Przyczyny i patogeneza guza chromochłonnego (chromochłoniaka)

Około 10% wszystkich przypadków nowotworów z tkanki chromochłonnej jest związanych z rodzinną postacią choroby. Dziedziczenie następuje według typu autosomalnego dominującego z dużą zmiennością fenotypu. W wyniku badania aparatu chromosomowego w postaci rodzinnej nie ujawniono żadnych odchyleń.

Etiologia guzów tkanki chromochłonnej, podobnie jak większości nowotworów, jest obecnie nieznana.

Patogeneza guza chromochłonnego opiera się na wpływie katecholamin wydzielanych przez guz na organizm. Z jednej strony jest ona uwarunkowana ilością, stosunkiem i rytmem wydzielania katecholamin, a z drugiej strony stanem receptorów alfa- i beta-adrenergicznych mięśnia sercowego i ściany naczyń (od aorty i tętnic wieńcowych do tętniczek mięśni szkieletowych i narządów wewnętrznych). Ponadto istotne znaczenie mają zaburzenia metaboliczne, w szczególności węglowodanowo-białkowe, a także stan czynnościowy trzustki i tarczycy oraz kompleksu przykłębuszkowego. Komórki chromochłonne należą do układu APUD, dlatego w warunkach zwyrodnienia guza są zdolne do wydzielania, oprócz katecholamin, innych amin i peptydów, takich jak serotonina, VIP i aktywność podobna do ACTH. Jak się wydaje, wyjaśnia to różnorodność obrazu klinicznego tej choroby, która znana jest od ponad 100 lat, ale wciąż sprawia trudności diagnostyczne.

Anatomia patologiczna guza chromochłonnego

Mikroskopowo rozróżnia się dojrzałe i niedojrzałe (złośliwe) guzy chromochłonne, ale nawet dojrzałe odmiany charakteryzują się dziwacznymi strukturami ze względu na większy polimorfizm komórek i osobliwość ich orientacji. W obrębie jednego guza jądra i cytoplazma sąsiednich komórek różnią się znacznie pod względem wielkości i cech morfologicznych. W zależności od przewagi jednej lub drugiej struktury wyróżnia się co najmniej trzy typy struktury guza chromochłonnego: I - beleczkowatą, II - pęcherzykową i III - rozproszoną. Istnieje również typ IV - lity. Guzy typu I powstają głównie z beleczek wielokątnych komórek rozdzielonych sinusoidalnymi naczyniami krwionośnymi; kolor cytoplazmy komórkowej waha się od szaroniebieskiego do różowego, często z dużą liczbą brązowo-eozynofilowych granulek; jądra są często polimorficzne, zlokalizowane ekscentrycznie. Guzy chromochłonne typu II powstają głównie z pęcherzykowych struktur dużych okrągło-wielokątnych komórek, w większości przypadków z cytoplazmą wakuolizowaną w różnym stopniu; w wakuolach znajdują się granulki wydzielnicze. Wariant III zdekompleksowany struktury charakteryzuje się chaotycznym układem komórek nowotworowych, rozdzielonych warstwami tkanki łącznej i naczyniami włosowatymi. Komórki są bardzo duże, polimorficzne. Większość guzów chromochłonnych ma z reguły strukturę mieszaną, reprezentowane są w nich wszystkie opisane struktury; ponadto można spotkać obszary o strukturze perycytycznej, przypominającej mięsaka.

Mikroskopia elektronowa rozróżnia dwa typy komórek nowotworowych: z wyraźnymi granulkami neurosekrecyjnymi i bez nich. Komórki pierwszego typu zawierają różnorodną liczbę granulek, różniących się rozmiarem, kształtem i gęstością elektronów. Ich średnica waha się od 100 do 500 nm; polimorfizm granulek odzwierciedla zarówno stadia rozwoju guzów chromochłonnych, jak i różnorodność produktów wydzielniczych wytwarzanych przez nie. Większość guzów badanych mikroskopem elektronowym to noradrenalina.

Łagodne guzy chromochłonne są niewielkich rozmiarów. Ich średnica nie przekracza 5 cm, a waga wynosi 90-100 g. Charakteryzują się powolnym wzrostem, elementy guza nie przerastają torebki i nie wykazują wzrostu angioinwazyjnego. Zazwyczaj są jednostronne. Złośliwe guzy chromochłonne (pheochromoblastoma) są znacznie większe, mają średnicę od 8 do 30 cm i wagę do 2 kg lub więcej. Jednak niewielkie rozmiary nie wykluczają złośliwego charakteru wzrostu guza. Te guzy chromochłonne są zwykle ściśle zrośnięte z otaczającymi narządami i tkanką tłuszczową. Torebka ma nierówną grubość, miejscami jej nie ma. Powierzchnia cięcia jest plamista; obszary miejscowej degeneracji i martwicy przeplatają się z obszarami o normalnym wyglądzie, ze świeżymi i starymi krwotokami oraz torbielowatymi jamami. W centrum guza często znajduje się blizna. Guzy chromochłonne zachowują swoją strukturę organoidalną i zanika ona tylko przy wyraźnej kataplazji. Pod względem histostruktury przypominają dojrzałe warianty, ale przeważa typ zdezorganizowany. W przypadku wyraźnej kataplazji guz nabiera podobieństwa do mięsaków nabłonkowych lub wrzecionowatokomórkowych.

