Sepsis u dzieci

Do tej pory sepsa u dzieci pozostaje główną przyczyną śmiertelności szpitalnej wśród pacjentów w dzieciństwie. 

W ciągu ostatnich 10 lat dzieci używały definicji sepsy przyjętej u dorosłych, z różnymi krytycznymi progami dla SSER. Tymczasem wiadomo, że odsetek dzieci z chorobami współistniejącymi (w tym z upośledzoną odpornością) wśród chorych dzieci z ciężką sepsą jest wyższy niż u dorosłych.

Obecnie sepsa jest rozumiana jako ogólnoustrojowa reakcja zapalna z podejrzeniem lub dowiedzioną infekcją (pochodzenia bakteryjnego, wirusowego, grzybowego lub riketsyjnego).

[1], [2], [3], [4], [5]

Ciężka sepsa zajmuje czwarte miejsce wśród wszystkich przyczyn śmierci dzieci poniżej 1 roku, a druga wśród przyczyn śmierci dzieci w wieku od 1 roku do 14 lat. W 1995 roku w Stanach Zjednoczonych odnotowano ponad 42 000 przypadków sepsy bakteryjnej lub grzybiczej u dzieci z śmiertelnością 10,3% (tj. Około 4 300 pacjentów, co stanowi 7% całkowitej śmiertelności wśród dzieci). Koszt leczenia sepsy u dzieci w Stanach Zjednoczonych wynosi 1,97 miliarda dolarów rocznie.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

Klasyfikacja sepsy

Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej jest obecnością co najmniej dwóch z następujących czterech kryteriów, z których jeden jest koniecznie nieprawidłową temperaturą lub liczbą leukocytów.

1. temperatura centralna> 38,5 ° C lub <36,0 ° C,
2. tachykardię, zdefiniowana jako średnia serca przekraczającej dwa kwadratowe odchyleń od normy Wiek (w przypadku braku zewnętrznych i bodźców bólowych, przedłużone lek godzinę) przez okres dłuższy niż 30 minut, dzieci w wieku poniżej 1 roku - bradykardii, zdefiniowana jako średnia tętna poniżej 10 wieku th percentyl (w przypadku braku zewnętrznego bodźca nerwu błędnego, wyznaczenia beta-adrenoblockerów lub wrodzonych wad serca) trwającego dłużej niż 30 minut,
3. średnia częstotliwość ruchów oddechowych przekraczająca dwa kwadratowe odchylenia od normy wieku lub konieczność wentylacji w ostrej chorobie, niezwiązana ze znieczuleniem ogólnym lub chorobami nerwowo-mięśniowymi,
4. liczba leukocytów jest większa lub mniejsza niż norma (nie wtórna leukopenia z powodu chemioterapii) lub więcej niż 10% niedojrzałych krwinek białych obojętnochłonnych.

Zakażenia - szacowane lub okazały (szczepienie infekcji patogenem lub histologicznym potwierdzeniem pozytywnym danych PCR) spowodowanego dowolnego patogenu lub zespołów klinicznych powiązanych z wysokim prawdopodobieństwem zakażenia. Odporne na zakażenie obejmuje pozytywnych wyników klinicznych lub obrazowanie wyjaśnieniem testy laboratoryjne (białe ciałka krwi w sterylnych płynów i jam ciała, lub fioletowy wybroczynowe wysypkę lub ostrą małopłytkowa, nacieki płucne w radiografii, perforacja jelit).

Sepsis - SSRM w obecności lub w wyniku rzekomej lub udowodnionej infekcji.

Ciężka sepsa - posocznica oraz jedno z następujących zaburzeń sercowo-naczyniowego lub zespół ostrej niewydolności oddechowej, albo dwa, albo więcej zaburzeń innych narządów (oddechowe, nerek, układu nerwowego, wątroby i dróg żółciowych) i hematologicznych.

Szambo - dysfunkcja sepsy i narządu krążenia.

Definicja i klasyfikacja posocznicy u dzieci, kryteria SIRS wzięto, który użyto w badaniu klinicznym rekombinowanego ludzkiego aktywowanego białka C w leczeniu ciężkiej sepsy u dzieci (Enhance). Eksperci wzieli pod uwagę, że u dzieci tachykardia i tachypnea są niespecyficznymi objawami wielu procesów patologicznych. W związku z tym, główne różnice w definicji SIRS między dorosłymi i dziećmi polega na tym, że do produkcji SIRS diagnozy u dzieci są potrzebne, czy zmiany w temperaturze ciała lub zmiany liczby leukocytów (SIRS u dziecka nie można zdiagnozować wyłącznie na podstawie duszności i tachykardii). Ponadto niektóre kryteria powinny zostać zmienione w celu uwzględnienia wieku dziecka. W szczególności bradykardia może być oznaką SSRM u noworodków i niemowląt, podczas gdy u starszych dzieci rzadki rytm serca jest oznaką stanu przedterminalnego. Hipotermia (temperatura ciała poniżej 36 ° C) może również wskazywać na poważne zakażenie, szczególnie u niemowląt.

Temperatura ciała powyżej 38,5 ° C zwiększa swoistość i wpływa na charakter intensywnej terapii. Temperatura zmierzona na palcu przez dostęp czasowy lub pachowy nie jest wystarczająco dokładna. Temperaturę centralną należy mierzyć za pomocą cewnika odbytniczego, cewnika moczowego lub centralnego (w tętnicy płucnej).

