Skolioza: operacja

Skolioza: operacja endorrektora Harrington (I generacji)

Harrington rozpoczął pracę nad stworzeniem swojego endokorektora w 1947 r., Badając anatomię i deformacje kręgosłupa. Autor sformułował wniosek o zasadności możliwości uzyskania i utrzymania korekcji kręgosłupa skoliozowego za pomocą struktury metalowej, aw okresie od 1947 do 1954 roku zastosował go u 16 pacjentów. Od 5 lat Harrington stworzył 35 (!) Modyfikacji swojego reklamodawcy. W latach 1955-1960 operowano 46 pacjentów i opracowano 12 dodatkowych modyfikacji przyrządu.

Urządzenie składa się z kilku elementów wykonanych ze stali nierdzewnej. Jest przeznaczony do stosowania sił korekcyjnych do zmienionych skoliozowego kręgosłupa z wykorzystaniem pomocy ekstraktora po stronie wklęsłej i wykonawcy - na wypukły, a gdy jest to konieczne, - systemu stabibiziruyuschey, kojarzy się wyłącznie do grzebienia biodrowego. Na dolnej części końcowej przyrządu rozpierającego 3/4 cala długości, zwężającego się zgodnie ze średnicą dolnego otworu haka, przy górnym końcu - kilka koliste rowki ma kształt taki, że górne sprzęga hak rozproszenia, lekko pochylone w jednym z rowków, tak, że nie może się przesuwać ku dołowi na pręcie, gdy obciążenie osiowe rozpraszające działa na hak. Wykonawca składa się z pręta gwintowanego, haków z otworami osiowymi i nakrętek sześciokątnych. Podpora krzyżowa jest prętem gwintowanym, którego jeden koniec jest skierowany do wiercenia.

Technika operacyjna Harringtona

Znieczulenie to dotchawicze. Pacjent jest umieszczony na brzuchu. Kręgosłup jest narażony podokrocznie na wierzchołki procesów poprzecznych. Określ położenie haczyków dystraktora. W przypadku górnego zaczepu powstaje nacięcie w dolnym odcinku stawu wybranego kręgu. Dolny hak zawsze umieszczany jest w okolicy lędźwiowej. Następnie przygotowywane są miejsca do montażu haczyków wykonawcy. Każdy hak jest chwytany za pomocą specjalnego narzędzia i "przycinany" u podstawy odpowiedniego procesu poprzecznego jak najbliżej podstawy łuku. Haki dolne (zwykle w okolicy lędźwiowej) są umieszczane pod łukiem lub pod wierzchołkiem dolnego procesu stawowego wybranego kręgu. Następnie włóż końcówkę kontrahenta i dokręć sześciokątne nakrętki.

Drążek rozpraszający jest prowadzony przez otwór w górnym haczyku i kierunku czaszki, aż dolna krawędź pręta zostanie unieruchomiona, a dolny zaczep. Następnie dolny koniec prętów jest wprowadzany do otworu haka ogonowego, a rozproszenie rozpoczyna się od rozrzutnika. Po zakończeniu rozproszenia należy sprawdzić położenie haków. Chirurg pracuje kolejno jako asystent i kantor, dopóki oba instrumenty nie znajdą się w stanie napięcia. Następnie wykonuje się tylną spondylodezę, rana jest zamknięta warstwa po warstwie.

W niektórych przypadkach istnieje potrzeba ustabilizowania pozycji segmentów dolnego odcinka kręgosłupa. Aby to zrobić, użyj niższego pręta poprzecznego wsparcia. Dostęp rozszerzony jest na kość krzyżową: ostry koniec poprzecznego trzonu pozwala mu przejść przez tylne części kości biodrowych, a krojenie umożliwia utrzymywanie prawidłowego kierunku ćwiczenia. Po jednej stronie pręta znajduje się płaska platforma, która zapobiega przemieszczaniu się skrętnemu spowodowanemu przez hak rozpraszacza, który jest podtrzymywany przez ten pręt.

Po 10-14 dniach zdejmij szwy, zrób dobrze modelowany gorset gipsowy na 4 5 miesięcy.

Jedna z najbardziej znanych modyfikacji miotły została opracowana przez V. Cotrel. Układ ten jest krótkim drążkiem-wykonawcą, który jest zamocowany na wypukłej stronie odkształcenia, w rejonie jego wierzchołka i przymocowany do poprzecznych procesów kręgów. Wykonawca jest połączony z rozpraszaczem poprzecznym prętem z gwintem, co umożliwia zbliżenie obu prętów, przybliżając szczyt odkształcenia bliżej linii środkowej pnia. Ponadto zastosowanie modyfikacji Y. Cotrel pozwala na stworzenie sztywnej struktury prostokątnej ramy, znacznie zwiększając stopień utrwalenia uzyskanego efektu korekcyjnego,

Komplikacje po operacji na skoliozie

Złamanie i przemieszczenia endocorrector. Częstotliwość tego powikłania wynosi od 1,5 do 46%. Głównymi przyczynami komplikacji są brak autopsji podczas wykonywania spondylodezy, wiek starszy niż 20 lat, odkształcenie przekraczające 90 °.

Fałszywe stawy. Koncepcja ta, wprowadzona do kręgosłupa z traumatologii klasycznej, oznacza brak pojedynczego ciągłego bloku kostnego w jednym lub więcej miejscach na obszarze spondylodeazy. Przyczyny tego powikłania są różne: błędy techniki chirurgicznej, niewielka autonomia, ogólny stan pacjenta, etiologia deformacji kręgosłupa. Analiza literatury wykazała, że czystość tego powikłania wynosi 1,6%,

Powikłania neurologiczne są najpoważniejszymi powikłaniami. Częstotliwość ich rozwoju za pomocą metody Harringtona wynosi 0,7-1,2%.

