Otogenny ropień móżdżku: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Według statystyk zbiorczych z drugiej połowy XX wieku 98% chorób ropnych móżdżku jest spowodowanych uszno-pochodnym ropniem móżdżku.

W patogenezie choroby wyróżnia się następujące drogi zakażenia:

1. najczęstsza jest droga błędnikowa (60%), spowodowana ogniskiem zakażenia ropnego w kanale półkolistym tylnym; rzadziej zakażenie rozprzestrzenia się przez wodociąg przedsionkowy i przez worek śródchłonny, a jeszcze rzadziej przez kanał półkolisty tylny i kanał twarzowy;
2. droga krwiopochodna jest drugą najczęstszą drogą zakażenia w rozwoju ropnia uszno-móżdżkowego; najczęściej zakażenie rozprzestrzenia się poprzez żyły związane z zatoką esowatą i skalistą; droga tętnicza zakażenia jest niezwykle rzadka;
3. wzdłuż (per continuitatem); droga ta powstaje w zaostrzeniu przewlekłego procesu ropnego w uchu środkowym, rozwijającego się w komórkach wyrostka sutkowatego, głębokich komórkach międzychrzęstno-twarzowych i retrolabiryntowych, przy udziale opon mózgowych tylnego dołu czaszki w procesie patologicznym.

Anatomia patologiczna. Ropień móżdżku uszno-pochodny może znajdować się wewnątrz móżdżku bez uszkodzenia jego kory; przy powierzchownej lokalizacji ropnia, znajduje się on w istocie szarej i częściowo w istocie białej móżdżku i z reguły komunikuje się z pierwotnym ogniskiem zakażenia za pomocą „przetoki szypułkowej”. Ropień móżdżku uszno-pochodny może być pojedynczy lub mnogi, o rozmiarach od orzecha laskowego do orzecha włoskiego. Gęstość jego torebki jest determinowana przez czas trwania choroby - od słabo zróżnicowanego i kruchego w świeżych przypadkach do ostro pogrubionego i silnego w starych ropniach.

Objawy ropnia móżdżku pochodzenia uszno-rdzeniowego. Początkowy okres ropnia móżdżku pochodzenia uszno-rdzeniowego jest maskowany przez obraz kliniczny choroby podstawowej i trwa mniej więcej od końca pierwszego tygodnia zaostrzenia procesu ropnego w uchu środkowym i może trwać do 8 tygodni, objawiając się jedynie ogólnymi objawami procesu zakaźnego. W tym okresie niełatwo podejrzewać wystąpienie ropnia móżdżku pochodzenia uszno-rdzeniowego, a dopiero w drugiej połowie okresu staje się to możliwe dzięki dokładnemu badaniu pacjenta przez doświadczonego neurologa.

Okres przerwy „lekkiej” stwarza iluzję powrotu do zdrowia, może trwać kilka tygodni. W tym czasie stan pacjenta jest zadowalający, można jedynie zauważyć pewne zaburzenia ruchowe po stronie ropnia.

Okres szczytowy charakteryzuje się ogólnymi zespołami toksycznymi, wodogłowia i ogniskowymi. Najwcześniejsze i najbardziej wyraźne objawy to zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe. Ból głowy jest zlokalizowany w okolicy potylicznej, często występują wymioty, zawroty głowy i utrata przytomności; bradykardia i przekrwienie nerwu wzrokowego obserwuje się w 20-25% przypadków. Objawy ogniskowe charakteryzują się upośledzeniem połykania, dyzartrią, pojawieniem się odruchów patologicznych, porażeniem połowiczym, porażeniem nerwów czaszkowych i spontanicznym oczopląsem móżdżkowym. Objawom móżdżkowym często towarzyszą:

1. objawy zaburzeń chodu („chód pijany” – nieuporządkowane zataczanie się z tendencją do upadania do tyłu i w kierunku dotkniętego obszaru);
2. zaburzenia ruchów dowolnych (drżenia celowe podczas prób wskazywania, hipermetria, adiadochokinezja, mowa skanowana itp.);
3. Zaburzenia przedsionkowe mogą objawiać się objawami obwodowymi i ośrodkowymi.

