Choroba oskrzelików - diagnoza

Badanie fizykalne płuc ujawnia:

• stłumienie dźwięku opukowego w dotkniętym obszarze (nasilenie tego objawu zależy od wielkości i liczby rozstrzeni oskrzeli, od rozległości zmian naciekowo-włóknistych w sąsiednim miąższu płucnym; izolowane małe rozstrzenie oskrzeli nie powodują stłumienia dźwięku opukowego). Wraz z rozwojem rozedmy płuc pojawia się pudełkowaty odcień dźwięku opukowego;
• zmiany osłuchowe - w okresie zaostrzenia nad miejscem chorobowym słychać chrapliwy oddech, wilgotne rzężenia o różnej wielkości, zwykle duże i średnie, zmniejszające się lub nawet zanikające po energicznym kaszlu i odkrztuszeniu plwociny. Wraz z wilgotnymi rzężeniami słychać również suche rzężenia. W fazie remisji liczba świstów znacznie się zmniejsza, czasami nawet całkowicie zanikają. Wraz z rozwojem zespołu obturacyjno-oskrzelowego (wtórne obturacyjne zapalenie oskrzeli) wydech ulega wydłużeniu, słychać wiele suchych świstów o niskim i wysokim tonie. Objawom tym towarzyszy narastająca duszność, zmniejszona tolerancja wysiłku fizycznego.

Przy długotrwałym istnieniu rozstrzenia oskrzeli rozwija się dystrofia mięśnia sercowego. Klinicznie objawia się ona tachykardią, przerwami w pracy serca, stłumionymi tonami serca, dodatkowymi skurczami.

Najbardziej typowymi powikłaniami rozstrzenia oskrzeli są: przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli, rozedma płuc z późniejszym rozwojem niewydolności oddechowej, przewlekła choroba serca płucnego, krwotok płucny, amyloidoza nerkowa. Rzadkim, ale niebezpiecznym powikłaniem są przerzutowe ropnie mózgu.

Dane laboratoryjne

1. Ogólna analiza krwi - w zaostrzeniu choroby obserwuje się leukocytozę, przesunięcie formuły leukocytów i wzrost OB. Należy podkreślić, że zmiany te mogą być spowodowane rozwojem zapalenia płuc okołoogniskowego. Przy długim przebiegu rozstrzenia oskrzeli obserwuje się niedokrwistość hipochromiczną lub normochromiczną.
2. Badanie biochemiczne krwi - w okresie zaostrzenia choroby obserwuje się wzrost zawartości kwasów sialowych, fibryny, seromukoidu, haptoglobiny, alfa2- i gamma-globulin (niespecyficzne objawy procesu zapalnego). Wraz z rozwojem amyloidozy nerkowej i przewlekłej niewydolności nerek wzrasta poziom mocznika i kreatyniny.
3. Badania immunologiczne – może nastąpić obniżenie poziomu immunoglobulin G i M, może wzrosnąć poziom krążących kompleksów immunologicznych (AN Kokosov, 1999).
4. Badanie ogólne moczu - bez charakterystycznych zmian; w przypadku rozwoju amyloidozy nerek charakterystyczna jest białkomocz i walcowatość moczu.
5. Ogólna analiza kliniczna plwociny - duża liczba neutrofilowych leukocytów, oznaczane są erytrocyty, można wykryć włókna elastyny (rzadko). Bakterioskopia plwociny ujawnia dużą liczbę ciał drobnoustrojów.

Badania instrumentalne

W badaniu RTG klatki piersiowej widoczne są następujące zmiany (preferowane jest zdjęcie RTG klatki piersiowej w dwóch wzajemnie prostopadłych projekcjach):

• deformacja i wzmocnienie wzoru płucnego na skutek włóknistych i zapalnych zmian okołooskrzelowych; wzór plastra miodu w dolnych odcinkach płuc;
• cienkościenne, torbielowate jamy, niekiedy z poziomem płynu (zwykle z wyraźnie zaznaczoną oskrzelowo-torbielowatą rozstrzenią w płacie środkowym);
• zmniejszenie objętości (pomarszczenie) dotkniętych obszarów;
• zwiększenie przejrzystości zdrowych segmentów płuc;
• „amputacja” korzenia płuca;
• pośrednie objawy rozstrzenia oskrzeli zlokalizowane w dolnym płacie lewego i środkowym płacie prawego płuca – zmiana położenia głowy lewego korzenia z powodu zmniejszenia objętości dolnego płata, rozrzedzenie wzoru płucnego obrzękniętego górnego płata jako objaw rozedmy kompensacyjnej, przemieszczenie serca w lewo z powodu pomarszczenia lub niedodmy dolnego płata.
• współistniejące włóknienie opłucnej w miejscu zmiany lub wysiękowe zapalenie opłucnej.

Wyżej wymienione objawy radiograficzne rozstrzenia oskrzeli można szczególnie dobrze wykryć za pomocą wielokierunkowego badania radiograficznego i tomograficznego z superekspozycją.

Bronchografia jest główną metodą, która ostatecznie potwierdza rozpoznanie. Nie tylko potwierdza obecność rozstrzenia oskrzeli, ale także pozwala określić jego lokalizację, kształt i wielkość. Bronchografię wykonuje się po wstępnej dezynfekcja drzewa oskrzelowego za pomocą środków mukolitycznych i wykrztuśnych (a czasami nawet bronchoskopowego płukania oskrzeli) i złagodzeniu procesu zapalnego.

