Osteotomia korekcyjna

Osteotomia korekcyjna jest wskazana w przypadku urazu, deformacji kości, nieprawidłowego zrostu kości. Operacja polega na rozcięciu kości w znieczuleniu ogólnym, z dalszym utrwaleniem jej części za pomocą specjalnych instrumentów. Termin „osteotomia” z języka greckiego tłumaczy się jako „rozszczepienie kości”. Konwencjonalnie osteotomię można nazwać sztucznym, celowym uszkodzeniem kości w celu optymalizacji jej konfiguracji i stanu. W wyniku takiej interwencji deformacja zanika, fragmenty prawidłowo się zrastają, co pozwala pacjentowi powrócić do normalnego trybu życia w niedalekiej przyszłości.

Wskazania do zabiegu

Osteotomie korekcyjne wykonuje się na różnych kościach i stawach. W zależności od konkretnej sytuacji interwencja może być wykonywana:

• W celu repozycjonowania i zapewnienia fizjologicznie prawidłowego ułożenia kości;
• Aby skorygować krzywiznę, nadać odpowiednią konfigurację kości;
• Korekcja długości kończyny ze zmianami wrodzonymi lub pourazowymi.

Osteotomia korekcyjna obejmuje bezpośrednio rozcięcie kości w celu późniejszej korekty położenia i kształtu z dalszym utrwaleniem fragmentów za pomocą specjalnych urządzeń. Najpierw kość jest sztucznie rozcinana (łamana), korygowana jest jej pozycja, a następnie jej części są mocowane za pomocą różnych urządzeń (zawiasów, płytek, implantów itp.). W wyniku takich manipulacji fragmenty są zespolone w prawidłowej pozycji. Po niezbędnej rehabilitacji pacjent może powrócić do normalnego trybu życia.

Wskazania do osteotomii korekcyjnej mogą obejmować:

• Urazy z naruszeniem integralności kości lub bez (całkowite lub częściowe złamania, zwichnięcia lub podwichnięcia);
• Nieprawidłowe usztywnienie po urazie, samoleczenie, niewłaściwa interwencja itp.;
• Wrodzone krzywizny i wady;
• Powikłania przewlekłych patologii (zesztywniające zapalenie stawów, krzywica, choroba zwyrodnieniowa stawów itp.).

W zależności od zastosowanej techniki wyróżnia się następujące rodzaje osteotomii:

• Zamknięta osteotomia korekcyjna wykonywana jest bez naruszenia integralności tkanek miękkich (specjalista wykonuje korekcję kości bez nacięć);
• Otwarta osteotomia korekcyjna wymaga obowiązkowego rozcięcia tkanek miękkich w celu zapewnienia bezpośredniego dostępu do chorej kości.

W zależności od wskazań rozróżnia się następujące rodzaje interwencji:

• Osteotomia mająca na celu korekcję krzywizny (osteotomia bezpośrednio korekcyjna).
• Operacja wydłużenia kończyny (obejmuje wycięcie kości dłuższej kończyny z dalszą osteosyntezą - połączeniem zawiasowym przy użyciu specjalnych urządzeń mocujących). Ten rodzaj interwencji jest często określany jako osteotomia stawowa.

Kierunkowość sztucznego pęknięcia jest różnicowana:

• Osteotomia derotacyjna (poprzeczna);
• Liniowy (wzdłuż kości);
• Klinowaty (o skomplikowanej trajektorii przypominającej trójkąt);
• Zygzak;
• Schodkowe (w formie stopni schodowych);
• W kształcie łuku.

Osteotomię korekcyjną klasyfikuje się także ze względu na obszar ciała, na którym jest wykonywana:

• Osteotomia kości udowej wskazana jest u pacjentów z deformacją koślawą, złamaniem szyjki kości udowej, zwichnięciem lub podwichnięciem;
• Osteotomia żuchwy (tzw. skośna osteotomia Rauera itp.);
• Chirurgia rekonstrukcyjna kończyn;
• Osteotomia w celu repozycji kości piszczelowej, piszczeli itp.

Przygotowanie

Operacja korekcyjna osteotomii jest wykonywana rutynowo. Na etapie przygotowawczym pacjent musi przejść odpowiedni plan badania, który obejmuje:

• Ogólne badanie krwi i moczu mające na celu ocenę układu krążenia i układu moczowego;
• Poziom glukozy we krwi w celu wykluczenia cukrzycy;
• Badania biochemiczne krwi w celu wykrycia dysfunkcji wątroby i nerek;
• Koagulogram mający na celu określenie jakości krzepnięcia krwi;
• Fluoroskopia, elektrokardiografia;
• Zdjęcia rentgenowskie pozwalające ocenić stopień zmian układu mięśniowo-szkieletowego i ustalić zakres interwencji chirurgicznej;
• Jeżeli wskazane, należy wykonać tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny.

