Przyczyny bólu stawów

Ból w dotkniętym stawie (artralgia) powstaje w wyniku podrażnienia zakończeń nerwowych w jego różnych strukturach, z wyłączeniem chrząstki stawowej, która nie ma zakończeń nerwowych i naczyń. Poliartralgia jest rozumiana jako obecność bólu w 5 lub więcej stawach.

Ból stawów jest zwykle związany z objawami zapalenia stawów, tkanek miękkich i/lub miejsc przyczepu ścięgna do kości (zapalenie przyczepów ścięgnistych) i rzadziej jest biomechaniczny lub neurogenny. Jednak w wielu przypadkach chorób reumatycznych ból jest związany z kilkoma mechanizmami jednocześnie. Na przykład w chorobie zwyrodnieniowej stawów ból często ma charakter biomechaniczny, zapalny i naczyniowy i może być związany z zaburzeniami psychoemocjonalnymi.

Podczas wywiadu z pacjentem lekarz musi uzyskać odpowiedzi na szereg bardzo ważnych pytań: konieczne jest wyjaśnienie lokalizacji bólu, jego promieniowania, częstości występowania i głębokości, określenie charakteru bólu (kłujący, tnący, tępy, piekący, pulsujący itp.). Określa się również, jak długo trwa zespół bólowy, częstotliwość bólu, jego rytm w ciągu dnia (w tym obecność tzw. lekkich przerw, czyli okresów, w których nie ma bólu), określa się intensywność zespołu bólowego, czy ból jest stały, czy narastający. Lekarz stara się dowiedzieć, z czym pacjent kojarzy pojawienie się bólu w stawie. Czynnikami ryzyka rozwoju uszkodzeń układu mięśniowo-szkieletowego są najczęściej przebyte dzień wcześniej choroby zakaźne (ostre infekcje wirusowe układu oddechowego, salmonelloza itp.), zaostrzenie przewlekłych ognisk infekcji (przewlekłe zapalenie migdałków, zapalenie zatok itp.), przeciążenie lub uszkodzenie stawu, stosowanie glikokortykosteroidów (na tle ich stosowania możliwa jest martwica kości). Pojawienie się zespołu stawowego po chorobie zakaźnej lub reakcji alergicznej pozwala lekarzowi podejrzewać zapalny charakter uszkodzenia stawu - zapalenie stawów. Obecność w wywiadzie informacji o ciągłym urazie, nadmiernych i długotrwałych obciążeniach fizycznych układu mięśniowo-szkieletowego przy braku stanu zapalnego (na przykład u sportowców) wskazuje raczej na zwyrodnieniowo-dystroficzny charakter procesu patologicznego. Wyjaśnia się również związek zespołu bólowego z pewnymi ruchami, takimi jak na przykład wchodzenie lub schodzenie po schodach. Bóle kości (ossalgia) i stawów mogą być związane z przetrenowaniem podczas uprawiania sportu, zmianą warunków atmosferycznych lub mieć inne przyczyny.

Lekarz nie powinien zapominać o tzw. artralgiach o etiologii nieorganicznej.

Wywiad rodzinny i informacje o dziedziczności pacjenta przyczyniają się do prawidłowego rozpoznania chorób układu ruchu, które mogą być dziedziczne (uogólniony zespół wyrośli kostnych długich kości cewkowych, dysplazja przynasadowa, uogólnione chondrodystrofie, zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Marfana itp.) lub mieć predyspozycje dziedziczne (np. reumatoidalne zapalenie stawów).

Jeśli chodzi o algorytm diagnozowania zespołu stawowego, to tutaj za podstawę możemy przyjąć tak ważny objaw jak ból stawu:

1. Stały ból stawów, nasilający się po wysiłku, z poranną sztywnością jest charakterystyczny dla wielu chorób, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, reaktywne zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów, czyli dla grupy chorób zapalnych. Należy jednak zauważyć, że poranna sztywność charakteryzuje nie tylko choroby zapalne, ale także metaboliczno-dystroficzne, dlatego występuje m.in. w osteoartrozie - pierwotnej i wtórnej.
2. Początkowy (mechaniczny) ból stawów jest częstszy w osteoartrozie. Zespół bólowy występuje przy dużym obciążeniu stawu, na początku obciążenia lub gdy obciążenie fizyczne wzrasta pod koniec dnia.
3. Ból, szybko narastający w stawach palca wskazującego, z szybko postępującym obrzękiem i wzrostem temperatury bardzo często występują na początku ataku dny moczanowej. Co dziwne, pomimo tej pozornie najprostszej i najbardziej uderzającej cechy zespołu bólowego, dna moczanowa, mimo wszystko, ze wszystkich stanów patologicznych towarzyszących zespołowi stawowemu, jest najgorsza do zdiagnozowania.
4. Najbardziej charakterystyczny dla procesu paranowotworowego jest stały ból stawów, umiejscowiony w kręgosłupie, intensywny, piekący, bez zmiany natężenia.

Tak więc zespół przewlekłego bólu stawów obejmuje całą grupę postaci nozologicznych, którą reprezentują przede wszystkim choroby układu mięśniowo-szkieletowego. Należą do nich choroby zapalne, metaboliczno-dystroficzne stawów, wtórne zmiany stawowe, zmiany stawowe w chorobach niereumatycznych.

