Diagnoza bólu głowy

Według ICGB-2, w pierwotnych formach bólu głowy, wywiad, badania fizykalne i neurologiczne oraz dodatkowe metody badawcze nie ujawniają organicznej przyczyny bólu, tj. wykluczają wtórny charakter bólu głowy. Wtórne bóle głowy charakteryzują się obecnością ścisłego związku czasowego między wystąpieniem bólu głowy a debiutem choroby, nasileniem objawów klinicznych bólu głowy podczas zaostrzeń choroby i złagodzeniem przebiegu bólu głowy ze zmniejszeniem objawów lub wyleczeniem choroby. Przyczynę bólu głowy można ustalić, zbierając wywiad, badania fizykalne i neurologiczne oraz dodatkowe metody badawcze.

Rozpoznanie pierwotnych bólów głowy opiera się wyłącznie na objawach i danych z wywiadu.

Pytania, które należy zadać pacjentowi z bólem głowy

Ile rodzajów bólów głowy doświadczasz? (Powinieneś zapytać o każdy z nich szczegółowo)

Czas wystąpienia i czas trwania	Dlaczego poszłaś teraz do lekarza? Od jak dawna masz bóle głowy? Jak często występują? Jakiego rodzaju jest to ból: epizodyczny czy przewlekły (stały lub prawie stały)? Jak długo to trwa?
Charakter	Intensywność. Natura (jakość) bólu. Lokalizacja i dystrybucja. Zwiastuny (prodrom). Objawy towarzyszące. Stan po ataku bólu głowy (postdrom)
Powody	Czynniki predysponujące (wyzwalacze bólu). Czynniki, które nasilają i łagodzą bóle głowy. Historia podobnych bólów głowy w rodzinie
Wpływ bólu głowy na pacjenta i podejmowane środki zaradcze	Zachowanie pacjenta w czasie ataku bólu głowy. Stopień upośledzenia codziennych czynności i sprawności podczas ataku. Co bierzesz na ból głowy i jak skuteczne jest to leczenie?
Stan między atakami	Czy jakieś objawy utrzymują się lub czujesz się dobrze? Inne powiązane (współistniejące) zaburzenia. Stan emocjonalny

Badanie fizyczne

U zdecydowanej większości pacjentów z pierwotnym bólem głowy nie występują żadne objawy neurologiczne podczas badania. Jedynie atakowi klasterowego bólu głowy towarzyszą wyraziste objawy wegetatywne: łzawienie, wyciek z nosa, pocenie się. Niepokojącymi objawami u pacjenta podczas ataku bólu głowy są hipertermia i obecność miejscowych objawów neurologicznych. Jednak w przypadkach, gdy lekarz ma najmniejsze wątpliwości co do łagodnego charakteru ataków bólu głowy, a także w przypadku występowania objawów, konieczne jest przeprowadzenie dokładnego badania (TK, MRI, EEG, USG Doppler, nakłucie lędźwiowe, badanie neurookulistyczne itp.), aby wykluczyć organiczną przyczynę bólu głowy.

Sygnały ostrzegawcze przed bólem głowy

Sygnał	Możliwy powód
Nagły początek silnego bólu głowy przypominającego grzmot	Krwotok podpajęczynówkowy
Ból głowy z aurą nietypową (trwający dłużej niż 1 godzinę lub z objawami osłabienia kończyn)	Przemijający atak niedokrwienny lub udar
Aura bez bólu głowy u pacjenta bez wcześniejszej historii migreny	Przemijający atak niedokrwienny lub udar
Aura, która pojawiła się po raz pierwszy podczas przyjmowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych	Ryzyko udaru
Nowe wystąpienie bólu głowy u pacjenta po 50 roku życia	Zapalenie tętnicy skroniowej
Pierwszy raz ból głowy u dziecka	Guz wewnątrzczaszkowy
Ból głowy, stopniowo narastający w ciągu kilku tygodni, miesięcy	Postępowy proces objętościowy
Nasilony ból głowy przy zmianie położenia głowy lub obciążeniach związanych ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym (wysiłek fizyczny, kaszel, nadwyrężenie, kichanie)	Guz wewnątrzczaszkowy

Nowe wystąpienie bólu głowy u pacjenta z historią nowotworu, zakażeniem wirusem HIV lub niedoborem odporności