U dorosłych i małych dzieci kryteria diagnostyczne wstrząsu septycznego różnią się znacznie. Szoku pediatrycznej jest zdefiniowany jak częstoskurcz (może być nieobecny podczas hipotermii) zmniejszają objawy perfuzji (impuls tłumienia obwodowej w porównaniu z główną i zmieniając jego napełnianie kapilarnej napełniania wzrost czasu do 2 lub większym, marmur i zimne kończyny, zmniejszenie ilości wydalanego moczu). Musimy pamiętać, że dzieci niedociśnienie - jest późnym objawem wstrząsu, krążenia układu ekspresyjnego dekompensacji, ci szok dla dziecka może pojawić się na długo przed pojawieniem się niedociśnienie tętnicze.

Należy zauważyć, że nie ma dowodów na powyższe kwestie, dlatego przedstawione informacje opierają się na opinii ekspertów i danych z literatury medycznej.

Należy uwzględnić cechy wiekowe pacjentów, ponieważ różnice kliniczne między SSRM a niewydolnością narządów w dużej mierze zależą od zmian fizjologicznych zachodzących w ciele dziecka w miarę jego wzrostu. Z tego powodu definicja sepsy u dziecka zależy zarówno od biologicznego, jak i rzeczywistego wieku oraz od danych laboratoryjnych. Biorąc pod uwagę osobliwości przebiegu sepsy, zaproponowano 6 klinicznie i fizjologicznie istotnych grup wiekowych, a także wartości progowe diagnostyczne oznak SSER.

Grupy wiekowe dzieci w odniesieniu do definicji ciężkiej sepsy

Noworodki	0-7 dni życia
Noworodki	1 tydzień - 1 miesiąc
Niemowlęta	1 miesiąc - 1 rok
Przedszkolaki	2-5 lat
Dzieci w wieku szkolnym	6-12 lat
Nastolatki	13-18 lat

Te grupy wiekowe określono, biorąc pod uwagę charakterystykę możliwego ryzyka zakażeń inwazyjnych, specyficzność wiekową, terapię antybiotykową oraz związane z wiekiem kardioporacyjne zmiany fizjologiczne. Ważną cechą stopni wieku jest podział noworodków na dwie grupy do 7 dni i od 7 dni do 1 miesiąca.

[12]

Kryteria rozpoznawania dysfunkcji narządów u dzieci z ciężką sepsą

Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego - spadek ciśnienia płynu, pomimo dożylnego 40 ml / kg przez 2 h (ciśnienie skurczowe krwi zmniejsza się do dwóch kwadratowego odchylenia z normami wieku) lub konieczności zwężający naczynia w celu utrzymania ciśnienia we krwi w normalnym zakresie (dopaminy lub 5 ug / dobutaminy kg na minutę lub jakakolwiek dawka adrenaliny lub noradrenaliny) lub dwa z następujących pięciu objawów:

1. kwasica metaboliczna (niedobór zasad powyżej 5 mmol / l),
2. laktacidemia powyżej 4 mmol / l,
3. skąpomocz (diureza <0,5 ml / kg na godzinę, u noworodków <1 ml / kg na godzinę),
4. wydłużenie czasu napełniania kapilarnego o ponad 5 sekund,
5. Skórny gradient temperatury skóry i odbytu przekraczający 3 ° C

Dysfunkcja oddechowa pO2 / FiO2 <300 przy braku wrodzonej wady serca typu niebieskiego lub współistniejącej patologii płucnej lub pACO2> 60 mm. Gt; st, lub 20 mm. Gt; Art. Więcej niż zwykle pACO2 lub potrzeba FiO2> 0,5 do utrzymania Sa2> 92%, lub potrzeba wentylacji mechanicznej.

Ocena neurologiczna dysfunkcji według skali śpiączki Glasgow <11 punktów lub ostra zmiana w stanie psychicznym ze spadkiem oceny śpiączki w Glasgow o 3 punkty.

Dysfunkcja hematologiczna - liczba płytek krwi <80х10 ⁹ / l lub ich zmniejszenie o 50% największej liczby w ciągu ostatnich 3 dni (u pacjentów z przewlekłą chorobą onkohematologiczną).

Zaburzenia czynności nerek - stężenie kreatyniny w osoczu jest 2 razy większe niż w normie lub 2 razy większe od wartości wyjściowej.

Zaburzenia czynności wątroby:

• stężenie bilirubiny całkowitej> 68,4 μmol / l (z wyjątkiem noworodków),
• Aktywność ALT jest 2 razy wyższa niż norma wieku

Diagnostyka mikrobiologiczna sepsy obejmuje badanie prawdopodobnego ogniska infekcji i krwi obwodowej. Kiedy ten sam patogenny mikroorganizm jest izolowany z obu loci, jego rola etiologiczna jest uznana za udowodnioną. Po wybraniu różnych patogenów z miejsca zakażenia i krwi obwodowej jest to konieczne do oceny etiologiczny znaczenie każdego z nich, gdy konieczne jest, aby pamiętać, że bakteriemii (obecność drobnoustrojów w krążeniu) - Brak patognomoniczny objawy sepsy. Wykrywanie drobnoustrojów bez klinicznych i laboratoryjnych dowodów SSRS nie powinno być traktowane jako posocznica, ale jako przemijająca bakteriemia.

Podczas izolowania typowych patogennych mikroorganizmów (S. Aureus, Kl. Pneumoniae, Ps. Aeruginosa, grzyby), jeden pozytywny wynik jest wystarczający do postawienia diagnozy. Przydzielając saprofity skóry w celu potwierdzenia prawdziwej bakteriemii, potrzebne są dwie hemocultury.