Zespół bólu pooperacyjnego i zespół płaskonabłonkowy. Problem stanu odcinka kręgosłupa znajdującego się na dolnym haczyku dystraktora powstał w latach osiemdziesiątych, kiedy pacjenci, którzy pracowali 10-15 lat temu, osiągnęli wiek dorosły. Wielu z nich ponownie zwróciło się do ortopedy z dolegliwościami bólowymi i dolnymi plecami. Kliniczne badanie radiologiczne ujawniło obraz osteochondrozy lędźwiowej.

Używanie rozpraszacza Harringtona i nożyczek może prowadzić do innego, bardzo niepożądanego efektu, będącego skutkiem objawów-płaskiego grzbietu. Dzieje się tak w wyniku instalacji haka ogonowego na poziomie L5 lub S1 i polega na wygładzeniu aż do całkowitego zniknięcia lordozy lędźwiowej. Klinicznie objawia się to bólem w plecach i niezdolnością do stania, ponieważ tułów pacjenta pochyla się do przodu.

Cast-syndrome. Termin został wprowadzony w 1950 Darph. Jest to wynikiem mechanicznej kompresji trzeciej części dwunastnicy przez pień a. Mesenterica superior. Termin ten nie jest do końca dokładny, ponieważ rozwój opisywanego zespołu objawów może być spowodowany nie tylko poprawnymi gorsetami, ale także rozproszeniem uwagi Harringtona.

Zwykle trzecia pozioma część dwunastnicy zaczyna się na poziomie ciała L4, idzie w lewo i na poziomie ciała kręgu L2 przechodzi w czwartą część. Górna tętnica krezkowa odchodzi od aorty pod kątem, którego średnia wartość wynosi 41 °. Pozioma część dwunastnicy przechodzi między aortą a kręgiem od tyłu i. Mesenterka superior - przód. W ten sposób powstają warunki ściskania dwunastnicy w każdej sytuacji, gdy kąt rozbieżności a jest zawężony. Mesenterica superior, dwunastnica jest przesunięta lub przestrzeń między tymi formacjami jest zwężona.

Głównym objawem są uporczywe nudności i wymioty we wczesnym okresie pooperacyjnym, wzdęcia. Może rozwinąć się zasadowa alkaloza metaboliczna. Możliwe jest rozwinięcie skąpomoczu i pęknięcie ściany żołądka. Badanie radiokontrastowe ujawnia ekspansję żołądka i dwunastnicy.

Leczenie skoliozy jest zachowawcze. Odżywianie doustne jest przerwane, stosuje się rurkę żołądkową i podaje się płyny dożylne. Pozycja pacjenta znajduje się po lewej stronie lub na brzuchu, czasami wystarcza do zaniku objawów patologicznych. Wraz ze wzrostem objawów należy usunąć gorset, zatrzymać trakcje, wprowadzić glukokortykoidy. Jeśli te środki również nie działają, wskazane jest duodenojunostomy. Współczynnik powikłań wynosi 0,17%,

Ogólne powikłania chirurgiczne. Ropienie rany operacyjnej rozwija się w 1,1% przypadków i nie zawsze staje się pretekstem do usuwania koronerów. Z czasem zainstalowany drenaż przepływowy pozwala na zaoszczędzenie narzędzi i utrzymanie uzyskanej korekty.

[1], [2], [3], [4], [5]

Dwustopniowa metoda korekcji skoliozy według Ya. Tsivyanu

Znaczną utratę korekty odnotowuje się po niemal całkowitym rozkojarzeniu Harringtona. Analiza sytuacji doprowadziła do wniosku, że taka utrata korekty jest dość naturalna. Harrodton dystresor (większość chirurgów nie używa wykonawcy) jest przymocowany do kręgosłupa tylko w dwóch punktach, w przerwie między hakami wykonuje się tylne zespolenie kręgosłupa. Dzieła szkoły Ya.L. Tsivyan przekonująco pokazał, że operacja na skoliozie nie jest w stanie wytrzymać progresji deformacji kręgosłupa. Etiologia skoliozy idiopatycznej jest wciąż nieznana, ale jest oczywiste, że przyczyny postępu deformacji nadal wywierają wpływ w okresie pooperacyjnym. Wzrost łuku skoliozowego jest przede wszystkim wzrostem skrętu kręgosłupa. Jest to postęp skrętnego komponentu deformacji, który jest uważany za utratę korekty, chociaż prawdopodobnie byłoby bardziej poprawne mówienie o progresji procesu patologicznego w nowych warunkach.

Konieczność przerwania tego procesu Ya.L. Tsivyan zdał sobie sprawę z początków lat 60., kiedy nie miał tak skutecznego narzędzia jak narzędzie Harringtona. W połowie lat 70. YA.L, Tsivyan diuhetapny opracowali metodę chirurgicznego leczenia skoliozy, która obejmowała rozproszenia brzusznej rdzenia fuzji i Harrington głównym łuku krzywizny. Późniejsza analiza wyników wykazała, że brzuszna spondylodeza więcej niż potraja pooperacyjną utratę korekcji.

Skolioza: operacja endokorektorów Luque (II generacji)

Endocorrector został stworzony przez meksykańskiego ortopedy Edwarda Luque'a w 1973 roku. Metoda zapewnia korektę i sztywne segmentowe mocowanie kręgosłupa za pomocą dwóch prętów i sublamarowo przewlekanych pętli drucianych.

