Osteodysplazja włóknista

Dysplazja kości, choroba Liechtensteina-Braytseva, osteodysplazja włóknista to nazwy tej samej wrodzonej niedziedzicznej patologii, w której tkanka kostna jest zastępowana tkanką włóknistą. Pacjenci mają skrzywienie kości - głównie w dzieciństwie i młodości. Prawie każda z kości szkieletowych może zostać uszkodzona, ale najczęściej kości czaszki, żebra i kości długie (części przynasadowe i trzonowe, bez zajęcia nasady). Wiele zmian jest często związanych z zespołem McCune-Albrighta. Objawy kliniczne zależą od tego, które kości są dotknięte iw jakim stopniu. Leczenie jest głównie chirurgiczne.

Epidemiologia

Przypadki osteodysplazji włóknistej stanowią około 5% wszystkich łagodnych patologii kości. Nie ma jednak jednoznacznych danych na temat rzeczywistej zapadalności, ponieważ choroba często przebiega bezobjawowo (w około 40% przypadków pacjenci nie zgłaszają żadnych dolegliwości). Jednocześnie w około 78% przypadków mówi się o zlokalizowanej osteodysplazji włóknistej.

Przebieg osteodysplazji włóknistej jest powolny, postępujący, objawiający się głównie podczas wzmożonego wzrostu kości. Dlatego patologię częściej stwierdza się u młodzieży w wieku 13-15 lat (30% przebadanych pacjentów). Zdarza się jednak, że problem zostaje po raz pierwszy wykryty na starość. Jeśli choroba dotyka jednocześnie kilku kości (a dzieje się to w około 23% przypadków), anomalię można wykryć znacznie wcześniej - u pacjentów w wieku przedszkolnym i szkolnym.

Prawie połowa pacjentów, obok osteodysplazji włóknistej, ma również inne schorzenia układu mięśniowo-szkieletowego.

Nie wszyscy pacjenci mają oczywiste objawy choroby. Ryzyko wystąpienia patologii wzrasta w okresie dojrzewania, u kobiet - w czasie ciąży, a także w przypadku narażenia na szkodliwe czynniki zewnętrzne i wewnętrzne.

Zarówno kobiety, jak i mężczyźni chorują jednakowo (według innych źródeł dziewczęta chorują nieco częściej, w stosunku 1:1,4).

Najczęściej obserwowanymi zmianami są kość udowa (47%), kości podudzia (37%), kości barku (12%) i przedramienia (2%). Osteodysplazja włóknista może pojawiać się z tą samą częstotliwością, zarówno po lewej, jak i po prawej stronie. Patologia poliostotyczna często rozciąga się na kości czaszki, miednicy, a także na żebra (25% przypadków).

Przyczyny osteodysplazja włóknista

Osteodysplazja włóknista jest układową chorobą kości szkieletowych, która jest wrodzona, ale nie dziedziczna. Procesy dysplazji przypominają powstawanie guza, ale nie są prawdziwym procesem nowotworowym. Patologia pojawia się w wyniku naruszenia rozwoju prekursora tkanki kostnej - mezenchymu szkieletowego.

Pierwszy opis osteodysplazji włóknistej miał miejsce na początku XX wieku przez rosyjskiego lekarza Braitsova. Następnie informacje o chorobie uzupełnili amerykański endokrynolog Albright, ortopeda Albrecht oraz inni specjaliści (w szczególności Lichtenstein i Jaffe).

W medycynie te typy patologii są podzielone:

• jednokostny (gdy dotknięta jest jedna kość szkieletu);
• wielokostny (gdy dotyczy to dwóch lub więcej kości szkieletu).

Pierwszy typ patologiczny może pojawić się po raz pierwszy w prawie każdym wieku, zwykle nie towarzyszą mu przebarwienia i zaburzenia układu hormonalnego.

Drugi typ patologiczny występuje u pacjentów pediatrycznych i zwykle występuje w postaci zespołu Albrighta.

