Gorączka gardła i spojówek: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Gorączka gardłowo-spojówkowa jest ostrą chorobą wirusową, która nie jest klasyfikowana jako epidemiczna. Wywołują ją adenowirusy serotypów III, V i VII. Wszystkie są odporne na niskie temperatury, przenoszone są przez kontakt i drogą kropelkową. Analizując skład wiekowy pacjentów, okazuje się, że są to głównie dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym. Chorobie oczu towarzyszy obraz kliniczny ostrego nieżytu górnych dróg oddechowych. Wyraża się to wzrostem temperatury ciała do 38-39 °C, pojawieniem się zapalenia gardła, nieżytu nosa, tchawicy, oskrzeli, a czasem zapalenia ucha. Pacjenci skarżą się na osłabienie, złe samopoczucie, uczucie suchości i drapania w gardle, kaszel i katar. Podczas badania można zauważyć mieszki włosowe na tylnej ścianie gardła, niekiedy w znacznych ilościach, zlokalizowane na przekrwionym podłożu, a także szarawe mieszki włosowe na języczku. Proces ten charakteryzuje się wyraźną linią demarkacyjną między zapaloną błoną śluzową gardła a prawidłową błoną śluzową wyściełającą podniebienie twarde.

Adenowirusy zostały odkryte przez W. Rowe'a w 1953 roku w hodowli tkankowej migdałków gardłowych i migdałków podniebiennych dzieci. Następnie zidentyfikowano 24 typy serologiczne (obecnie zidentyfikowano kilkadziesiąt). Podatność na to zakażenie jest szczególnie wysoka u dzieci w wieku od 6 miesięcy do 3 lat. Źródłem zakażenia są osoby chore, wydalające patogeny z wydzielinami z gardła, dróg oddechowych i kału. Zakażenia adenowirusami występują jako sporadyczne choroby i ogniska epidemiczne w placówkach dziecięcych. Według statystyk z końca XX wieku zakażenia adenowirusami wśród dorosłych stanowiły około 3% (7-10% w okresach sezonowych), wśród dzieci - do 23% (do 35% w okresach sezonowych).

[ 1 ]

Objawy gorączki gardłowo-spojówkowej

Objawy gorączki gardłowo-spojówkowej są różne: może objawiać się głównie jako nieżyt górnych dróg oddechowych (ostry nieżyt nosa, ostre rozlane nieżytowe zapalenie gardła, ostre zapalenie krtani i tchawicy), zapalenie spojówek (nieżytowe, pęcherzykowe, błoniaste), zapalenie rogówki i spojówek, gorączka gardłowo-spojówkowa, zapalenie oskrzeli i zapalenie płuc. Najbardziej typową postacią jest gorączka gardłowo-spojówkowa, która występuje z charakterystycznymi objawami zakażenia adenowirusem. Jej czynnikiem sprawczym są adenowirusy III, VII i VIII oraz inne typy.

Okres inkubacji gorączki gardłowo-spojówkowej wynosi 5-6 dni. Choroba zaczyna się ostro dreszczami i wzrostem temperatury ciała do 38-40 °C, umiarkowanym zatruciem, nieżytowym zapaleniem błony śluzowej nosa, błony śluzowej gardła (objawy kliniczne różnych postaci ostrego zapalenia gardła opisano poniżej) i górnych dróg oddechowych. Występuje obfita surowicza lub surowiczo-śluzowa wydzielina z nosa, kaszel w pierwszych godzinach jest suchy, następnie mokry z obfitą plwociną z krtani i tchawicy. Temperatura ciała typu kontinuum utrzymuje się do 10 dni. Objawy nieżytowe są zwykle uporczywe i długotrwałe, szczególnie katar. W tym okresie może dojść do uszkodzenia adenowirusowego przednich zatok przynosowych z szybkim dodaniem mikrobioty bakteryjnej i rozwojem wtórnego ostrego zapalenia zatok. W niektórych przypadkach obserwuje się dwu- lub nawet trzyfalową gorączkę.

