Osteodysplazja włóknista

Dysplazja kości, choroba Lichtensteina-Braitzeva, osteodysplazja włóknista - wszystkie te nazwy to ta sama wrodzona niedziedziczna patologia, w której tkanka kostna jest zastępowana przez tkankę włóknistą. U pacjentów występują krzywizny kości - głównie w dzieciństwie i okresie dojrzewania. Prawie każda kość szkieletowa może zostać uszkodzona, ale najczęściej dotknięte są kości czaszki, żebra i długie kości rurkowate (części przynasadowe i trzonowe, bez angażowania nasady). Wiele zmian często łączy się z zespołem McCune'a-Albrighta. Objawy kliniczne zależą od tego, które kości są dotknięte i w jakim stopniu. Leczenie jest głównie chirurgiczne.

Epidemiologia

Przypadki osteodysplazji włóknistej stanowią około 5% wszystkich łagodnych patologii kości. Nie ma jednak jasnych danych na temat rzeczywistego wskaźnika zapadalności, ponieważ choroba często przebiega bezobjawowo (w około 40% przypadków pacjenci nie zgłaszają żadnych dolegliwości). Jednocześnie zlokalizowana osteodysplazja włóknista jest zgłaszana w około 78% przypadków.

Przebieg osteodysplazji włóknistej jest powolny, postępujący i ujawnia się głównie w okresach wzmożonego wzrostu kości. Dlatego patologię najczęściej wykrywa się u nastolatków w wieku 13-15 lat (30% badanych pacjentów). Zdarza się jednak, że problem wykrywa się po raz pierwszy w wieku podeszłym. Jeśli choroba dotyka jednocześnie kilku kości (a dzieje się tak w około 23% przypadków), anomalię można wykryć znacznie wcześniej – u pacjentów w wieku przedszkolnym i szkolnym.

U prawie połowy chorych, oprócz włóknistej dysplazji osteoporozy, występują również inne choroby układu mięśniowo-szkieletowego.

Nie wszyscy pacjenci mają wyraźne objawy choroby. Ryzyko patologii wzrasta w okresie dojrzewania, u kobiet - w czasie ciąży, a także przy narażeniu na szkodliwe czynniki zewnętrzne i wewnętrzne.

Przedstawiciele płci żeńskiej i męskiej chorują w równym stopniu (według innych danych, dziewczęta chorują nieco częściej, w stosunku 1:1,4).

Najczęściej obserwowane zmiany dotyczą kości udowej (47%), kości piszczelowych (37%), kości barku (12%) i przedramienia (2%). Osteodysplazja włóknista może występować z równą częstością zarówno po stronie lewej, jak i prawej. Poliostetyczny typ patologii często rozprzestrzenia się na kości czaszki, miednicy i żeber (25% przypadków).

Przyczyny osteodysplazja włóknista

Osteodysplazja włóknista jest układową patologią kości szkieletowych, wrodzoną, ale nie dziedziczną. Procesy dysplazji przypominają powstawanie guzów, nie będąc jednocześnie rzeczywistym procesem nowotworowym. Patologia pojawia się w wyniku zaburzenia rozwoju prekursora tkanki kostnej - mezenchymy szkieletowej.

Pierwszy opis osteodysplazji włóknistej został sporządzony na początku XX wieku przez rosyjskiego lekarza Braitsova. Następnie informacje o chorobie uzupełnili amerykański endokrynolog Albright, ortopeda Albrecht i inni specjaliści (w szczególności Lichtenstein i Jaffe).

W medycynie wyróżnia się następujące rodzaje patologii:

• monostotyczne (gdy choroba obejmuje jedną kość szkieletu);
• poliostosis (gdy dotknięte są dwie lub więcej kości szkieletu).

Pierwszy typ patologiczny może pojawić się praktycznie w każdym wieku i zwykle nie towarzyszy mu nadmierna pigmentacja ani zaburzenia układu hormonalnego.

