Rak wątrobowokomórkowy: diagnoza

Zmiany biochemiczne

Zmiany biochemiczne nie mogą różnić się od zmian w marskości. Znacznie zwiększona aktywność fosfatazy alkalicznej i aminotransferaz w surowicy.

Przy elektroforezie białek surowicy obserwuje się wzrost poziomu y i alfa- ₂ frakcji globulin. Rzadkim odkryciem jest makroglobulina surowicy typu szpiczakowego.

Znaki serologiczne

Serwatka a-Fetoprotein

Fetoproteina alfa to białko, które normalnie znajduje się w płodowej surowicy krwi. Po 10 tygodniach od urodzenia jego stężenie nie przekracza 2 0 ng / ml i pozostaje na tym poziomie u dorosłych w całym okresie życia. Niektórzy pacjenci z rakiem wątrobowokomórkowym wykazują postępujący wzrost stężenia a-fetoproteiny, chociaż w niektórych przypadkach jej poziom pozostaje prawidłowy. Wykrywanie podwyższonych poziomów a-fetoproteiny w pierwszym badaniu u pacjentów z marskością wątroby wskazuje na wysokie prawdopodobieństwo, raka wątrobowokomórkowego w okresie obserwacji. Wysokie ryzyko dla pacjentów z marskością wątroby raka spowodowanych HBV lub infekcji HCV, u których poziom a-fetoproteiny w surowicy jest większe niż 2 0 ng / ml przejściowo zwiększa się do 100 ng / ml, powyżej. Pacjenci z nawracającymi zwiększeniem a-fetoproteiny i 100 ng / ml, a częstość występowania raka wątrobowokomórkowego w 5-letniej obserwacji wynosi 36%.

Nieznaczny wzrost poziomu a-fetoproteiny często występuje w ostrym i przewlekłym zapaleniu wątroby i marskości wątroby, co może powodować trudności w rozpoznaniu.

Poziom a-fetoproteiny zwykle koreluje z wielkością guza, ale możliwe są wyjątki. Niemniej jednak istnieje ścisły związek między przedziałem czasowym, podczas którego następuje dwukrotny wzrost poziomu a-fetoproteiny, a okresem zwiększania wielkości guza o czynnik 2. Po resekcji, a także po transplantacji wątroby, obniża się poziom a-fetoproteiny. Zachowanie nieznacznie podwyższonego poziomu a-fetoproteiny wskazuje na niepełne usunięcie guza i jego progresywny wzrost - z uwagi na jego szybki wzrost. Aby ocenić skuteczność terapii, wskazane jest określenie poziomu a-fetoproteiny w dynamice.

Struktura krążących a-fetoprotein u pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym różni się od marskości. Badanie frakcji a-fetoprotein odgrywa ważną rolę w diagnostyce różnicowej raka wątrobowokomórkowego i marskości wątroby, a także w prognozowaniu rozwoju raka wątrobowokomórkowego.

W przypadku raka fibrolamelarnego i cholangiocellular, poziom a-fetoproteiny zwykle nie przekracza normy. W przypadku hepatoblastoma może być bardzo wysoki.

Poziom antygenu rakowo-płodowego jest szczególnie wysoki w przypadku przerzutowego uszkodzenia wątroby. Ze względu na swoją niespecyficzność wskaźnik ten nie odgrywa istotnej roli w diagnozowaniu raka wątrobowokomórkowego. Zwiększenie stężenia w surowicy krwi, w ₁ -antytrypsyny i kwasu glikoproteiny i jest niespecyficzny funkcji.

Wzrost stężenia ferrytyny w surowicy w raku wątrobowokomórkowym jest bardziej prawdopodobny ze względu na jego wytwarzanie przez nowotwór niż przez martwicę wątroby. Wzrost poziomu ferrytyny obserwuje się przy każdej aktywnej zmianie wątrobowo-komórkowej i niekoniecznie wskazuje na raka wątrobowokomórkowego.

Des-y-karboksyprotrombina (des-y-KPT) jest zależnym od witaminy K prekursorem protrombiny, syntetyzowanym przez normalne hepatocyty, a także komórki raka wątrobowokomórkowego

Zwiększenie poziomu tego czynnika do 100 ng / ml i więcej wskazuje na możliwy rak wątrobowokomórkowy. W przypadku przewlekłego zapalenia wątroby, marskości i przerzutowego uszkodzenia wątroby poziom des-y-CBT jest prawidłowy. Specyficzność tego wskaźnika jest wyższa niż dla fetoproteiny, jednak wrażliwość nie jest wystarczająca do diagnozy małych guzów.

Poziom aL-fukozydazy w surowicy krwi w wątrobie jest zwiększony, ale mechanizm tego wzrostu jest niejasny. Oznaczenie poziomu tego enzymu można wykorzystać we wczesnej diagnostyce raka wątrobowokomórkowego u pacjentów z marskością wątroby.

Zmiany hematologiczne

Liczba leukocytów zwykle przekracza 10 • 10 ⁹ / l; 80% to neutrofile. Czasami eozynofilia. Możliwe jest zwiększenie liczby płytek krwi, co nie jest charakterystyczne dla nieskomplikowanej marskości wątroby.

