Przyczyny i patogeneza odpływu pęcherzowo-moczowodowego

Refluks pęcherzowo-moczowodowy może mieć różne przyczyny.

Główną przyczyną pierwotnego odpływu pęcherzowo-moczowodowego jest wrodzona wada rozwojowego ujścia moczowodu:

• trwałe rozwarcie ujścia (lejkowata konfiguracja ujścia moczowodu);
• położenie ujścia moczowodu poza trójkątem Lieto (dystopia ujścia moczowodu);
• krótki podśluzówkowy tunel wewnątrzpęcherzowej części moczowodu;
• podwojenie moczowodu;
• uchyłek przymoczowodowy.

Głównymi przyczynami wtórnego refluksu pęcherzowo-moczowodowego są:

• organiczne IVO (zastawka lub zwężenie cewki moczowej, stwardnienie szyi pęcherza moczowego, zwężenie ujścia zewnętrznego cewki moczowej);
• dysfunkcja pęcherza moczowego (BD, brak koordynacji mięśni wypieracza i zwieracza);
• stan zapalny w okolicy trójkąta Lieto i ujścia moczowodu (z zapaleniem pęcherza moczowego);
• zanik pęcherza moczowego ("mikrocystis");
• jatrogenne uszkodzenie okolicy trójkąta Lieto i ujścia moczowodu (operacje z dyssekcją mięśni gładkich wypieracza lub ingerencją w ujście moczowodu: ureterocystoanastomoza, bougienage ujścia moczowodu, dyssekcja ureterocele itp.).

Nie można zrozumieć przyczyn refluksu pęcherzowo-moczowodowego bez zrozumienia prawidłowej budowy połączenia pęcherzowo-moczowodowego. Anatomicznie funkcja zamykania połączenia pęcherzowo-moczowodowego jest osiągana dzięki stosunkowi długości i szerokości odcinka wewnątrzpęcherzowego moczowodu (5:1), skośnemu przejściu moczowodu przez ścianę pęcherza moczowego. Długi podśluzówkowy tunel jest biernym elementem „zastawki moczowodowo-pęcherzowej”. Aktywnym elementem mechanizmu zastawkowego jest aparat mięśniowo-więzadłowy moczowodu i trójkąt Lieto, który zamyka ujście, gdy skurcz wypieracza.

Przyczyny niefizjologicznego przepływu moczu obejmują stany patologiczne, które prowadzą do zaburzenia mechanizmu zamykania połączenia pęcherzowo-moczowodowego i wysokiego ciśnienia płynu wewnątrzpęcherzowego (moczu). Do pierwszych zalicza się wrodzone wady połączenia pęcherzowo-moczowodowego i proces zapalny w obszarze powierzchownego lub głębokiego trójkąta pęcherza moczowego ( zapalenie pęcherza moczowego ). Zaburzenie funkcji wypieracza lub samego połączenia pęcherzowo-moczowodowego.

Anomalie połączenia pęcherzowo-moczowodowego często wynikają z nieprawidłowego rozwoju wyrostka moczowodowego przewodu Wolffa w 5. tygodniu embriogenezy. Rodzaje anomalii połączenia pęcherzowo-moczowodowego:

• szeroka, stale rozwarta forma ujścia moczowodu:
• położenie ujścia moczowodu poza trójkątem pęcherza (położenie boczne):
• całkowity brak lub skrócenie podśluzówkowego tunelu połączenia pęcherzowo-moczowodowego:
• zaburzenie prawidłowej struktury morfologicznej połączenia pęcherzowo-moczowodowego (dysplazja).

Utrata funkcji zamknięcia połączenia pęcherzowo-moczowodowego występuje przy zapaleniu ściany pęcherza moczowego lub okolicy połączenia pęcherzowo-moczowodowego. Najczęściej wtórny refluks pęcherzowo-moczowodowy jest następstwem (powikłaniem) zapalenia pęcherza moczowego (ziarnistego) lub włóknikowego. Zakażenie układu moczowego występuje u 1-2% chłopców i 5% dziewcząt. Najczęściej układ moczowy jest kolonizowany przez florę oportunistyczną (jelitową), wśród której główne miejsce zajmuje Escherichia coli (40-70%).

Według E. Tanagho (2000) mechanizm rozwoju wtórnego refluksu pęcherzowo-moczowodowego w ostrym zapaleniu pęcherza moczowego składa się z następujących powiązań patogenetycznych: obrzęk trójkąta pęcherza i śródściennej części moczowodu zaburza funkcję zastawki połączenia pęcherzowo-moczowodowego. Nadmierny wzrost ciśnienia śródpęcherzowego podczas oddawania moczu również przyczynia się do refluksu i zwiększa ryzyko odmiedniczkowego zapalenia nerek.

NA Lopatkin, AG Pugachev (1990) na podstawie własnych obserwacji rozważają występowanie wtórnego odpływu pęcherzowo-moczowodowego w przewlekłym zapaleniu pęcherza moczowego w wyniku stopniowego rozprzestrzeniania się procesu zapalnego do głębokich warstw pęcherza z „rozpadem aparatu antyrefluksowego połączenia pęcherzowo-moczowodowego” i późniejszymi zmianami sklerotycznymi i zanikowymi w śródściennym odcinku moczowodu. Z drugiej strony, długotrwały przewlekły stan zapalny w szyi pęcherza często prowadzi do zwężenia cewki moczowej i zaburzeń urodynamiki, co również prowadzi do wystąpienia wtórnego odpływu pęcherzowo-moczowodowego.