Najczęściej specjaliści stosują następującą kliniczno-patologiczną klasyfikację osteodysplazji włóknistej:

• Uszkodzenie śródkostne, z powstawaniem pojedynczych lub licznych ognisk włóknistych wewnątrz kości. Rzadziej dotyczy to całej kości, ze strukturalnym zachowaniem warstwy korowej i brakiem krzywizny.
• Osteodysplazja całkowita, obejmująca wszystkie segmenty w procesie, w tym warstwę korową i strefę jamy szpikowej. Uszkodzeniu towarzyszy skrzywienie kości, złamania patologiczne. Uszkodzone są głównie długie kości rurkowe.
• Zmiana guza charakteryzuje się ogniskowym rozprzestrzenianiem się zwłóknienia. Takie wzrosty często różnią się wyraźnym rozmiarem.
• Zespół Albrighta objawia się mnogą patologią kości na tle zaburzeń endokrynologicznych, wczesnym początkiem dojrzewania, nieprawidłowymi proporcjami ciała, przebarwieniami skóry i wyraźną skrzywieniem kości.
• Zmianom włóknisto-chrzęstnym towarzyszy przekształcenie tkanki chrzęstnej, które często komplikuje rozwój chrzęstniakomięsaka.
• Zwapnienie jest charakterystyczne dla włóknistej osteodysplazji kości piszczelowej.

Czynniki ryzyka

Ponieważ osteodysplazja włóknista nie jest chorobą dziedziczną, za czynniki sprawcze uważa się zaburzenia wewnątrzmaciczne w układaniu tkanek, z których rozwija się szkielet kostny.

Być może przyczyną mogą być różne patologie ciąży - w szczególności niedobór witamin, zaburzenia endokrynologiczne, a także czynniki środowiskowe, takie jak promieniowanie, skutki infekcyjne.

Ogólnie czynniki ryzyka są opisane w następujący sposób:

• zatrucie u kobiety w pierwszej połowie ciąży;
• infekcje wirusowe i drobnoustrojowe u kobiety do 15 tygodnia ciąży;
• niekorzystna sytuacja ekologiczna;
• niedobór witamin (witaminy B i E), a także brak żelaza, wapnia, jodu.

Patogeneza

Rozwój osteodysplazji włóknistej jest spowodowany zmianą sekwencji DNA komórek somatycznych w genie GNAS1 zlokalizowanym na chromosomie 20q13.2-13.3. Gen ten odpowiada za kodowanie podjednostki α aktywującego białka G. W wyniku zmian mutacyjnych aminokwas arginina R201 zostaje zastąpiony aminokwasem cysteiną R201C lub histydyną R201H. Pod wpływem nieprawidłowego typu białka, cykliczny AMP G1 (monofosforan adenozyny) i osteoblasty są aktywowane w celu przyspieszenia produkcji DNA, która różni się od normy. W efekcie powstaje włóknista, niezorganizowana tkanka macierzy kostnej i prymitywna tkanka kostna, pozbawiona właściwości dojrzewania do struktury blaszkowatej. Zmiany patologiczne wpływają również na procesy mineralizacji. [1]

Szkieletowe komórki macierzyste niosące tę mutację mają zaburzoną zdolność do różnicowania się w dojrzałe osteoblasty i zamiast tego zachowują fenotyp podobny do fibroblastów. [2]Zmutowane komórki  [3] proliferują i zastępują normalną kość i szpik, zazwyczaj zdemineralizowaną i niedojrzałą strukturalnie tkanką włóknisto-kostną. [4], [5]

Do podstawowych cech patogenetycznych rozwoju osteodysplazji włóknistej należy również powstawanie i wzrost torbieli na skutek miejscowego zaburzenia odpływu żylnego w przynasadzie kości. Proces patologiczny prowadzi do wzrostu ciśnienia śródkostnego, zmiany składu komórkowego krwi, usunięcia enzymów lizosomalnych, które wpływają na tkankę kostną i prowokują jej lizę. Jednocześnie zaburzony jest proces krzepnięcia, odnotowuje się lokalną fibrynolizę. Nagromadzenie produktów rozkładu macierzy kostnej powoduje wzrost ciśnienia onkotycznego wewnątrz formacji torbielowatej. Powstaje patologiczny cykl wzajemnego wzmacniania się zaburzeń.

Objawy osteodysplazja włóknista

Osteodysplazja włóknista często objawia się we wczesnym dzieciństwie i okresie dojrzewania. Dotyczy to głównie kości ramiennej, łokciowej, promieniowej, udowej, piszczelowej, strzałkowej.

Początkowemu stadium choroby nie towarzyszą żadne ciężkie objawy, czasami pojawiają się lekkie bóle ciągnące. [6]U wielu pacjentów pierwszy „  [7] dzwonek” objawia się patologicznym złamaniem. Ogólnie rzecz biorąc, wczesne objawy są często nieobecne lub pozostają niezauważone.

