Przerost migdałków podniebiennych

Przerost migdałków podniebiennych (hipertroficzne zapalenie migdałków), podobnie jak przerost migdałków gardłowych, najczęściej występuje w dzieciństwie jako objaw ogólnej konstytucji limfatycznej. W większości przypadków przerośnięte migdałki nie wykazują zmian zapalnych.

Kod ICD-10

Choroby chirurgiczne migdałków podniebiennych i gardłowego.

• J31.1 Przerost migdałków (powiększone migdałki).
• J35.3 Przerost migdałków podniebiennych z przerostem migdałka gardłowego.
• J35.8 Inne przewlekłe choroby migdałków i gardła gardłowego,
• J35.9 Przewlekła choroba migdałków podniebiennych i migdałka gardłowego, nieokreślona.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia przerostu migdałków podniebiennych

Obserwuje się ją głównie we wczesnym dzieciństwie na tle fizjologicznego niedoboru odporności związanego z wiekiem.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Przyczyny przerostu migdałków podniebiennych

Przerost migdałków podniebiennych jest uważany za stan immunoreaktyny, który jest jednym z przejawów mobilizacji zdolności kompensacyjnych pierścienia gardłowego limfatycznego w procesie adaptacji organizmu do stale zmieniających się warunków życia. Ułatwia to stałe chłodzenie migdałków i wynik oddychania przez usta w przeroście migdałków gardłowych, szczególnie zimą: zakażony śluz z nosogardła ma drażniący wpływ na migdałki podniebienne w przypadku nawracającego zapalenia migdałków gardłowych. Przerostowi sprzyjają powtarzające się choroby zapalne nosogardła i gardła środkowego, choroby zakaźne wieku dziecięcego, niedożywienie, złe warunki życia i inne czynniki, które zmniejszają funkcje ochronne organizmu. Znane znaczenie mają limfatyczno-hipoplastyczna anomalia konstytucyjna, zaburzenia endokrynologiczne, zwłaszcza niedoczynność kory nadnerczy, hipowitaminoza, długotrwałe narażenie na niskie dawki promieniowania. Podstawą przerostu tkanki limfatycznej migdałków jest zwiększenie liczby komórek limfoidalnych, a w szczególności nadmierna proliferacja niedojrzałych limfocytów T.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patogeneza przerostu migdałków podniebiennych

Istnieje wiele czynników powodujących przerost migdałków podniebiennych.

• Dzieci poniżej 3 roku życia mają niedobór limfocytów T pomocniczych, który nie pozwala na odpowiednie różnicowanie limfocytów B w komórki plazmatyczne i, odpowiednio, produkcję pełnoprawnych przeciwciał. Zaburzenia układu odpornościowego w wyniku częstych chorób zakaźnych na tle fizjologicznego niedoboru odporności u małych dzieci, stała antygenowa stymulacja bakteryjna i wirusowa prowadzą do kompensacyjnego wzrostu tkanki limfoidalnej. Krytycznym okresem dla rozwoju reaktywności immunologicznej dziecka jest wiek 4-6 lat, odpowiadający największej liczbie szczepień profilaktycznych.
• Przerost migdałków podniebiennych jest definiowany jako przejaw szczególnej predyspozycji immunopatologicznej organizmu dziecka w postaci skazy limfatycznej (limfatyzmu), która opiera się na dziedzicznej skłonności do niewydolności układu limfatycznego.
• Za główny objaw skazy limfatycznej uważa się rzeczywisty przerost tkanki limfatycznej migdałków, który powoduje zwiększenie liczby komórek limfatycznych różniących się między sobą strukturą i funkcją.
• Główne znaczenie w powstawaniu przerostu migdałków podniebiennych mają reakcje alergiczne, zachodzące w tkance limfatycznej migdałków, co potwierdza wykrycie w usuniętych fragmentach przerośniętych migdałków dużej liczby komórek tucznych w różnym stadium degranulacji, plazmatyzacji tkanki limfatycznej i dużych nagromadzeń eozynofilów.