Niektórzy eksperci zalecają taktykę wczesnego agresywnego postępowania z dziećmi z ciężką sepsą i wstrząsem septycznym, aby zmniejszyć śmiertelność o 25% w ciągu najbliższych 5 lat. Kompleks posocznica OIOM dzieci powinny obejmować monitorowanie źródło infekcji (w połączeniu z chirurgów), odpowiedniej terapii antybiotykowej, wieloskładnikowe towarzyszącego intensywnej terapii i profilaktyki zaburzeń narządów związanych.

[13],

Leczenie sepsii u dzieci

Terapia antybiotykowa

Najważniejszym elementem intensywnej sepsy jest antybiotyk, ponieważ wczesna odpowiednia empiryczna antybiotykoterapia sepsy pomaga zmniejszyć śmiertelność i częstotliwość jej powikłań. W związku z tym antybiotyki stosowane w posocznicy powinny zostać przepisane w trybie pilnym przy ustalaniu diagnozy nozologicznej i do czasu uzyskania wyników badań bakteriologicznych. Po otrzymaniu wyników badań bakteriologicznych można zmienić schemat leczenia antybiotykami, biorąc pod uwagę wrażliwość wyizolowanej mikroflory.

[14], [15], [16], [17],

Dawki antybiotyków (pojedynczych) do leczenia sepsy u dzieci

Penicylina

Amoksycylina / klawulanian	30 mg / kg dla amoksycyliny 2 razy / dobę	30-40 mg / kg dla amoksycyliny 3 razy / dobę
Ampicylinę	50 mg / kg 3 razy / dzień	50 mg / kg 4 razy / dzień
Oksacylina	50 mg / kg 3 razy / dzień	50 mg / kg 4 razy / dzień
Tikarcylina / klawulanian	80 mg / kg 2 razy / dzień	80 mg / kg 3 razy / dzień

Cefazoliny generacji I-III bez aktywności anty-synergicznej

Cefazaline	20 mg / kg 2-3 razy / dzień	30 mg / kg 3 razy / dzień
Cefotaksym	50 mg / kg 3 razy / dzień	30-50 mg / kg 3 razy / dzień
Ceftriakson	50 mg / kg 1 raz / dzień	50-75 mg / kg 1 raz dziennie
Cefuroksym	50 mg / kg 3 razy / dzień	50 mg / kg 3 razy / dzień
Pokolenie Cefazoliny I-III o aktywności antyogniskowej
Cefepim	30 mg / kg 3 razy / dzień	30 mg / kg 3 razy / dzień
Cefoperazone	30 mg / kg 2 razy / dobę	30 mg / kg 3 razy / dzień
Ceftazydime	50 mg / kg 2-3 razy / dzień	50 mg / kg 3 razy / dzień
Cefoperazon / Sulbactam	20 mg / kg dla cefoperazonu 2 razy / dobę	20 mg / kg dla cefoperazonu 2 razy / dobę

Karbapenemy

Meropenem	20 mg / kg 3 razy / dzień	20 mg / kg 3 razy / dzień
Imipenem / cilastatin	| 15 mg / kg 4 razy / dzień |	15 mg / kg 4 razy / dzień

Aminoglikozydy

Amikacin	7,5-10 mg / kg 1 raz / dzień	10-15 mg / kg 1 raz dziennie
Gentamicin	2-4 mg / kg 2 razy / dzień	4 mg / kg 2 razy / dobę
Netilmitsin	4-6 mg / kg 1 raz dziennie	5-7 mg / kg 1 raz dziennie

Fluorochinolony

Cyprofloksacyna

Nie dotyczy

5-10 mg / kg 2 razy / dzień

Preparaty o aktywności przeciwtlenowej

Dane

3,5 mg / kg 2 razy / dzień

7,5 mg / kg 2 razy / dzień

Leki o aktywności antyfiolokokowej

Wankomycyna	20 mg / kg 2 razy / dzień	20-30 mg / kg 2 razy / dzień
Linezolid	10 mg / kg 2 razy / dobę	10 mg / kg 2 razy / dobę
Ryfampicyna	5 mg / kg 2 razy / dobę	5 mg / kg 2 razy / dobę
Fusidin	20 mg / kg 3 razy / dzień	20 mg / kg 3 razy / dzień

Preparaty o działaniu przeciwgrzybiczym

Amfoterycyna B	0,25-1 mg / kg 1 p / d	0,25-1 mg / kg 1 p / d
Worykonazol	Brak informacji	8 mg / kg 2 p / pierwszy dzień, następnie 4 μg 2 razy / dzień
Kaspofungin	50 mg / m2 1 raz / dobę	50 mg / m2 1 raz / dobę
Flukonazol	10-15 mg / kg 1 raz dziennie	10-15 mg / kg 1 raz dziennie

Aby przeprowadzić odpowiednie badania mikrobiologiczne krwi, należy przestrzegać następujących zasad:

• Krew dla badań musi zostać zrekrutowana przed mianowaniem antybiotyków. Jeśli terapia antybakteryjna jest już wykonana, krew należy pobrać przed podaniem leku. Pobieranie krwi na wysokości gorączki nie zwiększa czułości metody.
• Krew do badania powinna być rekrutowana z żyły obwodowej.
• Z żylnego cewnika krew powinna być rekrutowana do badania mikrobiologicznego tylko w przypadku podejrzenia posocznicy związanej z cewnikiem. W tym przypadku należy przeprowadzić równoczesne ilościowe badanie bakteriologiczne krwi pobranej z nienaruszonej żyły obwodowej i podejrzanego cewnika. Jeżeli ten sam drobnoustrój jest wyizolowany z obu próbek, a stosunek ilościowy pobierania próbek z cewnika i żyły jest równy lub większy niż 5, wówczas cewnik jest najprawdopodobniej źródłem sepsy i musi zostać usunięty.

