Przerost migdałków

Przerost migdałków (przerostowe zapalenie migdałków), podobnie jak przerost migdałków gardłowych, występuje najczęściej w dzieciństwie jako przejaw wspólnej budowy limfatycznej. W większości przypadków nie ma zmian zapalnych w przerostowych migdałkach.

Kod ICD-10

Choroby chirurgiczne migdałków i migdałków gardłowych.

• J31.1 Przerost migdałków (powiększone migdałki).
• J35.3 Przerost migdałków z przerostem migdałków gardłowych.
• J35.8 Inne przewlekłe choroby migdałków i migdałków gardłowych,
• J35.9 Przewlekła choroba migdałków i migdałków, nieokreślona.

[1], [2], [3]

Epidemiologia przerostu migdałków

Obserwują one głównie we wczesnym dzieciństwie na tle związanego z wiekiem fizjologicznego niedoboru odporności.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Przyczyny przerostu migdałków

Hipertrofia migdałków jest uważana za stan immunoreaktywny, który jest jednym z przejawów mobilizacji zdolności kompensacyjnych pierścienia limfatycznego gardła w procesie adaptacji organizmu do stale zmieniających się warunków życia. Jest to ułatwione przez stałe chłodzenie migdałków i wynik oddychania doustnego w przerostu migdałków, zwłaszcza zimą: drażniący wpływ na migdałki jest spowodowany przez zakażony śluz z nosogardzieli podczas nawracającego przebiegu zapalenia gruczołu krokowego. Hiperplazja przyczynia się do powtarzających się chorób zapalnych nosogardzieli i ustnej części gardła, chorób zakaźnych dzieci, niedożywienia, złych warunków życia i innych czynników, które zmniejszają funkcje ochronne organizmu. Znane są anomalie limfatyczno-hipoplastyczne w konstytucji, zaburzenia endokrynologiczne, zwłaszcza niedoczynność kory nadnerczy, hipowitaminoza, długotrwała ekspozycja na niskie dawki promieniowania. Podstawą przerostu tkanki limfoidalnej migdałków jest wzrost liczby komórek limfoidalnych, w szczególności nadmierna proliferacja niedojrzałych limfocytów T.

[12], [13], [14], [15]

Patogeneza przerostu migdałków

Zwróć uwagę na różnorodność czynników prowadzących do przerostu migdałków.

• U dzieci w wieku poniżej 3 lat występuje niedobór pomocnika T, który nie pozwala na odpowiednie różnicowanie limfocytów B w komórki plazmatyczne, a tym samym produkcję przeciwciał o wysokiej jakości. Zaburzenia układu odpornościowego w wyniku częstych chorób zakaźnych na tle fizjologicznego niedoboru odporności u małych dzieci, stała antygenowa stymulacja bakteryjna i wirusowa prowadzą do kompensacyjnego wzrostu tkanki limfoidalnej. Krytyczny okres w rozwoju reaktywności immunologicznej dziecka uważa się za 4-6 lat. Odpowiadający największej liczbie szczepień profilaktycznych.
• Hipertrofia migdałków jest definiowana jako przejaw specjalnej immunopatologicznej predyspozycji ciała dziecka w postaci skazy limfatycznej (limfatyzmu), która opiera się na dziedzicznej skłonności do niewydolności układu limfatycznego.
• Prawdziwy przerost tkanki limfatycznej migdałków jest uważany za główny objaw skazy limfatycznej, powodujący wzrost liczby komórek limfatycznych, które różnią się budową i funkcją.
• Główne znaczenie w tworzeniu przerostu migdałków ma reakcja alergiczna zachodząca w tkance limfatycznej migdałków, co potwierdza odkrycie w odległych fragmentach przerośniętych migdałków dużej liczby komórek tucznych w różnych stadiach degranulacji, plazmizacja tkanki limfoidalnej i duże stężenia eozynofili.

