Opisthorchiasis u dzieci: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Opisthorchiasis to przewlekła robaczyca z dominującym uszkodzeniem dróg żółciowych i trzustki. U dzieci - rodzimych mieszkańców ognisk wysoce endemicznych, inwazja przebiega zwykle subklinicznie i jest realizowana w wieku dorosłym lub w podeszłym wieku. Na obszarze endemicznym, u przybyszów z terenów nieendemicznych dla opisthorchiasis, rozwija się ostra faza choroby o różnym nasileniu z późniejszym przejściem do przewlekłej.

Kod ICD-10

B66.0 Opisthorchiasis.

[ 1 ]

Epidemiologia przywr

Opisthorchiasis to naturalna ogniskowa inwazja, szeroko rozpowszechniona wśród zwierząt rybożernych, ale w ogniskach endemicznych głównym źródłem zakażenia są ludzie. Zakażenie następuje podczas spożywania surowych, mrożonych, lekko solonych, suszonych ryb z rodziny karpiowatych - jazi, jelców, kleni, płoci, leszczy, karpi itp. Częstość występowania opisthorchiasis wśród rdzennej ludności północy sięga 80-100% i jest związana z tradycyjnym spożyciem nieobrobionych termicznie, silnie zakażonych ryb. Częstość występowania opisthorchiasis u dzieci na północy zachodniej Syberii osiąga 80-100% w wieku 8 lat. W Kotlinie Kamskiej opisthorchiasis wykrywa się u dzieci rdzennej ludności w wieku 1-3 lat, w wieku 14-15 lat częstość występowania sięga 30-40%. Częstość występowania lokalnej ludności rosyjskiej jest nieco niższa.

Patogeneza przywr

Podczas trawienia zakażonej ryby w żołądku i dwunastnicy metacerkarie są uwalniane z muszli i przemieszczają się przez wspólny przewód żółciowy do wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych w ciągu 3-5 godzin. U osób z połączonym ujściem przewodu żółciowego wspólnego i przewodu Wirsunga metacerkarie atakują również trzustkę. Metabolity wydzielane przez pasożyta podczas migracji i dojrzewania mają bezpośredni toksyczny wpływ na nabłonek przewodów, aktywują uwalnianie endogennych czynników zapalnych przez elementy limfoidalne i makrofagowe, komórki nabłonkowe i działają uczulająco. Objawy kliniczne inwazji zależą od masywności zakażenia, wieku dziecka i poziomu odporności. Proces proliferacyjno-wysiękowy w błonach śluzowych przewodu pokarmowego, dróg oddechowych, układu moczowego oraz produkcja przeciwciał determinują powszechną reakcję alergiczną. Proliferacja komórek w ścianach naczyń włosowatych, podścielisku narządów wewnętrznych prowadzi do rozwoju procesów dystroficznych w wątrobie, mięśniu sercowym. Nierównowaga w produkcji hormonów peptydowych - gastryny, pankreozyminy, cholecystokininy - odgrywa znaczącą rolę w zaburzeniach czynności narządów trawiennych. U dzieci rdzennych ludów Północy - Chantów, Mansów, Komi, Permiaków wczesny etap choroby jest subkliniczny, co wiąże się z przezłożyskową immunizacją antygenami pasożytów, otrzymywaniem przeciwciał ochronnych z mlekiem matki.

Patogeneza przewlekłego stadium opisthorchiasis w ogniskach inwazji jest w dużej mierze uwarunkowana powtarzającymi się wielokrotnymi zakażeniami z uporczywą proliferacją komórek w ścianach przewodów, podścieliska narządów z rozwojem zapalenia dróg żółciowych, zapalenia okołocholowego, zapalenia kanalików z elementami włóknienia i zaburzeniami aparatu gruczołowego górnego odcinka przewodu pokarmowego. Dysregulacja produkcji hormonów peptydowych prowadzi do zaburzeń dyskinetycznych i dystonicznych układu żółciowego, żołądka, dwunastnicy z zespołem bólowym, cholestazą i zaburzeniami stolca. Zjawiska alergiczne w przewlekłym stadium choroby są wyrażone w niewielkim stopniu. Przeważają zjawiska immunodepresyjne, co przyczynia się do skomplikowanego przebiegu zakażeń bakteryjnych, wirusowych i rozwoju nosicielstwa bakteryjnego.