Przerost migdałków podniebiennych jest procesem odwracalnym; u nastolatków rozpoczyna się związany z wiekiem zanik tkanki limfatycznej.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Objawy przerostu migdałków podniebiennych

Przerost migdałków podniebiennych często łączy się z przerostem całego pierścienia limfatycznego gardła, zwłaszcza w połączeniu z przerostem migdałka gardłowego.

Ostro powiększone migdałki podniebienne wyglądają inaczej. Mogą być na szypułce, słabo przylegać do łuków podniebiennych, o gładkiej powierzchni, wolne luki. Najczęściej powiększone migdałki podniebienne mają gęsto-elastyczną konsystencję; w niektórych przypadkach są spłaszczone, miękkie w konsystencji, z rozwiniętym dolnym biegunem, bez objawów zapalenia i zrostu z łukami podniebiennymi, mają bladożółtawy lub jasnoróżowy kolor, ograniczone łukami podniebiennymi i trójkątnym fałdem poniżej, luki o prawidłowej budowie, nierozszerzone.

Histologicznie częstość występowania hiperplazji tkanki limfoidalnej określa się na podstawie zwiększenia powierzchni mieszków i liczby mitoz przy braku makrofagów i komórek plazmatycznych.

Przy silnym przeroście migdałki podniebienne stanowią znaczną przeszkodę w oddychaniu i połykaniu, co prowadzi do silnej dysfonii, dysfagii i głośnego oddechu. Tworzenie mowy jest utrudnione, mowa nosowa i niewyraźna, a niektóre spółgłoski mogą być nieprawidłowo wymawiane. Rozwój dysfonii tłumaczy się zmianą kształtu jam rezonansowych (rurki dodatkowej), a także ograniczoną ruchomością podniebienia miękkiego, szczególnie przy śródściennym przeroście migdałków podniebiennych, gdy znaczna ich masa jest ukryta głęboko w łukach. Charakterystyczne są niespokojny sen z powodu niedotlenienia, chrapanie podczas snu, ataki obturacyjnego bezdechu z powodu rozluźnienia mięśni gardła i nocny kaszel. Z powodu dysfunkcji trąbek słuchowych dochodzi do upośledzenia słuchu i rozwoju wysiękowego zapalenia ucha środkowego.

Klasyfikacja przerostu migdałków podniebiennych

Istnieją trzy stopnie przerostu migdałków podniebiennych. W pierwszym stopniu przerostu migdałki podniebienne zajmują zewnętrzną trzecią część odległości od łuku podniebiennego do linii środkowej gardła, w drugim stopniu zajmują 2/3 tej odległości, a w trzecim stopniu migdałki stykają się ze sobą, a czasami zachodzą na siebie.

Ze względu na cechy etiopatogenetyczne wyróżnia się trzy postacie przerostu migdałków podniebiennych: przerostową, zapalną i przerostowo-alergiczną.

[ 20 ], [ 21 ]

Ekranizacja

Badanie jamy ustnej metodą faryngoskopii na każdym etapie opieki medycznej.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostyka przerostu migdałków podniebiennych

Wywiad chorobowy wykazuje utrzymujące się trudności w oddychaniu i połykaniu, przy braku zapalenia migdałków i nawracających infekcji wirusowych układu oddechowego.

[ 25 ], [ 26 ]

Badanie fizyczne

USG okolicy gardła.

