Sepsa po porodzie

Sepsa poporodowa nie może być uważana za wynik bezpośredniego działania mikroorganizmu na makroorganizm; jest ona konsekwencją istotnych zaburzeń w układzie odpornościowym, które przechodzą etapy w swoim rozwoju od stanu nadmiernej aktywacji („faza hiperzapalenia”) do stanu niedoboru odporności („faza immunoparaliżu”). Układ odpornościowy organizmu jest aktywnym uczestnikiem procesu autodestrukcyjnego. Bardzo często posocznica (obecność mikrobów we krwi) jest nieobecna. W 1992 r. Amerykańskie Stowarzyszenie Anestezjologów zaproponowało następującą klasyfikację stanów septycznych, która jest uznawana przez większość naukowców.

Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej objawia się dwoma lub więcej objawami:

1. temperatura ciała powyżej 38 °C lub poniżej 36 °C;
2. Tętno powyżej 90 uderzeń na minutę;
3. częstość oddechów powyżej 20 na minutę, PaCO2 _poniżej 32 mm Hg;
4. liczba leukocytów jest większa niż 12x10 ⁹ /l lub mniejsza niż 4x10 ⁹ /l, form niedojrzałych jest więcej niż 10%.

Sepsa poporodowa to systemowa odpowiedź na wiarygodnie zidentyfikowaną infekcję przy braku innych możliwych przyczyn takich zmian charakterystycznych dla SIRS. Objawia się takimi samymi objawami klinicznymi jak SIRS.

Ciężka sepsa to sepsa poporodowa, która charakteryzuje się dysfunkcją narządów, niedokrwieniem tkanek i niedociśnieniem tętniczym. Możliwa jest kwasica, skąpomocz i upośledzenie świadomości. Wraz z rozwojem ciężkiej sepsy dochodzą następujące objawy:

• trombocytopenia poniżej 100 tys. litrów, której nie da się wyjaśnić innymi przyczynami;
• wzrost stężenia prokalcytoniny powyżej 6 ng/ml (A);
• dodatni wynik posiewu krwi w kierunku krążących drobnoustrojów (A);
• pozytywny wynik testu na endotoksynę (B).

Wstrząs septyczny jest definiowany jako ciężka sepsa z niedociśnieniem tętniczym, która rozwija się pomimo odpowiedniej terapii infuzyjnej. Diagnozę ustala się, jeśli powyższym wskaźnikom klinicznym i laboratoryjnym towarzyszą:

• niedociśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe niższe niż 90 mm Hg lub spadek o więcej niż 40 mm Hg od poziomu początkowego);
• zaburzenia świadomości;
• skąpomocz (diureza mniejsza niż 30 ml/h);
• hipoksemia (PaO2 _poniżej 75 mm Hg przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym);
• SaO2 mniejsze _niż 90%;
• wzrost poziomu mleczanu powyżej 1,6 mmol/l;
• wysypka plamista, martwica okolicy skóry.

Zespół niewydolności wielonarządowej to zespół ostrej dysfunkcji narządów i układów.

Rozpoznanie sepsy po porodzie

Aby rozpoznać kliniczne postacie sepsy, konieczne jest przeprowadzenie następujących badań u kobiet rodzących z jakąkolwiek postacią infekcji poporodowej:

• monitorowanie: ciśnienia krwi, tętna, centralnego ciśnienia żylnego, leukocytów i morfologii krwi;
• zliczanie częstości oddechów, ocena poziomu gazów we krwi, _SaO2;
• godzinny monitoring diurezy,
• mierzenie temperatury ciała w odbycie co najmniej 4 razy dziennie w celu porównania z temperaturą ciała mierzoną pod pachami;
• posiewy moczu, krwi i wydzieliny szyjki macicy;
• oznaczanie równowagi kwasowo-zasadowej krwi i saturacji tkanek;
• liczba płytek krwi i oznaczanie poziomu fibrynogenu i monomerów fibryny;
• EKG, USG narządów jamy brzusznej i badanie rentgenowskie narządów klatki piersiowej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Leczenie sepsy po porodzie

Podstawowe zasady postępowania leczniczego:

1. Pobyt w oddziale intensywnej terapii.
2. Korekcja zaburzeń hemodynamicznych poprzez terapię inotropową i odpowiednie wspomaganie infuzyjne.

Poprzez ocenę ciśnienia tętniczego, tętna, centralnego ciśnienia żylnego, częstości akcji serca i diurezy określa się objętość terapii infuzyjnej. Określenie centralnego ciśnienia żylnego w dynamice umożliwia kontrolę infuzji roztworów koloidalnych i krystaloidowych z oceną objętości wprowadzanych i traconych płynów i produktów krwiopochodnych.

Pochodne hydroksyetyloskrobi (refortan, voluven, stabizol) i krystaloidy (izotoniczny roztwór chlorku sodu, roztwór Ringera) są stosowane w infuzji w stosunku 1:2. W celu skorygowania hipoproteinemii przepisuje się tylko 20-25% roztwór albuminy. Zastosowanie 5% albuminy w stanach krytycznych zwiększa ryzyko zgonu (A).

