Rak wątrobowokomórkowy - diagnoza

Zmiany biochemiczne

Zmiany biochemiczne mogą nie różnić się od tych w marskości wątroby. Aktywność fosfatazy alkalicznej i aminotransferaz w surowicy jest znacznie zwiększona.

Elektroforeza białek surowicy wykazuje wzrost poziomu frakcji y i alfa ₂ -globuliny. Rzadkim odkryciem jest makroglobulina surowicy typu szpiczaka.

Markery serologiczne

Fetoproteina A w surowicy

Alfa-fetoproteina to białko normalnie występujące w surowicy płodowej. Dziesięć tygodni po urodzeniu jego stężenie nie przekracza 20 ng/ml i utrzymuje się na tym poziomie u dorosłych przez całe życie. U niektórych pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym obserwuje się postępujący wzrost stężenia alfa-fetoproteiny, chociaż w niektórych przypadkach jego poziom pozostaje prawidłowy. Wykrycie podwyższonego poziomu alfa-fetoproteiny podczas pierwszego badania pacjenta z marskością wątroby wskazuje na wysokie prawdopodobieństwo rozwoju raka wątrobowokomórkowego podczas późniejszej obserwacji. Do grupy wysokiego ryzyka rozwoju raka wątrobowokomórkowego należą pacjenci z marskością wątroby spowodowaną zakażeniem HBV lub HCV, u których poziom alfa-fetoproteiny w surowicy przekracza 20 ng/ml lub przejściowo wzrasta do 100 ng/ml lub więcej. U pacjentów z powtarzającymi się wzrostami poziomu alfa-fetoproteiny do 100 ng/ml lub więcej, częstość występowania raka wątrobowokomórkowego w 5-letnim okresie obserwacji wynosi 36%.

Nieznaczny wzrost poziomu alfa-fetoproteiny często obserwuje się w ostrym i przewlekłym zapaleniu wątroby oraz marskości wątroby, co może utrudniać rozpoznanie.

Poziom alfa-fetoproteiny zwykle koreluje z rozmiarem guza, ale możliwe są wyjątki. Niemniej jednak istnieje ścisły związek między przedziałem czasowym, w którym obserwuje się dwukrotny wzrost poziomu alfa-fetoproteiny, a okresem dwukrotnego wzrostu rozmiaru guza. Po resekcji, jak również po przeszczepie wątroby, poziom alfa-fetoproteiny spada. Utrzymywanie się nieznacznie podwyższonego poziomu alfa-fetoproteiny wskazuje na niepełne usunięcie guza, a jego postępujący wzrost wskazuje na jego szybki wzrost. Aby ocenić skuteczność terapii, wskazane jest określenie poziomu alfa-fetoproteiny w dynamice.

Struktura krążącego alfa-fetoproteiny u pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym różni się od tej w marskości wątroby. Badanie frakcji alfa-fetoproteiny odgrywa ważną rolę w diagnostyce różnicowej raka wątrobowokomórkowego i marskości wątroby, a także w prognozowaniu rozwoju raka wątrobowokomórkowego.

W przypadku raka włóknisto-blaszkowego i cholangiocellularnego poziom alfa-fetoproteiny zwykle mieści się w granicach normy. W przypadku hepatoblastoma może być bardzo wysoki.

Poziom antygenu rakowo-płodowegozwłaszczawysokie w przerzutowych zmianach wątroby. Ze względu na swoją niespecyficzność wskaźnik ten nie odgrywa znaczącej roli w diagnostyce raka wątrobowokomórkowego. Wzrost stężenia a ₁ -antytrypsyny i kwaśnej a-glikoproteiny w surowicy jest również niespecyficznym objawem.

Zwiększone stężenie ferrytyny w surowicyw przypadku raka wątrobowokomórkowego jest to bardziej prawdopodobne w wyniku jego produkcji przez guz niż martwicy wątroby. Podwyższone poziomy ferrytyny są widoczne w przypadku każdej aktywnej zmiany komórek wątroby i niekoniecznie wskazują na raka wątrobowokomórkowego.

Des-y-karboksyprotrombina (des-y-CPT) to zależny od witaminy K prekursor protrombiny syntetyzowany przez normalne hepatocyty, jak również komórki raka wątrobowokomórkowego.

Wzrost poziomu tego czynnika do 100 ng/ml lub więcej wskazuje na możliwego raka wątrobowokomórkowego. W przewlekłym zapaleniu wątroby, marskości wątroby i przerzutowym uszkodzeniu wątroby poziom des-y-CPT jest prawidłowy. Specyficzność tego wskaźnika jest wyższa niż a-fetoproteiny, ale jego czułość jest niewystarczająca do diagnozowania małych guzów.

Poziom aL-fucozydazy w surowicyw raku wątrobowokomórkowym jest podwyższony, jednak mechanizm tego podwyższenia nie jest jasny. Oznaczenie poziomu tego enzymu może być wykorzystane we wczesnej diagnostyce raka wątrobowokomórkowego u pacjentów z marskością wątroby.

