Objawy migreny

Objawy migreny charakteryzują się typowym bólem migrenowym, który często ma charakter pulsujący i uciskający, zwykle dotyka połowy głowy i jest zlokalizowany w okolicy czoła i skroni, wokół oka. Czasami ból głowy może zaczynać się w okolicy potylicznej i rozprzestrzeniać się do przodu na okolicę czoła. U większości pacjentów strona bólu może zmieniać się od ataku do ataku.

Migrena nie charakteryzuje się ściśle jednostronnym charakterem bólu, jest ona traktowana jako wskazanie do przeprowadzenia dodatkowych badań, których celem jest wykluczenie organicznego uszkodzenia mózgu!

Czas trwania ataku u dorosłych zwykle waha się od 3-4 godzin do 3 dni i wynosi średnio 20 godzin. W przypadku migreny epizodycznej częstotliwość ataków waha się od jednego ataku co 2-3 miesiące do 15 na miesiąc, najbardziej typowa częstotliwość ataków to 2-4 na miesiąc.

Niektórzy pacjenci mogą doświadczać prodromu (poprzednika bólu głowy) na kilka godzin lub nawet dni przed wystąpieniem objawów migreny, w tym różnych kombinacji objawów, takich jak osłabienie, pogorszenie nastroju, trudności z koncentracją, a czasami wręcz przeciwnie, zwiększona aktywność i apetyt, napięcie mięśni szyi oraz zwiększona wrażliwość na światło, dźwięk i bodźce węchowe. Po ataku niektórzy pacjenci odczuwają senność, ogólne osłabienie i bladość skóry przez pewien czas, a często występuje ziewanie (postdrom).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Objawy towarzyszące migrenie

Atak migreny zwykle objawia się nudnościami, zwiększoną wrażliwością na jasne światło (światłowstręt), dźwięki (fonofobia) i zapachy oraz utratą apetytu. Wymioty,zawroty głowy i omdlenia mogą występować nieco rzadziej. Ze względu na silną światłowstręt i fonofobię większość pacjentów woli przebywać w zaciemnionym pomieszczeniu podczas ataku, w spokojnym, cichym otoczeniu. Ból migrenowy nasila się podczas normalnej aktywności fizycznej, takiej jak chodzenie lub wchodzenie po schodach. Dzieci i młodzi pacjenci zazwyczaj odczuwają senność, a po zaśnięciu ból głowy często znika bez śladu.

Głównymi objawami migreny są:

• silny ból po jednej stronie głowy (skroń, czoło, okolica oczu, tył głowy), naprzemiennie po obu stronach głowy;
• typowe objawy towarzyszące migrenie: nudności, wymioty, światłowstręt i nadwrażliwość na dźwięki;
• nasilenie bólu przy normalnej aktywności fizycznej;
• pulsująca natura bólu;
• typowe czynniki prowokujące;
• znaczne ograniczenie codziennych czynności;
• aura migrenowa (15% przypadków);
• konwencjonalne środki przeciwbólowe nie łagodzą skutecznie ataków bólu głowy;
• dziedziczny charakter migreny (60% przypadków).

W 10-15% przypadków atakowi poprzedza aura migrenowa – zespół objawów neurologicznych, które występują bezpośrednio przed wystąpieniem migrenowego bólu głowy lub na jego początku. Na podstawie tej cechy rozróżnia się migrenę bez aury (dawniej „migrena prosta”) i migrenę z aurą (dawniej „migrena towarzysząca”). Aury i objawów prodromalnych migreny nie należy mylić. Aura rozwija się w ciągu 5-20 minut, trwa nie dłużej niż 60 minut i całkowicie zanika wraz z nadejściem fazy bólowej. U większości pacjentów występują ataki migreny bez aury, aura migrenowa nigdy się nie rozwija lub występuje bardzo rzadko. Jednocześnie u pacjentów z migreną z aurą często mogą występować ataki bez aury. W rzadkich przypadkach atak migreny nie występuje po aurze (tzw. aura bez bólu głowy).

