Przyczyny migreny

Wcześniej za przyczynę migreny uważano patologię naczyniową. Rzeczywiście, podczas ataku migreny dochodzi do rozszerzenia naczyń opony twardej, w unerwieniu którego uczestniczą włókna nerwu trójdzielnego (tzw. włókna trójdzielno-naczyniowe). Z kolei rozszerzenie naczyń i odczuwanie bólu podczas ataku migreny są wtórne i są spowodowane uwalnianiem neuropeptydów bólowych - rozszerzaczy naczyń z zakończeń włókien trójdzielno-naczyniowych, z których najważniejsze są peptyd związany z genem kalcytoniny (CGRP) i neurokinina A. Tak więc aktywacja układu trójdzielno-naczyniowego jest najważniejszym mechanizmem wyzwalającym atak migreny. Według najnowszych danych mechanizm takiej aktywacji jest związany z faktem, że pacjenci z migreną mają zwiększoną wrażliwość (sensytyzację) włókien trójdzielno-naczyniowych z jednej strony i zwiększoną pobudliwość kory mózgowej z drugiej.

Ważną rolę w aktywacji układu trójdzielno-naczyniowego i „uruchomieniu” ataku migreny odgrywają czynniki wyzwalające migrenę, do których najczęściej zalicza się stres emocjonalny, zmiany pogody, menstruację, głód i nadmierny wysiłek fizyczny.

Najczęściej atak występuje nie podczas samego stresu, ale po ustąpieniu stresującej sytuacji. Migrena może być spowodowana zaburzeniem rytmu snu i czuwania, a ataki mogą być wywoływane zarówno przez brak snu, jak i nadmiar snu („migrena weekendowa”). Niektóre pokarmy: alkohol (zwłaszcza czerwone wino i szampan), czekolada, owoce cytrusowe, niektóre rodzaje sera, produkty zawierające drożdże - mogą również wywoływać atak migreny. Działanie prowokujące niektórych produktów tłumaczy się zawartością tyraminy i fenyloetyloaminy. Do czynników wyzwalających migrenę zalicza się leki rozszerzające naczynia krwionośne, hałas, duszność, jasne i migające światła.

[ 1 ], [ 2 ]

Czynniki ryzyka wystąpienia migreny

• Zmiany hormonalne
• Czynniki odżywcze
• Miesiączka
• Ciąża
• Punkt kulminacyjny
• Środki antykoncepcyjne/terapia hormonalna
• Głód
• Alkohol
• Dodatki do żywności
• Produkty (czekolada, ser, orzechy, cytrusy itp.)
• Czynniki fizyczne
• Czynniki środowiskowe
• Aktywność fizyczna
• Brak snu
• Nadmierny sen
• Stres/relaks
• Lęk
• Czynniki meteorologiczne
• Jasne światło
• Zapachy
• Zaduch

Najczęstsze czynniki ryzyka wystąpienia ataków migreny (czynniki wyzwalające)

Czynniki ryzyka
Hormonalny	Miesiączka, owulacja, doustne środki antykoncepcyjne, terapia hormonalna
Dietetyczny	Alkohol (wytrawne czerwone wina, szampan, piwo); produkty bogate w azotyny; glutaminian sodu; aspartam; czekolada; kakao; orzechy; jaja; seler; sery dojrzewające; pomijanie posiłków
Psychogeniczny	Stres, okres po stresie (weekend lub wakacje), niepokój, zmartwienie, depresja
Środa	Jasne światła, migające światła, stymulacja wzrokowa, oświetlenie fluorescencyjne, zapachy, zmiany pogody
Związane ze snem	Brak snu, przesypianie
Różny	Urazowe uszkodzenie mózgu, stres fizyczny, zmęczenie, choroby przewlekłe
Leki	Nitrogliceryna, histamina, rezerpina, ranitydyna, hydralazyna, estrogen

Patogeneza migreny

Patogeneza migreny jest bardzo złożona. Jeśli wcześniej uważano, że migrena jest patologicznym stanem naczyń głowy, to w ostatnich latach nacisk przesunął się na sam mózg. Początkowo dochodzi do zaburzenia metabolizmu neuroprzekaźników w mózgu, co wyzwala kaskadę procesów patologicznych prowadzących do napadu silnego bólu głowy. Znane są rodzinne przypadki migreny, która jest przenoszona przez typ autosomalny dominujący z wysoką penetracją genu, zwłaszcza w linii żeńskiej. Niedawno stwierdzono, że rodzinna migrena hemiplegiczna jest związana z defektem 19. chromosomu (loci 4 i 13). Być może inne rodzaje migreny są związane z innymi genami chromosomu odpowiedzialnymi za wymianę neuroprzekaźników.

