Optyczno-chrzęstne zapalenie pajęczynówki: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Zapalenie pajęczynówki skrzyżowania wzrokowego jest zasadniczo wewnątrzczaszkowym powikłaniem infekcji, która przenika błony podstawne mózgu otaczające skrzyżowanie wzrokowe. Najczęstszą przyczyną zapalenia pajęczynówki skrzyżowania wzrokowego jest powolny proces zapalny w zatoce klinowej.

Czynnikami sprzyjającymi są nieprawidłowości w relacji między tymi zatokami a przewodami wzrokowymi. Zapalenie pajęczynówki skrzyżowania wzrokowego, według AS Kiseleva i in. (1994), jest najczęstszą postacią zapalenia pajęczynówki podstawy mózgu, w którego obrazie klinicznym dominują zaburzenia widzenia. Zapalenie pajęczynówki skrzyżowania wzrokowego charakteryzuje się rozproszonym procesem produkcyjnym w błonach podstawnych mózgu i przyległych obszarach tkanki mózgowej z dominującym uszkodzeniem zbiorników podstawnych mózgu, błon nerwów wzrokowych i skrzyżowania wzrokowego. Tak więc koncepcja zapalenia pajęczynówki skrzyżowania wzrokowego łączy dwie formy nozologiczne - zapalenie nerwu retrobulbarnego i zapalenie nerwu wzrokowego właściwego w okolicy ich skrzyżowania, a w tym wariancie pierwotnym procesem patologicznym jest zapalenie pajęczynówki, a wtórnym zapalenie nerwu wzrokowego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Co jest przyczyną pajęczynówki skrzyżowania wzrokowego?

Według wielu autorów zapalenie pajęczynówki skrzyżowania wzrokowo-wzrokowego jest chorobą polietiologiczną, do której zalicza się takie schorzenia, jak: zakażenia ogólne, choroby zatok przynosowych, urazy mózgu, predyspozycje rodzinne itp. Według ON Sokolovej i wsp. (1990) od 58 do 78% wszystkich przypadków zapalenia pajęczynówki skrzyżowania wzrokowo-wzrokowego jest wywołanych procesami infekcyjno-alergicznymi z dominującym zaangażowaniem zatok przynosowych.

Polietiologia zapalenia pajęczynówki skrzyżowania wzrokowo-wzrokowego determinuje różnorodność form patologicznych, w których objawia się ta choroba, a także leżące u jej podstaw procesy patologiczne. Duże znaczenie w tym względzie przypisuje się alergiom, procesom autoimmunologicznym, urazowemu uszkodzeniu mózgu, obecności ogniskowej infekcji, z jednego lub drugiego powodu mającej dostęp do opon mózgowo-rdzeniowych podstawy czaszki. Skutkiem działania tych czynników jest występowanie zapalnych procesów proliferacyjno-produkcyjnych w błonach mózgu i płynie mózgowo-rdzeniowym, które są zarówno środowiskiem odżywczym, jak i barierą ochronną dla mózgu. Zmiany metabolizmu w tych środowiskach przyczyniają się do występowania uczulenia na powstające katabolity (autoantygeny), zakłócając metabolizm wewnątrzkomórkowy i prowadząc do rozpadu komórek nerwowych. Produkty rozpadu substancji i błon mózgu zamykają błędne koło, nasilając ogólny proces patologiczny, niekiedy doprowadzając go do stanu nieodwracalności. Ponieważ główne procesy alergiczne rozwijają się w błonie pajęczej, można ją uznać za główne podłoże, na którym powstają i rozwijają się mechanizmy patogenetyczne zapalenia pajęczynówki skrzyżowania wzrokowo-wzrokowego.

Występowanie zapalenia pajęczynówki mózgu jest ściśle związane ze stanem układu odpornościowego organizmu. Tak więc N. S. Blagoveshchenskaya i in. (1988) ustalili, że rhinogeniczne zapalenie pajęczynówki mózgu jest związane ze znacznymi zmianami wskaźników immunologicznych odporności komórkowej i humoralnej, którym towarzyszy wtórna depresja immunologiczna lub niedobór odporności. Ważną rolę odgrywa w tym zakażenie wirusowe. Tak więc ustalono, że uszkodzenie układu nerwowego może wystąpić nie tylko w ostrej grypie, ale także w wyniku jej postaci subklinicznych, wyrażających się w przedłużonej obecności wirusa w płynie mózgowo-rdzeniowym. Według V. S. Lobzina (1983) to właśnie ten ostatni fakt powoduje występowanie tzw. włókniejącego zapalenia pajęczynówki, które może odgrywać decydującą rolę w występowaniu zapalenia pajęczynówki skrzyżowania wzrokowo-wzrokowego o „niejasnej etiologii”.