Przerost migdałków jest procesem odwracalnym, u młodzieży rozpoczyna się związana z wiekiem inwolucja tkanki limfatycznej.

[16], [17], [18], [19]

Objawy przerostu migdałków

Przerost migdałków często łączy się z przerostem całego pierścienia limfatycznego gardła, zwłaszcza z przerostem migdałka gardłowego.

Ostro powiększone migdałki wyglądają inaczej. Mogą być na nodze, słabo przylegające do łuków podniebiennych, o gładkiej powierzchni, wolnych lukach. Częściej powiększone migdałki podniebienne mają gęstą, elastyczną konsystencję; w niektórych przypadkach są spłaszczone, o miękkiej konsystencji, z rozwiniętym dolnym biegunem, bez oznak zapalenia i spójności z łukami podniebiennymi, mają bladożółty lub jasnoróżowy kolor, otoczony przez łuki palatynowe i trójkątny fałd od dołu, luki w zwykłej strukturze nie są przedłużone.

Histologicznie określają występowanie przerostu tkanki limfatycznej ze wzrostem obszaru pęcherzyków i liczbą mitoz przy braku makrofagów i komórek plazmatycznych.

W ciężkim przerostu migdałków są istotną przeszkodą w oddychaniu i połykaniu, co prowadzi do ciężkiej dysfonii, dysfagii i hałaśliwego oddychania. Tworzenie mowy jest trudne, wyraża się nosowość i nieczytelność mowy, niepoprawna wymowa niektórych spółgłosek. Rozwój dysfonii tłumaczy się zmianą kształtu rezonujących jam (rurka przedłużająca), a także ograniczeniem ruchliwości podniebienia miękkiego, zwłaszcza z wewnątrzramykowym przerostem migdałków, gdy znaczna ich masa jest ukryta w głębi łuków. Charakteryzuje się niespokojnym snem z powodu niedotlenienia, chrapania we śnie, napadów obturacyjnego bezdechu sennego z powodu rozluźnienia mięśni gardła, nocnego kaszlu. Z powodu dysfunkcji kanalików, zaburzenia słuchu, powstaje wysiękowe zapalenie ucha środkowego.

Klasyfikacja przerostu migdałków

Istnieją trzy stopnie przerostu migdałków. W przypadku przerostu stopnia I migdałki zajmują trzecią część odległości od łuku podniebiennego do linii środkowej gardła, a stopień II zajmuje 2/3 tej odległości, a przy stopniu III migdałki dotykają się wzajemnie i czasami ustępują sobie nawzajem

Zgodnie z cechą etiopatogenetyczną wyróżnia się trzy formy przerostu migdałków: przerostowy, zapalny i hipertroficzny-alergiczny.

[20], [21]

Screening

Badanie jamy ustnej podczas faryngoskopii na dowolnym etapie opieki medycznej.

[22], [23], [24]

Diagnoza przerostu migdałków

Historia utrzymującej się niewydolności oddechowej i połykania bez dławicy piersiowej i powtarzających się chorób wirusowych układu oddechowego.

[25], [26]

Badanie fizykalne

USG obszaru gardła.

[27], [28]

Badania laboratoryjne

Określenie składu gatunkowego mikroflory poprzez badanie jego wrażliwości na stosowane leki, kliniczne badania krwi i moczu, badanie składu kwasowo-zasadowego krwi.

[29], [30], [31], [32], [33]

Studia instrumentalne

Faryngoskopia, endoskopia sztywna i fibrynoskopia.

[34], [35], [36], [37], [38]

Diagnostyka różnicowa przerostu migdałków

Przerost migdałków jest możliwy z gruźlicą, zakaźnymi ziarniniakami gardła, guzami migdałków, białaczką i limfogranulomatozą.

[39], [40], [41]

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

W ramach przygotowań do operacji częściowego usunięcia migdałków konieczne jest badanie przez lekarza.