Do terapii infuzyjnej należy włączyć świeżo mrożone osocze (600–1000 ml) ze względu na zawartość antytrombiny (B).

Stosowanie glukozy jest niewłaściwe (B), ponieważ jej podanie pacjentom w stanie krytycznym zwiększa produkcję mleczanu i CO2 _, zwiększa niedokrwienne uszkodzenia mózgu i innych tkanek. Wlew glukozy stosuje się wyłącznie w przypadkach hipoglikemii i hipernatremii,

3. W przypadku niskiego CVP stosuje się wsparcie inotropowe. Dopaminę podaje się w dawce 5-10 mcg/(kg-min) (maksymalnie do 20 mcg/(kg-min)) lub dobutaminę 5-20 mcg/(kg-min). W przypadku braku trwałego wzrostu ciśnienia tętniczego podaje się hydrowinian noradrenaliny 0,1-0,5 mg/(kg-min), jednocześnie zmniejszając dawkę dopaminy do 2-4 mcg/(kg-min) (A). Uzasadnione jest jednoczesne podanie naloksonu do 2 mg, co powoduje wzrost ciśnienia tętniczego (A). W przypadku nieskutecznej złożonej terapii hemodynamicznej można _stosować glikokortykosteroidy (hydrokortyzon 2000 mg/dobę) (C) razem z blokerami H2 (ranitydyna, famotydyna) (B).
4. Utrzymanie odpowiedniej wentylacji i wymiany gazowej. Wskazania do wentylacji mechanicznej to: PaO2 _mniejsze niż 60 mm Hg, PaCO2 _większe niż 50 mm Hg lub mniejsze niż 25 mm Hg, PaO2 _mniejsze niż 85%, częstość oddechów większa niż 40 na 1 min.
5. Normalizacja pracy jelit i wczesne żywienie dojelitowe.
6. Wczesna korekta metabolizmu pod stałym nadzorem laboratoryjnym.

Leczenie przeciwbakteryjne sepsy poporodowej

Decydującym czynnikiem jest racjonalny wybór środków przeciwdrobnoustrojowych, w szczególności antybiotyków. Niestety, ukierunkowana terapia przeciwbakteryjna jest możliwa w najlepszym przypadku nie wcześniej niż po 48 godzinach. W oczekiwaniu na identyfikację stosuje się empiryczną antybiotykoterapię, biorąc pod uwagę charakter pierwotnego źródła zakażenia, stan czynnościowy wątroby, nerek i układu odpornościowego pacjenta.

Obecne trendy w terapii przeciwbakteryjnej zakażeń ropno-septycznych obejmują stosowanie antybiotyków bakteriobójczych zamiast bakteriostatycznych, stosowanie mniej toksycznych analogów (np. nowych generacji aminoglikozydów lub zastąpienie ich fluorochinolonami), zastąpienie terapii antybiotykowej skojarzonej równie skuteczną monoantybiotykoterapią, zastąpienie antybiotyków immunosupresyjnych immunostymulującymi oraz stosowanie odpowiednich dawek i schematów podawania.

W oparciu o potrzebę zahamowania wzrostu całego przewidywanego spektrum patogenów zakażeń położniczych (tlenowe i beztlenowe bakterie Gram-ujemne i Gram-dodatnie), w empirycznej terapii przeciwdrobnoustrojowej stosuje się skojarzone schematy potrójnej terapii przeciwdrobnoustrojowej (np. półsyntetyczne penicyliny, cefalosporyny + aminoglikozydy + imidazolina), podwójną terapię antybiotykową (np. klindamycyna + aminoglikozydy), monoantybiotykoterapię (cefalosporyny trzeciej generacji, karbapenemy, ureidopenicyliny, aminopenicyliny itp.).

Potrójna terapia przeciwdrobnoustrojowa, chociaż aktywna wobec szeregu patogenów, nakłada dodatkowe obciążenie na narządy i układy ze względu na stosowanie dużej liczby leków, a skutki uboczne terapii antybiotykowej zwiększają się wraz ze wzrostem liczby stosowanych leków. Taka terapia obejmuje częste podawanie antybiotyków z grupy penicylin niskosyntetycznych (ampicylina, oksacylina) lub cefalosporyn pierwszej i drugiej generacji (cefazolina, cefaleksyna, cefuroksym), które są najbardziej skuteczne przeciwko patogenom tlenowym Gram-dodatnim (gronkowce), mniej skuteczne przeciwko patogenom tlenowym Gram-ujemnym i nie działają na Pseudomonas aeruginosa i beztlenowce. Skuteczność takiego kompleksu zwiększa się, przepisując aminoglikozydy (gentamycynę, tobramycynę, amikacynę, netromycynę), które są wysoce skuteczne przeciwko bakteriom tlenowym Gram-ujemnym (enterobakterie, Pseudomonas aeruginosa). Leki z grupy imidazoli (metronidazol, ornidazol, tinidazol) są wysoce skuteczne przeciwko beztlenowcom, w tym bacteroides. W związku z powyższym popularny potrójny schemat antybiotykoterapii w przypadku ciężkich chorób ropno-septycznych nie może być uważany za racjonalny.