[ 2 ]

Objawy przywr

U dzieci żyjących w wysoce endemicznych ogniskach inwazji opisthorchiasis ma zwykle pierwotnie przewlekły przebieg. Objawy kliniczne rozwijają się w wieku średnim, a nawet podeszłym, prowokowane przez choroby współistniejące, zatrucia. W ogniskach o średniej endemiczności ostre stadium choroby odnotowuje się u dzieci w wieku 1-3 lat w postaci podgorączki, bólu w prawym podżebrzu, nadbrzuszu, niekiedy sączących się lub polimorficznych wysypek na skórze, nieżytu górnych dróg oddechowych, zaburzeń jelitowych. Oznacza się węzły chłonne, powiększenie wątroby, eozynofilię krwi do 12-15%, hipoalbuminemię.

Pierwotnym objawom towarzyszy wzrost OB do 20-25 mm/h, wzrost poziomu alfa2-globulin, skłonność do anemii i opóźnienia rozwojowe. W wieku 4-7 lat objawy alergiczne są bardziej wyraźne, eozynofilia sięga 20-25% na tle leukocytozy do 10-12x10 ⁹ /l. U dzieci w średnim i starszym wieku, 2-3 tygodnie po masywnym naciekaniu, rozwija się gorączka, wysypka skórna, zespół płucny w postaci „latających” nacieków lub zapalenia płuc, wyraźne zmiany dystroficzne w mięśniu sercowym, a w szczególnie ciężkich przypadkach alergiczne zapalenie wątroby z żółtaczką i hepatosplenomegalią. Eozynofilia sięga 30-40%, OB - 25-40 mm/h, alfa ₂ - i gamma globuliny surowicy wzrastają, aktywność aminotransferaz wzrasta, w większym stopniu - fosfatazy alkalicznej, stężenie bilirubiny w surowicy wzrasta do 25-35 μmol/l ze względu na frakcję sprzężoną. Ostre objawy mogą rozwijać się stopniowo, osiągając maksimum w ciągu 1-2 tygodni.

Przewlekły etap opisthorchiasis u dzieci w ognisku endemicznym objawia się głównie ciężką cholepatią, rzadziej zespołem gastroenteropatycznym, u około 1/3 dzieci przeważa zespół asteniczny. U małych dzieci występuje spowolnienie rozwoju fizycznego, zmniejszone odżywianie, niestabilny stolec, utrata apetytu, umiarkowane powiększenie wątroby, rzadko jej tkliwość przy palpacji, eozynofilia do 5-12%, skłonność do niedokrwistości. Z powodu powtarzających się infekcji objawy kliniczne osiągają maksimum w wieku 10-12 lat. Dominują skargi na ciężkość, ból w prawym podżebrzu, nudności, niestabilny stolec, brak apetytu, co jest uwarunkowane przejściem nadciśnieniowej dyskinezy pęcherzyka żółciowego w hipotoniczną. Często utrzymuje się eozynofilia do 5-12%, skłonność do niedokrwistości, ujawnia się hipoalbuminemia. W wieku 14-15 lat objawy kliniczne inwazji często ulegają wyrównaniu, parametry laboratoryjne normalizują się, rzadko pojawiają się zaburzenia dyskinetyczne dróg żółciowych, co najwyraźniej wiąże się z rozwojem odporności na antygeny pasożytów.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Klasyfikacja przywr

U dzieci z ostrą przywr wyróżnia się postacie bezobjawowe, utajone i kliniczne choroby z wariantami żółciowymi, wątrobowo-cholecznymi, durowymi i oskrzelowo-płucnymi, a wśród przewlekłej przywr - postacie utajone i klinicznie wyrażone ze zjawiskami cholepatii (angiocholitis, angiocholecystitis, hepatoangiocholecystitis) i gastroduodenopatii (chronic gastroduodenitis). Rozwój marskości wątroby u dzieci z inwazją przywr słusznie wiąże się z wcześniejszą infekcją wirusową.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostyka przywr