Dokładna pielęgnacja skóry w punkcie nakłucia żyły obwodowej, zakrętka fiolki z podłożem oraz zastosowanie komercyjnych systemów do pobierania krwi z adapterem pozwalają zmniejszyć stopień zanieczyszczenia próbek do 3% lub mniej.

Empiryczny wybór leków przeciwbakteryjnych już na pierwszym etapie leczenia powoduje stosowanie antybiotyków o wystarczająco dużym spektrum działania, czasami w połączeniu, biorąc pod uwagę obszerną listę potencjalnych patogenów o różnej wrażliwości. Podczas lokalizowania ogniska pierwotnego w jamie brzusznej i jamie ustnej należy podejrzewać udział w zakaźnym procesie beztlenowych mikroorganizmów. Kolejnym parametrem określającym program rozpoczęcia empirycznej terapii sepsy jest stopień zaawansowania choroby. Ciężka posocznica z PON ma wyższy procent śmiertelności i ostatecznego wstrząsu septycznego, więc stosowanie maksymalnej antybiotykoterapii u dziecka z ciężką sepsą powinno być przeprowadzone na najwcześniejszym etapie leczenia. Z uwagi na to, że wczesne zastosowanie odpowiedniej antybiotykoterapii zmniejsza ryzyko zgonu, czynnik skuteczności antybiotykowej powinien dominować nad czynnikiem jego kosztu.

Ponadto, tryb wyjścia racjonalny wybór terapii przeciwbakteryjnej sepsy jest zależna nie tylko od lokalizacji zakażenia źródło (Focus), ale także od warunków występowania zakażeń (pozaszpitalne lub szpitalne). Jest również planuje nie tylko pokrycie wszystkich potencjalnych patogenów, ale również możliwość uczestniczenia w przebiegu zakażenia szczepami multi-drug szpitalne odporny mikroorganizmów (tzw organizmów problem) Obejmują one wiele bakterii Gram-dodatnich (gronkowce oporne na metycylinę, oporny na penicylinę pneumokoków, multi-odporny enterokoki) i gram (Kl . Pneumoniae, E. Coli, Serratia marcesens, Ps. Aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp) bakterii. W związku z tym, optymalny sposób leczenia empiryczny ciężkiej sepsy szpitalnego - to aplikacja karbapenemy (meropenem, imipenem), jak leków o najszerszy zakres aktywności, a najniższy poziom odporności wśród „trudnych” szczepów bakterii Gram-ujemnych bakterii. Podczas przydzielania imipenem dziecko należy pamiętać, że przygotowany roztwór powinien być zużyty w ciągu 1 godziny, a następnie staje się bezużyteczny (m. E. Leku podawana pacjentowi się nie do przyjęcia z pojedynczej fiolki na dzień). Ponadto, meropenem lepsze przenikanie do tkanki mózgu, a zatem służy jako lek z wyboru w posocznicy pośród zapalenie opon, imipenem jest podzielona na przepuszczalność BBB może powodować bóle wskutek tsilastatinovogo składnika.

Antybiotykoterapia sepsy o niezidentyfikowanym ognisku pierwotnym

Warunki wystąpienia	Środki pierwszego rzędu	Alternatywne leki
Sepsis opracowano w warunkach pozaszpitalnych	Amoksycylina / klawulanian (sulbaktam) - aminoglikozyd	Cyprofloksacyna + metronidazol
	Ampicylina / sulbaktam aminoglikozid
	Citripracton ± metanol
	Cefotaxim ± Metricnol
Sepsa, opracowana w szpitalu, bez SPON	Gefefim ± metadriz	Meropenem
	Cefoperazon / Sulbactam	Imipenem
		Ceilingzidim ± metrizol
		Cyprofloksacyna + metronidazol
Sepsis rozwinął się w szpitalu, obecność SPON	Meropenem	Cefepim + Metrostats
	Imipenem	Cefoperazon / Sulbactam
		Ciprofloksacyna ± metronidazol

W przypadku nieskuteczności tych schematów należy ocenić celowość dodatkowego podawania wankomycyny lub linezolidu, a także ogólnoustrojowych środków przeciwgrzybiczych (flukonazol, kaspofungina, worikonazol).

Jeżeli wykryty zostanie znaczący etiologicznie mikroorganizm z krwi lub pierwotnego ogniska zakażenia, staje się możliwe przeprowadzenie terapii etiotropowej z uwzględnieniem wrażliwości, co znacznie zwiększa skuteczność leczenia.