Technika działania

Pozycja pacjenta znajduje się na brzuchu, podczas gdy kręgosłup jest zgięty, a strona wypukłości deformacji (osiąga się to poprzez korekcję bierną).

Szkieletowe części tylne kręgów w całym okresie deformacji. Po obu stronach usunąć stawy, wytrzeć żółte więzadła. A obszary odcinka piersiowego kręgosłupa usuwają procesy kolczaste. Określ wymaganą długość spondylodease, a następnie przygotuj pręty, w zależności od wielkości pacjenta. Zaleca się zginanie pręta pod kątem 10 ° mniejszym niż wielkość odkształcenia w spondylogramie w pozycji nachylenia bocznego. W ten sam sposób rózga powinna powtarzać formę kifozy lub lordozy. Normalne wartości tych krzywych fizjologicznych powinny zostać zachowane lub odtworzone, jeśli początkowo zostały wygładzone. Każdy rdzeń powinien mieć nazwy, na końcu zakręcie w kształcie litery L, z którym będzie przymocowany do podstawy kolczastego procesu kręgu końcowego przez poprzeczny otwór, aby zapobiec podłużnemu przesunięciu pręta.

Pętle druciane są wykonywane pod łukami na wszystkich poziomach strefy spondylodezy w kierunku czaszkowym. Zmniejszając głębokość wnikania pętli do kanału kręgowego, drut należy zgiąć tak, aby promień gięcia był w przybliżeniu zraniony przez sumę szerokości łuku i obu sąsiadujących przestrzeni międzywęzłowych. Kiedy pętla pojawia się w górnej przestrzeni międzywęzłowej, zostaje mocno uchwycona narzędziem i rozcięta. Okazuje się, że dwa kawałki drutu znajdują się po prawej i lewej stronie środkowej linii. Umieszczenie pręta rozpoczyna się od wprowadzenia jego końcowego zagięcia do otworu w podstawie procesu kolczastego. Następnie pierwszy drut przymocowuje go do pół-pluska tego samego kręgu. Drugi pręt jest przymocowany podobnie do drugiego koina strefy spondylodease po przeciwnej stronie. Pręty są układane na pół-łuki, każdy z drutów jest związany i częściowo zaciśnięty. Gdy drut jest zaciśnięty, pręty są dociskane do łąk, deformacja jest stopniowo korygowana. Następnie pręty są połączone ze sobą na kilku poziomach za pomocą dodatkowych poprzecznych pętli drucianych, pętle sublaminarnych drutów są dokręcane tak bardzo, jak to możliwe. Wykonaj spondylodezę grzbietową,

W 1989 roku autor metody odnotował znaczną poprawę: mówimy o hakach, które są mocowane na prętach i przejmują obciążenia ściskające i rozciągające. Metoda nie zapewnia zewnętrznego unieruchomienia, a okres leżenia w łóżku wynosi tylko 1-2 tygodnie.

Powikłania po operacji

Implantacja i kanał kręgowy wielu pętli drucianych zwiększa ryzyko powikłań neurologicznych do 2,92%. Ropienie metodą Luque odnotowano w 3,27% przypadków, fałszywe stawy w bloku - w 3,0%, naruszenie integralności systemu - w 6,8%.

Korekcja segmentu za pomocą podstaw procesów kolczystych (J. Resina, A. Ferreira-Alves)

Pierwszy raport dotyczący korekcji deformacji skoliotycznych z wykorzystaniem podstaw procesów kolczystych jako struktur wspierających datowany był na rok 1977. Później metoda została udoskonalona i zmodyfikowana przez Drumraond et al. Poważnym uzasadnieniem dla tej metody były obliczenia Druminonda i wsp., Które wykazały, że grubość podstawy procesu kolczystego przekracza grubość sąsiednich odcinków łuku w odcinku piersiowym kręgosłupa przy 2,2. Oraz w odcinku lędźwiowym - w 1,7 razy.

Techniki działania Resiny i Ferreiry-Alvesa w modyfikacji Drummonda. Tylne części kręgów są odsłonięte na wymaganej długości w sposób podobny do manipulacji w operacji Harringtona. Zainstalować haczyki rozpraszacza Harringtona i zacząć prowadzić pętle drutu przez podstawy procesów kolczastych. Wstępne wykonanie mikrokorzytania prawdziwych stawów. W celu implantacji pętli drucianych, najpierw specjalne zakrzywione szwy tworzą poprzeczne kanały w podstawie procesów kolczystych.

Na poziomie górnych i dolnych haków, pętle druciane są przenoszone tylko od strony wklęsłej do wypukłej. Na innych poziomach dwie pętle są wykonywane w taki sposób, że jeden wychodzi na wklęsłą stronę, a drugi na wypukłej stronie odkształcenia. Każda pętla z drutu jest wstępnie przenoszona przez okrągły metalowy "przycisk", który gęsto leży na bocznej powierzchni procesu kolczastego. Końce każdej pętli muszą przejść przez oba "przyciski". Rozpraszanie uwagi jest następnie przeprowadzane z Harringtonem. Po wypukłej stronie zainstaluj pręt Luque. Pętle druciane są najpierw zaciśnięte nad Luque, potem nad Harringtonem. Oba pręty są przyciągane do siebie dodatkowo przez poprzeczne pętle druciane. W uprzednio utworzonym łóżku kostnym umieszcza się autoprzeszczepy, rana jest zamknięta warstwa po warstwie. W większości przypadków unieruchamianie zewnętrzne nie jest stosowane.