[ 27 ], [ 28 ]

Badania laboratoryjne

Określenie składu gatunkowego mikroflory wraz z badaniem jej wrażliwości na stosowane leki, badania kliniczne krwi i moczu oraz badanie składu kwasowo-zasadowego krwi.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Badania instrumentalne

Faryngoskopia, sztywna endoskopia i fibrosindoskopia.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Diagnostyka różnicowa przerostu migdałków podniebiennych

Przerost migdałków podniebiennych może wystąpić w przebiegu gruźlicy, ziarniniaków zakaźnych gardła, guzów migdałków, białaczki i limfogranulomatozy.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

W przypadku przygotowania do częściowej tonsilektomii konieczne jest badanie przez terapeutę.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Wskazania do hospitalizacji

Nie, ponieważ zabieg usunięcia migdałków zazwyczaj wykonuje się ambulatoryjnie.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Leczenie przerostu migdałków podniebiennych bez leków

Rurka UF na migdałki, ozonoterapia. Leczenie sanatoryjne i uzdrowiskowe - klimatoterapia (klimatyczne i balneologiczne uzdrowiska borowinowe w sezonie ciepłym), połączenie miejscowych metod leczenia migdałków podniebiennych z ogólnym leczeniem wykorzystującym naturalne czynniki fizyczne uzdrowiska: terapia ultradźwiękowa na projekcji migdałków podniebiennych przy użyciu urządzenia ENT-3; hydroterapia próżniowa migdałków podniebiennych z wykorzystaniem minerałów, preparatów ziołowych i zwierzęcych o właściwościach antyseptycznych; płukanie gardła; płukanie migdałków wodą morską lub mineralną; inhalacje gazowanych wód mineralnych, roztworów borowinowych, fitoncydów, wywarów z szałwii i rumianku, olejów roślinnych; peloidoterapia - okłady borowinowe na okolicę podżuchwową i kołnierzykową; elektroforeza roztworów borowinowych na okolicę podżuchwową; ultrafonoforeza borowinowa na projekcji migdałków podniebiennych, laser endopharyngealny; dotlenienie gardła - koktajle tlenowe, UHF i mikrofale na węzły chłonne podżuchwowe.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Leczenie farmakologiczne przerostu migdałków podniebiennych

W łagodnych postaciach przerostu migdałków podniebiennych stosuje się środki ściągające i kauteryzujące - płukanie roztworem garbników (1:1000). środki antyseptyczne, smarowanie 2-5% roztworem azotanu srebra. Wewnętrznie przepisuje się leki limfatyczne: umckalor, lymphomyosot, tonsilgon, tonsilotren.

Leczenie operacyjne przerostu migdałków podniebiennych

W większości przypadków przerośnięte części migdałków podniebiennych usuwa się jednocześnie z migdałkami gardłowymi. Tonsillotomię wykonuje się przy użyciu tonsillotomu Mathieu.

Aby usunąć takie migdałki, w różnych okresach czasu opracowano różne metody działania mechanicznego i fizycznego. Mechaniczną metodą usuwania przerośniętego migdałka podniebiennego jest tonsillotomia, do której używa się tonsillotomu Mathieu, który jest specjalnym urządzeniem składającym się z noża w kształcie pierścienia, podwójnego „harpuna” do mocowania migdałka podniebiennego, jednego stałego uchwytu dla palca wskazującego i dwóch ruchomych dla palca drugiego i trzeciego, których napięcie wprawia nóż tonsillotomu w ruch, odcinając migdałek podniebienny.

Tonsillotomię przy pomocy tonsillotomu Mathieu wykonuje się w następujący sposób. Po znieczuleniu aplikacyjnym jeden z zacisków z zębatką przeciąga się przez nóż w kształcie pierścienia i mocno zaciska się nim wolną część migdałka; pierścień noża nawleka się na migdałek tak głęboko, jak to możliwe, a w jego trzon wbija się „harpun”, po czym migdałek odcina się szybkim ruchem. Jeśli migdałek jest zrośnięty z łukami, to najpierw oddziela się je od trzonu migdałka, aby nie zostały uszkodzone podczas tonsillotomii, a następnie postępuje się tak, jak opisano powyżej. Krwawienie podczas tego zabiegu jest nieznaczne i szybko ustaje po prostu przez dociśnięcie wacika do powierzchni rany.