Inne sygnały ostrzegawcze: zmiany świadomości (osłupienie, dezorientacja lub utrata pamięci), obecność ogniskowych objawów neurologicznych lub symptomów choroby układowej (gorączka, bóle stawów, bóle mięśni)

Laboratoryjne i instrumentalne metody diagnostyki bólów głowy

W przypadku pierwotnych bólów głowy większość tradycyjnych metod badawczych (EEG, REG, radiografia czaszki, metody neuroobrazowania - CT i MRI) jest nieinformacyjna, tzn. nie ujawnia patologii wyjaśniającej przyczynę bólu głowy. W TCDG i skanowaniu dupleksowym naczyń mózgowych wielu pacjentów wykazuje niespecyficzne zmiany: objawy zaburzeń odpływu żylnego, zmniejszoną prędkość przepływu krwi w zagłębieniach niektórych tętnic, wpływ spondylogenetyczny na przepływ krwi w tętnicach kręgowych. Zdjęcia rentgenowskie kręgosłupa szyjnego często ujawniają zmiany dystroficzne i deformacyjne. Dodatkowe badania, w tym neuroobrazowanie i konsultacje ze specjalistami (neurookulistą, wertebroneurologiem, neurochirurgiem, psychiatrą), są wskazane, jeśli podejrzewa się objawowe formy bólu głowy.

Należy pamiętać, że u jednego pacjenta może występować kilka rodzajów bólów głowy jednocześnie, w związku z czym u jednego pacjenta może być postawionych kilka diagnoz (jeśli zostanie ustalonych kilka diagnoz, należy je uporządkować według ważności dla pacjenta).

Jeśli istnieje kilka rodzajów bólów głowy, aby wyjaśnić ich naturę, pacjentowi można zaproponować prowadzenie dziennika bólów głowy, który pomoże mu nauczyć się odróżniać jeden rodzaj bólu głowy od drugiego. Taki dziennik ułatwi lekarzowi postawienie diagnozy i obiektywną ocenę liczby środków przeciwbólowych stosowanych przez pacjenta. Za podstawowe formy bólu głowy uważa się:

• migrena;
• ból głowy spowodowany napięciem;
• bóle głowy klasterowe i inne trójdzielno-autonomiczne bóle głowy;
• inne pierwotne bóle głowy.

Ponadto ta sekcja skupi się na jednej formie łagodnego wtórnego bólu głowy - bólu głowy wywołanym lekami lub bólem głowy spowodowanym nadużywaniem, który często towarzyszy migrenie i bólowi głowy napięciowemu. Częstość występowania bólu głowy spowodowanego nadużywaniem znacznie wzrosła w ostatnich latach.

Badanie w kierunku silnego bólu głowy

Optymalne leczenie pacjenta przyjętego na oddział ratunkowy z silnym bólem głowy nie może być osiągnięte bez szybkiej diagnozy. Pierwszym krokiem jest podjęcie decyzji, czy pacjent doświadcza silnego ataku pierwotnego bólu głowy, czy też ból jest wtórny i związany z potencjalnie niebezpieczną chorobą. Pewne elementy wywiadu i badania fizykalnego są kluczowe dla tej diagnozy różnicowej.