[6], [7], [8], [9], [10],

Oprzyrządowanie w postaci aktówki Dubousset (III pokolenie)

Zestaw narzędzi został opracowany i po raz pierwszy zastosowany w 1983 r. Przez francuskich ortopedów Yvesa Cotrela i Jean Duboussela. Zestaw narzędzi zawiera następujące elementy:

Pręty o jednakowej średnicy, nie mające słabych punktów i zdolne do zginania w dowolnym miejscu bez utraty wytrzymałości mechanicznej, do których można przymocować haczyki w dowolnym miejscu;

Haki różnych celów (laminarnym nóżka poprzecznie) zapewniający siłę korygującą w pożądanym kierunku,
Urządzenie do poprzecznego rozciąganie pręta łączącego oraz dwa sztywnej konstrukcji ramy.

Podstawy teoretycznej koncepcji Cotrel-Duboussel Instrumentation (CDI) są następujące; skolioza - trójwymiarowe zniekształcenie kręgosłupa, dlatego jego korekta musi być przeprowadzona w trzech płaszczyznach.

Technika zastosowana przez CD HORIZON w typowym przypadku lordarozwoju piersiowego lędźwiowego

Zasady planowania przedoperacyjnego

Celem chirurgicznego leczenia młodzieńczej skoliozy idiopatycznej jest zapobieganie progresji w połączeniu z bezpieczną i optymalną korektą w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej oraz dystonii osiowej. Jednocześnie konieczne jest utrzymanie maksymalnej liczby wolnych odcinków silnika powyżej i poniżej strefy spondylodezy.

Górna granica strefy fuzji kręgosłupa

Najczęściej spotykany jest pojedynczy łuk skoliozy klatki piersiowej z białą górną astrumediacją. Przy takich deformacjach górny koniec kręgosłupa staje się kręgiem czaszki czaszki. Mobilnist kręgosłupa piersiowego w pozycji wyznaczonej boczną skłonność do protivoiskrivleniya wypukłej piersiowej - kąt Cobba zmierzonej pomiędzy górną płytą eamykatelnoy kręgów ogonowych łuku i płytek czaszkowych Th1. Następnie zbadania ruchliwości czaszki części głównego łuku krzywizny - w pozycji spondylograms boczne przechylenie do jego wypukłość. Tutaj mierzy się kąt utworzony przez ogonową płytkę zamykającą kręgu wierzchołkowego i czaszkową płytę zamykającą górnego kręgu końcowego łuku pierwotnego. Aby utrzymać równowagę pasków na ramię po operacji, różnica między dwoma wyżej wymienionymi kątami nie powinna przekraczać 17 °. Przy określaniu czaszki spondylodezy granicę strefy musi kontroli i profilu spondylograms - górna struktura hak nie muszą być umieszczone na tym poziomie i w segmencie dystalnym i 1-2.

Dolna granica strefy fuzji kręgosłupa

Definicja tej granicy jest jednym z najtrudniejszych zadań w chirurgii skoliozy. Konieczność zachowania maksymalnej możliwej liczby wolnych segmentów silnika w dolnej części kręgosłupa lędźwiowego jest podyktowana dwoma okolicznościami.

Im krótsza jest strefa bloku, tym łatwiej jest przystosować się pacjenta do nowych warunków statyki i dynamiki w okresie pooperacyjnym.

Im krótsza jest strefa wolna od bloku, tym większe jest prawdopodobieństwo wczesnych zmian zwyrodnieniowych w przeciążonych kręgosłupa międzykręgowego kręgosłupa lędźwiowego.

Najbardziej czaszkowy z pozostałych wolnych segmentów powinien być zrównoważony w trzech płaszczyznach. Aby uzyskać równowagę na płaszczyźnie czołowej, najbardziej czaszkowy krążek spośród zlokalizowanych jednostek ogonowych powinien symetrycznie "otwierać" się na prawo i na lewo.

W celu zrównoważenia w płaszczyźnie strzałkowej, tarczę czaszkową o numerze poniżej strefy bloku należy włączyć do prawidłowej płaskiej
Krzywizny strzałkowej kręgosłupa w pozycji stojącej. Ponadto krążek powinien być zrównoważony zginaniem i rozciąganiem w porównaniu do pozycji stojącej w spoczynku

Aby dysk ten był zrównoważony w płaszczyźnie poziomej, musi być teoretycznie wolny od wszelkich resztkowych obciążeń skręcających.

Aby określić zasięg strefy spondylodezy instrumentalnej, stworzono kilka klasyfikacji skoliozy idiopatycznej, z których najbardziej kompletnym jest rozwój Lenke i wsp.

Zgodnie z klasyfikacją Lenke et al. Wyróżnia się sześć typów deformacji i wprowadza się dwa modyfikatory, aby scharakteryzować łuk lędźwiowy i profil strzałkowy kręgosłupa piersiowego. Modyfikator lędźwiowy oznaczono jako A, B lub C, a modyfikator klatki piersiowej oznaczono jako (-), N lub (+).

Rodzaj deformacji (od I do VI) określa się zgodnie z zaleceniami Towarzystwa Badań Skoliozy.

• Przez skoliozy piersiowej (Vertex pomiędzy korpusem i tarczą Th2 Th11-12) obejmują bliższy lub piersiowy (górna poziom Th3, Th4, TH5) i głównym (górna Th6 pomiędzy korpusem i Th11-12 płyty).
• Górna część skoliozy piersiowo-lędźwiowej znajduje się pomiędzy płytką zamykającą czaszki Th2 a płytką ogonową L1.
• Skolioza lędźwiowa ma wierzchołek między dyskiem LI-2 a ogonową płytką zamykającą korpusu L4.