Od pierwszego dnia choroby lub nieco później rozwija się zapalenie spojówek - obowiązkowy objaw gorączki gardłowo-spojówkowej, która zwykle jest początkowo jednostronna, a następnie występuje zapalenie spojówek drugiego oka. Szczególnie typowe dla gorączki gardłowo-spojówkowej jest błoniaste zapalenie spojówek, które determinuje nozologię tej postaci zakażenia adenowirusem. Blaszki błoniaste pojawiają się najczęściej w 4-6 dniu choroby, początkowo w okolicy fałdu przejściowego, a następnie rozprzestrzeniają się na niemal całą powierzchnię spojówki. Naloty są cienkie, delikatne, w kolorze białym lub szaro-białym, utrzymują się niekiedy do 13 dni.

Częstym objawem gorączki gardłowo-spojówkowej jest powiększenie węzłów chłonnych podżuchwowych. W pierwszych dniach choroby czasami występują wymioty i zwiększona częstość stolca. We krwi w pierwszych dniach choroby nie ma istotnych zmian, następnie umiarkowana leukopenia, neutrofilia i zwiększone OB.

Lekarz laryngolog i okulista, którzy najczęściej nadzorują takich pacjentów, powinni pamiętać, że jednym z najpoważniejszych powikłań gorączki gardłowo-spojówkowej jest adenowirusowe zapalenie płuc, które w niektórych przypadkach może rozwinąć się w pierwszych dniach choroby i powodować jej główne nasilenie. Adenowirusowe zapalenie płuc charakteryzuje się ciężkim i często przewlekłym przebiegiem, ciężkim zatruciem, dusznością i sinicą, wskazującymi na obecność toksycznego zapalenia mięśnia sercowego. Fizycznie w płucach obserwuje się znaczne zmiany w dźwięku opukiwania i obfite wilgotne świsty o różnej wielkości. Według SN Nosova i in. (1961), SN Nosova (1963), podczas niektórych epidemii obserwowano znaczną śmiertelność wśród dzieci poniżej 1 roku życia.

Na tle ogólnych objawów klinicznych lub przy pewnym osłabieniu (zwykle w 2.-4. dniu choroby) występuje jednostronne lub obustronne zapalenie spojówek. Jego obraz kliniczny składa się z przekrwienia i szorstkości spojówek powiek, pojawienia się małych pęcherzyków w okolicy dolnej fałdy przejściowej, a niekiedy pojawienia się błoniastych, szarawych osadów. Wydzielina z jamy spojówkowej ma najczęściej charakter surowiczo-śluzowy.

Dość typowym objawem jest reakcja węzłów chłonnych przedusznych. W niektórych przypadkach, zwłaszcza u dzieci z historią alergii i diatezy, obserwuje się bardziej rozległą reakcję tkanki migdałka gardłowego. Wyraża się to powiększeniem i bolesnością węzłów chłonnych podżuchwowych, szyjnych, podobojczykowych, a nawet pachowych. Pediatrzy uważają, że taką reakcję należy oceniać jako zespół obrazu klinicznego ostrej choroby układu oddechowego.

Na tle opisanego obrazu klinicznego często występują zmiany rogówkowe. Rogówka jest zaangażowana w proces równocześnie ze spojówką. Występuje drobne punktowe powierzchowne zapalenie rogówki o lokalizacji nabłonkowej. Szare nacieki są barwione fluoresceiną. Ich obecność można potwierdzić i odróżnić od zmian charakterystycznych dla zmian rogówkowych w epidemicznym zapaleniu rogówki i spojówki tylko za pomocą biomikroskopii. Wszystkie objawy kliniczne stanowiące podstawę gorączki gardłowo-spojówkowej trwają nie dłużej niż dwa tygodnie. Objawy zapalenia rogówki znikają bez śladu.

W literaturze opisano przypadki nawrotu gorączki gardłowo-spojówkowej. Nawrót jest zwykle wywoływany przez czynnik zimna. Możliwe, że jest to spowodowane brakiem stabilnej odporności w czasie gorączki i że powtórny wybuch choroby jest spowodowany zakażeniem adenowirusem innego serotypu, na który organizm nie ma odporności.

Rozpoznanie gorączki gardłowo-spojówkowej

Rozpoznanie zakażenia adenowirusem przy współistnieniu typowego zespołu gorączki gardłowo-spojówkowej, zwłaszcza z błoniastym zapaleniem spojówek, można ustalić na podstawie objawów klinicznych i biorąc pod uwagę dane epidemiologiczne.

Diagnostykę różnicową przeprowadza się głównie przy grypie, a w przypadku błoniastego zapalenia spojówek – przy błonicy. Dokładne rozpoznanie, którego potrzeba pojawia się w ogniskach epidemicznych w grupach dziecięcych, ustala się metodą badań wirusologicznych.