[42], [43], [44], [45]

Wskazania do hospitalizacji

Nie, ponieważ operacja tonsilotomii jest zwykle wykonywana w przychodni.

[46], [47], [48], [49], [50], [51]

Nielekowe leczenie przerostu migdałków

Rurka KUV na migdałkach, terapia ozonowa. Leczenie sanatoryjno-uzdrowiskowe - klimatoterapia (klimatyczne i balneologiczne i błotne uzdrowiska w ciepłym sezonie), połączenie metod miejscowego leczenia migdałków z ogólnym leczeniem naturalnych czynników fizycznych ośrodka: terapia ultradźwiękowa na projekcji migdałków przy użyciu aparatu LOR-3; hydroterapia próżniowa migdałków z gatunkami mineralnymi, preparaty pochodzenia roślinnego i zwierzęcego o właściwościach antyseptycznych; płukanie gardła; nawadnianie migdałków wodą morską lub mineralną; inhalacje gazowanymi wodami mineralnymi, roztworem błota, fitoncydami, bulionem szałwiowym, rumiankiem, olejami roślinnymi; peloterapia - zastosowania błota na obszarze podpodstawowym i kołnierzowym; elektroforeza roztworu błota na obszarze podżuchwowym; ultrafonoforeza z błotem na projekcji migdałków, endofaryngia laserowa; dotlenienie gardła - koktajle tlenowe, UHF i mikrofale na podżuchwowych węzłach chłonnych.

[52], [53], [54], [55]

Leczenie farmakologiczne przerostu migdałków

W przypadku łagodnych form przerostu migdałków stosuje się środki ściągające i kauteryzujące - płukanie roztworem garbnika (1: 1000). środki antyseptyczne, smarowanie 2-5% roztworem azotanu srebra. Wewnątrz przepisują leki limfotropowe: umkalor, miosotozę chłoniaka, migdałki, migdałki.

Leczenie chirurgiczne przerostu migdałków

W większości przypadków przerostowe części migdałków są usuwane jednocześnie z migdałkami. Tonsillotomy wykonuje się przy pomocy tonsilotomii Mathieu.

Aby usunąć te migdały w różnym czasie, opracowali różne metody mechanicznego i fizycznego oddziaływania. Mechaniczną metodą usunięcia przerośniętego migdałka podniebiennego jest tonsilotomia, do której stosuje się Mathieu tonsillotum, czyli specjalne urządzenie składające się z noża w kształcie pierścienia, podwójnego „harpunu” do mocowania migdałków podniebiennych, jednego stałego uchwytu dla pierwszego palca i dwóch ruchomych dla palców II i III napięcie, które napędza nóż migdałka, odcina migdałek.

Tonsillotomia z tonsillotomią Mathieu wykonywana jest w następujący sposób. Po zastosowaniu znieczulenia każdy z zacisków z grzebieniem jest wkręcony w nóż w kształcie pierścienia, a wolna część migdałka jest ciasno zaciśnięta; pierścień nożowy jest nawleczony na ciało migdałowate tak głęboko, jak to możliwe, a „harpun” jest wkładany w jej ciało, a następnie ciało migdałowate zostaje odcięte szybkim ruchem. Jeśli ciało migdałowate jest przylutowane do ramion, należy je wstępnie oddzielić od ciała migdałowatego, aby nie zostały uszkodzone podczas tonsilotomii, a następnie postępować zgodnie z powyższym opisem. Krwawienie podczas tej interwencji jest nieznaczne i szybko zatrzymuje się po zwykłym przyciśnięciu wacika do powierzchni rany.