Zalecenia dotyczące leczenia etiotropowego z powodu sepsy

Organizmy Gram-dodatnie
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Oksacylina	Amoksycylina / klawulanian
	Cefazolin	Cefuroksym
O
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Wankomycyna	Ryfampicyna + ko-trimoksazol (cyprofloksacyna)
	Linezolid
OP		Fusidyna + ko-trimoksazol (cyprofloksacyna)
Streptococcus viridans	Ampicylinę	Wankomycyna
	Penicylina benzylowa	Cefotaksym
		Ceftriakson
Streptococcus pneumoniae	Cefotaksym	Ampicylinę
	Ceftriakson	Penicylina benzylowa
	Cefepim	Wankomycyna
		Meropenem
		Imipenem
Enterococcus faecalis	Ampicylinę i gentamycynę	Wankomycyna + gentamycyna
		Linezolid
Enterococcus faecium	Linezolid	Wankomycyna + gentamycyna
Organizmy Gram-ujemne
I coli,	Amoksycylina / klawulanian	Meropenem
P mirabilis	Cefotaksym	Imipenem
	Ceftriakson	Cefepim
		Cyprofloksacyna
K. Pneumoniae	Meropenem	Amikacin
P vulgaris	Imipenem	Cefepim
		Cefoperazon / Sulbactam
		Cefotaksym
		Ceftriakson
		Cyprofloksacyna
Enterobacter spp	Meropenem	Amikacin
Citrobacter spp	Imipenem	Cefotaksym
Serratia spp	Cefepim	Ceftriakson
		Cyprofloksacyna
Acinetobacter spp	Meropenem	Ampicylina / sulbaktam
	Imipenem	Ceftazydym + amikacyna
	Cefoperazon / Sulbactam	Cyprofloksacyna + amikacyna
P. Aeruginosa	Meropenem	Cefoperazon / sulbactam + amikacin
	Ceftazydym + amikacyna	Cyprofloksacyna ± amikacyna
	Cefepime + amikacyna	Imipenem
Burcholdena cepacica	Meropenem	Ceftazydime
	Cyprofloksacyna	Cefoperazone
		Co-trimoksazol
Stenotrophomonas maltophilia	Co-trimoksazol	Tikarcylina / klawulanian
Candida spp	Flukonazol	Worykonazol
	Kaspofungin	Amfoterycyna B

Beztlenowych nie mają znaczenia klinicznego we wszystkich postaciach sepsy, ale przede wszystkim w pierwotnej lokalizacji uszkodzeń w jamie brzusznej (często Bacteroides spp.) Lub tkanki miękkiej (Clostridium spp i in.). W takich przypadkach wskazane jest powołanie schematów antybiotyki o działaniu anty-beztlenowej. Chronione karbapenemy beta-laktamowe i wykazują wysoką aktywność wobec bakterii beztlenowych, i mogą być stosowane w monoterapii, cefalosporyny, aminoglikozydy i fluorochinolony (z wyjątkiem moksifloksacyny) klinicznie znaczącej aktywności wobec bakterii beztlenowych nie, dlatego muszą one być połączone z metronidazolem.

Grzybica sepsa jest zaliczana do najcięższych postaci choroby, a śmiertelność przekracza 50%. W praktyce intensywnej terapii posocznicę grzybiczą najczęściej określa się jako kandydemię i ostrą rozsianą kandydozę. Kandydoza odnosi się do pojedynczego wypisu Candida spp. Podczas siewu krwi pobranej podczas wzrostu temperatury ciała powyżej 38 ° C lub w obecności innych objawów SSER. Ostra rozsiana kandydoza jest rozumiana jako połączenie kandydemii z mikologicznymi lub histologicznymi objawami porażki głębokich tkanek lub izolacją Candida spp od dwóch lub więcej sterylnych normalnych loci organizmu.

Niestety, możliwości leczenia posocznicy grzybiczej ograniczają obecnie cztery preparaty amfoterycyna B, kaspofungina, flukonazol i worikonazol. Wybierając środki przeciwgrzybicze jest ważne, aby mieć wyobrażenie o poziomie rodzaju Candida, ponieważ niektóre z nich (C. Glabrata, C. Krusei, C. Parapsilosis) często są oporne na azole, ale pozostają wrażliwe na amfoterycyny B, i jest znacznie mniej toksyczne dla kaspofunginy mikroorganizmów. Ponadto, należy pamiętać, że nadmiernie częstego podawania flukonazolu profilaktyki nadkażenia grzybów prowadzi do selekcji szczepów Candida albicans, również odporny na azole, ale zazwyczaj wrażliwe na kaspofunginy.

Należy pamiętać, że stosowanie terapii przeciwbakteryjnej nie oznacza konieczności równoczesnego podawania leków przeciwgrzybiczych w celu zapobiegania nadkażeniu grzybiczemu. Stosowanie leków przeciwgrzybiczych do pierwotnej profilaktyki inwazyjnej kandydozy zaleca się wyłącznie pacjentom z wysokim ryzykiem tego powikłania (wcześniactwo, immunosupresja, powtarzające się perforacje jelitowe).

Przy wyborze schematu antybiotykoterapii należy również rozważyć funkcję wątroby i nerek. Gdy OPN przeciwwskazane aminoglikozydy, wankomycyna, konieczne dostosowanie dawki podawania flukonazolu w ostrej PN, hiperbilirubinemii noworodkowej nie stosować ceftriakson, metronidazol, amfoterycyna B.

Kryteria wystarczalności terapii antybakteryjnej dla posocznicy:

• Dodatnia dynamika głównych objawów zakażenia narządu.
• Brak oznak SSER.
• Normalizacja funkcji przewodu pokarmowego.
• Normalizacja liczby leukocytów we krwi i wzoru leukocytów.
• Negatywna kultura krwi.

Zapisywanie tylko jeden znak zakażenia bakteryjnego (gorączka lub leukocytoza) nie uważa się za bezwzględnym wskazaniem do kontynuowania terapii antybiotykowej. Izolowany gorączka o niskim stopniu złośliwości (temperatura maksymalna dzienna mieści się w zakresie 37,9 ° C), bez dreszcze i zmian w teście krwi jest zazwyczaj wskazania do dalszego antybiotyki zachowując umiarkowane leukocytozę (9-12h10 ⁹ / l), w przypadku braku przesunięciem w lewo i innych objawów infekcja bakteryjna.