Zdaniem wielu autorów pewne znaczenie w rozwoju zapalenia pajęczynówki skrzyżowania wzrokowo-wzrokowego może mieć dziedziczna predyspozycja do tej choroby lub jej specyficzna postać w postaci zespołu Lebera - obustronne pogorszenie ostrości wzroku, centralny mrok, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego z następowym całkowitym zanikiem nerwów wzrokowych.

Objawy zapalenia pajęczynówki skrzyżowania wzrokowo-wzrokowego

Głównym objawem zapalenia pajęczynówki skrzyżowania wzrokowego jest ostre, często szybko występujące upośledzenie widzenia w obu oczach, spowodowane hemianopsją bitemporalną, charakterystyczną dla uszkodzenia centralnej części skrzyżowania wzrokowego. Wraz ze zmniejszoną ostrością wzroku i zmianami w jego polach, w przypadku zapalenia pajęczynówki skrzyżowania wzrokowego upośledzona jest również percepcja kolorów, szczególnie kolorów czerwonego i zielonego. W przypadku zapalenia pajęczynówki skrzyżowania wzrokowego prawie zawsze występują pewne objawy stanu zapalnego w dnie oka.

Zapaleniu pajęczynówki skrzyżowania wzrokowo-wzrokowego często towarzyszą niewyrażone objawy neurologiczne i endokrynologiczne. Okresowo występuje słaby lub umiarkowany ból głowy, pewne objawy ze strony międzymózgowia, podwzgórza i przysadki, takie jak zwiększone pragnienie, pocenie się, stany podgorączkowe, zaburzenia metabolizmu węglowodanów, rytmiczność naprzemiennego snu i czuwania itp. Nasilone bóle głowy wskazują na dalsze rozprzestrzenianie się procesu zapalnego produkcyjno-proliferacyjnego na błony mózgowe z tworzeniem się w nich zrostów i torbieli, zakłócając dynamikę płynu mózgowo-rdzeniowego. W takim przypadku może również wystąpić wzrost ciśnienia śródczaszkowego.

Diagnostyka pajęczynówki skrzyżowania wzrokowo-wzrokowego

Diagnostyka, z reguły, jest trudna na początkowym etapie zapalenia pajęczynówki skrzyżowania wzrokowego. Jednak podejrzenie obecności zapalenia pajęczynówki skrzyżowania wzrokowego powinno być podniesione przez skargę pacjenta cierpiącego na jakąkolwiek formę procesu zapalnego w zatokach przynosowych na zmniejszoną ostrość wzroku i „objętość”. Taki pacjent powinien pilnie przejść dokładne kompleksowe badanie otolaryngologiczne, okulistyczne i neurologiczne. Podczas ogólnej kraniografii rentgenowskiej można wykryć objawy zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego, a podczas prześwietlenia, TK, MRI zatok przynosowych - obecność w nich zmian patologicznych, wśród których nawet niewielki obrzęk ścienny błony śluzowej zatoki klinowej lub lekkie zwiotczenie tylnych komórek sitowych są istotne dla ustalenia rozpoznania zapalenia pajęczynówki skrzyżowania wzrokowego. Najcenniejszą metodą diagnostyczną jest pneumocysternografia, która pozwala wykryć proces torbielowaty-zrostowy w obrębie zbiorników podstawnych mózgu, w tym zbiornika skrzyżowania wzrokowego, który w przypadku uszkodzenia nie jest całkowicie wypełniony powietrzem lub jest nadmiernie poszerzony. Metoda TK pozwala wykryć deformacje różnych części przestrzeni podpajęczynówkowej, powstające na skutek tworzenia się torbieli i zrostów w zbiorniku skrzyżowania wzrokowego, a także obecność wodogłowia, a MRI - zmiany strukturalne w tkance mózgowej.