Drugi typ patologiczny występuje u pacjentów pediatrycznych i zwykle występuje jako zespół Albrighta.

Najczęściej specjaliści posługują się następującą klasyfikacją kliniczno-patologiczną osteodysplazji włóknistej:

• Zmiana śródkostna, z powstawaniem pojedynczych lub wielu ognisk włóknistych wewnątrz kości. Rzadziej cała kość jest dotknięta, z zachowaniem strukturalnym kory i brakiem krzywizny.
• Całkowita osteodysplazja, obejmująca wszystkie segmenty, w tym warstwę korową i strefę jamy szpikowej. Zmianie towarzyszy skrzywienie kości, złamania patologiczne. Uszkodzeniu ulegają głównie długie kości rurkowate.
• Zmiana nowotworowa charakteryzuje się ogniskowym rozprzestrzenianiem się włóknienia. Takie narośla często wyróżniają się znacznym rozmiarem.
• Zespół Albrighta charakteryzuje się występowaniem licznych patologii kości na tle zaburzeń endokrynologicznych, przedwczesnym dojrzewaniem, nieprawidłowymi proporcjami ciała, nadmierną pigmentacją skóry i wyraźnymi krzywiznami kości.
• Zmianom chrzęstno-włóknistym towarzyszy przekształcenie tkanki chrzęstnej, które często jest powikłane rozwojem chrzęstniakomięsaka.
• Charakterystyczną cechą osteodysplazji włóknistej kości piszczelowej są zmiany wapniejące.

Czynniki ryzyka

Ponieważ włóknista osteodysplazja nie jest chorobą dziedziczną, za czynniki sprawcze uważa się zaburzenia wewnątrzmaciczne w kształtowaniu się tkanek, z których następnie rozwija się układ kostny.

Przyczyną mogą być różne patologie ciąży, w szczególności niedobór witamin, zaburzenia endokrynologiczne, a także czynniki środowiskowe, takie jak promieniowanie i wpływ infekcji.

Ogólnie rzecz biorąc, czynniki ryzyka opisuje się następująco:

• zatrucie u kobiety w pierwszej połowie ciąży;
• zakażenia wirusowe i bakteryjne u kobiet do 15 tygodnia ciąży;
• niekorzystne warunki środowiskowe;
• niedobór witamin (witamin B i E), a także brak żelaza, wapnia, jodu.

Patogeneza

Rozwój osteodysplazji włóknistej jest spowodowany zmianą sekwencji DNA komórek somatycznych w genie GNAS1, zlokalizowanym na chromosomie 20q13.2-13.3. Gen ten odpowiada za kodowanie podjednostki α aktywującego białka G. W wyniku zmian mutacyjnych aminokwas arginina R201 zostaje zastąpiony aminokwasem cysteina R201C lub histydyna R201H. Pod wpływem nieprawidłowego typu białka następuje aktywacja cyklicznego AMP G1 (adenozynomonofosforanu), a komórki osteoblastyczne przyspieszają produkcję DNA, odmienną od normy. W efekcie powstaje włóknista zdezorganizowana tkanka macierzy kostnej i pierwotna tkanka kostna, pozbawiona właściwości dojrzewania w strukturę blaszkową. Zmiany patologiczne wpływają również na procesy mineralizacji. [ 1 ]

Komórki macierzyste szkieletu, które są nosicielami tej mutacji, mają upośledzoną zdolność do różnicowania się w dojrzałe osteoblasty i zamiast tego zachowują fenotyp podobny do fibroblastów.[ 2 ],[ 3 ] Zmutowane komórki proliferują i zastępują normalną kość i szpik kostny, zwykle zdemineralizowaną i strukturalnie niedojrzałą tkanką włóknisto-kostną.[ 4 ],[ 5 ]

Podstawowe cechy patogenetyczne rozwoju osteodysplazji włóknistej obejmują również powstawanie i wzrost torbieli z powodu miejscowego zaburzenia odpływu żylnego w przynasadzie kości. Proces patologiczny prowadzi do wzrostu ciśnienia śródkostnego, zmiany składu komórkowego krwi, uwolnienia enzymów lizosomowych oddziałujących na tkankę kostną i wywołujących jej lizę. Jednocześnie zaburzony jest proces krzepnięcia, obserwuje się miejscową fibrynolizę. Nagromadzenie produktów rozkładu macierzy kostnej powoduje wzrost ciśnienia onkotycznego wewnątrz formacji torbielowatej. Tworzy się patologiczny cykl wzajemnego wzmacniania się zaburzeń.