Ponadto często konieczne są konsultacje z innymi specjalistami, np. lekarzem rodzinnym, chirurgiem, ortopedą, anestezjologiem, kardiologiem itp.

Pacjentom z nadwagą zaleca się stosowanie specjalnej diety co najmniej kilka tygodni przed operacją. Bezpośrednio przed osteotomią korekcyjną należy powstrzymać się od jedzenia i picia na 10-12 godzin przed zabiegiem. Pacjent powinien wziąć prysznic rano. Jeśli występują jakiekolwiek przewlekłe choroby wymagające regularnego przyjmowania leków, należy o tym wcześniej poinformować lekarza: może być konieczne odstąpienie od przyjmowania tych leków w trakcie operacji i po operacji.

Technika osteotomia korekcyjna

Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu, według następujących kroków:

• Podawanie znieczulenia;
• Nacięcie tkanek miękkich wraz z ich rozszerzeniem przy pomocy fiksatorów;
• Rozcinanie kości dłutem lub osteotomem;
• Zestawienie złamanych fragmentów, usunięcie części z nich, zastąpienie przeszczepem (jeśli wskazane);
• Sklejenie fragmentów za pomocą odpowiednich elementów mocujących;
• Zamknięcie rany.

Korekcyjna osteotomia kości piszczelowej jest wykonywana w celu przywrócenia patologicznie zmienionej kończyny i redystrybucji obciążenia na nią. W tym celu zaburzony segment stawu jest „odciążany” poprzez przesunięcie punktu podparcia tak blisko jego anatomicznego położenia, jak to możliwe. Korekcyjna osteotomia kości piszczelowej jest wykonywana etapami:

1. Sztuczne złamanie kości w kształcie klina, wykonane przy użyciu osteotomu.
2. Mocowanie odłamów za pomocą specjalnych elementów mocujących (śrub, płytek).

Korekcyjne osteotomie stawu kolanowego polegają na wykonaniu sztucznego złamania kości piszczelowej z późniejszym umieszczeniem specjalnej płytki, która pomaga zmienić oś kończyny i odciążyć dotkniętą chrząstkę. Częściowo krzyżuje się również kość piszczelową, koryguje krzywiznę, po czym obszar ten zostaje utrwalony w pożądanej pozycji. Nie ma potrzeby zewnętrznego unieruchomienia. Całkowity czas trwania operacji wynosi około 50-60 minut. Pacjent pozostaje w szpitalu przez 3-4 dni. [ 1 ], [ 2 ]

Korekcyjna osteotomia stopy jest wskazana u pacjentów z deformacją koślawą pierwszego palca, hallux valgus, związaną z przewlekłymi zaburzeniami biomechanicznymi i zmianami w pierwszym stawie śródstopno-paliczkowym. Zabieg polega na wykonaniu nacięcia w pierwszej kości śródstopia i ustabilizowaniu jej położenia. Jednym z powszechnych rodzajów tego zabiegu jest scarf-osteotomia. Obecnie korekcyjna osteotomia pierwszej kości śródstopia wykonywana jest przezskórnie, z minimalną traumatyzacją tkanek, co zmniejsza prawdopodobieństwo blizn pooperacyjnych i skraca okres rehabilitacji. [ 3 ]

Operację przedniej części stopy wykonuje się w następujący sposób:

• Naciąć boczną powierzchnię stopy;
• Wykonać osteotomię kości i ustawić staw pierwszej kości śródstopia we właściwej pozycji;
• Usunąć masę szyszynki;
• Przymocuj pierwszą paliczkę za pomocą śrub lub szprych;
• Przywrócenie anatomicznie prawidłowej pozycji aparatu więzadłowo-ścięgnistego;
• Szwy.

Osteotomię korekcyjną kości piszczelowej wykonuje się w kilku wariantach: [ 4 ]

1. Osteotomia liniowa z wprowadzeniem przeszczepu kostnego.
2. Osteotomia klinowa z usunięciem klina kostnego.
3. Osteotomia kątowa.

W przypadku stawu biodrowego, w przypadku koślawości lub szpotawości, przykurczów rzepkowo-udowych i porażenia mięśnia prostego uda, zabiegi korekcyjne wykonuje się przede wszystkim w strefie nadmięśniowej.

Korekcję osteotomii kości udowej w przypadku koślawości i szpotawości wykonuje się w dwóch wariantach: [ 5 ]

1. Liniowy z przeszczepem kości.
2. Klinowaty, powstały w wyniku usunięcia fragmentu kości.

Operację trzonu kości ramiennej wykonuje się w celu korekcji nieprawidłowego zrostu złamania, najczęściej złamania nadłopatkowego. [ 6 ], [ 7 ] Korekcyjną osteotomię kości ramiennej można wykonać jako:

• Osteotomia kątowa w przypadku nieprawidłowego zrostu po operacyjnym złamaniu szyjki kości udowej barku;
• Osteotomia nadłopatkowa u chorych ze szpotawością kości ramiennej.