Strukturalny łuk skoliozowego za normalne z utratą sprawności ruchowej, w zależności od kąta Cobb zwanego głównego (główny} lub wtórny (uboczny). Wtórne łuk może być zarówno strukturalne i nestrukturalnoy. Dla ułatwienia wprowadzono szczególne cechy klasyfikacji strukturalnej łuków.

• Konstrukcja górnego odcinka klatki piersiowej w pozycji bocznego nachylenia ma kąt Cobba co najmniej 25 ° i / lub kifozę co najmniej 20 ° od Th1 do Th5.
• Pierwotny łuk strukturalny klatki piersiowej również w bocznym pochyleniu zachowuje minimum 25 ° kąta Cobba i / lub kifozę piersiowo-lędźwiową co najmniej 20 ° na poziomie Th10-L2.
• Strukturalny łuk lędźwiowy (piersiowo-lędźwiowy) charakteryzuje się tymi samymi parametrami ruchliwości w nachyleniu bocznym i / lub obecnością kifozy co najmniej 20 ° na poziomie Tp10-L2.

Jakikolwiek łuk drugorzędny jest uważany za strukturalny, jeśli istnieją wymienione cechy. Lenke i in. Uważa się, że podczas planowania operacji w strefie bloku należy uwzględnić tylko pierwotne i strukturalne łuki wtórne. Istnieje sześć rodzajów deformacji:

• Deformacja typu I; główny łuk piersiowy jest strukturalny, a górna klatka piersiowa lub lędźwiowa (piersiowo-lędźwiowa) antykorozyjna jest niestrukturalna.
• Odkształcenie typu II: dwa piersiowe łuki strukturalne i lędźwiowe (klatki piersiowej-lędźwiowej) przeciwpęcherzykowe są niestrukturalne.
• Odkształcenie typu III: dwa łuki strukturalne - pierśniowy i lędźwiowy (klatka piersiowa - lędźwiowa), górne ramię piersiowe - niestrukturalne. Łuk klatki piersiowej jest większy, równy lub mniejszy niż lędźwiowy (klatka piersiowa-lędźwiowa) nie większy niż 5 °.
• Odkształcenie typu IV: trzy łuki strukturalne - dwa odcinki piersiowe i lędźwiowe (odcinek piersiowo-lędźwiowy) i dowolne z dwóch ostatnich może być pierwotne.
• Deformacje typu V: strukturalne odcinki lędźwiowe (klatka piersiowa-lędźwiowa), bardziej proksymalnie położone łuki - niestrukturalne.
• Odkształcenie typu VI: główny łuk lędźwiowy (klatka piersiowa - lędźwiowa), co najmniej 5 ° więcej niż łuk piersiowy, zarówno strukturalny,

Proksymalna górna część klatki piersiowej jest niestrukturalna.

Jeżeli różnica między łukiem klatki piersiowej i lędźwiowej jest mniejsza niż 5 °, skolioza jest klasyfikowana jako szczep typu III, IV lub V oparty na cechach strukturalnych. Zawsze rozróżnia typy III (pierwotny klatki piersiowej) i VI (pierwotny łuk odcinka lędźwiowego lub klatki piersiowej-lędźwiowej). Jeśli wartość tych dwóch łuków jest równa, pierwotna jest uważana za klatkę piersiową.

Użycie modyfikatora lędźwiowego (A, B, C)

Planując operację, należy ocenić krzywiznę lędźwiową, ponieważ wpływa ona zarówno na równowagę kręgosłupa, jak i proksymalnie położone łuki. W zależności od stosunku centralnej linii krzyżowej (CCL) do łuku lędźwiowego na bezpośrednim spondylogramie, Lenke et al. Stwierdzono trzy typy deformacji skoliozy lędźwiowej.

TSKL dzieli czaszkową powierzchnię sacrum ściśle na pół i jest prostopadła do poziomu.

CCL kontynuuje w kierunku czaszkowym, a ten z lędźwiowego lub dolnego kręgu piersiowego, który linia ta dzieli się najdokładniej na pół, jest uważany za stabilny.

Jeśli krążek międzykręgowy jest podzielony na dwie równe części, kręgi, położone ogonem na tym dysku, są uważane za stabilne.

Wierzchołek łuku lędźwiowego (klatki piersiowej - lędźwiowej) jest uważany za kręgi lub dyski, położone najbardziej poziomo i najbardziej przesunięte w kierunku poprzecznym.

W zależności od stosunku CCL do łuku lędźwiowego stosowane są różne modyfikatory.

Modyfikator A stosuje się, gdy CCL przechodzi pomiędzy korzeniami kręgów lędźwiowych do poziomu stabilnego kręgu. Takie skolioza powinna posiadać wierzchołek na poziomie dysku Th11-12 lub czaszkowy, tj modyfikatora stosuje się tylko wtedy, gdy skolioza piersiowy (typ I-IV), ale nie w piersiowo-lędźwiowym (i typu V, VI). Podobnie nie jest używany, gdy CCL przechodzi przez przyśrodkową krawędź cienia korzenia łuku kręgu wierzchołkowego.

Modyfikator stosuje się, gdy w wyniku odchylenia części kręgosłupa lędźwiowego od linii środkowej CCL odniesieniu wierzchołek lędźwiowego łuku pomiędzy środkowym krawędź cienia głównego łuku wierzchołkowej kręgu i bocznej krawędzi swego ciała (lub organy, jeśli wierzchołek - do poziomu płyty). Skolioza taka, jak w przypadku modyfikatora A., nosi nazwę typu II-V.