Podczas sondowania zwykle nie obserwuje się bólu: ból jest bardziej charakterystyczny dla znacznego wysiłku fizycznego. Jeśli proces patologiczny dotyczy trzonu bliższego kości udowej, pacjent może doświadczyć kulawizny, a przy patologii kości barkowej pacjent może odczuwać dyskomfort podczas gwałtownego kołysania i unoszenia kończyny. [8], [9]

Obraz kliniczny osteodysplazji włóknistej nie zawsze występuje u dzieci, ponieważ u wielu pacjentów wady wrodzone i krzywizny są najczęściej nieobecne. Ale wielokostny typ patologii objawia się właśnie u małych dzieci. Zaburzenia kości łączy się z endokrynopatią, przebarwieniami skóry, zaburzeniami układu sercowo-naczyniowego. Objawy choroby mogą być różnorodne i różnorodne. W tym przypadku głównym objawem jest ból na tle narastającej deformacji.

U wielu pacjentów diagnozę osteodysplazji włóknistej stawia się po wykryciu złamania patologicznego.

Nasilenie skrzywienia kości zależy od lokalizacji zmiany patologicznej. Jeśli dotknięte są rurkowe kości rąk, możliwy jest ich wzrost w kształcie maczugi. Jeśli dotknięte są paliczki palców, obserwuje się ich skrócenie, „siekanie”.

Komplikacje i konsekwencje

Najczęstszymi konsekwencjami osteodysplazji włóknistej są bóle i narastające deformacje poszczególnych kości i kończyn, a także złamania patologiczne.

Kości nóg często ulegają deformacji pod wpływem nacisku masy ciała, pojawiają się typowe krzywizny. Najbardziej wyraźna jest krzywizna kości udowej, która w niektórych przypadkach jest skrócona o kilka centymetrów. Przy deformacji szyjki kości udowej osoba zaczyna kuleć.

W przypadku osteodysplazji włóknistej kości kulszowej i biodrowej pierścień miednicy jest wygięty, co powoduje odpowiednie powikłania ze strony kręgosłupa. Powstaje kifoza lub kifoskolioza. [10]

Dysplazja jednokostna jest uważana za korzystniejszą rokowniczo, chociaż istnieje ryzyko patologicznych złamań.

Złośliwa degeneracja osteodysplazji włóknistej jest rzadka, ale nie należy jej całkowicie wykluczać. Możliwe jest rozwinięcie takich procesów nowotworowych, jak kostniakomięsak, włókniakomięsak, chrzęstniakomięsak, złośliwy histiocytoma włóknista.

Diagnostyka osteodysplazja włóknista

Diagnozę przeprowadza specjalista ortopeda na podstawie charakterystyki objawów klinicznych oraz informacji uzyskanych w trakcie diagnostyki instrumentalnej i laboratoryjnej.

Bezbłędnie badany jest stan traumatologiczny i ortopedyczny, mierzone są wymiary zajętych i zdrowych kończyn, szerokość amplitudy ruchów stawowych (czynnych i biernych) oraz stan struktur tkanek miękkich, wskaźniki skrzywienia i zmian bliznowatych ustalona.

Badanie ortopedyczne składa się z następujących etapów:

• badanie zewnętrzne dotkniętego obszaru, wykrycie zaczerwienienia, obrzęku, zaniku mięśni, uszkodzenia skóry, procesów wrzodziejących, skrzywienia, skrócenia kości;
• badanie dotykowe dotkniętego obszaru, wykrywanie pieczęci, zmiękczenie tkanek, elementy fluktuacyjne, ból palpacyjny, nadmierna ruchliwość;
• wykonywanie pomiarów, wykrywanie utajonego obrzęku, zaniku mięśni, zmiana długości kości;
• pomiary wolumetryczne ruchów stawowych, identyfikacja chorób stawów.

Dzięki badaniu zewnętrznemu lekarz może podejrzewać konkretną chorobę lub uraz, odnotować jej lokalizację i częstość występowania oraz opisać objawy patologiczne. Następnie pacjentowi przypisuje się badania laboratoryjne.

Analizy mogą obejmować kliniczne, biochemiczne badania krwi, koagulogram, analizę moczu, ocenę stanu odporności. Formuła leukocytów, poziom całkowitego białka, albuminy, mocznika, kreatyniny, aminotransferazy alaninowej, aminotransferazy asparaginianowej, bada się skład elektrolityczny krwi, przeprowadza się histologię próbek biopsyjnych i punktowych. Jeśli wskazano, przepisywane są badania genetyczne.

Diagnostyka instrumentalna jest koniecznie reprezentowana przez radiografię (boczną i bezpośrednią). Czasami ukośne rzuty o kącie obrotu od 30 do 40 stopni są dodatkowo zalecane w celu określenia charakterystyki odkształcenia.

W wielu przypadkach zalecana jest tomografia komputerowa uszkodzonej kości. Pozwala to określić lokalizację i wielkość defektów.