Objawy osteodysplazja włóknista

Osteodysplazja włóknista najczęściej objawia się we wczesnym dzieciństwie i okresie dojrzewania. Dotknięte są głównie kość ramienna, łokciowa, promieniowa, udowa, piszczelowa i strzałkowa.

Początkowe stadium choroby nie wiąże się z żadnymi wyraźnymi objawami, niekiedy zauważa się lekkie, dokuczliwe bóle. [ 6 ], [ 7 ] U wielu pacjentów pierwszym „sygnałem alarmowym” jest złamanie patologiczne. Na ogół pierwsze objawy często nie występują lub pozostają niezauważone.

Podczas badania palpacyjnego zwykle nie występuje ból: ból jest bardziej typowy dla znacznego wysiłku fizycznego. Jeśli proces patologiczny dotyczy bliższej nasady kości udowej, pacjent może odczuwać kulawiznę, a w przypadku patologii kości ramiennej pacjent może odczuwać dyskomfort podczas gwałtownego zamachu i unoszenia kończyny. [ 8 ], [ 9 ]

Obraz kliniczny osteodysplazji włóknistej nie zawsze jest wykrywany u dzieci, ponieważ wielu pacjentów najczęściej nie ma wrodzonych anomalii i krzywizn. Ale typ poliostotyczny patologii objawia się właśnie u małych dzieci. Zaburzenia kości łączą się z endokrynopatią, przebarwieniami skóry i zaburzeniami sercowo-naczyniowymi. Objawy choroby mogą być różnorodne i wieloaspektowe. W tym przypadku głównym objawem jest zespół bólowy na tle narastającej deformacji.

U wielu pacjentów dysplazję włóknistą rozpoznaje się po wykryciu patologicznego złamania.

Stopień krzywizny kości zależy od umiejscowienia zmiany patologicznej. Jeśli dotknięte są kości rurkowate rąk, możliwe jest ich maczugowate poszerzenie. Jeśli dotknięte są paliczki palców, obserwuje się ich skrócenie, „odcięcie”.

Komplikacje i konsekwencje

Najczęstszymi konsekwencjami włóknistej osteodysplazji są ból i narastające deformacje poszczególnych kości i kończyn, a także złamania patologiczne.

Kości nóg często ulegają deformacji pod wpływem nacisku ciężaru ciała, pojawiają się typowe krzywizny. Najbardziej wyraźna krzywizna dotyczy kości udowej, która w niektórych przypadkach skraca się o kilka centymetrów. Gdy szyjka kości udowej ulega deformacji, człowiek zaczyna utykać.

W przypadku włóknistej osteodysplazji kości kulszowej i biodrowej dochodzi do wygięcia pierścienia miednicy, co powoduje odpowiednie powikłania ze strony kręgosłupa. Powstaje kifoza lub kifoskolioza. [ 10 ]

Dysplazja jednoogniskowa ma lepsze rokowanie, chociaż istnieje ryzyko złamań patologicznych.

Złośliwe zwyrodnienie włóknistej osteodysplazji jest rzadkie, ale nie powinno być całkowicie wykluczone. Możliwy jest rozwój takich procesów nowotworowych jak osteosarcoma, fibrosarcoma, chondrosarcoma, złośliwy włóknisty histiocytoma.

