Płaskostopie (deformacja płaskostopia)

Wrodzonej stopie płasko-koślawej towarzyszy spłaszczenie łuku podłużnego, koślawość tylnej części stopy oraz odwodzenie-pronacja przedniej części stopy.

Kod ICD 10

• M.21.0 Płasko-koślawa deformacja stóp.
• M.21.4 Płaskostopie.
• P 66.5 Wrodzone płaskostopie.

Epidemiologia płaskostopia

Płaskostopie to dość powszechna deformacja, która według różnych autorów stanowi od 31,8 do 70% wszystkich deformacji stóp. Odsetek płaskostopia jest szczególnie wysoki u dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny płasko-koślawej deformacji stopy

Za jedną z przyczyn występowania stóp płaskich i płasko-koślawych w tym wieku uważa się ogólne osłabienie aparatu ścięgnisto-mięśniowego kończyn dolnych, a także zmiany dysplastyczne w szkielecie stopy.

Istnieje wiele teorii wyjaśniających mechanizmy etiopatogenetyczne powstawania płaskostopia:

• teoria statyczno-mechaniczna;
• teoria westymentalna;
• teoria anatomiczna;
• teoria konstytucyjnej słabości tkanki łącznej;
• teoria dziedzicznego osłabienia mięśni.

Klasyfikacja płaskostopia

Z punktu widzenia etiologicznego wyróżnia się pięć typów płaskostopia:

• wrodzony:
• traumatyczny:
• krzywiczny;
• paralityk;
• statyczny.

Wrodzone płaskostopie może mieć różne stopnie nasilenia (łagodne, umiarkowane i ciężkie). Najcięższy stopień wrodzonego płaskostopia, tzw. stopa kołyskowa, występuje w 2,8-11,9% przypadków i jest wykrywany natychmiast po urodzeniu. Etiopatogeneza tej deformacji nie została jeszcze w pełni zbadana. Za najbardziej prawdopodobną przyczynę deformacji uważa się wadę rozwojową zarodka, opóźnienie jego rozwoju na pewnym etapie formowania embrionalnego. Tę deformację uważa się za deformację wrodzoną.

Nabyte płaskostopie może być:

• traumatyczny;
• paralityk;
• statyczny.

W ostatnich latach pogląd na genezę płaskostopia statycznego uległ zmianie i obecnie ma szerszą interpretację. Wśród badanych dzieci ze statyczną płasko-koślawą deformacją stopy u 78% stwierdzono zmiany dysplastyczne szkieletu stopy, połączone z objawami neurologicznymi lub zaburzeniami metabolicznymi tkanki łącznej.

Płaskostopie porażenne jest konsekwencją paraliżu mięśni, które tworzą i podtrzymują łuk stopy. Płaskostopie pourazowe jest spowodowane skutkami urazu kostki i stopy, a także uszkodzeniami tkanek miękkich i aparatu ścięgnisto-więzadłowego.

Wyróżnia się łagodne, umiarkowane i ciężkie płaskostopie. Zazwyczaj kąt utworzony przez linie poprowadzone wzdłuż dolnego konturu kości piętowej i pierwszej kości śródstopia z wierzchołkiem w okolicy kości łódkowatej wynosi 125°, wysokość łuku podłużnego wynosi 39-40 mm, kąt nachylenia kości piętowej do płaszczyzny podparcia wynosi 20-25°, koślawość tylnej części stopy wynosi 5-7°. U dzieci w wieku przedszkolnym wysokość łuku podłużnego stopy może się normalnie wahać od 19 do 24 mm.

W płaskostopiu łagodnym obserwuje się obniżenie wysokości łuku podłużnego stopy do 15-20 mm, obniżenie kąta wysokości łuku do 140°, kąt nachylenia kości piętowej do 15°, koślawe ustawienie tylnego odcinka stopy do 10° i odwodzenie przedniej części stopy w granicach 8-10°.

Średni stopień płaskostopia charakteryzuje się obniżeniem łuku stopy do 10 mm, obniżeniem wysokości łuku do 150-160°, kątem nachylenia kości piętowej do 10°, koślawością tylnego odcinka i odwodzeniem przedniego odcinka do 15°.