Rezonans magnetyczny pomaga ocenić stan otaczających tkanek, a badanie ultrasonograficzne kończyn determinuje zaburzenia naczyniowe.

Technika radionuklidowa - scyntygrafia dwufazowa - jest niezbędna do identyfikacji zmian chorobowych, których nie można uwidocznić za pomocą konwencjonalnej radiografii, a także do oceny rozległości operacji.

Rentgen jest uważany za obowiązkową technikę diagnostyczną dla pacjentów z podejrzeniem osteodysplazji włóknistej, ponieważ pomaga zidentyfikować stadium patologii. Na przykład na etapie osteolizy obraz przedstawia nieuporządkowaną rzadką przynaszę dotykającą strefy wzrostu. Na etapie różnicowania obraz przedstawia jamę komórkową o gęstościennym środowisku, oddzieloną od strefy wzrostu częścią zdrowej tkanki kostnej. Na etapie odbudowy obraz pokazuje obszar zagęszczonej tkanki kostnej lub niewielką resztkową jamę. U pacjentów z osteodysplazją włóknistą prawidłowy obraz przynasadowy zostaje zastąpiony strefą oświecenia: strefa ta jest zlokalizowana wzdłużnie, zaostrza się w kierunku środka kości i rozszerza się w kierunku krążka wzrostowego. Charakteryzuje się nierównomiernym, wachlarzowatym zacienieniem przegrody kostnej w kierunku nasad kości.

Promienie rentgenowskie są zawsze wykonywane w różnych projekcjach, co jest konieczne do wyjaśnienia rozmieszczenia obszarów włóknistych.

Nieswoistym objawem radiologicznym jest reakcja okostna lub zapalenie okostnej (periostosis). Reakcja okostnowa w osteodysplazji włóknistej jest odpowiedzią okostnej na działanie czynnika drażniącego. Okostna nie jest wykrywana na zdjęciu rentgenowskim: reakcja zachodzi tylko w przypadku kostnienia warstw okostnej.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa chorób kostno-stawowych jest wieloaspektowa i dość złożona. Zgodnie z zaleceniami klinicznymi i diagnostycznymi za właściwe uznaje się zastosowanie podejścia wielorakiego, wykorzystującego informacje uzyskane w wyniku radiografii, tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego i USG. W miarę możliwości należy stosować wszystkie dostępne metody diagnostyki radiacyjnej:

• radiografia polipozycyjna, porównawcza;
• tryb kostny z tomografią komputerową itp.

Osteodysplazja włóknista należy odróżnić od takich patologii:

• dysplazja kostno-włóknista (włókniak kostniejący);
• kostniakomięsaka przykostnego;
• regeneracyjny ziarniniak olbrzymiokomórkowy kości;
• Choroba Pageta;
• dobrze zróżnicowany centralny kostniakomięsak. [11]

Leczenie osteodysplazja włóknista

Terapia medyczna pacjentów z osteodysplazją włóknistą jest praktycznie nieskuteczna. Dość często odnotowuje się nawroty choroby, narastającą dynamikę skrzywienia i zmiany długości kości. [12]

Odnotowano pozytywny wpływ terapii punkcyjnej na rozwój torbielowatych formacji, ale takie leczenie nie rozwiązuje ogólnego problemu, związanego z ciężkimi deformacjami i zmianami długości kości.

Tak więc jedynym pewnym sposobem zatrzymania osteodysplazji włóknistej jest interwencja chirurgiczna, która jest zalecana u pacjentów z dysplazją cewkową kości z podstawowymi deformacjami.

W przypadku braku deformacji trzonu kostnego i obecności 50-70% uszkodzenia średnicy kości wykonuje się resekcję śródogniskową. Interwencja wykonywana jest z uwzględnieniem informacji uzyskanych podczas tomografii komputerowej i diagnostyki radioizotopowej. Wada zostaje zastąpiona wzdłużnie rozszczepionymi przeszczepami korowymi. W przypadku poważnego uszkodzenia średnicy kości (powyżej 75%) zaleca się wykonanie radykalnego usunięcia zmienionych tkanek. [13] Ubytek zastępowany jest przeszczepami korowymi, jednocześnie stosując różne rodzaje osteosyntezy:

• osteosynteza metalu z użyciem zewnętrznych urządzeń stabilizujących jest zalecana u pacjentów z deformacjami kości udowej i przejściem procesu patologicznego do krętarza i szyi segmentowej;
• osteosynteza metali przy użyciu prostych płytek okostnej jest zalecana u pacjentów ze skrzywieniem kości piszczelowej.