Dane anamnestyczne wskazujące na związek między bólem głowy a „poważną” chorobą

1. Jeśli pacjent nigdy wcześniej nie doświadczył podobnego bólu głowy, prawdopodobieństwo wystąpienia objawowego bólu głowy wzrasta. Jeśli podobne ataki były obserwowane wcześniej przez wiele miesięcy lub lat, to raczej wskazuje to na łagodny stan. W wieku powyżej 40 lat prawdopodobieństwo pierwszego ataku migreny maleje, a prawdopodobieństwo guza lub innej patologii wewnątrzczaszkowej wzrasta.
2. Jeśli ból głowy zaczyna się nagle, osiąga maksymalną intensywność w ciągu kilku minut i utrzymuje się przez kilka godzin, zawsze jest to powód do poważnego badania. Bóle głowy spowodowane krwotokiem podpajęczynówkowym są opisywane przez pacjentów jako uczucie „jakby ktoś uderzył głowę kijem bejsbolowym”. W przypadku pierwotnych form bólu głowy, takich jak migrena lub ból głowy napięciowy, ból osiąga maksimum po co najmniej pół godzinie lub godzinie. Chociaż w przypadku klasterowych bólów głowy odczucia nasilają się szybko, zwykle utrzymują się nie dłużej niż 3 godziny.
3. Jeśli świadomość lub zmiany stanu psychicznego występują przed lub równocześnie z bólem głowy, konieczna jest dalsza ocena. Chociaż osoby cierpiące na migrenę mogą wydawać się zmęczone, zwłaszcza po długotrwałych wymiotach lub w związku ze stosowaniem dużych dawek leków przeciwbólowych, dezorientacja lub zamglenie świadomości jest niezwykle rzadkie w przypadku pierwotnego bólu głowy. Objawy te częściej wskazują na krwotok wewnątrzczaszkowy lub infekcję ośrodkowego układu nerwowego, chociaż są również możliwe w przypadku tak słabo zdefiniowanych i trudnych do zdiagnozowania zespołów jak migrena podstawna.
4. Niedawne lub współistniejące zakażenie w miejscach pozaczaszkowych (np. płuca, zatoki przynosowe, wyrostek sutkowaty) zwiększa ryzyko wtórnego bólu głowy. Te ogniska zakaźne mogą być źródłem późniejszego rozwoju zakażenia ośrodkowego układu nerwowego, takiego jak zapalenie opon mózgowych lub ropień mózgu.
5. Jeśli ból głowy występuje podczas intensywnego wysiłku lub wysiłku lub krótko po urazie głowy i szyi, należy wziąć pod uwagę krwotok podpajęczynówkowy lub rozwarstwienie tętnicy szyjnej. Ból głowy wywołany wysiłkiem fizycznym i migrena koitalna są stosunkowo rzadkie. Nagły początek bólu głowy podczas intensywnego wysiłku, szczególnie w przypadku łagodnego urazu głowy i szyi, powinien wzbudzić podejrzenie rozwarstwienia tętnicy szyjnej lub krwotoku wewnątrzczaszkowego.
6. Ból rozprzestrzeniający się poniżej linii szyi w kierunku pleców nie jest typowy dla migreny i może wskazywać na podrażnienie opon mózgowych spowodowane infekcją lub krwotokiem.

Inne dane z historii choroby, które mogą pomóc w diagnozie silnego bólu głowy

1. Historia rodzinna: Migrena często jest dziedziczna, natomiast bóle głowy wtórne występują zazwyczaj sporadycznie.
2. Przyjmowane leki. Niektóre leki mogą powodować bóle głowy, a leki przeciwzakrzepowe i doustne antybiotyki wskazują na możliwość krwotoku lub nieleczonej infekcji OUN.
3. Historia zaburzeń neurologicznych. Poprzednie resztkowe objawy neurologiczne mogą komplikować interpretację wyników badania.
4. Lokalizacja bólu głowy. Łagodne bóle głowy mają tendencję do zmiany strony i lokalizacji, przynajmniej czasami.

Dane z badania o znaczeniu diagnostycznym

1. Sztywność karku może świadczyć o zapaleniu opon mózgowych lub krwotoku podpajęczynówkowym.
2. Obrzęk tarczy nerwów wzrokowych jest objawem zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, wskazującym na możliwość występowania guza lub krwotoku i sygnalizującym konieczność dalszych badań.
3. Jakiekolwiek zaburzenia świadomości lub orientacji wymagają pilnych, dodatkowych badań.
4. Zewnętrzne objawy zatrucia. Gorączka nie jest typowa dla pierwotnego bólu głowy. Nawet niewielki wzrost temperatury ciała, a także uporczywa tachykardia lub bradykardia powinny być traktowane jako objawy możliwej choroby zakaźnej.
5. Każdy wcześniej niezauważony objaw neurologiczny.

Nowe objawy, takie jak lekka asymetria źrenic, opuszczenie ramienia z jego wewnętrzną rotacją w teście Barre, patologiczny objaw stopy zwiększają prawdopodobieństwo wykrycia poważnej choroby wewnątrzczaszkowej. Ważne jest, aby badać pacjenta dynamicznie w krótkich odstępach czasu, ponieważ stan neurologiczny może się zmieniać.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]