęcherzowo-macicznego lub przez pętle więzadeł obłych.

Amputacja napochwowa macicy (usunięcie trzonu macicy na wysokości ujścia wewnętrznego, amputatio uteri supravaginal).

Technika amputacji nadpochwowej macicy bez przydatków (sine adnexix): jamę brzuszną otwiera się przez dolne nacięcie pośrodkowe lub nadłonowe. Po wprowadzeniu macicy do rany i określeniu granic narządów jamy brzusznej, bada się macicę i przydatki. Macicę wprowadza się do rany, chwytając ją od dołu kleszczami Musota. Więzadła obłe przecina się po założeniu zacisków, cofając się o 2-3 cm od macicy i zacisków przeciwstawnych na poziomie macicy. Właściwe więzadło jajnika i jajowodu odciąga się na bok, do którego podobnie zakłada się zaciski. Pomiędzy zaciskami przecina się powyższe formacje. To samo robi się po drugiej stronie. Pomiędzy kikutami więzadeł obłych poprzecznie rozcina się fałd pęcherzowo-maciczny, a następnie oddziela się jego otrzewną od macicy metodą ostrą lub tępą. Fałda jest obniżona w kierunku szyjki macicy poniżej poziomu ujścia wewnętrznego.

Naczynia zaciska się na poziomie ujścia wewnętrznego, stosując zaciski prostopadłe do żebra macicy, przecięte i podwiązane katgutem, chwytając tkankę szyjki macicy (wiązka naczyniowa jest niejako przywiązana do żebra macicy). Ciało macicy odcina się w formie stożka, co umożliwia dobre dopasowanie krawędzi pozostałego kikuta szyjki macicy. Światło kanału szyjki macicy smaruje się jodem. Na kikut zakłada się oddzielne szwy katgutowe, łączące przednią i tylną część szyjki macicy. Peritonizację przeprowadza się za pomocą otrzewnej więzadła szerokiego fałdu pęcherzowo-macicznego, chwytając tylną powierzchnię szyjki macicy, otrzewną jajowodu i więzadło właściwe jajnika oraz więzadło obłe ciągłym szwem katgutowym. W tym przypadku odcinki otrzewnej położone dystalnie od kikutów więzadła obłego, jajowodu i więzadła właściwego jajnika łączy się półsznurkiem kapciuchowym, następnie łączy się tylne i przednie płaty więzadła szerokiego, zszywa się fałd pęcherzowo-maciczny otrzewnej z tylnym płatem otrzewnej części nadobojczykowej szyjki macicy. Podobnie wykonuje się peritonizację po drugiej stronie.

Technika amputacji nadochwowej macicy z przydatkami (cum adnexis): w celu usunięcia przydatków zakłada się zaciski na więzadło lejkowo-miedniczkowe, przy czym należy unieść cewnik pęsetą, zabezpieczając się jednocześnie przed ewentualnym uchwyceniem moczowodu.

Zaciski są zakładane bliżej wyrostków. Więzadło jest krzyżowane między zaciskami i podwiązywane catgutem. Dalszy przebieg operacji jest taki sam.

Usunięcie macicy (wycięcie trzonu i szyjki macicy, extirpatio uteri).

Technika histerektomii bez przydatków (sine adnexix): pierwsze etapy (usunięcie macicy, zaciskanie, rozwarstwianie i podwiązywanie więzadeł obłych, jajowodów, właściwych więzadeł jajnikowych) wykonuje się jak w amputacji nadochwowej macicy. Następnie, po przekroczeniu fałdu pęcherzowo-macicznego, pęcherz moczowy rozdziela się do poziomu przedniego sklepienia pochwy, głównie na tępo. Macicę unosi się ku przodowi, a otrzewną rozcina się wzdłuż tylnej powierzchni szyjki macicy powyżej miejsca przyczepu więzadeł maciczno-krzyżowych. Otrzewną tępo odrywa się do granicy części pochwowej szyjki macicy. Następnie zaciska się więzadła maciczno-krzyżowe po obu stronach, te ostatnie krzyżuje się i podwiązuje katgutem. Aby podwiązać tętnice maciczne, otrzewna jest cofana w dół wzdłuż żeber macicy do poziomu sklepienia pochwy. Na poziomie ujścia wewnętrznego zaciska się pień tętnicy macicznej, a poniżej zacisk przeciwny. Naczynia są między nimi przecinane. Dystalne odcinki wiązek naczyniowych z przyległą tkanką są przesuwane w dół i bocznie i podwiązywane za pomocą katgutu. Dolne odcinki macicy są uwalniane od otaczających tkanek poprzez ich oderwanie w zaciskach poza szyjką macicy. Następnie przedni sklepienie jest chwytane zaciskiem, unoszone i otwierane nożyczkami. Pasek gazy zwilżony alkoholem jest wkładany do nacięcia i wprowadzany do pochwy. Zaciski Kochera są nakładane na sklepienia pochwy przez powstały otwór równolegle do nacięcia, po czym macica jest odcinana od sklepień pochwy powyżej zacisków pod kontrolą wzrokową. Pochwę zamyka się przerywanymi szwami katgutowymi, gdy zaciski są usuwane. Peritonizacja jest wykonywana ciągłym szwem katgutowym przedniej i tylnej warstwy otrzewnej. Kikuty przydatków są zamykane z obu stron szwem kapciuchowym.

Po zszyciu przedniej ściany jamy brzusznej, z pochwy usuwa się pasek gazy, a pochwę przemywa się alkoholem.

Technika usunięcia macicy z przydatkami (cum adnexix): w celu usunięcia przydatków konieczne jest założenie zacisków na więzadło miednicy lejkowatej po jednej lub obu stronach.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]