Do chorób zapalnych stawów zalicza się reumatoidalne zapalenie stawów, dużą grupę reaktywnych zapaleń stawów, łuszczycowe zapalenie stawów, spondyloartropatię i dnę moczanową.

Do chorób metaboliczno-dystroficznych stawów zalicza się chorobę zwyrodnieniową stawów, dnę moczanową (pierwotną i wtórną), osteoporozę, chondrokarcinozę (chondrokarcynozę) oraz artropatię hydroksyapatytową.

Do wtórnych zmian stawowych zalicza się: pourazowe zapalenie stawów i zapalenie stawów, chorobę zwyrodnieniową stawów na tle pierwotnego zapalenia stawów, paranowotworowe zapalenie stawów, zmiany przerzutowe kręgosłupa w chorobach układu krwionośnego, zmiany stawowe w niedoborach witamin, choroby płuc, amyloidozę.

Kiedyś uważano, że obecność reumatoidalnego zapalenia stawów nie przewiduje dodania drugiej choroby związanej z grupą wtórnej osteoartrozy. Ale teraz wiadomo, że naprawdę często towarzyszy ona chorobom zapalnym stawów, dlatego zalicza się ją do grupy osteoartrozy na tle pierwotnego zapalenia stawów.

Wtórne artropatie w chorobach niereumatycznych są spowodowane chorobami alergicznymi (choroba posurowicza, choroba polekowa i inne stany alergiczne), zaburzeniami metabolicznymi (amyloidoza, ochronoza, hiperlipidemia, hemochromatoza), wrodzonymi wadami metabolizmu tkanki łącznej (zespół Marfana, zespół Edersa-Danlosa, mukopolisacharydoza), chorobami paraneoplastycznymi, chorobami endokrynologicznymi (cukrzyca, akromegalia, nadczynność przytarczyc, nadczynność tarczycy, niedoczynność tarczycy), białaczką i grupą chorób limfoproliferacyjnych. Zespół stawowy w tej liście chorób występuje w postaci zapalnego uszkodzenia stawów lub w postaci chorób metaboliczno-dystroficznych.

Każda z wymienionych form nozologicznych ma swoje własne cechy przebiegu, ale łączy je jeden i najważniejszy zespół objawów, który jest reprezentowany przede wszystkim przez artralgię. Artralgia jest koniecznie obecna w każdej z tych chorób.

Ból stawów może przypominać fibromialgię. Fibromialgia to zespół przewlekłego (trwającego ponad 3 miesiące), niezapalnego i nieautoimmunologicznego rozlanego bólu o nieznanej etiologii z charakterystycznymi punktami bólowymi ujawnianymi podczas badania fizykalnego. Pacjenci często skarżą się na poranną sztywność, zmęczenie, objawy zjawiska Raynauda i inne subiektywne objawy charakterystyczne dla procesu zapalnego. Badanie fizykalne i dane laboratoryjne nie ujawniają oznak zapalenia ani procesów zwyrodnieniowych w stawach, kościach i tkankach miękkich. Mikrourazy i brak treningu mięśni, zwiększona produkcja substancji P oraz zjawisko zwiększonych receptorów alfa ₂ -adrenergicznych w mięśniach, naczyniach palców, gruczołach łzowych i ślinowych, które objawia się bólem mięśni z powodu względnego niedokrwienia, zjawiska Raynauda itp. są ważne w jej rozwoju. Zmęczenie i osłabienie w fibromialgii są spowodowane nie przez krążące cytokiny, ale przez zaburzenia snu (sen alfa-delta). Zmęczenie i ogólny ból w fibromialgii są objawami niespecyficznymi i występują w wielu schorzeniach.

Siniakom, skręceniom, rzadziej zwichnięciom i złamaniom, zwłaszcza u osób regularnie uprawiających sport, mogą towarzyszyć objawy „maskowane” jako prawdziwy zespół stawowy. Przyczyną jest rozciągnięcie i zapalenie struktur mięśniowo-ścięgnowych. Przetrenowanie podczas uprawiania sportu (piłka nożna, lekkoatletyka) powoduje rozwój zespołu przeciążeniowego rzepkowo-udowego. Schorzenie to rozwija się, gdy proces prostowania wielokrotnie kontuzjowanego stawu kolanowego ulega zaburzeniu i charakteryzuje się przewlekłym zespołem bólowym. Należy odróżnić tę patologię od chondromalacji rzepki.

Skargi na „trzask” w okolicy stawu podczas urazu kolana mogą być objawem takiej patologii jak uszkodzenie łąkotki, uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego lub podwichnięcie rzepki.

Diagnostyka różnicowa artralgii o etiologii organicznej i nieorganicznej

Przyczyny organiczne	Zaburzenia czynnościowe
Ból występuje zarówno w dzień jak i w nocy Ból występuje w weekendy i w czasie wakacji Ból jest tak silny, że pacjent jest zmuszony przerwać pracę Ból zlokalizowany jest w stawie Ból jednostronny Pacjent utyka lub odmawia chodzenia Historia: objawy choroby układowej, w tym utrata masy ciała, gorączka, nocne poty, wysypka skórna, biegunka	Ból występuje tylko w nocy Ból występuje głównie w dni powszednie Pacjent nadal prowadzi normalne życie. Ból zlokalizowany jest między stawami Ból obustronny Chód się nie zmienia Dane anamnestyczne: pod każdym względem zdrowy pacjent, dane anamnestyczne mogą obejmować minimalne zaburzenia nerwicowe

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]