Na bronchogramie w dotkniętym odcinku widoczne jest poszerzenie oskrzeli o różnym kształcie, ich zbieżność i brak wypełnienia środkiem kontrastowym gałęzi położonych dystalnie od rozstrzenia oskrzeli. Bronchograficznie rozstrzenie oskrzeli rozróżnia się jako cylindryczne, workowate, wrzecionowate, mieszane, a także pojedyncze, mnogie, ograniczone i rozległe. Aby ocenić charakter rozstrzenia oskrzeli, LD Lindenbraten i AI Shekhter (1970) zaproponowali zmierzenie średnicy oskrzeli komunikujących się z rozstrzeniem oskrzeli w najwęższym punkcie i średnicy rozstrzenia oskrzeli w najszerszym punkcie, a następnie określenie procentowego stosunku tych wartości. Przy rozstrzeniu oskrzeli cylindrycznym stosunek ten nie przekracza 15%, przy wrzecionowatym - mieści się w zakresie od 15 do 30%, przy workowatym - ponad 30%. Za pomocą bronchografii można w pewnym stopniu wyciągnąć wniosek o funkcji drenażowej oskrzeli - na podstawie ich zdolności do ewakuacji radioznacznika jodu. Czas ewakuacji w rozstrzeniach oskrzeli jest gwałtownie wydłużony, a stopień wydłużenia zależy od postaci, rozmiaru, lokalizacji rozstrzeni oskrzeli i nasilenia zespołu bronchospastycznego.

Kinematobronchografia to określenie zdolności oskrzeli do zmiany ich światła w zależności od faz oddychania. Bronchiektaza charakteryzuje się znacznym upośledzeniem kurczliwości ściany oskrzeli, co wyraża się bardzo małym lub prawie całkowitym brakiem zmiany średnicy oskrzeli w zależności od faz oddychania. Kinematobronchografia pozwala nam zatem odróżnić oskrzela z ruchomą i sztywną (nieznacznie lub prawie nieruchomą) ścianą. Ponadto metoda ta może być stosowana do oceny charakteru ewakuacji kontrastu, która zależy zarówno od zdolności funkcjonalnej ściany rozszerzonego oskrzela, jak i kształtu oskrzela. Od oskrzeli cylindrycznych i wrzecionowatych ewakuacja jest powolna i bardzo nierównomierna, oskrzela workowate charakteryzują się prawie całkowitym brakiem ewakuacji.

Bronchoskopia ujawnia ropne zapalenie oskrzeli o różnym stopniu nasilenia w zajętych odcinkach drzewa oskrzelowo-płucnego.

Seryjna angiopulmonografia – ujawnia zmiany anatomiczne w naczyniach płucnych i zaburzenia hemodynamiczne w krążeniu płucnym. Są one bardziej widoczne w przypadku licznych dużych rozstrzeni oskrzeli.

Arteriografia oskrzeli – ujawnia rozszerzone zespolenia pomiędzy naczyniami oskrzelowymi i płucnymi.

Spirometria - ujawnia zaburzenie funkcji oddychania zewnętrznego ze znacznymi objawami klinicznymi rozstrzenia oskrzeli. W przypadku rozległej obustronnej bronchiektazji ujawniają się zaburzenia restrykcyjne (znaczne obniżenie VC); w obecności zespołu obturacyjno-oskrzelowego - typ obturacyjny niewydolności oddechowej (spadek FEV1); w połączeniu rozedmy płuc i zespołu obturacji oskrzeli - typ restrykcyjno-obturacyjny zaburzeń funkcji oddychania zewnętrznego (spadek FVC i FEV1).

Diagnostyka

Przy diagnozowaniu rozstrzenia oskrzeli istotne są następujące objawy:

• wskazania w wywiadzie dotyczące długotrwałego (najczęściej od wczesnego dzieciństwa) uporczywego kaszlu z odkrztuszaniem dużej ilości ropnej wydzieliny;
• wyraźny związek pomiędzy początkiem choroby a przebytym zapaleniem płuc lub ostrą infekcją dróg oddechowych;
• częste wybuchy procesu zapalnego (zapalenia płuc) w tej samej lokalizacji;
• utrzymujące się ognisko wilgotnych rzężeń (lub kilka ognisk) w okresie remisji choroby;
• występowanie zgrubień paliczków końcowych palców w postaci „pałeczek perkusyjnych” i paznokci w postaci „szkła zegarkowego”;
• znaczne zniekształcenie wzoru płucnego, najczęściej w obrębie dolnych segmentów lub środkowego płata prawego płuca (na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej);
• Głównym kryterium diagnostycznym rozstrzeni oskrzelowych jest stwierdzenie podczas bronchografii rozszerzenia oskrzeli w obszarze objętym chorobą.

Formułowanie diagnozy

Przy formułowaniu rozpoznania rozstrzenia oskrzeli konieczne jest określenie lokalizacji i postaci rozstrzenia oskrzeli, stopnia zaawansowania i fazy choroby oraz powikłań.

Przykład diagnozy

Choroba oskrzelowa - cylindryczne rozstrzenie oskrzeli w płacie środkowym płuca prawego, przebieg umiarkowany, faza zaostrzenia. Przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli, łagodny stopień obturacyjnej niewydolności oddechowej.

Program ankietowy

1. Ogólne badania krwi i moczu.
2. Badanie biochemiczne krwi: zawartość białka całkowitego, frakcje białkowe, haptoglobina, seromukoid, fibryna, kwasy sialowe, żelazo.
3. Badania immunologiczne: zawartość limfocytów T i B, subpopulacje limfocytów T, immunoglobuliny, krążące kompleksy immunologiczne.
4. Ogólna analiza kliniczna i bakteriologiczna plwociny, określenie wrażliwości flory bakteryjnej na antybiotyki.
5. EKG
6. Zdjęcie rentgenowskie płuc.
7. Bronchoskopia i bronchografia.
8. Spirometria.
9. Konsultacja ze specjalistą laryngologiem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]