Aby wydłużyć kończynę, wykonuje się osteotomię skośną z dalszym zastosowaniem trakcji szkieletowej do końca dystalnego. Wymaganą długość, która zwykle mieści się w zakresie 2-7 cm, uzyskuje się poprzez dozowanie ciężaru. Osteotomię segmentową według Bogoraza można stosować w celu jednoczesnego wyrównania i wydłużenia kończyny. Do wydłużania stosuje się urządzenia kompresyjno-dystrakcyjne, które są nakładane na obszar kości po osteotomii. Metoda ta pozwala wydłużyć kończynę do 20 cm z zachowaniem możliwości ruchowych w sąsiednich stawach. Dzienna szybkość wydłużania wynosi około 1 mm.

Osteotomię korekcyjną kości promieniowej wykonuje się z dostępu dłoniowego lub tylnego. Dostęp dłoniowy nadaje się do leczenia następstw złamań zgięciowych przy użyciu płytek dłoniowych o stabilizacji kątowej. [ 8 ], [ 9 ] Nacięcie do 10 cm wykonuje się wzdłuż mięśnia zginacza promieniowego ręki, który po odsłonięciu wycofuje się w kierunku łokcia. Okostna zostaje oddzielona od przynasady, uniesiona i oddzielona. W obszarze nieprawidłowego zrostu wykonuje się osteotomię i otwarte zestawienie fragmentów. [ 10 ] Niezbędny przeszczep umieszcza się w powstałym ubytku, mocuje szprychami Kirschnera lub skraca kość łokciową za pomocą osteosyntezy z płytką LCP. Ranę osusza się i zszywa warstwa po warstwie. [ 11 ]

Dostęp grzbietowy jest odpowiedni do korygowania skutków złamań prostowników. W obszarze projekcji guzka Listera wykonuje się liniową dyssekcję z nacięciem strefy bliższej więzadła grzbietowego nadgarstka. Otwiera się kanały prostowników drugiego, trzeciego i czwartego palca, ścięgna prostowników wycofuje się na boki. W obszarze nieprawidłowego zrostu wykonuje się osteotomię i otwarte zestawienie fragmentów. W powstałym ubytku umieszcza się przeszczep i wykonuje się osteosyntezę przy użyciu płytek LCP.

Korekcyjna osteotomia miednicy jest stosowana w celu optymalizacji i przywrócenia funkcji podporowej - w szczególności w celu stworzenia strefy podporowej dla bliższego odcinka kości udowej. Ta technika jest wskazana u pacjentów z wrodzonym zwichnięciem stawu biodrowego, koślawością lub szpotawością, fałszywymi stawami szyjki kości udowej. Operacja jest wykonywana na kościach miednicy lub kości udowej. [ 12 ], [ 13 ]

U pacjentów z ankylozą stawu biodrowego przeprowadza się interwencję zgodnie z wykrytą krzywizną. Osteotomię międzykręgową McMurry’ego wykonuje się u pacjentów z pseudoartrozą szyjki kości udowej i koksartrozą w stadium I lub II. Podczas operacji w pseudoartrozie obciążenie jest przenoszone z miejsca złamania na głowę kości udowej, natomiast w koksartrozie zapewnia się jej pełne zanurzenie w panewce stawu biodrowego.

Przeciwwskazania do zabiegu

Korekcyjna osteotomia nie zawsze może być stosowana. Pacjentowi odmówi się, jeśli ma następujące przeciwwskazania:

• Zaburzenia kościotworzenia, w tym zaburzenia związane z wiekiem (korygującej osteotomii nie wykonuje się u osób powyżej 60-65 roku życia);
• Osteoporoza;
• Nadmierna nadwaga, otyłość (interwencję można opóźnić do czasu unormowania się masy ciała);
• Reumatoidalne zapalenie stawów;
• Zaburzenia krążenia (ukrwienia) w okolicy planowanego zabiegu;
• Dermatopatologia krostkowa, zakażenie skóry w okolicy planowanego zabiegu;
• Każdy trymestr ciąży, okres karmienia piersią do ukończenia przez dziecko 1,5 roku;
• Różne stany dekompensacji, ogólne ciężkie patologie;
• Zaburzenia krzepnięcia;
• Patologie naprawy kości i chrząstki.

Jak widać, niektóre przeciwwskazania są bezwzględne, a niektóre tymczasowe – tzn. korekcyjną osteotomię można wykonać po ich wyeliminowaniu. Tylko chirurg wykonujący zabieg decyduje, czy operacja może zostać wykonana.