Najczęściej występuje aura wzrokowa, czyli „klasyczna”, która objawia się różnymi zjawiskami wzrokowymi: fotopsją, mętniakami, jednostronną utratą pola widzenia, migoczącym mroczkiem lub zygzakowatą świetlistą linią („widmem fortyfikacji”). Rzadziej występują jednostronne osłabienie lub parestezje kończyn (aura hemiparestezyjna), przejściowe zaburzenia mowy, zniekształcenie postrzegania wielkości i kształtu przedmiotów (syndrom „Alicji w Krainie Czarów”).

Migrena jest ściśle związana z żeńskimi hormonami płciowymi. Tak więc menstruacja staje się czynnikiem wyzwalającym atak u ponad 35% kobiet, a migrena menstruacyjna, w której ataki występują w ciągu 48 godzin od wystąpienia miesiączki, występuje u 5-10% pacjentek. U dwóch trzecich kobiet, po pewnym wzroście ataków w pierwszym trymestrze ciąży, obserwuje się znaczną ulgę w bólach głowy w drugim i trzecim trymestrze, aż do całkowitego zaniku ataków migreny. Na tle przyjmowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych i hormonalnej terapii zastępczej, 60-80% pacjentek odnotowuje cięższy przebieg migreny.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Częstotliwość i przebieg ataków migreny

Wszystkie opisane formy migreny (oprócz migreny klasterowej) występują z reguły z różną częstością - od 1-2 razy w tygodniu lub miesiącu do 1-2 razy w roku. Przebieg napadu migreny składa się z trzech faz.

Pierwsza faza jest prodromalna (wyrażana u 70% chorych) - klinicznie objawia się w zależności od postaci migreny: przy prostej - w ciągu kilku minut, rzadziej godzin, pojawia się pogorszenie nastroju i sprawności, ospałość, apatia, senność, a następnie narastający ból głowy; przy migrenie z aurą początek jest - w zależności od rodzaju aury, może poprzedzać atak bólu lub rozwijać się w jego szczytowym momencie.

Druga faza charakteryzuje się intensywnym, przeważnie pulsującym, rzadziej pękającym, bólem głowy w okolicy czołowej, okołooczodołowej, skroniowej, rzadziej ciemieniowej, z reguły jest jednostronny, ale niekiedy obejmuje obie połowy głowy lub może być naprzemienny - lewą lub prawą.

Jednocześnie zauważa się pewne cechy zależne od lateralizacji bólu: ból po lewej stronie jest bardziej intensywny, często występuje w nocy lub wczesnym rankiem, ból po prawej stronie jest 2 razy częściej towarzyszy mu kryzys wegetatywny, obrzęk twarzy i występuje o każdej porze dnia. W tej fazie zauważa się bladość skóry twarzy, przekrwienie spojówek, szczególnie po stronie bólu, nudności (w 80%), a czasami wymioty.

Trzecia faza charakteryzuje się zmniejszeniem bólu, ogólnym letargiem, zmęczeniem i sennością. Czasami przebieg ataku ma tzw. stan migrenowy (1-2% przypadków), kiedy ataki bólu mogą następować po sobie w ciągu dnia lub kilku dni. Gdy towarzyszą temu powtarzające się wymioty, występuje odwodnienie organizmu i niedotlenienie mózgu. Często pojawiają się ogniskowe objawy neurologiczne migreny i drgawki. Wszystko to wymaga pilnej korekty terapeutycznej i hospitalizacji pacjenta.

Najważniejsze różnice kliniczne między migreną a bólem głowy spowodowanym napięciem

Objawy	Migrena	Ból głowy spowodowany napięciem
Natura bólu	Tętniący	Ściskanie, ściskanie
Intensywność	Wysoki	Słaby lub średni
Lokalizacja	Hemikrania (strefa czołowo-skroniowa z okolicą okołooczodołową), rzadziej obustronna	Ból rozlany obustronny
Czas pojawienia się	W dowolnym momencie, często po przebudzeniu; często atak występuje w czasie relaksu (weekend, wakacje, po rozwiązaniu stresującej sytuacji)	Pod koniec dnia pracy, często po stresie emocjonalnym
Czas trwania bólu głowy	Od kilku godzin do dnia	Wiele godzin, czasami dni
Zachowanie podczas ataku	Pacjent unika ruchu, jeśli to możliwe woli leżeć z zamkniętymi oczami, aktywność zwiększa ból	Pacjent kontynuuje swoje normalne czynności.
Czynniki łagodzące bóle głowy	Sen, wymioty w szczytowym momencie bólu	Relaksacja psychiczna, rozluźnienie mięśni okołoczaszkowych