Liczba erytrocytów jest zwykle prawidłowa, niedokrwistość jest słabo wyrażona. U 1% pacjentów obserwuje się erytrocytozę, prawdopodobnie na skutek zwiększonego wytwarzania guza erytropoetynowego. Stężenie erytropoetyn w surowicy można zwiększyć nawet przy normalnej hemoglobinie i hematokrycie.

Możliwe zakłócenie funkcji układu krzepnięcia krwi. Aktywność fibrynolityczna maleje. Jest to spowodowane uwolnieniem guza do łożyska naczyniowego inhibitora fibrynolizy. Być może tłumaczy to wzrost poziomu fibrynogenu w surowicy.

Disfibrinogenemia odzwierciedla powrót do płodowej formy fibrynogenu. Matowe komórki szkliste w raku wątrobowokomórkowym mogą zawierać i wytwarzać fibrynogen.

Markery wirusów zapalenia wątroby

Należy przeprowadzić badanie markerów HBV i HCV. Wyklucz wirusowe zapalenie wątroby typu B i C.

Lokalizacja guza

Rentgen może wykrywać zwapnienia.

Skanowanie wątroby

Skanowanie izotopowe ujawnia nowotwory o średnicy większej niż 3 cm w postaci defektu wypełniającego.

Przy pomocy ultradźwięków echogeniczność wątroby może być podwyższona lub zmniejszona. Guz jest hipoechogeniczny, z rozmytymi konturami i nierównomiernymi echami. Rozpoznanie można potwierdzić biopsją wzroku. Czułość i specyficzność metody są dość wysokie. Fałszywie dodatnie wyniki badania w marskości z powodu zwiększonej echogeniczności dużych węzłów. Ultradźwięki mają szczególną wartość w badaniu przesiewowym, mogą wykryć zmiany o średnicy poniżej 2 cm.

W tomografii komputerowej (CT) rak wątrobowokomórkowy pojawia się jako ognisko o zmniejszonej gęstości. CT często nie pozwala na określenie wielkości i liczby guzów, szczególnie w przypadku marskości. Ważne jest również przeprowadzenie badania z kontrastowaniem. Obraz z rakiem wątrobowokomórkowym jest mozaiką, widoczne są liczne węzły o różnym stopniu osłabienia sygnału i wyraźnie określone partycje oddzielające masę guza. Guz można kapsułkować. Często obserwowano tłuszczowe zwyrodnienie wątroby. Może występować infiltracja żyły wrotnej i obecność przecieków tętniczo-biodrowych.

Lipiodol wprowadzony do tętnicy wątrobowej jest wyprowadzany od zdrowej tkanki, ale pozostaje prawie stała w guzie i tym samym do tomogramów komputerowe uzyskane 2 tygodnie po podaniu środka kontrastowego nie jest możliwe określenie nawet małych ognisk nowotworowych w obrębie średnicy 2-3 mm. Przy ogniskowej hiperplazji modułowej, jodolipol jest również opóźniony, ale w przeciwieństwie do raka wątrobowokomórkowego, jest usuwany z węzłów hiperplastycznych w ciągu 3 tygodni.

Rezonans magnetyczny (MRI) umożliwia uzyskanie nieco ostrzejszych obrazów w ogniskowej patologii niż skanowanie CT. Ta metoda jest szczególnie cenna w obecności współistniejącej stłuszczonej wątroby. Na obrazach ważonych T1 guz ma wygląd normalnej gęstości, ograniczony paskiem o zmniejszonej intensywności. Obrazy ważone za pomocą T2 wyraźnie pokazują różnicę w gęstości normalnej tkanki wątroby i guza, jak również wzrost guza w naczyniach i ogniska satelitarne.

Dożylne podanie środka kontrastowego zawierającego jod (sól gadolinu) lub magnezu (Mnd PDP) zwiększa skuteczność wykrywania raka wątrobowokomórkowego. Wprowadzenie nadtlenku magnetycznego podczas badania w trybie T2 jest bezpieczne i podnosi efektywność badania.

Angiografia wątroby

Angiografia może wykryć raka wątroby, ustalić jego lokalizację, resekcję i monitorować skuteczność leczenia. Guz jest zaopatrywany w krew z tętnicy wątrobowej, dzięki czemu można go wykryć za pomocą selektywnej arteriografii z wprowadzeniem materiału kontrastowego do pnia trzewnego lub tętnicy krezkowej górnej. Super selektywna angiografia infuzji jest szczególnie przydatna w wykrywaniu małych guzów. Selektywna cyfrowa angiografia subtrakcyjna z dotętniczym podawaniem środka kontrastowego umożliwia wykrywanie nowotworów o średnicy 2 cm lub mniejszej, które ostatecznie ewoluują od komórek jajnikowych do komórek z nadciśnieniem.

Komputerowa arterioportografia ujawnia zmniejszenie przepływu krwi przez portal w węźle guza.