Konsekwencje po procedurze

Przed skierowaniem pacjenta na zabieg chirurgiczny lekarz musi koniecznie poinformować go o możliwych powikłaniach i skutkach ubocznych tego zabiegu, nawet jeśli ryzyko ich wystąpienia jest minimalne. Teoretycznie prawdopodobne powikłania po zabiegu:

• Zakażenie rany, ropienie;
• Nieprawidłowe zespolenie spowodowane przemieszczeniem fragmentów kości;
• Powstanie stawu rzekomego;
• Osłabienie lub utrata czucia skórnego;
• Odrzucenie implantu;
• Opóźniona regeneracja tkanek, przedłużona rekonwalescencja.

Do przejściowych, czasowych upośledzeń zalicza się:

• Pojawienie się zgrubienia w miejscu nacięcia;
• Zaburzenia sensoryczne;
• Zaczerwienienie i ból w miejscu wykonania zabiegu.

Aby zminimalizować ryzyko powikłań pooperacyjnych, pacjentowi przepisuje się odpowiednie leki (w tym antybiotyki), zabiegi fizykalne, ćwiczenia LFK. Jeśli zostaną podjęte terminowe i odpowiednie środki, okres rehabilitacji ulega znacznemu skróceniu i ułatwieniu.

Opieka po zabiegu

Przebieg i czas trwania okresu rehabilitacji zależą od ogólnego stanu i wieku pacjenta, a także rodzaju zabiegu. Na przykład korekcyjna osteotomia kości piszczelowej wymaga dłuższej rekonwalescencji, nawet do trzech miesięcy lub więcej. Jednocześnie fragmenty kości zrastają się całkowicie najwcześniej po 4-6 miesiącach (pod warunkiem, że zabieg zakończył się sukcesem, a ogólny stan pacjenta jest prawidłowy).

Aby uzyskać najszybszą regenerację tkanek, należy stosować się do wszystkich zaleceń lekarskich:

• Ograniczenie obciążenia operowanej kończyny;
• Przestrzeganie specjalnej diety;
• Wykonywanie ćwiczeń LFK;
• Masaż;
• Fizjoterapia;
• Przyjmowanie leków przeciwbólowych i wspomagających regenerację organizmu;
• Stosowanie specjalistycznego sprzętu ortopedycznego zatwierdzonego przez lekarza prowadzącego.

Korekcyjna osteotomia kolana charakteryzuje się krótszym okresem rehabilitacji. Ważne jest, aby przestrzegać tych zaleceń przez cały okres rehabilitacji:

• Dzień 1: Zastosowanie bandażu elastycznego lub szyny, leżenie w łóżku, kompres z lodu. Możliwość poruszania się do toalety przy użyciu kul. Zalecane jest dozowane obciążenie izometryczne mięśni ud i podudzia.
• Dzień 2: Założenie bandażu elastycznego, ograniczenie zgięcia i wyprostu nogi w stawie kolanowym pod nadzorem lekarza, okłady zimnem, ćwiczenia izometryczne.
• Dzień 3: Zakładanie pończoch uciskowych, ćwiczenie ruchów pod nadzorem lekarza, stosowanie zimna.
• Przez 1,5 miesiąca: Stosowanie bandażu, pończoch uciskowych. Ćwiczenie ruchów kolan bez wykonywania ostrych skrętów. Chodzenie o kulach, masaż drenażu limfatycznego, środki zapobiegające tworzeniu się skrzepów krwi.
• 1,5 miesiąca po zabiegu: Kontrolne prześwietlenie, aktywność ruchowa zgodnie z wynikami badania. Trening ruchowy, ćwiczenia przywracające siłę mięśni.

Aktywność sportowa w obrębie stawu kolanowego jest dozwolona nie wcześniej niż po 10 miesiącach od zabiegu.

Ogólnie rzecz biorąc, korekcyjne osteotomie kości obejmują późniejsze, czasami długotrwałe, noszenie bandaży elastycznych, ortez, bielizny uciskowej. Aktywność ruchową zwiększa się ściśle stopniowo, pod nadzorem specjalisty. Pacjent porusza się początkowo o kulach, następnie obciążenie jest stopniowo zwiększane. Ćwiczenia treningowe są ściśle dozowane, zaczynając od ruchów wyprostnych i zgięciowych, ze stopniowym zwiększaniem aktywności. Fizjoterapia jest obowiązkowa: okłady na zimno, stosowanie maści heparynowej, masaż drenażu limfatycznego, profilaktyka zakrzepicy. Bardziej aktywny trening powinien rozpocząć się nie wcześniej niż 7 tygodni po zabiegu.

Osteotomia korekcyjna to wysoce zaawansowana technologicznie interwencja rekonstrukcyjna, aktywnie stosowana w celu korygowania krzywizn kości i stawów poprzez wyrównanie osi obciążenia. Ta metoda daje dobre wyniki i często pozwala uniknąć endoprotetyki.