W przypadku braku trwałej odpowiedzi kliniczno-laboratoryjnej na odpowiednią antybiotykoterapię przez 5-7 dni konieczne jest dodatkowe badanie (USG, CT, MRI, itp.) W celu znalezienia powikłań lub zakaźnego ogniska innej lokalizacji. Ponadto musimy pamiętać, że w sepsy na tle zapalenie szpiku, zapalenie wsierdzia, zapalenie opon mózgowych ropne potrzeba długiego czasu trwania antybiotykoterapii z powodu trudnej osiągnięcia skutecznego stężenia leku w wyżej wymienionych ciał. W zakażeniach spowodowanych przez S. Aureus zalecane są dłuższe kursy antybiotykoterapii (2-3 tygodnie).

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Infusion-transfusion therapy of sepsis

Intensywna terapia infuzyjna odnosi się do początkowych środków leczenia sepsy. Jego celem jest wypełnienie deficytu bcc i przywrócenie odpowiedniej perfuzji tkankowej, zmniejszenie stężenia toksycznych metabolitów i cytokin prozapalnych w osoczu, normalizacja zaburzeń homeostatycznych.

W przypadku niedociśnienia ogólnoustrojowego konieczne jest dożylne wstrzykiwanie płynu o objętości 40 ml / kg przez 2 godziny. Następnie dziecko musi otrzymać maksymalną dopuszczalną dzienną ilość płynu dla swojego wieku, jeśli to konieczne - na tle leczenia moczopędnego.

Jednoznaczne zalecenia dotyczące wyboru rodzaju środka infuzyjnego do posocznicy u dzieci nie są obecnie dostępne. Może być stosowany jako krystaloidy (zrównoważone roztwory soli fizjologicznej, izotoniczny roztwór chlorku sodu, 5% roztwór glukozy) i koloidy (albumina, roztwory hydroksyetyloskrobi). Roztwory krystaliczne nie wpływają negatywnie na hemostazę, nie powodują reakcji anafilaktoidalnych, koloidy również krążą dłużej w łożysku naczyniowym na tle zespołu przecieków kołowych iw większym stopniu zwiększają VCP. Ogólnie, doświadczenie stosowania syntetycznych koloidów u dzieci (zwłaszcza noworodków) jest znacznie mniejsze niż u dorosłych pacjentów. W związku z tym, u noworodków i dzieci pierwszego roku życia w obecności hipowolemii, leki z wyboru są uważane za krystaloidy w połączeniu z roztworami albuminy (10-20 ml / kg). U starszych dzieci skład programu terapii infuzyjnej nie różni się od składu u dorosłych i zależy od stopnia hipowolemii, obecności i fazy LZO, obecności obrzęku obwodowego i stężenia albuminy. Roztworów sody lub trometamolu (trisaminy) nie należy podawać przy pH> 7,25.

Należy pamiętać, że przy ciężkich stopniach ARDS dożylna albumina przenika do śródmiąższowej płuc i może pogorszyć wymianę gazową. Z tego powodu, w przypadku ciężkiego ODN, należy podać dawkę testową 5 ml / kg albuminy, a infuzję należy przerwać w celu oceny wymiany gazowej, jeśli w ciągu 30 minut nie nastąpi pogorszenie natlenienia, można podać pozostałą ilość albuminy. Transfuzja FFP, krioprecypitatu, jest wskazana tylko w obecności objawów klinicznych ICE. Jeśli chodzi o transfuzję erytrocytów, nie ma jednoznacznych zaleceń dotyczących ich stosowania w posocznicy dziecięcej. Większość ekspertów zaleca utrzymywanie stężenia hemoglobiny w posocznicy na poziomie 100 g / l. Warunkiem koniecznym transfuzji FFP i czerwonych krwinek dawcy jest zastosowanie filtrów leukocytów, ponieważ leukocyty dawcy odgrywają wiodącą rolę w zaostrzeniu objawów SSRM i ARDS.

Inotropowy i wazoaktywny akt sepsy

Jeśli po dożylnym podaniu 40 ml / kg płynu przez 2 godziny lub uzyskać CVP 10-12 mm. Gt; Art. BP pozostaje poniżej normy wieku, konieczne jest rozpoczęcie wlewu katecholamin (dopaminy, dobutaminy, epinefryny, norepinefryny). W związku z niemożnością użycia cewnika Swan-Ganza i metodą termodylucji do pomiaru CB u dzieci, przy wyborze katecholaminy, konieczne jest skupienie się na danych EchoCG. W przypadku zmniejszenia LVEF o maksymalnie 40% lub mniej, należy rozpocząć wlew dopaminy lub dobutaminy w dawce 5-10 μg / (kg x min). Połączenie infuzji dopaminy i dobutaminy jest możliwe, jeśli monoterapia jednego z nich w dawce 10 μg / (kg x min) nie prowadzi do stabilizacji hemodynamiki. Jeśli spadek ciśnienia obserwowaną przy normalnym frakcji wyrzutowej lewej komory (40%) uznała leków norepinefryny lub wybór epinefryny (w dawce 0,02 ug / kg na minutę i powyżej - w celu uzyskania dopuszczalnej wartości AD). Infuzję epinefryny wskazuje się także na zmniejszenie LVEF, jeśli podanie kombinacji dopaminy i dobutaminy [w dawce co najmniej 10 μg / (kg x min) każda] nie jest wystarczające do utrzymania stabilnego krążenia krwi.

Należy pamiętać, że u małych dzieci prawo Franka-Starlinga nie działa, a jedynym sposobem na zrekompensowanie zmniejszonego CB jest wysokie tętno. W związku z tym przy tachykardii dziecko nie może być zwalczane, a wszelkie leki przeciwarytmiczne w warunkach niskiego poziomu CB są przeciwwskazane.