Francuscy autorzy wymyślili metodę zbijania lub ściskania migdałków, używaną zamiast tonsilotomii, gdy nie można jej wyprodukować z powodu niewielkich rozmiarów migdałków, a niepożądane jest wykonywanie migdałków, na przykład u małych dzieci. Operacja polega na tym, że ciało migdałowate jest ugryzione w okrągłe kawałki z okrągłym konchom, ze szczególnym zwróceniem uwagi na usunięcie górnego bieguna, ponieważ to w nim, według wielu klinicystów, koncentruje się większość elementów patologicznych, które stanowią podstawę chronicznego ogniska zakażenia.

Oprócz opisanych powyżej metod tonsilotomii, w różnym czasie opracowano także inne metody destrukcyjnego leczenia przewlekłego zapalenia migdałków i usuwania „dodatkowej” tkanki migdałków. Tak więc na początku XX wieku. Francuski otorynolaryngolog E.Escat (1908) opracował procedurę elektrotomii migdałków podniebiennych za pomocą żarowej pętli podłączonej do źródła prądu elektrycznego. Pętla została umieszczona na ciele ciała migdałowatego, gdy prąd elektryczny został włączony, rozgrzała się do czerwonego koloru i, stopniowo ściskając ciało migdałowate, przepaliła się przez niego. Później ta metoda została zastosowana w Stanach Zjednoczonych, z tą tylko różnicą, że zasada diatermokoagulacji została użyta jako czynnik destrukcyjny, oparty na zdolności prądu o wysokiej częstotliwości do ogrzania tkanki do temperatury, w której zachodzi nieodwracalna koagulacja białek. Stopniowa kompresja pętli doprowadziła do spalenia tkanki migdałków i jej oddzielenia od masy głównej.

Zasada diathermocoagulacji została wykorzystana do rozwinięcia głębokiej koagulacji migdałków na całej powierzchni. Pomimo oczywistych zalet tej metody (bezkrwawości, zdolności do regeneracji pozostałej tkanki limfatycznej) w stosunku do powyższego, nie jest ona pozbawiona wielu istotnych wad: dokładna głębokość koagulacji nigdy nie jest znana, trudno ją dozować, ryzyko krzepnięcia dużych tętnic, po którym następuje krwawienie tętnicze, jest wysokie, radykalnie niemożliwe usuń całe ciało migdałowate. Pod osłoną skoagulowanej tkanki zawsze znajdują się „aktywne” luki zawierające mikroorganizmy i produkty ich aktywności. Z powstałych zamkniętych przestrzeni lununarnych powstają cysty itp. Kriochirurgia migdałków podniebiennych opiera się na tej samej zasadzie i otrzymana pod koniec XX wieku. Dość powszechne.

[56], [57], [58], [59]

Dalsze zarządzanie

Toaleta jamy ustnej, płukanie środkami antyseptycznymi, terminowa higiena zębów.

[60], [61],

Zapobieganie przerostowi migdałków podniebiennych

Terminowe usunięcie migdałków, po których działanie drażniące na migdałki zakażonego śluzu z nosogardzieli zatrzymuje się wraz z często powtarzającym się przebiegiem zapalenia gruczołu krokowego, swobodnym oddychaniem przez nos i mechanizmami ochronnymi jamy nosowej zostaje przywrócone, dziecko przestaje oddychać przez usta, migdałki nie są stale chłodzone i zakażone, uczulenie zmniejsza

[62], [63], [64], [65], [66], [67]

Prognoza

Po tonsilotomii przywracane jest normalne oddychanie, połykanie i tworzenie czytelnej mowy u małych dzieci. Przy umiarkowanie ciężkim przerostu migdałków, zwykle z czasem, po 10 latach, te „fizjologiczne przerośnięte migdałki ulegają odwrotnemu rozwojowi. Czasami ta inwolucja utrzymuje się, a następnie u dorosłych można zaobserwować stosunkowo duże migdałki bez zjawisk zapalnych. Jeśli przerost migdałków rozwija się w wyniku powtarzających się procesów zapalnych, dalszy rozwój i skurcz tkanki łącznej prowadzi do zmniejszenia i zaniku migdałków.

[68]