Ciężkiemu płaskostopiu towarzyszy obniżenie łuku stopy do 0-5 mm, obniżenie kąta wysokości łuku stopy do 160-180°, kąt nachylenia kości piętowej 5-0°, koślawe ustawienie odcinka tylnego i odwodzenie odcinka przedniego powyżej 20°. W ciężkich przypadkach deformacja jest sztywna, nie reaguje na korekcję, a w okolicy stawu Choparta obserwuje się stały zespół bólowy.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Leczenie konserwatywne płaskostopia

Rodzice najczęściej skarżą się na płaskostopie u dziecka, gdy zaczyna ono samodzielnie chodzić. Należy odróżnić fizjologiczne spłaszczenie łuku stopy dziecka, które nie ukończyło jeszcze trzeciego roku życia, od płasko-koślawej deformacji, która wymaga obserwacji ortopedy.

Jeśli oś kości piętowej znajduje się w linii środkowej, u małych dzieci obserwuje się umiarkowane spłaszczenie łuku stóp pod obciążeniem, można ograniczyć się do masażu mięśni kończyn dolnych i noszenia butów z usztywnionym tyłem. Jeśli dziecko ma koślawe odchylenie tylnej części i spłaszczenie łuku stóp, konieczne jest zastosowanie kompleksowego leczenia naprawczego.

Leczenie płaskokoślawej deformacji stopy obejmuje masaż wewnętrznej grupy mięśni piszczeli i stóp, mięśni podeszwowych w seriach po 15-20 sesji 4 razy w roku, zabiegi termiczne (ozokeryt, parafina, okłady borowinowe), ćwiczenia korekcyjne mające na celu ukształtowanie łuku stóp. Konieczne jest również wprowadzenie do codziennej rutyny dziecka ćwiczeń mających na celu wzmocnienie mięśni podtrzymujących łuk. Można to osiągnąć za pomocą gimnastyki terapeutycznej przez zabawę, która polega na toczeniu przedmiotu walcowatego, chodzeniu na palcach i zewnętrznych częściach stóp, wchodzeniu na pochyłą deskę, pedałowaniu na rowerze stacjonarnym lub rowerku stacjonarnym boso itp. Dobre efekty we wzmacnianiu układu mięśniowego osiąga się dzięki aktywnym zajęciom na basenie z instruktorem w terapeutycznym treningu pływackim. Jeśli dziecko reaguje odpowiednio, jako pomoc zaleca się elektryczną stymulację mięśni podtrzymujących łuk stopy.

W przypadkach, gdy stopy zachowują pozycję koślawą nawet bez obciążenia, występuje napięcie ścięgien grupy mięśni strzałkowych i prostowników stopy, zaleca się wykonywanie etapowych korekcji gipsowych w pozycji przywodzenia, szpotawości i supinacji stopy przez 1-2 miesiące, aż do momentu doprowadzenia stopy do położenia środkowego. Następnie podczas snu przez 3-4 miesiące utrzymuje się unieruchomienie stóp za pomocą szyn gipsowych lub tutorów oraz zaopatrzenie pacjentów w obuwie ortopedyczne.

Prawidłowe stosowanie specjalnych wkładek i butów ortopedycznych ma niemałe znaczenie. U dzieci poniżej trzeciego roku życia stosowanie butów ortopedycznych nie zawsze jest wskazane, ponieważ ograniczają one ruchomość stawu skokowego i są zalecane tylko w celu korekcji deformacji stóp u pacjentów z umiarkowanymi i ciężkimi deformacjami. W przypadku łagodnych deformacji stosuje się zwykłe buty ze sztywnym tyłem i wkładką z supinatorem pod piętą i podłużną poduszką łukową. U pacjentów z umiarkowanymi i ciężkimi deformacjami buty ortopedyczne zapewniają sztywną zewnętrzną część piszczeli i bok, wkładkę pod tylną częścią i podłużną poduszkę łukową. Ważne jest, aby pamiętać, że noszenie butów ortopedycznych wymaga regularnych ćwiczeń wzmacniających mięśnie podudzia i stopy.