Rodzaje kliniczne migreny

Niektórzy pacjenci mogą odczuwać objawy wegetatywne migreny podczas ataku: przyspieszone bicie serca, obrzęk twarzy, dreszcze, objawy hiperwentylacji (duszność, duszność), łzawienie, stan przedomdlenia, nadmierna potliwość. U 3-5% pacjentów objawy wegetatywne są tak liczne i wyraziste, że osiągają poziom typowego ataku paniki z uczuciem lęku i strachu. Jest to tak zwana migrena wegetatywna lub paniczna.

U większości pacjentów (60%) ataki występują wyłącznie w ciągu dnia, tj. podczas czuwania, 25% pacjentów odczuwa zarówno ataki podczas czuwania, jak i ataki, które budzą ich w nocy. Nie więcej niż 15% pacjentów cierpi wyłącznie na migrenę podczas snu, tj. ataki bólu występują podczas snu nocnego lub po przebudzeniu rano. Badania wykazały, że głównym warunkiem przekształcenia się migreny podczas czuwania w migrenę podczas snu jest obecność ciężkiej depresji i lęku.

U 50% kobiet cierpiących na migrenę istnieje ścisły związek między atakami a cyklem menstruacyjnym. Większość ataków związanych z menstruacją to ataki migreny bez aury. Proponuje się podział takich ataków na prawdziwą migrenę menstruacyjną (kiedy ataki występują tylko w okresie „okołomiesiączkowym”) oraz migrenę związaną z menstruacją (kiedy ataki mogą być spowodowane nie tylko menstruacją, ale także innymi czynnikami wyzwalającymi migrenę: zmianami pogody, stresem, alkoholem itp.). Prawdziwa migrena menstruacyjna występuje u nie więcej niż 10% kobiet. Za główny mechanizm rozwoju ataku migreny menstruacyjnej uważa się spadek poziomu estrogenów w późnej fazie lutealnej normalnego cyklu menstruacyjnego (zwykle podczas owulacji).

Kryteria diagnostyczne migreny menstruacyjnej są następujące.

• Prawdziwa migrena menstruacyjna.
• Napady bólu głowy u kobiety miesiączkującej, spełniające kryteria migreny bez aury.
• Ataki występują wyłącznie w dniach 1–2 (w dniach od -2 do +3) co najmniej dwóch z trzech cykli miesiączkowych i nie występują w pozostałych okresach cyklu.
• Migrena związana z menstruacją.
• Napady bólu głowy u kobiety miesiączkującej, spełniające kryteria migreny bez aury.
• Ataki występują w dniach 1–2 (w zakresie od -2 do +3 dni) co najmniej dwóch z trzech cykli miesiączkowych, a także w innych okresach cyklu.

Przewlekła migrena. U 15-20% pacjentów z migreną epizodyczną na początku choroby, częstotliwość ataków wzrasta z biegiem lat, aż do pojawienia się codziennych bólów głowy, których charakter stopniowo się zmienia: bóle stają się mniej nasilone, stają się stałe i mogą zanikać niektóre typowe objawy migreny. Ten typ, który spełnia kryteria migreny bez aury, ale występuje częściej niż 15 dni w miesiącu przez 3 miesiące lub dłużej, nazywany jest przewlekłą migreną (wcześniej stosowano termin „migrena przekształcona”). Wraz z niektórymi innymi zaburzeniami (stan migrenowy, zawał migrenowy, atak wywołany migreną itp.), przewlekła migrena została po raz pierwszy uwzględniona w sekcji ICGB-2 „Powikłania migreny”.

Przewlekły ból głowy napięciowy i przewlekła migrena to główne typy kliniczne przewlekłego codziennego bólu głowy. Wykazano, że w przekształceniu epizodycznej migreny w formę przewlekłą odgrywają rolę dwa główne czynniki: nadużywanie leków przeciwbólowych (tzw. nadużywanie narkotyków) i depresja, która zwykle występuje na tle przewlekłej sytuacji psychotraumatycznej.