W rozwoju napadu migreny ważną rolę odgrywają wazoaktywne aminy biogenne - serotonina, katecholaminy, histamina, peptydokininy, prostaglandyny itp. Podczas migreny następuje przede wszystkim intensywne uwalnianie serotoniny z płytek krwi. Serotonina zwęża duże tętnice i żyły, a także rozszerza naczynia włosowate, co stwarza warunki do spowolnienia przepływu krwi i rozwoju niedokrwienia mózgu. Przed fazą intensywnego bólu głowy zmniejsza się przepływ krwi wewnątrzmózgowej, co klinicznie objawia się różnymi typami aury. Jeśli przepływ krwi w zagłębieniu kręgowo-podstawnym, w tym w tętnicy tylnej mózgu, jest zmniejszony, wówczas występują różne zaburzenia widzenia (światłowstręt, fotopsja, hemianopsja, mroczki), fonofobia, dyzartria, zaburzenia przedsionkowe i dyskoordynacyjne jako aura migrenowa. Przy zmniejszeniu przepływu krwi w układzie tętnic szyjnych pojawiają się kliniczne objawy dysforii, zaburzenia mowy, zaburzenia ruchu (mono-, hemipareza) lub czucia (parestezje, drętwienie itp.). Przy długotrwałym skurczu naczyniowym i podrażnieniu wegetatywnych niezmielinizowanych włókien wazoaktywnych do ściany naczynia uwalniane są neuropeptydy - substancja P i peptyd związany z genem kalcytoniny, nitrokininy, które zwiększają przepuszczalność ściany i prowadzą do jej neurogennego zapalenia aseptycznego. Towarzyszy temu obrzęk ściany naczynia i jej rozciągnięcie. Wolna serotonina wydalana jest z moczem w postaci niezmienionej lub jako metabolity, a w szczycie ataku migreny jej zawartość spada, co zwiększa atonię naczyń głowy, zwiększa przepuszczalność ściany naczynia. Takie zmiany w naczyniach powodują podrażnienie receptorów czuciowych nerwu trójdzielnego i powstawanie zespołu bólowego w odpowiedniej lokalizacji (oczodół, okolica czołowo-ciemieniowo-skroniowa). Ból nie jest spowodowany rozszerzeniem naczyń krwionośnych, ale jest konsekwencją pobudzenia włókien aferentnych nerwu trójdzielnego w ścianach naczyń. Teoria naczyniowo-trójdzielna była szeroko badana w ostatnich latach. Istnieje hipoteza dotycząca pierwotnej patologii układu płytek krwi. W migrenie stwierdza się zwiększoną agregację płytek krwi. Agregacja ta wzrasta wraz ze spadkiem aktywności enzymu MAO (monoaminooksydazy), więc ataki mogą być prowokowane przez spożywanie pokarmów zawierających tyraminę, która wiąże MAO. Tyramina wpływa również na uwalnianie serotoniny z płytek krwi i noradrenaliny z zakończeń nerwowych, co dodatkowo zwiększa zwężenie naczyń krwionośnych. Jednocześnie metabolizm komórek tucznych w tkankach zwalnia, a uwalnianie histaminy wzrasta, co podobnie jak serotonina zwiększa przepuszczalność ściany naczyniowej. Ułatwia to przechodzenie plazmokinin - hormonów tkankowych, w szczególności bradykininy, której znaczna zawartość występuje również w tkankach miękkich otaczających tętnicę skroniową (charakteryzujących się pulsującym bólem). Wraz z rozpadem płytek krwi wzrasta również poziom prostaglandyn, szczególnie E1 i E2,co prowadzi do zmniejszenia przepływu krwi w tętnicy szyjnej wewnętrznej i zwiększenia przepływu krwi w tętnicy szyjnej zewnętrznej. Procesy te przyczyniają się do obniżenia progu bólu naczyń. Wiadomo, że napady migreny przeważają u kobiet i często są związane z cyklem menstruacyjnym. Stwierdzono związek między napadami migreny a poziomem estrogenów w osoczu, które przyczyniają się do wzrostu zawartości serotoniny i obniżenia progu bólu ściany naczyniowej. Zmiany w regulacji neurogennej prowadzą również do rozszerzenia przetoki tętniczo-żylnej, co przyczynia się do „kradzieży” sieci naczyń włosowatych i niedotlenienia niedokrwiennego, przepełnienia naczyń żylnych i ich nadmiernego rozciągania. Pacjenci z migreną mają również ośrodkową niewydolność adrenergiczną, która objawia się objawami przywspółczulnymi: niedociśnieniem tętniczym, przedsionkową patią, wrzodem żołądka, zaparciami, reakcjami alergicznymi itp.