Zmiany hematologiczne

Liczba białych krwinek zwykle przekracza 10•10 ⁹ /l; 80% stanowią neutrofile. Czasami obserwuje się eozynofilię. Możliwy jest wzrost liczby płytek krwi, co nie jest typowe dla niepowikłanej marskości wątroby.

Liczba czerwonych krwinek jest zwykle prawidłowa, a anemia jest łagodna. Erytrocytozę obserwuje się u 1% pacjentów, prawdopodobnie z powodu zwiększonej produkcji erytropoetyny przez guz. Stężenia erytropoetyny w surowicy mogą być podwyższone nawet przy prawidłowych wartościach hemoglobiny i hematokrytu.

Może dojść do zaburzenia układu krzepnięcia krwi. Aktywność fibrynolityczna jest zmniejszona. Jest to spowodowane tym, że guz uwalnia inhibitor fibrynolizy do krwiobiegu. Może to wyjaśniać wzrost poziomu fibrynogenu w surowicy.

Dysfibrynogenemia odzwierciedla powrót do płodowej formy fibrynogenu. Komórki szkliste w raku wątrobowokomórkowym mogą zawierać i produkować fibrynogen.

Markery wirusa zapalenia wątroby

Należy wykonać badanie markerów HBV i HCV. Wyklucza się wirusowe zapalenie wątroby typu B i C.

Lokalizacja guza

Zwykłe zdjęcie rentgenowskie może ujawnić zwapnienia.

Skan wątroby

Skanowanie izotopowe ujawnia ubytek wypełnienia w guzach o średnicy większej niż 3 cm.

Podczas badania USG echogeniczność wątroby może być zwiększona lub zmniejszona. Guz jest hipoechogeniczny, o rozmytych konturach i niejednorodnych sygnałach echa. Rozpoznanie można potwierdzić za pomocą biopsji celowanej. Czułość i swoistość metody są dość wysokie. Fałszywie dodatnie wyniki badania w marskości wątroby są spowodowane zwiększoną echogenicznością dużych węzłów. Ultrasonografia ma szczególne znaczenie w badaniach przesiewowych, pozwala wykryć zmiany o średnicy mniejszej niż 2 cm.

W tomografii komputerowej (TK) rak wątrobowokomórkowy pojawia się jako zmiana o niskiej gęstości. TK często nie pozwala na określenie wielkości i liczby guzów, szczególnie w przypadku obecności marskości wątroby. Ważne jest również przeprowadzenie badania z kontrastem. Obraz w raku wątrobowokomórkowym jest mozaikowy, widoczne są liczne węzły o różnym stopniu osłabienia sygnału i wyraźnie zdefiniowane przegrody oddzielające masę guza. Guz może być otoczony torebką. Często obserwuje się stłuszczeniowe zwyrodnienie wątroby. Możliwe jest naciekanie żyły wrotnej i obecność przetok tętniczo-wrotnych.

Jodolipol wstrzyknięty do tętnicy wątrobowej jest wydalany ze zdrowej tkanki, ale pozostaje niemal na stałe w guzie, dzięki czemu nawet małe ogniska guza o średnicy do 2-3 mm można wykryć na skanach TK wykonanych 2 tygodnie po wstrzyknięciu środka kontrastowego. W ogniskowej hiperplazji modularnej jodolipol również jest zatrzymywany, ale w przeciwieństwie do raka wątrobowokomórkowego jest wydalany z węzłów przerostowych w ciągu 3 tygodni.

Rezonans magnetyczny (MRI) zapewnia nieco wyraźniejsze obrazy patologii ogniskowej niż CT. Ta metoda jest szczególnie cenna w przypadku współistniejącej stłuszczeniowej choroby wątroby. Na obrazach T1-ważonych guz pojawia się jako formacja o normalnej gęstości otoczona pasem o niskiej intensywności. Obrazy T2-ważone wyraźnie ujawniają różnicę w gęstości prawidłowej tkanki wątroby i guza, a także inwazję guza na naczynia i ogniska satelitarne.

Dożylne podanie środka kontrastowego zawierającego jod (sól gadolinu) lub magnez (Mnd PDP) zwiększa skuteczność wykrywania raka wątrobowokomórkowego. Podanie supermagnetycznego tlenku żelaza w badaniu w trybie T2 jest bezpieczne i zwiększa skuteczność badania.

Angiografia wątroby

Angiografia pomaga wykryć raka wątroby, ustalić jego lokalizację, resekcję i monitorować skuteczność leczenia. Guz jest zaopatrywany w krew z tętnicy wątrobowej, więc można go wykryć za pomocą selektywnej arteriografii z wprowadzeniem środka kontrastowego do pnia trzewnego lub tętnicy krezkowej górnej. Superselektywna angiografia infuzyjna jest szczególnie cenna w wykrywaniu małych guzów. Selektywna cyfrowa angiografia subtrakcyjna z dotętniczym podaniem środka kontrastowego pozwala wykryć guzy o średnicy 2 cm lub mniejszej, które z czasem przekształcają się z izowaskularnych w hiperwaskularne.

Komputerowa arterioportografia ujawnia zmniejszenie przepływu krwi przez żyłę wrotną w węźle guza.