Podwójna terapia antybiotykowa najczęściej obejmuje stosowanie leków z grupy linkozamidów (klindamycyna), które mają szerokie spektrum działania przeciwko bakteriom beztlenowym i tlenowcom Gram-dodatnim, a dodatkowo przepisywane są aminoglikozydy w celu oddziaływania na mikroflorę Gram-ujemną. Proponowano również połączenia cefalosporyn trzeciej generacji z imidazolami, antybiotyków beta-laktamowych z aminoglikozydami.

Monoantybiotykoterapię można prowadzić lekami, których spektrum działania obejmuje tlenowce i beztlenowce Gram-ujemne i Gram-dodatnie: cefalosporyny III generacji (należy pamiętać o dużym uwalnianiu endotoksyn), karbapenemy. W ciężkich przypadkach sepsy najbardziej akceptowalne są leki z grupy karbapenemów (imipenem + cylastyna sodowa, meropsnem).

Biorąc pod uwagę najnowsze osiągnięcia naukowe w dziedzinie badania patogenezy sepsy i SIRS, szczególnie konieczne jest skupienie się na znaczeniu klinicznym uwalniania endotoksyny (LPS), które jest indukowane przez antybiotyki. Tworzenie endotoksyny indukowane przez antybiotyki zwiększa się w następującej kolejności: karbapenemy - najmniej; aminoglikozydy, fluorochinolony, cefalosporyny - najwięcej.

Leki przeciwgrzybicze są obowiązkowe w terapii przeciwdrobnoustrojowej.

7. Ocena deregulacji patofizjologicznych i patobiochemicznych, które można rozróżnić na następujące zespoły: nerkową, wątrobową, różne rodzaje niewydolności sercowo-naczyniowej i oddechowej, zespół DIC, zaburzenia mikrokrążenia, dysfunkcja przewodu pokarmowego z translokacją flory bakteryjnej do układu limfatycznego, a następnie do krwiobiegu systemowego z rozwojem zespołu niewydolności wielonarządowej. Deregulacje patobiochemiczne objawiają się zaburzeniami równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej itp. Każdy zespół wymaga własnego podejścia, indywidualnego zastosowania określonych metod i środków, które obejmują wszystkie sekcje intensywnej terapii.
8. Poprawa mikrokrążenia (stosowanie pentoksyfiliny lub dipirydamolu). Stosowanie pentoksyfiliny (trentalu) poprawia mikrokrążenie i właściwości reologiczne krwi, ma działanie rozszerzające naczynia krwionośne i poprawia zaopatrzenie tkanek w tlen, co jest ważne w zapobieganiu DIC i niewydolności wielonarządowej.
9. Terapia antymediatorowa. Biorąc pod uwagę decydującą rolę masywnego uwalniania mediatorów stanu zapalnego (cytokiny) do łożyska naczyniowego w rozwoju SIRS, racjonalne jest stosowanie terapii antymediatorowej. Metody te znajdują się na etapie rozwoju grasicy, chociaż niektóre są zalecane do stosowania klinicznego: przeciwutleniacze (witamina E, N-acetylocysteina, glutation), kortykosteroidy (deksametazon), lizofilina, inhibitory fosfodiesterazy (amrinon, milrinon, pentoksyfilina) i deaminaza adenozyny (dipirydamol), adenozyna i alfa-blokery. W ostatnich latach szczególnego znaczenia nabrał lek „Drotrecogin-alfa” (Drotrecogin alfa) – rekombinowane ludzkie aktywowane białko C.

To nowy lek przeznaczony wyłącznie do leczenia ciężkiej sepsy i niewydolności wielonarządowej. Aktywowane białko C jest endogennym białkiem, które wspomaga fibrynolizę, hamuje zakrzepicę i ma właściwości przeciwzapalne. Standardem leczenia stosowanym w Wielkiej Brytanii od 2004 r. jest drotrecotyna alfa 24 mcg/kg przez 96 godzin.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Leczenie chirurgiczne sepsy poporodowej z usunięciem źródła zakażenia

Wskazaniami do laparotomii i usunięcia macicy wraz z jajowodami są:

1. brak efektu intensywnej terapii (24 godziny);
2. zapalenie błony śluzowej macicy niepoddające się leczeniu zachowawczemu (24-48 godzin);
3. krwawienie z macicy, które nie reaguje na inne metody leczenia i zagraża życiu pacjentki;
4. ropne twory w przydatkach macicy z rozwojem SIRS;
5. rozwój SIRS spowodowany obecnością resztek łożyska w macicy (potwierdzoną badaniem USG).

Pozaustrojowe oczyszczanie krwi (detoksykacja) jest obiecującym kierunkiem w korygowaniu zaburzeń homeostazy w ciężkich przypadkach. W tym celu stosuje się: hemodializę, ultrafiltrację, hemofiltrację, hemodiafiltrację, plazmaferezę.