Ogólnie rzecz biorąc, w patogenezie migreny można wyróżnić kombinację tzw. czynników nieswoistych (niewydolność mitochondriów, pobudliwość mózgu) i czynników swoistych (zmiany naczyniowe, funkcjonowanie układu trójdzielno-naczyniowego).

Należy zauważyć, że w genezie, a raczej w podtrzymywaniu naczyniopochodnego bólu głowy u pacjentów z migreną, pewną rolę odgrywa odruchowe napięcie mięśni skóry głowy i gorsetu szyjnego (czworobocznego, mostkowo-obojczykowo-sutkowego) w odpowiedzi na ból. Potwierdzono to podczas rejestrowania EMG z mięśni czworobocznych u pacjentów z migrenami lateralnymi: oscylacje EMG po stronie dotkniętej chorobą, nawet poza atakiem, były prawie 2 razy większe niż po stronie zdrowej.

Ustalono, że debiut i zaostrzenie choroby są zwykle poprzedzane czynnikami psychogennymi; w wywiadzie ujawnia się znaczna liczba dziecięcych i obecnych sytuacji psychotraumatycznych. Chorzy charakteryzują się dość wyraźnymi zmianami emocjonalnymi i osobowościowymi. Znaczenie głowy w ich wyobrażeniu o własnym schemacie ciała jest bardzo duże, a ataki bólu występują w momencie, gdy pojawia się poczucie zagrożenia dla pewnego poziomu roszczeń, ich „ego-ideału”. Ból w tym przypadku jest najbardziej akceptowalnym społecznym sposobem „obrony”. Wykrycie wyraźnego zespołu psychowegetatywnego u pacjentów z migreną w połączeniu z opisanymi powyżej endogennie i egzogennie uwarunkowanymi zaburzeniami neuroprzekaźników, tj. obecnością psychowegetatywno-endokrynno-somatycznego powiązania w genezie choroby, daje podstawy do uznania migreny za chorobę psychosomatyczną.

Do tej pory nie ma zadowalającego wyjaśnienia mechanizmu klasterowego bólu głowy: według wielu autorów opiera się on na niewystarczalności regionalnej unerwienia współczulnego (być może uwarunkowanej genetycznie). Okresowość zależy od biorytmów homeostazy z wahaniami poziomu substancji wazoaktywnych. Działanie czynników zewnętrznych jest pośredniczone przez zmiany w środowisku humoralnym, w wyniku czego kompensacja w wadliwym obszarze unerwienia współczulnego zostaje zaburzona.

Szczególnie interesująca jest dyskusja na temat migreny i padaczki. Według S.N. Dawidenkowa, stany te mają wspólną cechę, przede wszystkim napadową naturę, dostatecznie stereotypowe ataki, a czasami senność poatakową. Wyniki dziennych badań EEG były niekiedy sprzeczne: od normalnych do wykrycia pewnego podobieństwa aktywności padaczkowej. Jednak staranne badania poligraficzne przeprowadzone w nocy nie tylko nie wykryły zjawisk padaczkowych w EEG (chociaż sen jest silnym fizjologicznym prowokatorem aktywności padaczkowej), ale także ujawniły tendencję u tych pacjentów do zwiększenia wpływów aktywujących (wydłużenie czasu zasypiania, skrócenie głębokich faz snu i wydłużenie powierzchniowych), co odzwierciedla wzrost aktywacji podczas snu i obecność napięcia emocjonalnego. Występowanie nocnego bólu głowy u pacjentów z migreną jest najwyraźniej związane z szybką fazą snu, kiedy, jak wiadomo, zachodzą maksymalne zmiany w regulacji wegetatywnej, której zaburzenie jest początkowo nieodłączne u pacjentów z migreną. Objawia się to załamaniem kompensacji i wystąpieniem ataku bólu głowy.