Diagnostyka różnicowa raka wątrobowokomórkowego i węzłów chłonnych zregenerowanych w marskości wątroby nastręcza pewnych trudności. Wyniki angiografii mogą zależeć od budowy anatomicznej guza. Jego układ naczyniowy jest dziwaczny, obserwuje się ogniskowe nagromadzenia środka kontrastowego, rozciąganie i przemieszczenie naczyń, które mogą być sklerotyczne, pofragmentowane, mieć nierówne światło. Często spotykane są przetoki tętniczo-żylne, przez które można wstecznie kontrastować żyłę wrotną. Gdy guz rośnie, żyła wrotna może być zdeformowana.

Badanie USG Dopplera ujawnia wewnątrznaczyniowe rozprzestrzenianie się guza. Inwazję żyły wrotnej potwierdza obecność fali tętniczej w przepływie krwi przez żyłę wrotną, rozprzestrzeniającej się w kierunku hepatofugalnym. Maksymalna prędkość przepływu krwi podczas skurczu jest zwiększona, znaczny wzrost obserwuje się w obecności przetoki tętniczo-żylnej lub inwazji guza do żyły wrotnej. Badanie USG Dopplera umożliwia różnicowanie z naczyniakiem krwionośnym.

Biopsja wątroby

Jeśli za pomocą USG lub TK wykryto małe ogniskowe zmiany, diagnozę należy zweryfikować histologicznie. Biopsję wątroby należy wykonywać pod kontrolą wzrokową, jeśli to możliwe. Istnieje możliwość rozprzestrzenienia się guza wzdłuż igły, ale to powikłanie jest rzadkie.

Badanie cytologiczne materiału uzyskanego metodą biopsji aspiracyjnej cienką igłą N22 pozwala na rozpoznanie guzów o niskim i średnim stopniu zróżnicowania. Jednak nie jest łatwo wykryć wysoko zróżnicowanego raka wątroby za pomocą badania cytologicznego.

Badanie przesiewowe

Bezobjawowy mały rak wątrobowokomórkowy u pacjentów z marskością wątroby może zostać zdiagnozowany podczas badań przesiewowych grup wysokiego ryzyka lub wykryty przypadkowo podczas badań obrazowych wątroby usuniętej podczas przeszczepu. Wczesna diagnoza raka wątrobowokomórkowego jest ważna, ponieważ zwiększa prawdopodobieństwo korzystnych wyników po resekcji lub przeszczepie wątroby. Roczny wskaźnik przeżycia nieleczonych pacjentów z wyrównaną marskością wątroby (kryterium Child A) i bezobjawowym rakiem wątrobowokomórkowym wynosi 90%, podczas gdy podobny wskaźnik dla pacjentów z klinicznymi objawami choroby wynosi tylko 40%. Sukces leczenia zależy od tempa wzrostu guza. Terapia jest skuteczniejsza u Japończyków, u których guz rośnie wolniej niż u mieszkańców krajów Afryki Południowej.

Badania przesiewowe są wskazane u pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju raka wątrobowokomórkowego. Należą do nich mężczyźni po 40. roku życia z HBsAg lub przeciwciałami anty-НСV w surowicy, a także osoby cierpiące na przewlekłą chorobę wątroby, zwłaszcza marskość wątroby z dużymi węzłami regeneracyjnymi. Ultrasonografia jest bardziej czułą metodą badania niż TK. Zwykle wykonuje się po nich ukierunkowaną cienkoigłową biopsję aspiracyjną wątroby. Należy również pobrać próbki tkanek nienowotworowych w celu wykrycia współistniejącej marskości wątroby i określenia jej aktywności.

Co 4-6 miesięcy oznacza się poziom alfa-fetoproteiny w surowicy, zwłaszcza jeśli był początkowo podwyższony, a także jeśli wykryto duże węzły regeneracyjne. Prawidłowy poziom alfa-fetoproteiny w surowicy nie wyklucza obecności raka wątrobowokomórkowego.

Wartość takiego badania przesiewowego różni się w zależności od kraju, w którym jest wykonywane. Tak więc w Japonii, gdzie rak wątrobowokomórkowy jest mały ze względu na powolny wzrost i często jest otoczony, wartość badania przesiewowego jest duża. Jednocześnie jego praktyczna wartość jest minimalna w krajach Afryki Południowej, gdzie rak wątrobowokomórkowy charakteryzuje się szybkim wzrostem i wysoką złośliwością. Kraje europejskie zajmują pod tym względem pozycję pośrednią. Badanie profilaktyczne populacji zależy od poziomu rozwoju gospodarczego kraju. W Japonii procedury takie jak USG i oznaczanie poziomu alfa-fetoproteiny są szeroko dostępne i wykonywane bezpłatnie. Jednak w większości innych krajów świata takie możliwości nie są dostępne. Rokowanie w przypadku raka wątrobowokomórkowego jest tak złe, że w miejscach, w których koszt badania jest znaczącym czynnikiem, odnotowuje się powściągliwe podejście do badań przesiewowych, ponieważ nie ma pewności, że pomogą one zmniejszyć śmiertelność z powodu tej choroby.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]