Objawy obwodowe występują, gdy pierwotne ognisko zakażenia znajduje się w błędniku ucha (tylny kanał półkolisty), poprzedzają wówczas ropień uszno-móżdżkowy i manifestują się samoistnym pionowym oczopląsem ku górze w początkowym stadium surowiczego zapalenia błędnika, przy ropnym zapaleniu błędnika - w dół lub diagonalnie lub poziomo-obrotowo (kolistym) samoistnym oczopląsem ku zdrowemu błędnikowi. Gdy błędnik jest wyłączony, próba kaloryczna (bitermiczna próba kaloryczna) na nim nie wywołuje żadnych zmian w samoistnym oczopląsie, natomiast ta sama próba, jeśli jest zimna, prowadzi do zmniejszenia natężenia samoistnego oczopląsu, przy próbie cieplnej wzrasta. Te zmiany w samoistnym oczopląsie świadczą o jego obwodowej, czyli błędnikowej genezie. Jednocześnie występują zaburzenia harmoniczne testów koordynacji ruchowej, zawroty głowy o charakterze układowym zgodne z kierunkiem i składnikami oczopląsu samoistnego oraz reakcje przedsionkowo-wegetatywne. Zaburzenia przedsionkowe o charakterze centralnym (brak zapalenia błędnika!) występują przy ucisku pnia mózgu w okolicy, w której znajdują się jądra przedsionkowe, tj. z powodu zwiększonego ciśnienia w tylnym dole czaszki, co może być spowodowane niedrożnością dróg płynu mózgowo-rdzeniowego i uciskiem móżdżku na rdzeń przedłużony. W tym przypadku oczopląs samoistny ma charakter centralny i zmienia się, gdy błędnik ucha jest nawadniany tylko zimnymi lub ciepłymi bodźcami kalorycznymi (zmiany oczopląsu samoistnego w kierunku).

W okresie terminalnym nasilają się objawy opuszkowe, objawiające się zaburzeniami czynności serca i układu oddechowego, dysfagią, dyzartrią, uszkodzeniami nerwów grupy ogonowej i nerwów MMU, w tym porażeniem nerwu twarzowego, przeczulicą twarzy, zanikiem odruchów rogówkowych i źrenicowych po stronie dotkniętej chorobą. Śmierć następuje w wyniku porażenia ośrodków naczynioruchowych i oddechowych, spowodowanego obrzękiem mózgu i przepukliną rdzenia przedłużonego do otworu wielkiego.

Rokowanie ustala się według tych samych kryteriów, co w przypadku ropnia uszno-ciemieniowego okolicy skroniowo-ciemieniowej, jest jednak poważniejsze, ponieważ ropień uszno-ciemieniowy móżdżku tworzy się w pobliżu ważnych ośrodków pnia mózgu i jeśli nie zostanie rozpoznany w odpowiednim czasie, może spowodować nagłą niedrożność rdzenia przedłużonego i nagłą śmierć w wyniku zatrzymania oddechu i akcji serca.

Rozpoznanie ropnia móżdżku pochodzenia uszno-rdzeniowego jest trudne na początkowym etapie, gdy objawy móżdżkowe nie są wyrażone, a ogólny stan pacjenta i miejscowe zjawiska zapalne w kości skroniowej maskują objawy początku ropnia móżdżku pochodzenia uszno-rdzeniowego. Z reguły rozpoznanie ropnia móżdżku pochodzenia uszno-rdzeniowego ustala się w okresie jego szczytu na podstawie obecności triady - zawrotów głowy, samoistnego oczopląsu, zeza w połączeniu z charakterystycznymi objawami móżdżkowymi.

Obecnie głównymi metodami instrumentalnymi diagnostyki ropnia mózgu są MRI i CT, które mają wysoką rozdzielczość w określaniu lokalizacji, wielkości i struktury ropnia, takich jak gęstość jego torebki lub zawartość jego jamy. W przypadku braku tych metod stosuje się badanie przeglądowe i tomograficzne rentgenowskie czaszki i mózgu, prześwietlenie kości skroniowych według Schullera, Mayera i Stenversa, a także niektóre projekcje osiowe, które pozwalają ocenić stan podstawnych części czaszki i mózgu. Możliwe jest stosowanie innych metod badania mózgu, takich jak EEG, diagnostyka ultrasonograficzna, reoencefalografia, angiografia, wentrykulografia, ale wraz z wprowadzeniem do praktyki MRI i CT metody te zachowały jedynie funkcje pomocnicze.