Wsparcie żywieniowe

Rozwój PNS w sepsie zwykle towarzyszy hipermetabolizm. Autokanibalizm (pokrywanie potrzeb energetycznych ze względu na materiał własnych komórek) prowadzi do nasilenia objawów PON. Pod tym względem prowadzenie odpowiedniego wsparcia żywieniowego odgrywa tak samo ważną rolę w sepsie, jak terapia antybiotykowa. Wybór metody wspomagania żywienia zależy od ciężkości niewydolności żywieniowej i zaburzeń żołądkowo-jelitowych - żywienia dojelitowego, sondowania, żywienia pozajelitowego, żywienia mieszanego.

Żywienie dojelitowe należy rozpocząć tak szybko, jak to możliwe, w ciągu pierwszych 24-36 godzin po przyjęciu dziecka na oddział intensywnej terapii. Jako wyjściową mieszankę do żywienia dojelitowego konieczne jest stosowanie dożylnych formuły do żywienia niemowląt, a następnie przejście do standardowych, dostosowanych formuł mleka (na tle normalizacji funkcji przewodu pokarmowego). Wyjściowa objętość pojedynczego karmienia wynosi 3-4 ml / kg, a następnie stopniowo zwiększa się ją do normy wieku przez 2-3 dni.

Żywienie pozajelitowe w sepsie jest wskazane, gdy nie można w pełni wprowadzić żywienia dojelitowego, nie różni się od żywienia w innych warunkach. Jedyną rzeczą, o której należy pamiętać - w fazie ostrej konieczne jest wprowadzenie minimalnej ilości energii dla danego wieku, podczas gdy faza stabilnego hipermetabolizmu zostaje wprowadzona jako maksymalna ilość energii. Istnieją dowody na to, że wzbogacenie żywienia dojelitowego i pozajelitowego za pomocą glutaminy (dipeptydu) w sepsie pomaga zmniejszyć śmiertelność i chorobowość w szpitalu.

Przeciwwskazania do jakiegokolwiek wsparcia żywieniowego:

• Wstrząs oporny (hipotensja przeciwko wlewowi epinefryny lub norepinefryny w dawce większej niż 0,1 μg / kg na minutę).
• Niedotknięte tętnicze niedotlenienie tętnicze.
• Niewyrównana kwasica metaboliczna.
• Niepokonana hipowolemia.

Aktywowane białko C

Pojawienie się aktywowanego białka C (zigris), sądząc po danych uzyskanych podczas wieloośrodkowych badań (PROWESS, ENHANCE), stało się znaczącym przełomem w leczeniu ciężkiej sepsy u dorosłych. Tymczasem badanie skuteczności aktywowanego białka C u dzieci (RESOLVE) w momencie pisania tego przewodnika nie zostało zakończone. Niemniej uzyskane wstępne dane pozwalają zalecić jego podawanie w ciężkiej sepsie z PON i u dzieci.

Wskazania do stosowania aktywowanego białka C u dzieci - obecność sepsy OCH lub ODN. Zgodnie z zaburzeniami układu krążenia w stosunku do docelowego aktywowanych infuzji białka C zrozumieć potrzeby> 5 g / kg na minutę dopaminy lub dobutamina lub adrenaliny / noradrenaliny / fenyloefryny w jakiejkolwiek dawce, pomimo wprowadzenia płynu przez 2 godziny w ilości 40 ml / kg. Przez dysfunkcję oddechową rozumie się potrzebę tła posocznicy w inwazyjnej mechanicznej wentylacji. Osobliwością stosowania aktywowanego białka C jest jego stosowanie w ciągu pierwszych 24 godzin po pojawieniu się powyższych wskazań. Według badań nasilenia, śmiertelność pacjentów wlew aktywowanego białka C rozpoczyna się w ciągu pierwszych 24 godzin od wystąpienia zaburzeń narządów była niższa niż w grupie w późniejszym rozpoczęciu infuzji. Wprowadź kroplówkę dożylnie leku przez 24 godziny w dawce 24 μg / kg na godzinę.

Podczas przeprowadzania inwazyjnych interwencji diagnostycznych i terapeutycznych konieczne jest przerwanie wlewu leku. Monitorowanie parametrów krzepnięcia może pomóc zidentyfikować pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, ale wyniki nie służą jako podstawa do dostosowania dawki OPN i DG nie jest uważane za przeciwwskazanie do leczenia aktywowanego białka C, a dostosowanie dawki na tle pozaustrojowym metod detoksykacji pod względem heparynizacji układowej nie pokazano.

Zalecane są przerwy w infuzji aktywowanego białka C w okresie procedur inwazyjnych

"Małe" procedury
Cewnikowanie tętnicy promieniowej lub udowej	Zatrzymać wlew na 2 godziny przed zabiegiem i wznowić natychmiast po zabiegu w przypadku braku krwawienia
Cewnikowanie żyły udowej
Intubacja lub zmiana rurki tracheostomijnej (jeśli nie jest to nagłe)
Bardziej inwazyjne procedury
Instalacja centralnego cewnika żylnego lub cewnika Svan-Ganza (w żyle podobojczykowej lub żyły szyjnej)	Zatrzymać infuzję na 2 godziny przed zabiegiem i wznowić 2 godziny po wykonaniu w przypadku braku krwawienia
punkcji lędźwiowej
Drenaż jamy opłucnej w klatce piersiowej lub paracentezy drenaż przezskórny nefrostomijny gastroskopii (dostępny biopsja) oczyszczenie (dekubitalnaya wrzodu, zakażone rany, zmienić opatrunek na otwartej jamie brzusznej, itd.)
"Duże" procedury
Operacja (laparotomia, torakotomia, rozszerzone chirurgiczne leczenie rany itp.)	Przerwać infuzję na 2 godziny przed zabiegiem i wznowić po 12 godzinach od zakończenia
Cewnik zewnątrzoponowy	Nie należy stosować drtrekoginy alfa (aktywowanej) z cewnikiem zewnątrzoponowym ani wlewu leku po 12 godzinach od usunięcia cewnika

