Diagnoza stopy cukrzycowej

Wczesne rozpoznanie początkowych objawów uszkodzeń obwodowego układu nerwowego, układu naczyniowego, tkanek miękkich i struktur kostnych kończyn dolnych ma na celu zapobieganie amputacjom u pacjentów chorych na cukrzycę.

Do przeprowadzenia wstępnej diagnostyki często wystarcza ogólne badanie kliniczne i minimalny zestaw instrumentalnych metod diagnostycznych, pozwalających określić stan unerwienia obwodowego i głównego przepływu krwi tętniczej.

Obowiązkowe metody badań w warunkach ambulatoryjnych:

• zbieranie skarg i anamnezy;
• badanie i palpacja kończyn dolnych;
• określenie wrażliwości na ból, dotyk, temperaturę i wibracje;
• określenie wskaźnika LPI;
• badanie bakteriologiczne wysięku rany i tkanek owrzodzenia z określeniem spektrum mikrobiologicznego i wrażliwości drobnoustrojów na środki przeciwbakteryjne;
• ogólne badania kliniczne i biochemiczne krwi;
• koagulogram;
• Zdjęcie rentgenowskie stopy w przypadku obecności ubytku owrzodzenia, obrzęku, przekrwienia.

Poszukiwanie diagnostyczne należy rozpocząć od wyjaśnienia skarg pacjenta i zebrania wywiadu. Należy zwrócić uwagę na takie dolegliwości, jak ból nóg, jego charakter i związek z aktywnością fizyczną, zimno stóp i parestezje, obrzęki kończyn dolnych, subiektywne objawy dekompensacji metabolizmu węglowodanów, podwyższoną temperaturę ciała, obecność wrzodziejących defektów i deformacji stóp i stawów skokowych. Podczas zbierania wywiadu należy zwrócić szczególną uwagę na czas trwania i charakter przebiegu choroby podstawowej, obecność wrzodziejących defektów stóp i podudzi w przeszłości, możliwe choroby współistniejące, które wpływają na rozwój zespołu stopy cukrzycowej. Ważny jest wywiad rodzinny pacjenta i aktualne warunki życia. Już na podstawie skarg i wywiadu można wyrobić sobie pierwsze wrażenie, czy pacjent jest narażony na ryzyko rozwoju zespołu stopy cukrzycowej.

Najczęstsze dolegliwości związane z zespołem stopy cukrzycowej to:

• drętwienie palców i stóp;
• ból (zwykle umiarkowany, ale wywołujący u pacjenta uczucie niepokoju i strachu);
• osłabienie i zmęczenie nóg;
• skurcze mięśni łydek;
• parestezje;
• zmiana kształtu stóp.

Kolejnym etapem poszukiwań diagnostycznych jest badanie kończyn dolnych pacjenta w dobrze oświetlonym pomieszczeniu. Należy zbadać nie tylko powierzchnię grzbietową, ale i podeszwową stóp, przestrzenie międzypalcowe. Badanie i palpacja kończyn dolnych pozwolą lekarzowi wyrobić sobie pogląd na temat obecności deformacji i ich charakteru, koloru, turgoru i temperatury skóry, obecności ubytków wrzodziejących, ich wielkości, lokalizacji i stanu otaczających tkanek, tętnienia tętnic obwodowych.

Aby ocenić ciężkość dystalnej pelineuropatii, bada się różne rodzaje wrażliwości. W tym celu stosuje się następujące narzędzia:

• do oceny wrażliwości dotykowej – żyłka o masie 10 g;
• do oceny wrażliwości na drgania - kamerton z podziałką;
• Do oceny wrażliwości na temperaturę - dwie szklane probówki wypełnione ciepłą i zimną wodą, lub cylinder wykonany z dwóch materiałów o stałej różnicy temperatur (typu „therm”).

Brak tętnienia tętnic stóp podczas badania palpacyjnego dyktuje konieczność wykonania badania USG Doppler z pomiarem ABI za pomocą przenośnego urządzenia Dopplera i sfigmomanometru. Mankiet manometru przykłada się do środkowej trzeciej części piszczeli. Czujnik Dopplera instaluje się w punkcie projekcji tętnicy piszczelowej tylnej lub tętnicy grzbietowej stopy. Skurczowe ciśnienie krwi mierzy się w jednej z wymienionych tętnic. Następnie, stosując standardową metodę, skurczowe ciśnienie krwi mierzy się w tętnicy ramiennej. ABI oblicza się jako stosunek skurczowego ciśnienia krwi w tętnicy kończyny dolnej do skurczowego ciśnienia krwi w tętnicy ramiennej. Normalnie ABI wynosi 0,8-1. Spadek tego wskaźnika poniżej 0,8 wskazuje, że pacjent ma zarostową chorobę tętnic kończyn dolnych. Wzrost wskaźnika ABI do wartości 1,2 i powyżej świadczy o ciężkiej neuropatii cukrzycowej i mediakalcynozie Monkeberga.