Rozpoznanie różnicowe przeprowadza się między ropniem płata skroniowego, zapaleniem błędnika, ropniakiem worka śródchłonnego (tzw. ropień retrolabiryntowy) i wodogłowiem uszno-pochodnym:

• w zapaleniu błędnika nie stwierdza się objawów wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego i zmian w płynie mózgowo-rdzeniowym, natomiast występują wyraźne objawy obwodowego uszkodzenia narządu przedsionkowego (oczopląs samoistny, zaburzenia harmoniczne prób wskazywania, lateropulsja itp.) i ślimaka (wyraźna utrata słuchu percepcyjnego lub głuchota);
• ropień retrolabiryntowy jest w istocie stadium pośrednim między zapaleniem błędnika a uszno-pochodnym ropniem móżdżku, dlatego może zawierać objawy zapalenia błędnika i początkowe stadium uszno-pochodnego ropnia móżdżku;
• Wodogłowie uszne charakteryzuje się połączeniem przewlekłego ropnego zapalenia ucha środkowego, zwykle powikłanego cholesteatomem i próchnicą kości, z napadowymi lub stałymi silnymi bólami głowy, którym towarzyszy wyraźne przekrwienie dna oka; Wodogłowie uszne różni się od ropnia móżdżku brakiem wymuszonego położenia głowy (odrzucenie głowy do tyłu), objawami oponowymi, zaburzeniami świadomości i charakterystycznymi objawami móżdżkowymi; w przypadku wodogłowia uszne obserwuje się wysokie ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego (do 600 mm H2O), zawartość białka w płynie mózgowo-rdzeniowym jest prawidłowa lub nieznacznie zmniejszona (0,33-0,44 g / l), liczba komórek jest prawidłowa.

Leczenie ropnia uszno-móżdżkowego. Jeśli obserwuje się objawy ropnia uszno-móżdżkowego, ale nie ma wystarczająco przekonujących dowodów jego obecności uzyskanych za pomocą CT lub MRI, to najpierw wykonuje się jednoetapową rozszerzoną RO z usunięciem całej dotkniętej kości i komórek sutkowatych, komórek okołozatokowych i okołobłędnikowych, otwiera się tylny dół czaszki i odsłania zatokę esowatą, ocenia się jej stan i stan opony twardej. Jeśli zostanie wykryta w tej okolicy tylnego dołu czaszki, usuwa się ją i stosuje taktykę wyczekiwania przez 24-48 godzin. W tym czasie ranę ucha leczy się otwarcie masywną terapią antybiotykową, a także podejmuje się działania mające na celu stabilizację ciśnienia śródczaszkowego i funkcji narządów życiowych. Jeśli w tym czasie nie nastąpi poprawa ogólnego stanu pacjenta, a ogólne objawy mózgowe i móżdżkowe się nasilą, wówczas rozpoczyna się poszukiwanie ropnia móżdżku uszno-pochodnego i, jeśli zostanie znaleziony, jego usunięcie. Jeśli ropień zostanie znaleziony za pomocą CT lub MRI, nie stosuje się podejścia wyczekującego i po ogólnym RO jamy, rozpoczyna się poszukiwanie ropnia i jego usunięcie. Jama pooperacyjna ropnia móżdżku uszno-pochodnego i ucha środkowego jest stale przepłukiwana roztworami antybiotyków przez 48 godzin i osuszana za pomocą gazy turundowej.

W przypadku zakrzepicy zatoki esowatej usuwa się jej patologicznie zmienioną część, a uszno-móżdżkowy ropień otwiera się przez przestrzeń pozostałą po usunięciu części zatoki. W przypadku uszkodzenia błędnika usuwa się go.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]