Diagnostykę różnicową pajęczynówki skrzyżowania wzrokowego wykonuje się w przypadku guzów przysadki mózgowej i okolicy skrzyżowania wzrokowo-siodłowego, w których najczęstszym objawem, podobnie jak w pajęczynówce skrzyżowania wzrokowego, jest hemianopsja dwuskroniowa. W przypadku hemiapsji pochodzenia guzowego, w przeciwieństwie do pajęczynówki skrzyżowania wzrokowego, ich kontury są wyraźne, a pojawienie się centralnego mroczka nie jest typowe. Pajęczynówka skrzyżowania wzrokowego różnicuje się również z tętniakami naczyń koła tętniczego mózgu, zlokalizowanymi powyżej zatoki klinowej, w których można zaobserwować hemianopsję paracentralną. Te zmiany w polach widzenia mogą być trudne do odróżnienia od mroczków paracentralnych, które występują w 80-87% przypadków pajęczynówki skrzyżowania wzrokowego. Zapalenie pajęczynówki skrzyżowania wzrokowo-wzrokowego w ostrej fazie należy także różnicować z chorobą zakrzepowo-zatorową zatoki jamistej i innymi procesami zajmującymi przestrzeń w okolicy skrzyżowania wzrokowego i podstawy czaszki.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Leczenie zapalenia pajęczynówki skrzyżowania wzrokowo-wzrokowego

Metody leczenia pacjentów z zapaleniem pajęczynówki skrzyżowania wzrokowo-wzrokowego są ustalane przez jego etiologię, lokalizację pierwotnego ogniska zakażenia, stadium choroby, głębokość zmian patomorfologicznych zarówno w budowie samych nerwów wzrokowych, jak i w tkankach otaczających skrzyżowanie wzrokowe, ogólny stan organizmu, jego swoistą (immunologiczną) i nieswoistą odporność. Z reguły w stadium debiutu choroby stosuje się leczenie niechirurgiczne; w przypadku braku efektu lub ustalenia pierwotnego ogniska zakażenia leczenie niechirurgiczne łączy się z leczeniem chirurgicznym, na przykład w przewlekłym zapaleniu sitowym lub zapaleniu zatoki klinowej - otwarcie wskazanych zatok i usunięcie patologicznej zawartości.

Leczenie niechirurgiczne w fazie ostrej: antybiotyki, sulfonamidy, leki odczulające, immunokorektory i immunomodulatory, metody odwodnienia, protektory angiotensynowe, antyginoksanty, witaminy z grupy B, środki neurotropowe. Stosowanie biostymulatorów, leków steroidowych i proteolityków w fazie ostrej nie jest zalecane ze względu na ryzyko uogólnienia procesu. Środki te stosuje się w fazie przewlekłej lub w okresie pooperacyjnym, gdy zostanie ustalony skuteczny odpływ z zatoki. Ich stosowanie jest wskazane w celu zapobiegania intensywnemu bliznowaceniu tkanek w obszarze interwencji chirurgicznej. Aby uzyskać większy efekt, niektórzy autorzy zalecają dotętnicze podawanie odpowiednich antybiotyków.

Gdy uzyskano pozytywną dynamikę, wraz z kontynuacją złożonego leczenia przeciwzapalnego, wskazane jest przepisywanie neuroprotektorów i leków poprawiających przewodnictwo nerwowe. Pozytywne wyniki uzyskano stosując metodę przezskórnej stymulacji elektrycznej nerwów wzrokowych. Obiecującymi metodami niechirurgicznego leczenia pajęczynówki skrzyżowania wzrokowego są HBO i metody terapii pozaustrojowej, w szczególności plazmafereza, UFO-autohemoterapia.

W przewlekłym zapaleniu pajęczynówki skrzyżowania wzrokowo-wzrokowego wskazane jest stosowanie enzymów proteolitycznych o złożonym działaniu, aby rozpuścić zrosty w okolicy skrzyżowania wzrokowo-wzrokowego. Należą do nich lekozym, który zawiera aktywne substancje proteolityczne papai, chymopapainę, lizozym i zestaw proteinaz.