Guzy chromochłonne charakteryzują się wyraźnym wzrostem naciekowym. Charakteryzują się przerzutami limfogenno-krwiotwórczymi. Ich prawdziwa częstość występowania jest wciąż nieznana, ponieważ przerzuty guzów chromochłonnych mogą nie ujawniać się przez wiele lat. Złośliwe guzy chromochłonne są często obustronne i mnogie. Obok nowotworów złośliwych istnieje grupa nowotworów złośliwych granicznych, które zajmują pozycję pośrednią między wariantami łagodnymi i złośliwymi pod względem cech makro- i mikroskopowych. Najważniejszą różnicową cechą diagnostyczną guzów z tej grupy jest naciekanie torebki na różne głębokości przez kompleksy guza, ogniskowy, choć ostro wyrażony, polimorfizm komórkowy i jądrowy, przeważnie mieszany typ struktury i przewaga podziału amyotycznego komórek guza nad mitotycznym. Ten wariant dominuje wśród guzów chromochłonnych.

Większość guzów nadnerczy łączy się z masywnym rozwojem brunatnej tkanki tłuszczowej. W niektórych przypadkach obserwowaliśmy powstawanie w niej hibernomów.

Wielkość guzów z chromochłonnych przyzwojów jest bardzo zróżnicowana i nie zawsze jest związana z charakterem wzrostu guza chromochłonnego. Największe występują najczęściej w przestrzeni zaotrzewnowej. Zazwyczaj są to dobrze otoczone formacje. W przekroju ich substancja ma jednolitą strukturę, z obszarami krwawienia, od białego do brązowego. Mikroskopowo łagodne przyzwojaki charakteryzują się strukturą organoidalną i obfitym unaczynieniem. Wyróżnia się warianty struktury lite, beleczkowe i naczyniakowate, a także typ mieszany. Złośliwe warianty tych guzów charakteryzują się wzrostem naciekowym, utratą kompleksów komórkowo-naczyniowych, krzepnięciem, wyraźnymi zjawiskami polimorfizmu komórkowego i jądrowego oraz atypizmu.

Mikroskopia elektronowa ujawnia również dwa rodzaje komórek w paragangliach: jasne i ciemne. Jasne komórki są przeważnie wielokątne; są połączone ze sobą desmosomami; często łączą się z śródbłonkiem naczyń włosowatych. Zawierają wiele mitochondriów, kompleks blaszkowy jest inaczej rozwinięty w różnych komórkach. Występuje obfitość granulek neurosekrecyjnych o różnych kształtach, o średnicy od 40 do 120 nm. Ciemne komórki są mniejsze, zlokalizowane pojedynczo, granulki wydzielnicze są w nich rzadkie.

Rozwój obrazu klinicznego pheochromocytoma może być również spowodowany hiperplazją rdzenia nadnerczy, co prowadzi do zwiększenia jego masy, niekiedy dwukrotnie. Hiperplazja jest rozproszona, rzadziej - rozproszona-guzkowa. Taki rdzeń tworzą duże okrągło-wielokątne komórki z przerośniętymi jądrami pęcherzykowymi i obfitą ziarnistą cytoplazmą.

U pacjentów z guzem chromochłonnym czasami występuje miejscowa hiperkoagulacja, na przykład w okolicy kłębuszków nerkowych, co może powodować rozwój ogniskowego segmentalnego stwardnienia kłębuszków nerkowych (z odkładaniem IgM, C3 i fibrynogenu) i zespołu nefrotoksycznego. Zjawiska te są odwracalne. Ponadto opisano ponad 30 pacjentów z guzem chromochłonnym w połączeniu ze zwężeniem tętnicy nerkowej. W niektórych przypadkach jest to spowodowane dysplazją włóknisto-mięśniową ściany naczyniowej. Większość pacjentów z guzem chromochłonnym ma stwardnienie naczyń włosowatych i tętniczek z desolacją kłębuszków, a także śródmiąższowe zapalenie nerek. Duże guzy, które uciskają nerkę, powodują w niej tyreoidyzację. W innych narządach wewnętrznych obserwuje się zmiany charakterystyczne dla nadciśnienia.