Autorzy francuscy opracowali metodę odgryzania lub wycinania migdałka podniebiennego, stosowaną zamiast tonsillotomii, gdy tej ostatniej nie można wykonać ze względu na mały rozmiar migdałków, a tonsillektomia jest niepożądana, na przykład u małych dzieci. Operacja polega na odgryzaniu migdałka w częściach z okrągłą konchotomą, ze szczególnym uwzględnieniem usunięcia górnego bieguna, ponieważ tam, według wielu klinicystów, gromadzi się większość elementów patologicznych, stanowiących podstawę przewlekłego źródła infekcji.

Oprócz opisanych powyżej metod tonsillotomii, w różnym czasie opracowano inne metody destrukcyjnego leczenia przewlekłego zapalenia migdałków i usuwania „nadmiaru” tkanki migdałków. Tak więc na początku XX wieku francuski otolaryngolog E. Escat (1908) opracował metodę elektrotomii migdałków podniebiennych za pomocą pętli grzewczej podłączonej do źródła prądu elektrycznego. Pętlę zakładano na trzon migdałka, po włączeniu prądu elektrycznego nagrzewała się ona do czerwonego koloru i poprzez stopniowe ściskanie migdałka go przypalała. Później tę metodę stosowano w USA z tą różnicą, że jako czynnik destrukcyjny zastosowano zasadę diatermokoagulacji, opartą na zdolności prądu wysokiej częstotliwości do podgrzewania tkanki do temperatury, w której następuje nieodwracalna koagulacja białek. Stopniowe ściskanie pętli prowadziło do przypalania tkanki migdałka i jej oddzielania się od masy głównej.

Zasada diatermokoagulacji została wykorzystana do opracowania głębokiej koagulacji migdałków podniebiennych na całej ich powierzchni. Pomimo pozornych zalet tej metody (bezkrwawość, zdolność do regeneracji pozostałej tkanki limfoidalnej) nad wymienionymi powyżej, ma ona szereg istotnych wad: dokładna głębokość koagulacji nigdy nie jest znana, trudno ją dawkować, istnieje duże ryzyko koagulacji dużych tętnic z późniejszym krwawieniem erozyjnym, nie można radykalnie usunąć całego migdałka. Pod osłoną skoagulowanej tkanki zawsze pozostają „aktywne” luki zawierające mikroorganizmy i produkty ich aktywności. Z powstałych zamkniętych przestrzeni lakunarnych powstają torbiele itp. Na tej samej zasadzie opiera się krioterapia migdałków podniebiennych, która stała się dość powszechna pod koniec XX wieku.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Dalsze zarządzanie

Higiena jamy ustnej, płukanie gardła środkami antyseptycznymi, regularna higiena zębów.

[ 60 ], [ 61 ]

Zapobieganie przerostowi migdałków podniebiennych

Terminowe usunięcie migdałków gardłowych, po którym ustaje drażniący wpływ zakażonej wydzieliny z nosogardła na migdałki podniebienne w przypadku często nawracającego zapalenia migdałków gardłowych, przywraca się swobodne oddychanie nosowe i mechanizmy obronne jamy nosowej, dziecko przestaje oddychać przez usta, migdałki nie są narażone na ciągłe chłodzenie i infekcje, a uczulenie organizmu ulega zmniejszeniu.

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Prognoza

Po tonsilotomii u małych dzieci powraca normalne oddychanie, połykanie i kształtowanie zrozumiałej mowy. Przy umiarkowanym przeroście migdałków podniebiennych, zazwyczaj z czasem, po 10 roku życia, te „fizjologicznie przerośnięte migdałki” ulegają odwrotnemu rozwojowi. Czasami ta inwolucja jest opóźniona, wtedy nawet u dorosłych można zaobserwować stosunkowo duże migdałki bez zjawisk zapalnych. Jeśli przerost migdałków rozwija się w wyniku powtarzających się procesów zapalnych, dalszy rozwój i marszczenie tkanki łącznej prowadzi do zmniejszenia i zaniku migdałków.

[ 68 ]