Diagnostyka osteodysplazja włóknista

Rozpoznanie ustala lekarz specjalista ortopeda na podstawie obrazu klinicznego oraz informacji uzyskanych w trakcie diagnostyki instrumentalnej i laboratoryjnej.

Dokładnie bada się stan traumatologiczny i ortopedyczny, mierzy się rozmiary kończyn chorych i zdrowych, ocenia się amplitudę ruchów stawów (czynnych i biernych), stan struktur tkanek miękkich, określa się wskaźniki krzywizn i zmian bliznowatych.

Badanie u ortopedy składa się z następujących etapów:

• badanie zewnętrzne okolicy zmienionej chorobowo, stwierdzenie zaczerwienienia, obrzęku, zaniku mięśni, uszkodzeń skóry, procesów owrzodzeń, skrzywień, skrócenia kości;
• palpacja okolicy dotkniętej chorobą, wykrycie zagęszczeń, zmiękczenia tkanek, elementów zmiennych, bólu przy palpacji, nadmiernej ruchomości;
• wykonywanie pomiarów, wykrywanie ukrytych obrzęków, zaników mięśni, zmian długości kości;
• pomiary objętościowe ruchów stawów, wykrywanie chorób stawów.

Dzięki badaniu zewnętrznemu lekarz może podejrzewać konkretną chorobę lub uraz, odnotować jej lokalizację i częstość występowania, opisać objawy patologiczne. Następnie pacjentowi zleca się badania laboratoryjne.

Testy mogą obejmować kliniczne i biochemiczne badania krwi, koagulogram, analizę moczu i ocenę stanu odporności. Określa się liczbę białych krwinek, poziom białka całkowitego, albuminy, mocznika, kreatyniny, aminotransferazy alaninowej i aminotransferazy asparaginianowej, bada się skład elektrolityczny krwi i wykonuje histologię biopsji i nakłuć. Jeśli jest to wskazane, przepisuje się testy genetyczne.

Diagnostyka instrumentalna jest koniecznie reprezentowana przez radiografię (boczną i bezpośrednią). Czasami, aby określić charakterystykę deformacji, dodatkowo przepisuje się projekcje skośne o kącie obrotu 30–40 stopni.

W wielu przypadkach zaleca się wykonanie tomografii komputerowej uszkodzonej kości. Pozwala to na dokładniejsze określenie lokalizacji i rozmiaru ubytków.

Rezonans magnetyczny pozwala ocenić stan otaczających tkanek, a badanie ultrasonograficzne kończyn pozwala wykryć zaburzenia naczyniowe.

Technika radionuklidowa – scyntygrafia dwufazowa – jest niezbędna do identyfikacji obszarów dotkniętych chorobą, których nie można uwidocznić za pomocą konwencjonalnej radiografii, a także do oceny rozległości zabiegu.

Rentgen jest uważany za obowiązkową metodę diagnostyczną dla pacjentów z podejrzeniem osteodysplazji włóknistej, ponieważ pomaga zidentyfikować stadium patologii. Na przykład w stadium osteolizy obraz pokazuje bezstrukturalną, rzadką metafizykę dotykającą strefy wzrostu. W stadium demarkacji obraz pokazuje jamę komórkową o gęstych ścianach, oddzieloną od strefy wzrostu częścią zdrowej tkanki kostnej. W stadium rekonwalescencji obraz ujawnia obszar zagęszczonej tkanki kostnej lub małą resztkową jamę. U pacjentów z osteodysplazją włóknistą normalny obraz metafizyczny jest zastępowany przez strefę rozjaśnienia: taka strefa jest zlokalizowana podłużnie, wyostrza się w kierunku środka kości i rozszerza w kierunku krążka wzrostowego. Charakteryzuje się nierównościami, wachlarzowatym cieniowaniem przegród kostnych w kierunku nasad kości.

Zdjęcia rentgenowskie wykonuje się zawsze w różnych projekcjach, co jest konieczne w celu uwidocznienia rozmieszczenia obszarów włóknistych.