Najważniejszymi kryteriami pozwalającymi na rozpoznanie migreny przewlekłej są:

• ból głowy występujący codziennie lub prawie codziennie (więcej niż 15 dni w miesiącu) przez okres dłuższy niż 3 miesiące i trwający dłużej niż 4 godziny dziennie (bez leczenia);
• historia typowych ataków migreny, które rozpoczęły się przed 20 rokiem życia;
• zwiększenie częstości występowania bólów głowy na pewnym etapie choroby (okres transformacji);
• zmniejszenie intensywności i nasilenia objawów migreny (nudności, światłowstręt i fonofobia) w miarę częstszego występowania bólów głowy;
• prawdopodobieństwo utrzymywania się typowych czynników wywołujących migrenę i jednostronny charakter bólu.

Wykazano, że migrena często łączy się z innymi zaburzeniami, które mają z nią ścisły związek patogenetyczny (współwystępujący). Takie współwystępujące zaburzenia znacznie zaostrzają przebieg napadu, pogarszają stan pacjentów w okresie międzynapadowym i ogólnie prowadzą do znacznego pogorszenia jakości życia. Do takich zaburzeń zalicza się depresję i lęk, zaburzenia autonomiczne (objawy hiperwentylacji, ataki paniki), zaburzenia snu, napięcie i bolesność mięśni okołoczaszkowych, zaburzenia żołądkowo-jelitowe (dyskineza dróg żółciowych u kobiet i wrzód żołądka u mężczyzn). Do współwystępujących zaburzeń migrenowych zalicza się również współistniejące bóle głowy napięciowe, które często dokuczają pacjentom między napadami migreny. Leczenie współwystępujących zaburzeń, które zakłócają stan pacjentów w okresie międzynapadowym, jest jednym z celów terapii zapobiegawczej migreny. Ponadto podejrzewa się współwystępujący związek między migreną a zaburzeniami neurologicznymi, takimi jak padaczka, udar, zespół Raynauda i drżenie samoistne.

W przypadku odrębnej „migreny tętnicy podstawnej” występują pulsujące bóle w tylnej części głowy, zaburzenia widzenia, dyzartria, zaburzenia równowagi, nudności i zaburzenia świadomości.

W postaci okulistycznej migrenie towarzyszą ból w okolicy bocznej, podwójne widzenie, nudności i wymioty.

Opisano stan zwany odpowiednikiem migreny, w którym bolesne ataki neurologiczne lub objawowe występują bez samego bólu głowy.

Objawy migreny z aurą zależą od tego, w którym zbiorniku naczyniowym zachodzi proces patologiczny:

1. okulistyczne (czyli to, co wcześniej nazywano klasyczną migreną), zaczynające się jasnymi fotopsjami w lewym lub prawym polu widzenia („mrugające mroczki” według J. Charcota), po których następuje krótkotrwała utrata pola widzenia lub po prostu jego zmniejszenie – „zasłona” przed oczami z rozwojem ostrej hemikranii. Przyczyną aur wzrokowych jest najwyraźniej dysocjacja w tylnym zagłębieniu tętnicy mózgowej;
2. siatkówkowa, która objawia się centralnym lub paracentralnym mroczkiem i przemijającą ślepotą jednego lub obu oczu. Przyjmuje się, że zaburzenia widzenia są spowodowane zaburzeniami krążenia w układzie odgałęzień tętnicy środkowej siatkówki. W postaci izolowanej migrena siatkówkowa jest dość rzadka, może być połączona lub naprzemienna z atakami migreny ocznej lub migreny bez aury;
3. oftalmoplegiczne, gdy w szczytowym momencie bólu głowy lub równocześnie z nim występują różne zaburzenia okulomotoryczne: jednostronne opadanie powiek, podwójne widzenie w wyniku częściowego zewnętrznego porażenia powiek, które może być spowodowane:
   1. ucisk nerwu okoruchowego przez poszerzoną i obrzękniętą tętnicę szyjną i zatokę jamistą (wiadomo, że nerw ten jest najbardziej podatny na taki ucisk ze względu na swoją topografię) lub
   2. skurcz i następujący po nim obrzęk tętnicy zaopatrującej ją w krew, co prowadzi do niedokrwienia nerwu okoruchowego i również objawia się objawami opisanymi powyżej;
4. parestezja, która zwykle zaczyna się od palców jednej ręki, a następnie obejmuje całą kończynę górną, twarz i język, a to właśnie parestezja języka jest tym, co większość autorów uważa za migrenę [Olsen, 1997]. Pod względem częstości występowania zaburzenia sensoryczne (parestezje) zajmują zwykle drugie miejsce po migrenie ocznej. W migrenie hemiplegicznej niedowład połowiczy jest częścią aury. U około połowy rodzin z rodzinną migreną hemiplegiczną stwierdzono związek z chromosomem 19 [Joutel i in., 1993]. Można zaobserwować formy mieszane (niedowład połowiczy, czasami z hemianestezją, parestezje po stronie przeciwnej do bólu głowy lub bardzo rzadko po tej samej stronie);
5. afazja - przejściowe zaburzenia mowy o różnym charakterze: afazja ruchowa, sensoryczna, rzadziej dyzartria;
6. przedsionkowy (zawroty głowy o różnym nasileniu);
7. móżdżkowe (różne zaburzenia koordynacji);
8. Dość rzadko - podstawna postać migreny; najczęściej rozwija się u dziewczynek w wieku 10-15 lat. Zaczyna się od upośledzenia wzroku: uczucie jasnego światła w oczach, obustronna ślepota przez kilka minut, następnie zawroty głowy, ataksja, dyzartria, szum w uszach. W połowie ataku rozwijają się parestezje w rękach i nogach przez kilka minut; następnie - ostry pulsujący ból głowy; w 30% przypadków opisywana jest utrata przytomności.

Wskazane objawy opierają się na zwężeniu tętnicy podstawnej i/lub jej gałęzi (tylnej lub tylnej móżdżkowej, słuchowej wewnętrznej itp.); zaburzenia świadomości są spowodowane rozprzestrzenianiem się procesu niedokrwiennego do siatkowatego tworu pnia mózgu. Diagnozę zwykle ułatwia wywiad rodzinny, napadowy charakter typowych bólów głowy, całkowita regresja opisanych objawów i brak jakiejkolwiek patologii w dodatkowych badaniach. Następnie, po osiągnięciu dojrzałości płciowej, ataki te są zwykle zastępowane migreną bez aury. Pacjenci często opisują aurę, której nie towarzyszy ból głowy. Ten typ „migreny bez bólu głowy” jest częstszy u mężczyzn.

W ostatnich dekadach opisano inną szczególną postać jednostronnych bólów głowy o podłożu naczyniowym - klasterowy ból głowy, czyli zespół klasterowy (synonimy: neuralgia migrenowa Harrisa, histaminowy ból głowy Hortona). W przeciwieństwie do zwykłej migreny, ta postać występuje częściej u mężczyzn (stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 4:1), a dotknięte nią są osoby młode lub w średnim wieku (30-40 lat). Atak objawia się silnym bólem w okolicy oczu, rozprzestrzeniającym się na okolice okołooczodołowe i skroniowe, któremu towarzyszy łzawienie i nieżyt nosa (lub zatkanie nosa) po stronie bólu głowy, częściej po lewej stronie; ból może promieniować do szyi, ucha, ramienia, a czasami towarzyszy mu zespół Hornera (ptoza, zwężenie źrenicy). Jeśli przy zwykłej migrenie pacjenci próbują się położyć i wolą spokój, ciszę i zaciemnione pomieszczenie, to przy klasterowym bólu głowy znajdują się w stanie niepokoju psychoruchowego. Ataki trwają od kilku minut (10-15) do 3 godzin (średni czas trwania ataku bólu wynosi 45 minut). Ataki występują w seriach - od 1 do 4, ale nie więcej niż 5 na dobę. Często występują w nocy, zwykle o tej samej porze. Trwają 2-4-6 tygodni, a następnie ustępują na kilka miesięcy, a nawet lat. Stąd nazwa „klasterowy” ból głowy. Nudności i wymioty występują tylko w 20-30% przypadków. Zaostrzenie występuje częściej jesienią lub zimą. Wygląd chorych jest godny uwagi: wysoka, atletyczna budowa ciała, poprzeczne fałdy na czole, „lwia” twarz. Z natury są często ambitni, skłonni do kłótni, zewnętrznie agresywni, ale wewnętrznie bezradni, nieśmiali, niezdecydowani („wygląd lwa, a serce myszy”). Czynniki dziedziczne w tej postaci migreny odnotowuje się tylko w niewielkiej liczbie przypadków.