Wykazano również, że schorzenia alergiczne mogą być jedynie „czynnikiem wyzwalającym”, a nie czynnikiem patogenetycznym migreny.

Napady migreny mogą być wywoływane przez wiele czynników: zmiany pogody, wpływy geomagnetyczne, zmiany ciśnienia atmosferycznego, zaburzenia harmonogramu pracy i odpoczynku (brak snu, nadmierna ilość snu), nadmierny wysiłek fizyczny i psychiczny, nadużywanie alkoholu, przegrzanie itp.

Migrena: co się dzieje?

Główne teorie wyjaśniające patogenezę i przyczyny migreny to:

1. Teoria naczyniowa migreny Wolffa (1930). Według niej migrena jest spowodowana nieoczekiwanym zwężeniem naczyń wewnątrzczaszkowych, które wywołuje niedokrwienie mózgu i aurę. Następnie następuje rozszerzenie naczyń krwionośnych pozaczaszkowych, co powoduje ból głowy.
2. Trójdzielno-naczyniowa teoria migreny (M. Moskowitz i in., 1989). Zgodnie z nią podczas samoistnego ataku migreny w strukturach pnia mózgu powstają potencjały, co powoduje aktywację układu trójdzielno-naczyniowego z uwolnieniem neuropeptydów (substancji P, neuropeptydu związanego z genem kontrolującym kalcytoninę) do ściany naczyń czaszkowych, powodując ich rozszerzenie, zwiększoną przepuszczalność i w konsekwencji rozwój w niej zapalenia neurogennego. Aseptyczne zapalenie neurogenne aktywuje zakończenia nocyceptywne włókien aferentnych nerwu trójdzielnego, zlokalizowane w ścianie naczynia, co prowadzi do powstania uczucia bólu na poziomie ośrodkowego układu nerwowego.
3. Serotonergiczna teoria migreny. Wiadomo, że serotonina (5-hydroksytryptamina) jest znacznie bardziej zaangażowana w patofizjologię migreny niż inne przekaźniki (tj. substancje chemiczne, które przeprowadzają interakcje między komórkami) i prawdopodobnie odgrywa inicjującą rolę w rozwoju migrenowego bólu głowy.

Migrena dzieli się na migrenę z aurą (klasyczną) i migrenę bez aury (prostą). Prosta migrena jest obserwowana częściej - 80% wszystkich przypadków migreny, przy prostej migrenie ból występuje bez objawów ostrzegawczych i zwykle narasta wolniej. Klasyczna migrena zaczyna się od objawów wzrokowych lub innych.

W 1948 roku Wolff opisał trzy główne kryteria diagnostyczne klasycznej migreny:

1. Faza prodromalna lub aura, zwykle wzrokowa.
2. Jednostronny ból głowy.
3. Nudności lub wymioty.

Obecnie objawom tym mogą towarzyszyć światłowstręt i nadwrażliwość na dźwięki, obecność czynników wyzwalających oraz obciążenie dziedziczne.

Do objawów klinicznych migreny zalicza się zaburzenia widzenia (ubytki w polu widzenia, fotopsję, migotanie); czasami występuje afazja, drętwienie, szumy uszne, nudności i wymioty, światłowstręt, a niekiedy przejściowe niedowłady połowicze.

Typowe jest występowanie objawów rodzinnych i związek między napadami a czynnikami prowokującymi - określonymi rodzajami pożywienia (czekolada, czerwone wino), głodem, stresem fizycznym lub emocjonalnym, menstruacją.

Migrena z aurą najczęściej zaczyna się od objawów wzrokowych w postaci błysków światła, ślepych plamek (scotoma) lub hemianopsji (ograniczenia pola widzenia). Migrena pojawia się zazwyczaj, gdy aura wzrokowa (trwająca kilka minut) ustaje lub jej intensywność maleje. Inne prekursory napadu migreny są zauważane znacznie rzadziej, ale czasami następują po sobie: hemianopsji towarzyszy mrowienie w twarzy lub kończynach. Aura migrenowa charakteryzuje się zmianą objawów pozytywnych na negatywne (np. po błyskach światła następuje mroczek, po mrowieniu drętwienie). Charakterystyczne dla migreny objawy dyspeptyczne występują w szczytowym momencie bólu głowy. Wymioty w większości przypadków łagodzą migrenę lub nawet przerywają napad. Podczas napadu odnotowuje się również ból skóry głowy.