Niespecyficznym objawem radiograficznym jest reakcja okostnowa lub zapalenie okostnej (periostosis). Reakcja okostnowa w osteodysplazji włóknistej jest reakcją okostnej na działanie czynnika drażniącego. Okostna nie jest widoczna na zdjęciu rentgenowskim: reakcja występuje tylko w przypadku kostnienia warstw okostnej.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa chorób kości i stawów jest wieloaspektowa i dość złożona. Zgodnie z zaleceniami klinicznymi i diagnostycznymi wskazane jest stosowanie podejścia wielotorowego, wykorzystującego informacje uzyskane w wyniku radiografii, tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego, badania ultrasonograficznego. Jeśli to możliwe, należy stosować wszystkie dostępne metody diagnostyki radiologicznej:

• radiografia polipozycyjna, porównawcza;
• tryb kostny w tomografii komputerowej itp.

Dysplazję włóknistą osteodysplazji należy odróżnić od następujących patologii:

• dysplazja włóknisto-kostna (włókniak kostniejący);
• mięsak kościopochodny;
• ziarniniak naprawczy kości olbrzymiokomórkowy;
• choroba Pageta
• dobrze zróżnicowany centralny kostniakomięsak. [ 11 ]

Leczenie osteodysplazja włóknista

Leczenie farmakologiczne chorych na osteodysplazję włóknistą jest praktycznie nieskuteczne. Dość często zdarzają się nawroty choroby, wzrasta dynamika krzywizny i zmiany długości kości. [ 12 ]

Odnotowano pozytywny wpływ terapii punkcyjnej na rozwój formacji torbielowatych, jednak leczenie takie nie rozwiązuje ogólnego problemu, który wiąże się z wyraźnymi deformacjami i zmianami długości kości.

W związku z tym za jedyną pewną metodę zatrzymania osteodysplazji włóknistej uważa się interwencję chirurgiczną, która jest zalecana u pacjentów z dysplazją kostną o charakterze cewkowym, z towarzyszącymi deformacjami.

W przypadku braku deformacji trzonu kostnego i obecności 50-70% uszkodzeń przekroju poprzecznego kości wykonuje się resekcję śródogniskową. Zabieg wykonuje się z uwzględnieniem informacji uzyskanych podczas tomografii komputerowej i diagnostyki radioizotopowej. Ubytek zastępuje się przeszczepami korowymi rozszczepionymi wzdłużnie. W przypadku poważnego uszkodzenia przekroju poprzecznego kości (powyżej 75%) zaleca się przeprowadzenie zabiegu operacyjnego w celu radykalnego usunięcia zmienionej tkanki. [ 13 ] Ubytek zastępuje się przeszczepami korowymi, stosując jednocześnie różne rodzaje osteosyntezy:

• osteosyntezę metalową z zastosowaniem pozakostnych urządzeń stabilizujących zaleca się u chorych z deformacjami kości udowej i przejściem procesu patologicznego do okolicy krętarzowej i szyjki segmentowej;
• U pacjentów z krzywizną kości piszczelowej zaleca się osteosyntezę metalową z użyciem prostych płytek okostnowych.

Zabieg osteosyntezy jest zabiegiem planowym i może mieć swoje przeciwwskazania:

• ostry przebieg patologii infekcyjnych i zapalnych;
• zaostrzenie przewlekłych patologii;
• stany dekompensacji;
• psychopatologie;
• dermatopatologie dotyczące obszaru dotkniętego włóknistą dysplazją osteogenną.

Istotą interwencji chirurgicznej jest całkowita segmentowa resekcja uszkodzonej tkanki kostnej i wszczepienie implantu kostnego. W przypadku złamania patologicznego stosuje się aparat kompresyjno-dystrakcyjny Ilizarowa transkostnego.