Operacja osteosyntezy jest planowana i może mieć swoje przeciwwskazania:

• ostry przebieg patologii zakaźnych i zapalnych;
• zaostrzenie przewlekłych patologii;
• stany dekompensacji;
• Psychopatologia;
• dermatopatologie obejmujące obszar dotknięty osteodysplazją włóknistą.

Istotą interwencji chirurgicznej jest całkowita odcinkowa resekcja uszkodzonej tkanki kostnej i wszczepienie implantu kostnego. W przypadku złamania patologicznego stosuje się przezkostny aparat rozpraszający kompresję Ilizarowa.

W przypadku zmiany poliostotycznej zaleca się jak najwcześniejsze rozpoczęcie interwencji chirurgicznej, nie czekając na pojawienie się skrzywienia uszkodzonych kości. W takiej sytuacji możemy mówić o operacji profilaktycznej (zapobiegawczej), która jest technicznie łatwiejsza, a także ma łagodniejszy okres rehabilitacji.

Przeszczepy korowe są odporne na dysplazję przez długi czas, a wraz z urządzeniami do stabilizacji kości zapobiegają ponownej deformacji operowanej kończyny i zapobiegają występowaniu złamań patologicznych.

Operowani pacjenci z osteodysplazją włóknistą wymagają systematycznego, dynamicznego monitorowania przez lekarza ortopedę, ponieważ choroba ma tendencję do zaostrzania się. Wraz z rozwojem nawrotu osteodysplazji zwykle przepisuje się drugą operację. [14]

Okres rekonwalescencji pooperacyjnej jest długi. Obejmuje terapię ruchową zapobiegającą pojawianiu się przykurczów, a także leczenie uzdrowiskowe.

Zapobieganie

Brak jest swoistej profilaktyki rozwoju dysplazji włóknistej, co wiąże się z niedostatecznie poznaną etiologią choroby.

Działania zapobiegawcze polegają na odpowiednim prowadzeniu ciąży i realizacji następujących zaleceń:

• optymalizacja żywienia kobiety przez cały okres rozrodczy, zapewniająca niezbędne spożycie pierwiastków śladowych i witamin;
• wykluczenie używania alkoholu i tytoniu;
• zapobieganie negatywnym skutkom substancji teratogennych (sole metali ciężkich, insektycydy, pestycydy i niektóre leki);
• poprawa zdrowia somatycznego kobiet (utrzymanie prawidłowej masy ciała, zapobieganie cukrzycy itp.);
• zapobieganie infekcjom wewnątrzmacicznym.

Po urodzeniu dziecka ważne jest, aby z wyprzedzeniem pomyśleć o zapobieganiu zarówno osteodysplazji włóknistej, jak i ogólnie patologiom mechanizmu mięśniowo-szkieletowego. Lekarze sugerują zastosowanie następujących zaleceń:

• monitoruj swoją wagę;
• być aktywnym fizycznie, a tymczasem nie obciążać układu mięśniowo-szkieletowego;
• unikaj ciągłego nadmiernego nacisku na kości i stawy;
• zapewnić odpowiednie spożycie witamin i minerałów w organizmie;
• rzucić palenie i nadużywanie alkoholu.

Ponadto konieczne jest szybkie zwrócenie się o pomoc medyczną w przypadku urazów i patologii układu mięśniowo-szkieletowego. Leczenie urazów powinno być kompletne, a leczenia nie powinno się kończyć samodzielnie bez porady lekarskiej. Ważne jest, aby regularnie poddawać się badaniom lekarskim - zwłaszcza jeśli dana osoba jest zagrożona lub odczuwa dyskomfort w kościach, stawach i kręgosłupie.

Prognoza

Rokowanie na życie pacjentów z osteodysplazją włóknistą jest korzystne. Jednak w przypadku braku leczenia lub przy nieodpowiednich środkach terapeutycznych (zwłaszcza w przypadku zmian poliostotycznych) istnieje ryzyko wystąpienia dużych skrzywień prowadzących do niepełnosprawności. U części pacjentów osteodysplazja włóknista prowadzi do tego, że ogniska dysplastyczne przekształcają się w łagodne i złośliwe procesy nowotworowe – np. Zdarzały się utrwalone przypadki nowotworu olbrzymiokomórkowego, mięsaka kostnopochodnego i włókniaka niekostniejącego.

Osteodysplazja włóknista ma tendencję do częstego nawracania. Dlatego bardzo ważne jest, aby pacjent, nawet po zabiegu chirurgicznym, był pod stałym nadzorem specjalistów ortopedów. Nie wyklucza się powstawania nowych ognisk patologicznych, lizy przeszczepów allogenicznych, złamań patologicznych.