Modyfikator C stosuje się, gdy CCL leży całkowicie przyśrodkowo w odniesieniu do bocznej powierzchni korpusu kręgu wierzchołkowego łuku lędźwiowego (piersiowo-lędźwiowego). Skolioza taka może mieć pierwotny łuk w odcinku piersiowym, lędźwiowym lub klatkowo-lędźwiowym. Modyfikator C może być stosowany w przypadku skoliozy skrzyniowej (typy II-V) i powinien być stosowany w przypadku typów V i VI (skolioza lędźwiowo-piersiowo-lędźwiowa).

Sagittalne modyfikatory piersi (-, N, +)

Podczas planowania interwencji chirurgicznej należy wziąć pod uwagę strzałkowy zarys kręgosłupa piersiowego. Rodzaj modyfikatora określa się przez pomiar konturu strzałkowego Th5-Thl2 w pozycji stojącej pacjenta. W obecności kifozy stosuje się modyfikator mniejszy niż 10 ° (hypokrofoza) (-), od 10 do 40 ° modyfikator N, z odkształceniem większym niż 40 ° (hiperfix) - modyfikatorem (+).

W ten sposób, odnosząc się do skoliozowego odkształceniu jednej z sześciu rodzajów określających konieczne w tym przypadku, modyfikatory lędźwiowe i klatki piersiowej można podzielić skolioza w postaci sprasowanej, na przykład IA- Ian, 6CN, etc.

Cechy strukturalne odkształcenia w płaszczyźnie strzałkowej, to ważne system Lenke wsp, ustalono długość strefy fuzji piersiowo hyperkyphosis i odcinków klatki piersiowej i sztywność wystawione na bocznej pozycji uchylnej, -. Ważną cechą tego tak zwanego odkształceniem wtórnego. Długość odcinka piersiowego kręgosłupa fuzji na deformacje typów I-IV zależy od wzrostu lub kifozy piersiowej kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego. Gdy V i VI rodzaje skoliozy lędźwiowa cegły Arch (piersiowo) protivoiskrivlenie piersi w rodzaju nestrukturalnoe v, przy VI - strukturalista.

Modyfikator lędźwiowy A wskazuje, że łuk lędźwiowy jest minimalny lub nieistniejący, a modyfikator B służy do obecności lekkiego lub umiarkowanego łuku lędźwiowego.

Lenke i in. Uważa się, że w obecności modyfikatorów A lub B łuk lędźwiowy nie powinien być blokowany, chyba że w odcinku piersiowo-lędźwiowym występuje kifoza powyżej 20 °. U pacjentów z deformacjami typu 1C lub 2C można wykonać selektywną spondylodezę klatki piersiowej, której długość pozwala zachować równowagę kręgosłupa lędźwiowego.

Selektywna spondylodeza klatki piersiowej z deformacjami typu I z dowolnym modyfikatorem lędźwiowym przy stosowaniu instrumentów segmentowych często prowadzi do rozwoju nierównowagi tułowia. Jednakże, operacja ta jest możliwa skoliozy z następujących warunków: lędźwiowego łuku w położeniu nachylenia bocznego mniej niż 25 °, bez kifoza w części piersiowo, klatki piersiowej lędźwiowej kręgosłupa już obracać.

Deformacje typu IIA (z dowolnymi modyfikatorami piersi) obejmują, oprócz głównego łuku klatki piersiowej, strukturalne górne klatki piersiowej i niestrukturalne lędźwiowe (piersiowo-lędźwiowe) przeciwpęcherzykowe. Każdy strukturalny łuk klatki piersiowej lub lędźwiowej może mieć strukturalną górną klatkę piersiową. Strukturalne górne łuki klatki piersiowej ze skoliozą typu IV mają te same cechy. Izolacja typu IIC pozwala nam osobno rozpatrywać górne odcinki piersiowe i lędźwiowe deformacji.

Deformacje typów IIIA i IIIB (z dowolnymi modyfikatorami piersi) są stosunkowo rzadkie i zawierają dwa pierwotne łuki - klatki piersiowej i lędźwiowej (klatka piersiowa - lędźwiowa). Część lędźwiowa tego odkształcenia jest zawsze strukturalna w płaszczyznach czołowej i strzałkowej, nawet jeśli łuk nieznacznie odbiega od linii środkowej. Przy skoliozie SC tego samego typu, to odchylenie jest zawsze znaczące, więc oba łuki powinny być zawarte w bloku.

Potrójne skolioza IVA i IVB typów (dla każdego modyfikatora w klatce piersiowej) zawiera trzy strukturalny łuku piersiowego, piersiowego i lędźwiowego (piersiowo), przy czym dwa ostatnie wielkości większej niż pierwsza. Łuk lędźwiowy nie porusza się całkowicie od linii środkowej, ale jeśli łuk piersiowy jest grubo wyrażony, skrzywienie lędźwiowe ma oznaki strukturalności. Przy odkształceniach typu IVC, odchylenie łuku lędźwiowego od linii środkowej jest znaczące, jak można się spodziewać.

Skoliozy lędźwiowe (skrzynia lędźwiowo-lędźwiowa) określane są jako VC, jeśli mają nieuporządkowane piersiowe przeciwpęcherzyństwo, i do wpisania VIC - jeśli gniew klatki piersiowej wykazuje oznaki strukturalności. W każdym razie tylko zniekształcenia strukturalne są blokowane.

Technika chirurgiczna

Przygotowanie pacjenta i pakowanie

Aby ułatwić manipulację przebiegiem interwencji, pożądane jest stosowanie trakcji. W rzeczywistości pomaga stabilizować kręgosłup, a także nieco "osłabia" go dzięki własnej elastyczności. Ponadto trakcja ułatwia montaż haczyków i prętów. Przyczepność nie powinna przekraczać 25% masy ciała pacjenta. Podczas układania w pozycji operacyjnej ścianka brzucha powinna być całkowicie zwolniona, aby uniknąć ucisku żyły dolnej dolnej.