W przypadku uszkodzeń poliostotycznych zaleca się jak najwcześniejsze rozpoczęcie interwencji chirurgicznej, nie czekając na pojawienie się krzywizn uszkodzonych kości. W takiej sytuacji możemy mówić o operacji zapobiegawczej (ostrzegawczej), która jest technicznie łatwiejsza, a także ma łagodniejszy okres rehabilitacyjny.

Przeszczepy tkanki korowej są w stanie przez długi czas opierać się dysplazji, a wraz z urządzeniami do stabilizacji kości pomagają zapobiegać ponownej deformacji operowanej kończyny i występowaniu złamań patologicznego pochodzenia.

Pacjenci z osteodysplazją włóknistą, którzy przeszli operację, wymagają systematycznego dynamicznego monitorowania przez chirurga ortopedę, ponieważ choroba ma tendencję do nawrotów. W przypadku nawrotu osteodysplazji zwykle zaleca się drugą operację. [ 14 ]

Okres rekonwalescencji pooperacyjnej jest długi. Obejmuje terapię ruchową zapobiegającą przykurczom, a także zabiegi spa.

Zapobieganie

Nie ma konkretnej profilaktyki rozwoju dysplazji włóknistej, ponieważ etiologia tego schorzenia jest słabo poznana.

Środki zapobiegawcze obejmują odpowiednie zarządzanie ciążą i przestrzeganie następujących zaleceń:

• optymalizacja odżywiania kobiety w całym okresie rozrodczym, zapewniająca niezbędną podaż mikroelementów i witamin;
• wyeliminowanie spożycia alkoholu i palenia;
• zapobieganie negatywnemu oddziaływaniu substancji teratogennych (sole metali ciężkich, insektycydy, pestycydy i niektóre leki);
• poprawa zdrowia somatycznego kobiet (utrzymanie prawidłowej masy ciała, zapobieganie cukrzycy itp.);
• zapobieganie rozwojowi zakażeń wewnątrzmacicznych.

Po urodzeniu dziecka ważne jest, aby z wyprzedzeniem pomyśleć o profilaktyce zarówno osteodysplazji włóknistej, jak i patologii układu mięśniowo-szkieletowego w ogóle. Lekarze sugerują stosowanie się do następujących zaleceń:

• uważaj na wagę;
• być aktywnym fizycznie i jednocześnie nie przeciążać układu ruchu;
• unikać stałego, nadmiernego obciążania kości i stawów;
• zapewnić organizmowi odpowiednią podaż witamin i minerałów;
• rzuć palenie i nadużywanie alkoholu.

Ponadto konieczne jest niezwłoczne zwrócenie się o pomoc lekarską w przypadku urazów i patologii układu mięśniowo-szkieletowego. Leczenie urazów powinno być kompletne i nie należy kończyć leczenia samodzielnie bez konsultacji z lekarzem. Ważne jest, aby poddawać się regularnym badaniom lekarskim - zwłaszcza jeśli dana osoba jest narażona na ryzyko lub odczuwa dyskomfort w kościach, stawach lub kręgosłupie.

Prognoza

Rokowanie na całe życie pacjentów z osteodysplazją włóknistą jest korzystne. Jednak przy braku leczenia lub niewłaściwych środkach terapeutycznych (szczególnie w przypadku zmian poliostotycznych) istnieje ryzyko rozwoju dużych krzywizn prowadzących do niepełnosprawności. U niektórych pacjentów osteodysplazja włóknista prowadzi do tego, że ogniska dysplastyczne przekształcają się w łagodne i złośliwe procesy nowotworowe - w ten sposób odnotowano stałe przypadki rozwoju nowotworu olbrzymiokomórkowego, mięsaka kościopochodnego, włókniaka niekostniejącego.

Osteodysplazja włóknista ma tendencję do częstych nawrotów. Dlatego bardzo ważne jest, aby pacjent, nawet po interwencji chirurgicznej, pozostawał pod stałą obserwacją specjalistów ortopedów. Nie wyklucza się powstawania nowych ognisk patologicznych, rozpadu alloprzeszczepów, złamań patologicznych.