Leczenie ciężkiej wrodzonej płasko-koślawej deformacji stopy, tzw. stopy kołyskowej, powinno się rozpocząć w pierwszych dniach życia dziecka, gdy aparat ścięgnisto-więzadłowy nie jest cofnięty i można go rozciągnąć. Trudność korekcji polega na tym, że kość skokowa, położona niemal pionowo w widełkach stawu skokowego, jest sztywno unieruchomiona. Etapowe korekty manualne z fiksacją bandażami gipsowymi powinny być przeprowadzane w wyspecjalizowanych ośrodkach ortopedycznych.

Odlewy gipsowe są zmieniane co 7 dni w celu skorygowania deformacji aż do całkowitej korekcji. Jeśli deformacja zostanie skorygowana, kończyna jest unieruchomiona w pozycji końsko-szpotawej na kolejne 4-5 miesięcy, a dopiero potem dziecko jest przenoszone do specjalistycznych butów ortopedycznych. Podczas snu dziecko jest zaopatrzone w zdejmowaną szynę gipsową lub tutor. Prowadzone jest długotrwałe leczenie rehabilitacyjne, mające na celu korektę łuku stopy, masaż mięśni podtrzymujących łuk, mięśni kończyn dolnych i tułowia. Można stosować elektrostymulację i akupunkturę mięśni stopy i podudzia.

Wrodzona koślawość piętowa u dzieci jest uważana za najłatwiej podatną na leczenie zachowawcze. Patologia ta charakteryzuje się znacznym napięciem mięśnia piszczelowego przedniego i prostowników stopy, koślawością przedniej części z silnym osłabieniem mięśnia trójgłowego łydki. Deformacja jest spowodowana nieprawidłowym ustawieniem stóp w łonie matki. Wskazuje na to położenie pięt stóp przy narodzinach dziecka. Tylna część stopy dotyka przedniej powierzchni piszczeli i jest utrwalona w tej pozycji.

Leczenie zachowawcze ma na celu ustawienie stopy w pozycji końskiej i szpotawej za pomocą korekcji etapowymi opatrunkami gipsowymi lub poprzez zastosowanie szyny gipsowej w pozycji końskiej i szpotawej deformacji stopy i przywiedzenia przedniej części stopy. Po ustawieniu stopy w pozycji końskiej pod kątem 100-110° kontynuuje się leczenie naprawcze: masaż mięśni wzdłuż tylnej i wewnętrznej powierzchni piszczeli, nakładanie parafiny na okolicę piszczeli i stopy, terapia ruchowa i fiksacja stopy szyną gipsową pod kątem 100° jest kontynuowana podczas snu. Dzieci noszą zwykłe buty. Potrzeba leczenia operacyjnego jest rzadka i ma na celu wydłużenie mięśni prostowników stopy i grupy strzałkowej.

[ 8 ]

Leczenie operacyjne płaskostopia

Leczenie chirurgiczne mające na celu korektę deformacji jest rzadko wykonywane. Odsetek pacjentów operowanych w stosunku do tych obserwowanych nie przekracza 7%. W razie potrzeby wykonuje się plastykę ścięgien na wewnętrznej powierzchni stopy, uzupełnioną o pozastawową artrodezę stawu podskokowego według Grice'a. U nastolatków z bolesną przykurczową postacią płaskostopia kształt stopy kształtuje się za pomocą trójstawowej artrodezy.

Optymalny wiek do leczenia operacyjnego ciężkiej wrodzonej deformacji płaskostopia w przypadkach, gdy leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, wynosi 5-6 miesięcy. Wykonuje się następujące zabiegi: wydłużanie ścięgien mięśni cofniętych, uwalnianie stawów stopy na powierzchniach zewnętrznej, tylnej, wewnętrznej i przedniej, otwarte nastawienie kości skokowej do widełek stawu skokowego, przywracanie prawidłowych relacji w stawach środkowej, przedniej i tylnej części stopy poprzez utworzenie duplikatu ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego.