Przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek - diagnoza

Rozpoznanie przewlekłego zapalenia nerek cewkowo-śródmiąższowego jest bardzo trudne. W przypadku nefropatii przeciwbólowej, nawet w stadium przedklinicznym, próba Zimnitskiego ujawnia u większości pacjentów obniżenie względnej gęstości moczu. Charakterystyczny jest umiarkowany zespół moczowy (mikrohematuria, umiarkowana białkomocz). Znaczny wzrost wydalania białka z moczem wskazuje na rozwój ciężkiego uszkodzenia kłębuszków nerkowych (najczęściej ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych), zwiastując rozwój terminalnej niewydolności nerek. Dodanie makrohematurii jest oznaką rozwijającej się martwicy brodawek nerkowych; jeśli się utrzymuje, należy wykluczyć raka nabłonka dróg moczowych, którego ryzyko jest bardzo wysokie w przypadku nefropatii przeciwbólowej, zwłaszcza u palaczy. Aseptyczna („sterylna”) leukocyturia jest charakterystyczna dla nefropatii przeciwbólowej.

W przewlekłym zapaleniu nerek cewkowo-śródmiąższowym wywołanym preparatami litu obserwuje się wzrost stężenia kreatyniny w surowicy, zwykle umiarkowany. Zespół moczowy i nadciśnienie tętnicze występują rzadko.

W przypadku nefropatii wywołanej przez zioła chińskie stwierdza się białkomocz, który zwykle nie przekracza 1,5 g/dobę.

U chorych z przewlekłym śródmiąższowym zapaleniem nerek wywołanym przez lit występuje skłonność do rozwoju kwasicy przy występowaniu czynników predysponujących (sepsa, zespoły hiperkataboliczne), pomimo prawidłowego pH krwi.

W przypadku nefropatii ołowiowej wartości białkomoczu nie przekraczają 1 g/dobę, a charakterystyczny jest wzrost zawartości białek cewkowych - beta ₂ -mikroglobuliny i białka wiążącego retinol. Oznacza się stężenie ołowiu we krwi, a także protoporfiryny (markera zaburzeń syntezy hemu) w erytrocytach. Aby potwierdzić rozpoznanie przewlekłego zatrucia małymi dawkami ołowiu, stosuje się test mobilizacji ołowiu z kwasem etylenodiaminotetraoctowym (EDTA): 1 g EDTA podaje się domięśniowo dwa razy w odstępach 8-12 godzin, następnie oznacza się zawartość ołowiu w dobowej porcji moczu. Jeśli dobowe wydalanie ołowiu przekracza 600 mcg, rozpoznaje się przewlekłe zatrucie małymi dawkami.

Objawy przewlekłego śródmiąższowego zapalenia nerek wywołanego kadmem:

• białkomocz cewkowy (zwiększone wydalanie beta2 mikroglobuliny);
• glukozuria;
• aminoacyduria;
• hiperkalciuria;
• hiperfosfaturia.

W przypadku nefropatii popromiennej białkomocz rozpoznaje się rzadko, opisano jednak przypadki znacznego zwiększenia wydalania białka z moczem, nawet kilkadziesiąt lat po narażeniu na promieniowanie jonizujące.

Sarkoidozę charakteryzuje hiperkalcemia, hiperkalciuria, „jałowa” leukocyturia i niewielka białkomocz.

[ 1 ], [ 2 ]

Diagnostyka instrumentalna przewlekłego zapalenia nerek cewkowo-śródmiąższowego

Przewlekłe polekowe zapalenie nerek cewkowo-śródmiąższowe

Badanie histologiczne tkanki nerkowej w przypadku nefropatii wywołanej przez NLPZ ujawnia cechy podobne do nefropatii z minimalnymi zmianami; w podocytach obserwuje się utratę większości łodyg.

Badanie ultrasonograficzne ujawnia zmniejszenie wielkości nerek i nierówność ich konturów. Wapnienie brodawek nerkowych jest wykrywane z większą wiarygodnością przez TK, która nie wymaga wprowadzania kontrastu i jest obecnie uważana za standardową metodę wizualizacji w diagnostyce przeciwbólowego uszkodzenia nerek. Biopsja nerki jest nieodpowiednia.

Dodatkowe argumenty na rzecz rozpoznania nefropatii analgetycznej uzyskuje się podczas cystoskopii: obserwuje się charakterystyczną pigmentację trójkąta pęcherza. Mikroangiopatię wykrywa się podczas biopsji tego obszaru błony śluzowej pęcherza.

Rozpoznanie zapalenia cewkowo-śródmiąższowego nerek przy przyjmowaniu chińskich ziół potwierdza się biopsją: charakterystyczną cechą obrazu morfologicznego jest nasilenie włóknienia cewkowo-śródmiąższowego i zanik cewek, które rozwinęły się w stosunkowo krótkim czasie od rozpoczęcia przyjmowania chińskich ziół. Atypię komórkową często obserwuje się podczas biopsji nerek i błony śluzowej cewki moczowej.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek wywołane czynnikami środowiskowymi

Badanie morfologiczne tkanki nerkowej ujawnia stosunkowo specyficzne objawy - obrzęk i wakuolizację komórek nabłonkowych kanalików dystalnych i przewodów zbiorczych; podczas reakcji PAS obserwuje się w nich gromadzenie glikogenu. Granulki glikogenu w tych komórkach pojawiają się w krótkim czasie od rozpoczęcia przyjmowania leków zawierających lit i z reguły zanikają po ich odstawieniu. Obserwuje się również włóknienie cewkowo-śródmiąższowe o różnym nasileniu. W miarę postępu choroby charakterystyczne jest powstawanie mikrocyst cewkowych. Biopsja często ujawnia nefropatię z minimalnymi zmianami, rzadziej - ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych.

W przypadku przewlekłego zatrucia ołowiem nerki zmniejszają się symetrycznie; nie opisano żadnych specyficznych morfologicznych objawów uszkodzenia.

[ 6 ], [ 7 ]

Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek w chorobach układowych

Morfologicznymi objawami sarkoidozy są naciekanie kanalikowo-śródmiąższowe przez makrofagi z powstawaniem typowych ziarniniaków sarkoidalnych. Zajęcie kłębuszków nerkowych nie jest typowe.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]