Ostra opisthorchioza diagnozowana jest na podstawie wywiadu epidemiologicznego (spożycie surowych ryb z rodziny karpiowatych), charakterystycznego obrazu klinicznego (pojawienie się ostrej choroby gorączkowej lub wysokiego stanu podgorączkowego z wysypką skórną, bólem mięśni, bólem stawów, objawami nieżytowymi, zapaleniem płuc, żółtaczką, hepatosplenomegalią z zatruciem, leukocytozą eozynofilową) oraz dodatnich reakcji serologicznych (RNGA, ELISA) z opisthorchiasis diagnosticum. Jaja Opisthorchis wykrywane są w kale i żółci nie wcześniej niż 1,5 miesiąca po zakażeniu.

W stadium przewlekłym rozpoznanie opisthorchiasis ustala się również na podstawie wywiadu epidemiologicznego, obrazu klinicznego cholepatii lub gastroenteropatii z zaostrzeniami i remisjami i towarzyszącą astenią, u dzieci - z eozynofilią krwi do 5-12%. Rozpoznanie potwierdza się wykryciem jaj pasożytów w kale i treści dwunastnicy (z niską intensywnością inwazji tylko u tej ostatniej). Badanie USG ujawnia dyskinezę dróg żółciowych, głównie typu nadciśnieniowego u małych dzieci i hipotonicznego u starszych dzieci.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Leczenie przywr

Leczenie opisthorchiazy w ostrej fazie z wysoką gorączką i uszkodzeniem narządów rozpoczyna się od terapii detoksykacyjnej, przepisania leków przeciwhistaminowych, soli wapnia, w ciężkich przypadkach glikokortykosteroidy podaje się doustnie lub pozajelitowo w umiarkowanych dawkach przez 5-7 dni z szybkim odstawieniem leku, a także środki sercowo-naczyniowe. Po ustąpieniu gorączki EKG zaczyna wykazywać dodatnią dynamikę (lepiej, jeśli się unormuje), a zmiany ogniskowe w płucach ustępują w ciągu 24 godzin, leczenie przeprowadza się prazikwantelem (azinox, biltricid) w dawce 60-75 mg/kg w 3 dawkach z odstępami co najmniej 4 godzin między nimi. Lek podaje się po posiłkach, preferowana jest dieta nr 5, a ograniczenie grubego błonnika i tłuszczów jest obowiązkowe. Nie przepisuje się środków przeczyszczających. Leczenie przeprowadza się na tle leków przeciwhistaminowych, podawania soli wapnia i kwasu askorbinowego.

Skuteczność leczenia monitoruje się po 3 i 6 miesiącach, wykonując 3-krotne badanie kału metodą Kato i treści dwunastnicy. Jeśli jaja pasożytów zostaną wykryte po 6 miesiącach, można zastosować powtórny cykl leczenia Azinoxem. Obserwację ambulatoryjną dzieci i w razie potrzeby terapię patogenetyczną stosuje się przez 3 lata po ostatnim cyklu leczenia.

Zapobieganie przywr

Podstawową metodą zapobiegania opisthorchiazie u dzieci pozostaje spożywanie ryb karpiowatych wyłącznie w postaci przetworzonej termicznie. W ogniskach inwazji konieczna jest edukacja higieniczna rodziców, zwłaszcza starszych członków rodziny (niedopuszczalne jest karmienie małych dzieci surową rybą lub używanie jej jako smoczka). Ogólne środki zapobiegawcze obejmują zapobieganie przedostawaniu się ścieków do dorzeczy, niszczenie mięczaków, pośrednich żywicieli opisthorchiazy, a także monitorowanie zarażenia ryb w produkcji i w sieci sprzedaży detalicznej.

[ 15 ]

[ 16 ]