Normalnie połączenie pęcherzowo-moczowodowe jest w stanie wytrzymać ciśnienie płynu wewnątrzpęcherzowego wynoszące 60-80 cm H2O. Wysokie ciśnienie hydrostatyczne jest konsekwencją IVO lub zaburzeń czynnościowych pęcherza moczowego. IVO rozwija się przy zastawkach tylnej części cewki moczowej u chłopców, wrodzonym stwardnieniu szyjki macicy pęcherza moczowego (choroba Marion), zwężeniu ujścia zewnętrznego cewki moczowej u dziewczynek, stulejce bliznowaciejącej.

Dysfunkcje neurogenne pęcherza występują u 20% dzieci w wieku 4-7 lat. Do 14 roku życia liczba osób cierpiących na dysfunkcję neurogenną pęcherza zmniejsza się do 2%. Dysfunkcje neurogenne pęcherza objawiają się jako objawy drażniące lub niedrożne. Główne postacie dysfunkcji neurogennej pęcherza to: nadreaktywność pęcherza, hipotonia wypieracza i dyssynergia zwieracza wypieracza. W tych stanach wtórny jest również refluks pęcherzowo-moczowodowy, który jest konsekwencją zwiększonego ciśnienia płynu w pęcherzu. Nadreaktywność pęcherza charakteryzuje się gwałtownymi skokami ciśnienia śródpęcherzowego i upośledzoną funkcją magazynowania pęcherza. Hipotonia wypieracza charakteryzuje się zmniejszoną wrażliwością ściany pęcherza, jego przepełnieniem i wzrostem ciśnienia moczu w jego świetle powyżej wartości krytycznych. Dyssynergia wypieracza-zwieracza to zaburzenie synchronicznego funkcjonowania aparatu wypieracza i zwieracza, prowadzące do czynnościowego IVO podczas oddawania moczu.

Wraz z wiekiem obserwuje się tendencję do zmniejszania się częstości występowania pierwotnego odpływu pęcherzowo-moczowodowego i zwiększania częstości występowania wtórnego odpływu pęcherzowo-moczowodowego. Jednocześnie częstość ustępowania pierwotnego odpływu pęcherzowo-moczowodowego jest odwrotnie proporcjonalna do stopnia odpływu pęcherzowo-moczowodowego. Przy I-II stopniu odpływu pęcherzowo-moczowodowego jego ustępowanie obserwuje się w 80% przypadków, a przy III – tylko w 40% przypadków. Wyjaśnienie tego podaje teoria „dojrzewania” PMS, która później znalazła zwolenników. Istotą teorii jest to, że wraz z rozwojem dziecka następuje fizjologiczna transformacja PMS: wydłuża się wewnątrzpęcherzowy odcinek moczowodu, jego średnica zmniejsza się w stosunku do długości, a kąt wejścia do pęcherza zmienia się.

Według S.N. Zorkiny (2005) ponad 25% chorych z początkowymi postaciami odpływu pęcherzowo-moczowodowego (I i II stopnia) cierpi na przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, a wraz ze wzrostem stopnia odpływu pęcherzowo-moczowodowego częstość występowania odmiedniczkowego zapalenia nerek stopniowo wzrasta, osiągając 100% w stopniach IV i V.

W literaturze ostatnich lat termin „przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek”, uważany za jedno z powikłań odpływu pęcherzowo-moczowodowego, pod wpływem nowych czynników jest coraz częściej zastępowany terminem nefropatia refluksogenna (reflux nephropathy). Autorzy tłumaczą zmianę nazwy zmianą poglądów na temat patogenezy zmian morfofunkcjonalnych nerek u chorych z odpływem pęcherzowo-moczowodowym. W swoich pracach naukowcy ci dowodzą, że rozwój zapalnych, dysplastycznych i włóknistych zmian miąższu nerkowego u chorych z odpływem pęcherzowo-moczowodowym nie jest powikłaniem związanym z wnikaniem zakażenia do miąższu nerkowego, ale obligatoryjnym składnikiem tego stanu patologicznego, charakteryzującego się cofaniem moczu z pęcherza.

Obecność zmian sklerotycznych w miąższu nerkowym występuje u 60-70% pacjentów z odpływem pęcherzowo-moczowodowym, przy czym najwyższe ryzyko rozwoju stwardnienia nerkowego obserwuje się w pierwszym roku życia i wynosi ono 40%. U noworodków niewydolność nerek rozpoznaje się w 20-40% przypadków rozwoju odpływu pęcherzowo-moczowodowego, co wskazuje na jego prenatalną patogenezę. Tak więc Rolleston i wsp. (1970) stwierdzili, że 42% niemowląt z ciężkim odpływem pęcherzowo-moczowodowym miało już objawy stwardnienia nerkowego w momencie wstępnego badania.

Według Europejskiego Stowarzyszenia Urologów z 2006 r. nefropatia refluksowa jest najczęstszą przyczyną nadciśnienia tętniczego u dzieci. Badania anamnestyczne wykazały, że u 10–20% dzieci z nefropatią refluksową rozwija się nadciśnienie tętnicze lub terminalna niewydolność nerek. Ahmed podaje wyższe liczby. Według niego w wyniku bliznowacenia nerek spowodowanego zakażeniem dróg moczowych u 10% rozwija się terminalna przewlekła niewydolność nerek, a u 23% rozwija się nerkopochodne nadciśnienie tętnicze.

Refluks pęcherzowo-moczowodowy jest przyczyną ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci. Tak więc od ponad 25 lat refluks pęcherzowo-moczowodowy jest odnotowywany u 25-40% dzieci z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]