W praktyce konieczne jest rozróżnienie nie tylko trzech postaci wirusowych zmian spojówek. Przede wszystkim należy spróbować odróżnić je od zapalenia spojówek pochodzenia bakteryjnego, bez którego nie można przepisać rozsądnego leczenia patogenetycznego. Obecnie bakteryjne zapalenie spojówek jest najczęściej spowodowane zakażeniem gronkowcowym. Zazwyczaj różnią się od wirusowego zapalenia spojówek dużą ilością wydzieliny z jamy spojówkowej i jej odmiennym charakterem. Wydzielina bardzo szybko staje się ropna. Przy bakteryjnym zapaleniu spojówek z reguły nie występuje ogólna reakcja w postaci podwyższonej temperatury ciała, osłabienia i innych odczuć. Nie charakteryzują się one reakcją pęcherzykową ze strony spojówki (z wyjątkiem przypadków nieżytu pęcherzykowego). W większości przypadków w procesie nie biorą udziału regionalne węzły chłonne.

W diagnostyce różnicowej szczególną uwagę należy zwrócić na badanie rogówki. Zmniejszenie jej czułości, pojawienie się punktowych (a w niektórych przypadkach monetowatych) nacieków lokalizacji nabłonkowej lub podnabłonkowej powinno skierować myśl diagnostyczną lekarza w stronę zakażenia wirusowego. Jeśli diagnostyka różnicowa zapalenia spojówek jest trudna (bakteryjnego lub wirusowego), a także w przypadkach zakażenia mieszanego, które może powodować niejasny obraz objawów klinicznych procesu, wskazane jest przeprowadzenie badań bakterioskopowych (bakteriologicznych) i cytologicznych. Metody te można stosować w każdej placówce medycznej z minimalnym wyposażeniem laboratoryjnym i konwencjonalnym mikroskopem świetlnym. Wykrycie leukocytów neutrofilowych i flory bakteryjnej (gronkowców, pneumokoków) w rozmazie daje podstawy do rozpoznania bakteryjnego zapalenia spojówek.

Jeśli chodzi o cytologiczną metodę badania spojówki, technika jest następująca. Zabieg pobrania wymazu spojówki powinien być poprzedzony dobrym znieczuleniem. Wywołuje je trzykrotne zakraplanie 1% roztworu dikainy do jamy spojówki. Wskazane jest zastosowanie innej techniki, polegającej na aplikacji dikainy na okolicę dolnego fałdu przejściowego. W tym celu w dolnym sklepieniu spojówki umieszcza się wacik nasączony 0,5-1% roztworem dikainy na 3-5 minut. Takie znieczulenie sprawia, że zabieg pobrania wymazu jest całkowicie bezbolesny. Jeśli materiał do badania musi zostać pobrany również z okolicy górnego fałdu przejściowego, podobną aplikację można wykonać w okolicy górnego sklepienia spojówki. Po uzyskaniu znieczulenia należy zeskrobać tkankę spojówki z pożądanego obszaru za pomocą tępego szkiełka mikroskopowego, tępego noża Graefe lub platynowej pętli z naciskiem. Po przeniesieniu materiału na szkiełko mikroskopowe utrwalić go w alkoholu etylowym na 10 minut, a następnie wysuszyć na powietrzu. Barwić według Romanovsky'ego przez 40 minut, spłukać wodą z kranu i ponownie wysuszyć na powietrzu. Następnie przystąpić do badania mikroskopowego.

W zakażeniu wirusowym zachodzą reakcje limfocytarne i monocytarne, elementy komórkowe tkanki ulegają znacznej zmianie. Obserwuje się lizę i fragmentację jądra, wakuole w cytoplazmie nabłonka spojówki. Błona komórkowa może zostać zniszczona, zniszczone jądro może znajdować się poza komórką. Czasami elementy komórkowe ze zniszczonymi błonami, łącząc się, stanowią olbrzymią komórkową strukturę wielojądrową, tzw. symplast. Obecność symplastów jest bardzo typowa dla zakażenia wirusowego. Aby opisany obraz nie był sztuczny, należy bardzo ostrożnie zeskrobać tkankę spojówki, pozwalając jej się ugniatać. Jeśli chodzi o krwotoczne zapalenie spojówek, w tym przypadku w zeskrobaniu spojówki stwierdza się duże ilości erytrocytów, co wskazuje na toksyczne działanie wirusa na naczynia. Charakterystyczny jest jednojądrowy typ wysięku komórkowego, stwierdza się histiocyty.