Nacięcie skóry jest liniową medianą. Przygotowanie tylnych części kręgów polega na ostrożnym usunięciu tkanek miękkich w przyszłej strefie pchły, procesach kolczystych, półłupinach, procesach stawowych i poprzecznych.

Ustawienia haka

Dolna granica projektu. Doświadczenie pokazuje, że przy formowaniu części ogonowej konstrukcji we wszystkich możliwych przypadkach pożądane jest użycie konfiguracji zwanej odwracaniem (odwracaniem). Ta opcja daje kilka korzyści: niezawodne mocowanie, zapewniając lordoziruyuschey wpływ podczas obrotu pręta, efekt kosmetyczny, wyrażony w normalizacji kształtu trójkątów w talii.

Podczas formowania ponownego łączenia stosuje się tylko haki laminarne różnych typów. Najpierw dwa haczyki są wszczepiane po stronie trzonu korygującego (w przypadku prawostronnej skoliozy - po lewej stronie). Instalacja haczyka śródściennego na kręgu terminalu jest dość prosta. Żółta wiązka z ostrym cienkim skalpelem jest oddzielona od łuku, aby odsłonić jego dolną krawędź. W niektórych przypadkach, szczególnie w dolnej części kręgosłupa lędźwiowego, pół brwi jest bardzo wyprostowane, co zwiększa ryzyko ześlizgnięcia się z haka. W takich sytuacjach lepiej użyć ukośnego haka laminarnego. Kształt jego języka odpowiada bardziej anatomii łuku.

Drugi hak (supralaminar) jest ustawiony na jeden lub dwa segmenty bardziej czaszkowy. Instalacja supralaminar hook (zwykle hak z szerokim językiem) technicznie niewiele różni się od infralaminar.

Po przeciwnej stronie dolnego końca konstrukcji znajdują się dwa zaczepy o przeciwnej orientacji, supra- i infralaminarne, stosowane w odwracalnym chwytaniu. Umożliwia to skuteczniejsze znormalizowanie położenia i kształtu ogonowej części krążków międzykręgowych znajdujących się w strefie fuzji kręgosłupa. Haczyk supralaminowy na prawej połowie odwracalnego chwytania w połączeniu ze skrętem kręgu lędźwiowego często okazuje się bardzo głęboki, co dodatkowo komplikuje wprowadzenie dolnego końca pręta do jego światła. W związku z tym zaleca się stosowanie haka z wydłużonym korpusem.

Haki apikcyjne i pośrednie

Kręgi, na których opierają się te haki, należą, wraz z końcowymi, do liczby strategicznych. Zazwyczaj sekwencja obejmuje początkowe haki implantacji tworzących odwracalne wychwytywania przyczynowy, a następnie część struktury, która odgrywa istotną rolę podczas derotiruyuscheto manewrowego pośredni jelita hak zwane usytuowany pomiędzy końcem wierzchołkowym i kręgów. Spondylogram przed-operacyjny i położenie pochylenia promienia głównego oraz bok jego wypukłości pokazują, między innymi, najmniej ruchome odcinki kręgowe w obszarze wierzchołka łuku. To właśnie te segmenty stają się miejscem wszczepiania pośrednich haczyków pracujących w trybie rozpraszania, a zatem wielokierunkowym. Im niższa od tych haków - supralaminarny górnej - nóżka, hak instalacja supralaminyarnogo w odcinku piersiowym kręgosłupa wymaga dużej staranności i ze względu na fakt, że może to trwać dość dużo miejsca, to jest instalowany bez przemocy. W niektórych przypadkach i jakości dolnego pośredniego haka, zaleca się użycie haka z przemieszczonym ciałem, co ułatwia później wprowadzenie zakrzywionego pręta do jego prześwitu.

Górny pośredni haczyk strony wklęsłej i haczyk wierzchołkowy są przytwierdzone na wypukłej stronie wierzchołka odkształcenia. Podczas instalowania haczyka na sztyfcie należy usunąć ogonową część dolnego procesu stawowego odpowiedniego kręgu.

Linia dolnej krawędzi pół-pluska jest bardzo wyraźnie zakrzywiona, ukazując wewnętrzny dźwig procesu stawowego. Najpierw wykonuje się osteotom wzdłuż środkowego brzegu dolnego procesu stawowego, następnie druga sekcja jest równoległa do osi poprzecznej trzonu kręgu. Ta sekcja musi zostać ukończona, w przeciwnym razie hak może migrować i zajmować pozycję podświetlną.

Specjalne narzędzie rozszerza wejście do stawu, podczas gdy chirurg jest przekonany, że narzędzie znajduje się we wnęce stawu, zamiast złuszczać reszta resekcji stawowej. Wyszukiwarka szypułek służy do zlokalizowania korzenia łuku poprzez włożenie go do stawu bez nadmiernej siły. Hak jest następnie wkładany za pomocą chwytaka i popychacza. Do wstrzyknięcia haczyk jest utrzymywany w pozycji lekko pochylonej względem procesu stawowego. Przy nieznacznym ruchu zgięcia nadgarstka, hak jest również wprowadzany do jamy stawu, która jest mniej więcej równoległa do ogólnego nachylenia trzonu kręgu. Przeprowadzają manipulację bez przemocy. Prawidłowo zainstalowany hak "siada" na grzbietowej części korzenia łuku i wcina się w niego.