Jeśli leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, niektórzy autorzy zalecają stosowanie terapii rentgenowskiej skoncentrowanej na okolicy skrzyżowania wzrokowo-wzrokowego i wprowadzanie powietrza do okolicy podpajęczynówkowej. Ogólnie rzecz biorąc, przy niechirurgicznym leczeniu pacjentów z zapaleniem pajęczynówki skrzyżowania wzrokowo-wzrokowego widzenie poprawia się w 45% przypadków; pozostali pacjenci stają przed kwestią leczenia operacyjnego, w przeciwnym razie skazani są na postępujące pogorszenie ostrości wzroku, a nawet na ślepotę. Według różnych autorów, w wyniku leczenia operacyjnego różnych postaci zapalenia pajęczynówki skrzyżowania wzrokowo-wzrokowego, średnio 25% pacjentów z upośledzeniem wzroku doświadcza poprawy widzenia, z czego 50% przechodzi częściową rehabilitację porodową. Optymalnym okresem leczenia operacyjnego są pierwsze 3-6 miesięcy po wystąpieniu pogorszenia ostrości wzroku, ponieważ w tym okresie staje się już jasne, czy leczenie niechirurgiczne jest skuteczne, czy nie. Leczenie neurochirurgiczne wykonuje się zwykle u pacjentów z ostrością wzroku poniżej 0,1. Celem zabiegu jest uwolnienie nerwów wzrokowych i skrzyżowania wzrokowego od zrostów pajęczynówki i torbieli.

Leczenie chirurgiczne pajęczynówki skrzyżowania wzrokowo-wzrokowego. W kompleksowym leczeniu pacjentów z pajęczynówką skrzyżowania wzrokowo-wzrokowego ważne jest odkażanie przewlekłych ognisk zakażenia. Istnieją dwa punkty widzenia dotyczące odkażania zatok przynosowych. Według pierwszego należy otworzyć wszystkie zatoki przynosowe, w których podejrzewa się nawet najmniejsze oznaki procesu patologicznego. W takich przypadkach LS Kiselev i wsp. (1994) zalecają wykonanie polisinusotomii przez donosowe otwarcie sitowego błędnika, zatoki szczękowej przez środkowy kanał nosowy i zatoki klinowej transseptalnie. Według drugiego punktu widzenia należy otworzyć tylko te zatoki przynosowe, w których stwierdzono objawy ropnego zapalenia. Doświadczenia ostatnich lat pokazują, że należy preferować profilaktyczne otwieranie wszystkich zatok przynosowych, nawet przy braku objawów jakiejkolwiek postaci zapalenia. O zaletach tej metody świadczy fakt, że nawet otwarcie pozornie prawidłowej zatoki klinowej i innych zatok przynosowych prowadzi do poprawy widzenia. Prawdopodobnie jest to spowodowane nie tylko przypadkowym „trafieniem” w utajone ognisko zakażenia, ale także działaniem rozładowującym humoralnym wynikającym z wystąpienia nieuchronnego krwawienia podczas operacji, przerwaniem krwio- i limfogennych dróg krążenia zakażenia, zniszczeniem barier powodujących przekrwienie w okolicy skrzyżowania wzrokowo-wzrokowego.

W okresie pooperacyjnym pacjentom przepisuje się terapię przeciwbakteryjną, odwadniającą i odczulającą, enzymy proteolityczne i kompleksowe leczenie przeciwnerwicowe. Po starannej hemostazie zatoki są luźno tamponowane za pomocą tamponów nasączonych zawiesiną odpowiedniego antybiotyku i sulfanilamidu w jałowym oleju wazelinowym. Następnego dnia usuwa się część najłatwiej usuwalnych tamponów, resztę usuwa się po 2 dniach. Następnie zatoki są przemywane różnymi środkami antyseptycznymi, a następnie wprowadzane są różne środki, które przyspieszają nabłonkowanie zatok i minimalizują bliznowacenie ich wewnętrznej powierzchni. Główne niechirurgiczne leczenie zapalenia pajęczynówki skrzyżowania wzrokowo-nerwowego, przeprowadzane przez okulistów, rozpoczyna się 3-4 tygodnie po operacji zatok przynosowych. Jednak naszym zdaniem powinno się rozpocząć 2-3 dni po usunięciu ostatnich tamponów z operowanych zatok.