Przeciwwskazania i środki ostrożności podczas korzystania z aPS

Przeciwwskazania

Środki ostrożności

Aktywne krwawienie wewnętrzne Niedawny (w ciągu 3 miesięcy) udar krwotoczny Niedawna (w ciągu 2 miesięcy) operacja na mózgu lub rdzeniu kręgowym lub ciężkie urazy głowy wymagające hospitalizacji Uraz z podwyższonym ryzykiem krwawienia zagrażającego życiu (np. Uszkodzenie wątroby, śledziona lub skomplikowane złamanie miednicy) Pacjenci z cewnikiem zewnątrzoponowym Pacjenci z guzem wewnątrzczaszkowym lub uszkodzeniem mózgu, potwierdzonym przepukliną mózgu

Heparyna w dawce> 15 U / kg na godzinę Międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR)> 3 Liczba płytek krwi <30000 / mm 3 nawet jeśli ich liczba wzrasta po transfuzji płytek krwi (USA) Zgodnie z kryteriami Europejskiej Agencji ds. Oceny Produktów Leczniczych jest to przeciwwskazanie Ostatnie krwawienie z przewodu pokarmowego (w ciągu 6 tygodni) Niedawne (w ciągu 3 dni) spotkanie z terapią trombolityczną Ostatnie (<7 dni) podawanie doustnych antykoagulantów lub inhibitorów glikoproteiny IIb / IIIa Ostatnie (<7 dni) spotkanie aspiryny w dawce> 650 mg / dobę lub inne inhibitory płytek krwi Ostatnie (<3 miesiące) udar niedokrwienny Wewnątrzczaszkowe malformacje tętniczo-żylne Skazy krwotoczne w wywiadzie Przewlekłe zaburzenie czynności wątroby Każdy inny stan, w którym krwawienie stwarza znaczne ryzyko lub krwawienie, które będzie szczególnie trudne do leczenia ze względu na jego lokalizację

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Glukokortykoidy

Obecnie dostępne dane wskazują, że stosowanie wysokich dawek glikokortykosteroidów (np metyloprednizolonu, betametazonu) nie doprowadzi do zmniejszenia śmiertelności w wstrząsem septycznym, ale nie towarzyszy zwiększenie częstości występowania powikłań septycznych. Jedynym glukokortykoid Dzisiaj zaleca się do umieszczenia w złożonym leczenia posocznicy, - hydrokortyzon w dawce 3 mg / kg dziennie (3-4 podawania). Wskazówki dla niego są dość wąskie:

• oporny na wstrząs septyczny katecholamin,
• ciężka sepsa przeciw niewydolności kory nadnerczy (stężenie kortyzolu w osoczu jest mniejsze niż 55 nmol / l u noworodków i mniejsze niż 83 nmol / lw przypadku starszych dzieci).

Immunoglobuliny

Stosowanie dożylnych immunoglobulin w ramach leczenia immunosupresyjnego w przypadku ciężkiej sepsy jest obecnie jedyną udowodnioną metodą immunokorekcji. W tym samym czasie najlepsze wyniki uzyskano po podaniu kombinacji i (pentaglobiny). Lek podaje się w dawce 5 ml / kg przez 3 dni. W przypadku wstrząsu septycznego dopuszczalne jest podawanie 10 ml / kg pierwszego dnia i 5 ml / kg następnego dnia.

Leki przeciwzakrzepowe

Aby zapobiec powikłaniom zakrzepowo-zatorowym u pacjentów z posocznicą, konieczne jest podawanie soli sodowej heparyny (200 jednostek / kg na dobę). W przypadku małopłytkowości zaleca się stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych. Zapobieganie powstawaniu odleżyn w przewodzie pokarmowym.

Podobnie jak u dorosłych, u starszych dzieci (powyżej 1 roku) konieczne jest zapobieganie powstawaniu odleżyn w strefie żołądka i dwunastnicy. Lekiem z wyboru jest inhibitor pompy protonowej omeprazol. W ciężkiej sepsie lub wstrząsie septycznym podaje się go dożylnie w dawce 1 mg / kg (nie więcej niż 40 mg) raz w ciągu dnia.

[33], [34], [35], [36], [37]

Kontrola glikemii

Otrzymany w kohorcie pacjentów z danymi dla dorosłych, które zmniejszyły śmiertelność sepsę w regulacji glukozy przez insulinę (utrzymywanie stężenia glukozy w osoczu na 4,4-6,1 mmol / l) nie mogą być ekstrapolowane do niemowląt (oraz odpowiednio o niska waga ciała). Powodem tego są trudności techniczne związane z dokładnym dawkowaniem i podawaniem insuliny dzieciom o masie ciała poniżej 10 kg. U tych pacjentów ryzyko przejścia hiperglikemii na hipoglikemię jest niezwykle wysokie.

W związku z powyższym, należy kontrolować glikemię (utrzymanie stężenia glukozy w osoczu z insuliną w zakresie 4,5-6,1 mmol / L) u dzieci o wadze 15 kg i powyżej.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45],