[11], [12], [13], [14],

Górny limit konstrukcyjny

Aby osiągnąć maksymalną stabilność, zaleca się wykonanie konstrukcji z obustronnymi górnymi ramionami. Do poziomu Th4 stosuje się naprężenie poprzeczno-poprzeczne na jednym kręgu. Czaszka Th4 zaleca okluzyjną laminarną okluzję, utworzoną na jednym i na dwóch sąsiednich kręgach. Bezbłędnie dokonują resekcji połączeń łukowo-procesowych i spondylodezji. Aby zmniejszyć utratę krwi, wskazane jest podzielenie tej manipulacji na dwa etapy i przepisanie każdemu z nich implantacji następnej pręcika.

Gięcie prętów

Technika tej ważnej manipulacji zależy od kształtu kręgosłupa, który musi zostać uzyskany w wyniku interwencji. Główną częścią operacji jest niszczycielski manewr, który ma zapewnić harmonijną korektę, gdy siła korygująca jest przykładana do całej strefy instrumentu w tym samym czasie. Celem manipulacji jest przywrócenie równowagi kręgosłupa. Podczas zginania pręta należy stale monitorować jego oś, aby zagięcie odbywało się tylko na wymaganej płaszczyźnie. Technicznie, pręt jest profilowany za pomocą tak zwanego francuskiego zginacza.

[15], [16]

Instalowanie pręta po wklęsłej stronie łuku

Ten pręt jest ustawiony na automatyczną rozproszenia pierwsza korekta żebro łuku, który występuje podczas obrotu trzpienia i przywrócenia kifozy piersiowej w okolicy lędźwiowej, działający na tej samej zasadzie, pręt przywraca lordozy lędźwiowej. Wprowadzenie pręta ułatwia obecność otwartych haczyków. Korekta kręgosłupa rozpoczyna się wzdłużną trakcją podczas operacji, następnie zakrzywiony pręt jest wszczepiany po stronie wklęsłej i wykonywany jest manewr odgadywania.

Standardowe wstrzyknięcie trzpienia rozpoczyna się na górnym poziomie klatki piersiowej. Najpierw pręt wchodzi do szczeliny hakowca, dlaczego - w odpowiednim haku poprzecznym z całkowitej przyczepności. Tuleja blokująca jest wkręcana w haki poprzeczne i na sztyfty z wolną ręką, chwytając tuleję. Rękawy są nieco dokręcone, aby zamocować haczyki górnego chwytaka na drążku. Następnie pręt wprowadza się do najbardziej oddalonych haczyków. Ta manipulacja (wprowadzenie pręta do pośrednich haków) jest pierwszym etapem korekcji deformacji.

Obrót pręta odbywa się za pomocą specjalnych chwytaków - powoli i stopniowo, dzięki czemu lepkosprężyste właściwości kręgosłupa pomagają zmniejszyć odkształcenie. Należy zawsze pamiętać, że hak łopatkowy może potencjalnie przenieść się do kanału kręgowego i przekształcić się w pod-sublaminarny, a najniższy
Hak sublaminarny może poruszać się na grzbiecie i obracać prętem. Szczególną uwagę należy zwrócić na położenie pośrednich haków, ponieważ w trakcie procesu zderzenia są one narażone na szczególnie wyraźny efekt, który jest naprawdę zdolny do uszkodzenia struktur kostnych i wyparcia implantów. Po zakończeniu obrotu wszystkie rękawy są zaciśnięte. W rzeczywistości deadyfikacja za pomocą pierwszego pręta jest główną manipulacją korekcyjną.

Montaż pręta po wypukłej stronie łuku. Rolą tego pręta jest zwiększenie stabilności systemu i utrzymanie uzyskanej korekty. Nie ma specjalnych różnic między instalacją pierwszego pręta.

Montaż urządzeń do trakcji poprzecznej (urządzenie do trakcji poprzecznej - DTT). Urządzenia te są instalowane pomiędzy prętami w kierunku rozproszenia na górnych i dolnych końcach konstrukcji, a dla długości konstrukcji ponad 30 cm, oprócz części środkowej.

Końcowe napięcie i cięcie głowic tulei. Podczas przecinania głów rękawów haki są mocowane za pomocą specjalnego urządzenia (przeciwny moment obrotowy), co wyklucza uderzenia w haki i podstawowe siły skrętne.

Spondylodeza kości

Wszystkie dostępne powierzchnie kostne planowanego obszaru fuzji kręgosłupa powinny zostać obłuszczone i włączone do bloku. Zamiast usuwać procesy stawowe, zaleca się wykonanie ich odkamieniania w celu zwiększenia powierzchni łożyska kostnego. Doświadczenie pokazuje, że ekonomiczne podejście do lokalnej autonomii przy zachowaniu najmniejszego z jej fragmentów w tworzeniu haka i odklejania umożliwia utworzenie banku wystarczającego do wykonania spondylodezy u pacjenta. Mięśnie i powięź przyszyto szwami węzłowymi, ustawiono drenaż rurowy pod mięśniami na 48 godzin

[17], [18], [19]

Zarządzanie pooperacyjne

Pacjenta zabierano i wolno mu było iść wcześnie - trzeciego dnia. Pacjent musi nauczyć się kontrolować swój nowy stan przed lustrem, aby opracować nowe mechanizmy proprioceptywne. Zauważono, że po zabiegu prawie wszyscy pacjenci odczuwają skrzywienie. Dlatego mają chęć powrotu do stanu przedoperacyjnego. Używanie lustra w tym zakresie jest bardzo przydatne w adaptacji do nowego stanu.