Rozpoznanie różnicowe raka wątrobowokomórkowego i miejsc regeneracji z marskością wątroby przedstawia pewne trudności. Wyniki angiografii mogą zależeć od anatomicznej struktury guza. Jego układ naczyniowy ma dziwny charakter, ogniskowe przeciążenia środka kontrastowego, dylatację i przemieszczenie naczyń, które mogą być skleralizowane, fragmentowane, mają nierówny prześwit. Często występują przecieki tętniczo-żylne, przez które żyła wrotna może cofać kontrast. Kiedy guz rośnie, żyła wrotna może być zdeformowana.

USG Doppler ujawnia wewnątrznaczyniowe rozprzestrzenianie się guza. Kiełkowanie żyły wrotnej potwierdzone jest obecnością fali tętniczej we krwi obwodowej wrotnej, która rozprzestrzenia się w kierunku wątrobowo-żuchwowym. Maksymalna prędkość przepływu krwi podczas skurczu jest zwiększona, zauważalny jest znaczny wzrost w obecności przecieku tętniczo-żylnego lub wzrostu guza w żyle wrotnej. USG Doppler pozwala na diagnostykę różnicową z naczyniakiem krwionośnym.

Biopsja punkcji jest pieczona

Jeśli małe ogniska są wykrywane przez USG lub CT, konieczne jest histologiczne sprawdzenie diagnozy. Jeśli to możliwe, biopsję wątroby należy wykonywać pod kontrolą wzroku. Istnieje możliwość rozprzestrzeniania się guza wzdłuż igły, ale to powikłanie występuje rzadko.

Badanie cytologiczne materiału uzyskanego z biopsji aspiracyjnej cienką igłą N22 pozwala na diagnozowanie guzów o niskim i umiarkowanym stopniu zróżnicowania. Jednak nie jest łatwo zidentyfikować wysoce zróżnicowanego raka wątroby za pomocą badania cytologicznego.

Badanie przesiewowe

Bezobjawowe mały rozmiar raka wątrobowokomórkowego u pacjentów z marskością wątroby może być zdiagnozowany przez przeszukiwanie populacji ryzyka wykazała wysokie przypadkowo lub przy zastosowaniu technik obrazowania diagnostycznego w badaniu wątroby zdalnego podczas transplantacji. Wczesne rozpoznanie raka wątrobowokomórkowego jest ważne, ponieważ zwiększa prawdopodobieństwo pomyślnych wyników po resekcji lub transplantacji wątroby. Jeden rok przeżycia nieleczonych pacjentów z wyrównaną marskością wątroby (system Grupa A zgodnie z kryteriami dziecko) i bezobjawowego raka wątrobowokomórkowego wynosi 90%, podczas gdy u pacjentów z klinicznymi objawami choroby - tylko 4 0%. Sukces leczenia zależy od szybkości wzrostu guza. Terapia jest bardziej skuteczna w języku japońskim, którego guz rośnie wolniej niż w Afryce Południowej.

Badanie przesiewowe jest wskazane u pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju raka wątrobowokomórkowego. Obejmują one mężczyzn w wieku powyżej 40 lat z obecnością HBsAg lub przeciwciał anty-HCV w surowicy, jak również tych cierpiących na przewlekłe choroby wątroby, zwłaszcza marskość z dużymi miejscami regeneracji. Ultradźwięki to bardziej czuła metoda badawcza niż CT. Zwykle po nich wykonuje się biopsję cienkoigłową za pomocą igły. Należy również pobrać próbki z tkanki nienowotworowej w celu wykrycia współistniejącej marskości i określenia jej aktywności.

Co 4-6 miesięcy określa się stężenie α-fetoproteiny w surowicy, zwłaszcza jeśli początkowo było podwyższone, a także gdy wykryto duże miejsca regeneracji. Normalny poziom a-fetoproteiny w surowicy nie wyklucza obecności raka wątrobowokomórkowego.

Wartość tego przeglądu różni się w zależności od kraju, w którym jest prowadzona. Tak więc w Japonii, gdzie rak wątrobowokomórkowy z powodu powolnego wzrostu jest mały i często zamknięty, wartość badań przesiewowych jest duża. Jednocześnie jego praktyczna wartość jest minimalna w krajach Afryki Południowej, gdzie rak wątrobowokomórkowy charakteryzuje się szybkim wzrostem i wysoką złośliwością. Kraje europejskie w tym zakresie zajmują pozycję pośrednią. Przeprowadzenie badania prewencyjnego populacji zależy od poziomu rozwoju gospodarki kraju. W Japonii procedury takie jak ultradźwięki i określanie poziomu a-fetoproteiny są powszechnie dostępne i są bezpłatne. Jednak w większości innych krajów świata nie ma takich możliwości. Rokowanie dla HCC jest tak źle, że w przypadku gdy koszt badania jest istotnym czynnikiem, jest zastrzeżony podejście do badań przesiewowych, ponieważ nie ma pewności, że firma przyczyni się do zmniejszenia śmiertelności w tej chorobie.

[1], [2], [3]