Wyróżnia się dwie formy klasterowego bólu głowy: epizodyczną (okres remisji wynosi kilka miesięcy, a nawet lat, występuje w 80% przypadków) i przewlekłą (czas trwania „lekkiej” przerwy między napadami bólu jest krótszy niż 2 tygodnie).

Tak zwana „przewlekła napadowa hemikrania” (CPH) jest dość bliska opisanej postaci w objawach klinicznych [Sjaastad, 1974]: codzienne ataki intensywnego pieczenia, nudności, rzadziej - pulsującego bólu, zawsze jednostronnego, zlokalizowanego w okolicy oczodołowo-czołowo-skroniowej. Czas trwania jednego napadu wynosi 10-40 minut, ale ich częstotliwość może sięgać 10-20 na dobę. Atakom towarzyszy łzawienie, zaczerwienienie oka i katar lub zatkanie nosa po stronie bólu. W przeciwieństwie do zespołu klasterowego, przeważają kobiety (8:1), nie ma długich „lekkich” przerw, nie ma „pęczków”. „Dramatyczny” efekt obserwuje się przy stosowaniu indometacyny: ataki trwające wiele lat mijają w ciągu kilku dni po leczeniu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Powikłania migreny

Wczesne obserwacje kliniczne, a zwłaszcza ostatnie postępy w rozwoju nowoczesnych metod badawczych (tomografia komputerowa, potencjały wywołane, jądrowy rezonans magnetyczny) sugerują, że w niektórych przypadkach częste, przedłużające się ataki migreny mogą stanowić przesłankę poważnych uszkodzeń naczyniowych mózgu, najczęściej typu udaru niedokrwiennego. Zgodnie z danymi tomografii komputerowej (TK) wykonanej w tym przypadku, w odpowiadających im strefach wykryto ogniska o niskiej gęstości. Należy zauważyć, że incydenty naczyniowe najczęściej występują w tylnym zagłębieniu tętnicy mózgowej. Autorzy uważają obecność w wywiadzie u takich pacjentów częstych ataków migreny z ostro rozwijającym się bólem głowy i późniejszym procesem niedokrwiennym za „katastrofalną” postać migreny. Podstawą założenia o wspólnej patogenezie tych stanów (migrena, przemijające ataki niedokrwienne) jest podobieństwo dyscyrkulacji w różnych zagłębieniach naczyniowych mózgu (według angiografii i TK) w powyższych procesach.

Ponadto badanie uzupełniające 260 pacjentów, którzy mieli w przeszłości ataki migreny, wykazało, że u 30% z nich rozwinęło się nadciśnienie. Istnieją przesłanki wskazujące na połączenie migreny ze zjawiskiem Raynauda (do 25-30%), co odzwierciedla zaburzenia rozproszonych mechanizmów neuroregulacyjnych naczyń.

W literaturze opisano również pacjentów z napadami migreny, u których następnie rozwinęły się rzadkie napady padaczkowe. Następnie wyżej wymienione stany napadowe naprzemiennie występowały. EEG wykazało aktywność padaczkową. Pewne znaczenie przypisuje się niedotlenieniu mózgu spowodowanemu częstymi, ciężkimi napadami migreny, chociaż geneza tych stanów nie jest do końca jasna. Istnieją wskazania, gdy wypadanie płatka zastawki mitralnej i objawy migreny łączą się (20-25%). Omówiono kwestię możliwego ryzyka zaburzeń naczyniowo-mózgowych przy połączeniu powyższych procesów. Przedstawiono obserwacje dotyczące połączenia migreny z chorobą Tourette'a (w 26% przypadków tej ostatniej), co tłumaczy się obecnością zaburzenia metabolizmu serotoniny w obu chorobach.