Powyższe zmiany, typowe dla infekcji wirusowej, wynikają z faktu, że wirusowy czynnik zakaźny ma zdolność do rozmnażania się wyłącznie wewnątrzkomórkowo - w żywym organizmie lub hodowli tkankowej. Wirus po zetknięciu z komórką zostaje na niej zaadsorbowany zgodnie ze swoim tropizmem dla danej tkanki. Po zaadsorbowaniu na receptorach komórkowych zostaje wychwytywany przez błonę komórkową, która wnika do komórki, tworząc wakuolę. Następnie kapsyd ulega zniszczeniu, a wirusowy kwas nukleinowy zostaje uwolniony.

Kwas nukleinowy wirusa restrukturyzuje żywotną aktywność komórki w taki sposób, że zakażona komórka nie jest już w stanie kontynuować swojego poprzedniego istnienia. Oddaje wszystkie swoje zasoby energetyczne na tworzenie wirusowego potomstwa. W tym przypadku wykorzystywane są struktury jądra, jąderka i cytoplazmy komórki. Wszystko to, mówiąc w przenośni, jest materiałem budulcowym do tworzenia początkowych cząstek wirusowych. Stąd jasne jest, dlaczego właśnie podczas infekcji wirusowej komórki spojówki tracą swój normalny wygląd, bezpowrotnie tracąc swoją architektonikę. Z czasem nowe potomstwo wirusów opuszcza struktury komórkowe. W tym przypadku błona komórkowa pęka, a jądro komórkowe i jego jąderko mogą wydostać się do otaczającej przestrzeni przez powstały defekt. Tak więc obraz cytologiczny zeskrobania tkanki spojówki może być nieocenioną pomocą w diagnostyce infekcji wirusowej i diagnostyce różnicowej infekcji wirusowych i bakteryjnych.

Aby zidentyfikować konkretny patogen infekcji wirusowej, opracowano metodę immunofluorescencji lub przeciwciał fluorescencyjnych. Immunofluorescencja to luminescencja w świetle ultrafioletowym mikroskopu obiektu biologicznego zawierającego badany antygen po jego wstępnym potraktowaniu specyficznymi przeciwciałami znakowanymi fluorochromem (fluoresceiną). Obecnie jest ona stosowana tylko w dużych placówkach okulistycznych, które mają mikroskop fluorescencyjny i odpowiednie surowice zawierające przeciwciała przeciwko różnym patogenom infekcji wirusowych. Niemniej jednak praktykujący okulista powinien mieć pojęcie o tej metodzie diagnostycznej. Jej istotą jest to, że barwiona surowica (znakowane przeciwciała, na przykład przeciwko adenowirusowi serotypu VIII) jest nakładana na materiał zeskrobany spojówki znajdujący się na szkiełku przedmiotowym. Jeśli pacjent ma ostre epidemiczne zapalenie spojówek adenowirusowych, przeciwciała przenikają wirusa (antygen) znajdującego się w komórkach zeskrobanych spojówek. Podczas badania pod mikroskopem fluorescencyjnym taka komórka zaczyna fluorescencję.

Diagnostyka ta jest niepodważalnym dowodem zakażenia wirusowego i pozwala określić serotyp wirusa lub kilku wirusów w przypadku zakażenia mieszanego. Ostatnio stosowano aż 7 typów przeciwciał surowicy krwi.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Leczenie gorączki gardłowo-spojówkowej

W przypadku wystąpienia powikłań bakteryjnych (zapalenie zatok, odoskrzelowe zapalenie płuc, zapalenie rogówki) – leczenie w odpowiednich oddziałach specjalistycznych.

Zapobieganie gorączce gardłowo-spojówkowej

Ogólne środki zapobiegawcze i przeciwepidemiczne obejmują izolację pacjentów, ograniczenie kontaktu z nimi przez personel nieobsługujący oraz przydzielenie oddzielnych przedmiotów gospodarstwa domowego, naczyń i pościeli. Komunikacja z pacjentami powinna odbywać się wyłącznie w masce z gazy. Przedmioty, z których korzystał pacjent, muszą zostać zdezynfekowane.