Ocena stanu struktur kostnych stopy i wykrywanie objawów osteoartropatii cukrzycowej opiera się na radiografii stóp i stawów skokowych. Aby uzyskać więcej informacji, radiografię stóp wykonuje się w dwóch projekcjach: bezpośredniej i bocznej.

Obowiązkowe metody badań w szpitalu specjalistycznym:

• zbieranie skarg i anamnezy;
• badanie i palpacja kończyn dolnych
• określenie wrażliwości na ból, dotyk, temperaturę i wibracje;
• określenie wskaźnika LPI;
• badanie bakteriologiczne wysięku z rany i tkanki owrzodzenia z określeniem spektrum mikrobiologicznego i wrażliwości drobnoustrojów na środki przeciwbakteryjne;
• określenie wielkości i głębokości ubytku owrzodzenia;
• skanowanie tętnic metodą duplex, celem określenia stopnia i rozległości zmian okluzyjnych (przy wyborze metody rekonstrukcji naczyniowej - angiografii radiokontrastowej);
• przezskórne oznaczanie saturacji tlenem tkanek (oksymetria) w celu wykrycia niedokrwienia i jego nasilenia;
• Zdjęcia rentgenowskie, tomografia komputerowa i/lub obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) struktur kostnych kończyn dolnych w celu wykrycia objawów zapalenia kości i szpiku, czyli obecności głębokiego procesu zakaźnego w tkankach stopy;
• ogólne kliniczne i biochemiczne badania krwi (spektrum lipidowe, białko całkowite, albuminy, kreatynina, potas, fosfataza alkaliczna, wapń zjonizowany, izoenzym kostny fosfataza alkaliczna) w celu określenia zaawansowania procesu miażdżycowego, nefropatii cukrzycowej, resorpcji kości i osteosyntezy;
• koagulogram,
• ocena stanu dna oka.

Aby określić ciężkość zespołu stopy cukrzycowej, ważne jest, aby w pełni ocenić głębokość ubytku owrzodzenia, obecność ubytków i stan otaczających tkanek. W tym celu należy zmierzyć powierzchnię i głębokość owrzodzenia troficznego, przeprowadzić badanie bakteriologiczne wydzieliny z rany i tkanek miękkich. Materiał do badania należy pobrać nie z powierzchni ubytku owrzodzenia, ale z głębokości dotkniętych tkanek.

Aby przeprowadzić kwalifikowane badanie, należy ściśle przestrzegać zasad dotyczących zbierania i transportu materiału.

Obecność zmian w strukturze kostnej u pacjentów z różnymi postaciami klinicznymi zespołu stopy cukrzycowej determinuje zasadność przeprowadzenia badania mającego na celu weryfikację genezy patologii kostnej i ustalenie taktyki jej leczenia. W tym celu, oprócz tradycyjnej radiografii, możliwe jest przeprowadzenie MRI, TK, osteoscyntygrafii.

Ciężkie deformacje stóp u pacjentów z osteoartropatią cukrzycową prowadzą do powstawania nietypowych obszarów nadmiernego nacisku obciążenia na powierzchnię podeszwową. Identyfikacja tych obszarów ma duże znaczenie dla opracowania środków zapobiegających nawrotom ubytków wrzodziejących. Metoda komputerowego pedobarografu pozwala na prawidłowy dobór urządzeń ortopedycznych i ocenę skuteczności ich stosowania.

Diagnostyka różnicowa zespołu stopy cukrzycowej

Diagnostyka różnicowa jest zwykle przeprowadzana między owrzodzeniami niedokrwiennymi i angiopatycznymi. Owrzodzenia niecukrzycowe mają nietypową lokalizację, niezwiązaną z obszarami nadmiernego nacisku na stopę. Oprócz cukrzycy neuroosteoartropatia występuje w niektórych chorobach układowych: kiła trzeciorzędowa, jamistość rdzenia, trąd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]