Skolioza: operacja

Skolioza: operacja endokorektora Harringtona (pierwsza generacja)

Harrington rozpoczął pracę nad stworzeniem swojego endokorektora w 1947 r., studiując anatomię i deformacje kręgosłupa. Autor doszedł do wniosku, że uzyskanie i utrzymanie korekcji kręgosłupa skoliotycznego jest zasadniczo możliwe przy użyciu metalowej konstrukcji i zastosował ją u 16 pacjentów w latach 1947–1954. W ciągu 5 lat Harrington stworzył 35 (!) modyfikacji swojego endokorektora. W latach 1955–1960 zoperowano kolejnych 46 pacjentów i opracowano dodatkowe 12 modyfikacji instrumentarium.

Urządzenie składa się z kilku elementów wykonanych ze stali nierdzewnej. Jest przeznaczone do stosowania siły korekcyjnej na kręgosłup skoliotyczny za pomocą dystraktora po stronie wklęsłej i kontrahenta po stronie wypukłej, a także, w razie potrzeby, układu stabilizującego zamocowanego do grzebieni biodrowych. Na dolnym końcu dystraktora znajduje się odcinek o długości 3/4 cala zwężony zgodnie ze średnicą otworu dolnego haka, na górnym końcu znajduje się kilka okrągłych rowków o takim kształcie, że górny hak dystraktora lekko się przechyla i zaczepia się w jednym z rowków, w wyniku czego nie może zsunąć się po pręcie, gdy na hak działa dystraktorowe obciążenie osiowe. Kontraktor składa się z pręta gwintowanego, haków z otworami osiowymi i nakrętek sześciokątnych. Podpora krzyżowa to pręt gwintowany, którego jeden koniec jest zaostrzony do wiercenia.

Technika operacji Harringtona

Znieczulenie jest dotchawicze. Pacjenta układa się na brzuchu. Kręgosłup jest podokostnowo odsłonięty do wierzchołków wyrostków poprzecznych. Określa się miejsca instalacji haków dystraktorowych. W przypadku haka górnego wykonuje się nacięcie w dolnym wyrostku stawowym wybranego kręgu. Dolny hak jest zawsze umieszczany w odcinku lędźwiowym. Następnie przygotowuje się miejsca instalacji haków kontraktorowych. Każdy hak jest chwytany specjalnym instrumentem i „wcinany” u podstawy odpowiedniego wyrostka poprzecznego jak najbliżej korzenia łuku. Dolne haki (zwykle w odcinku lędźwiowym) są wprowadzane pod łuk lub pod wierzchołek dolnego wyrostka stawowego wybranego kręgu. Następnie wprowadza się pręt kontraktorowy i dokręca nakrętki sześciokątne.

Pręt dystrakcyjny jest wprowadzany przez otwór w górnym haku i głowowym, aż dolna krawędź pręta oprze się o dolny hak. Następnie dolny koniec pręta jest wkładany do otworu haka ogonowego i rozpoczyna się dystrakcję za pomocą rozpieracza. Po dystrakcji należy sprawdzić położenie haków. Chirurg pracuje z dystraktorem i cantractorem sekwencyjnie, aż oba narzędzia znajdą się w stanie napięcia. Następnie wykonuje się tylną spondylodezę, ranę zszywa się warstwa po warstwie.

W niektórych przypadkach konieczne jest ustabilizowanie położenia dolnych segmentów kręgowych. W tym celu stosuje się dolny poprzeczny pręt podporowy. Dostęp jest rozszerzony do kości krzyżowej: ostry koniec poprzecznego pręta umożliwia jego przeprowadzenie przez tylne odcinki kości biodrowych, a wycięcie umożliwia utrzymanie prawidłowego kierunku przewodzenia. Po jednej stronie pręta znajduje się płaska platforma, aby zapobiec przemieszczeniu skrętnemu spowodowanemu przez hak dystraktora, który opiera się na tym pręcie.

Po 10-14 dniach szwy zostają usunięte, a następnie zakładany jest odpowiednio wymodelowany gorset gipsowy, który należy nosić przez 4-5 miesięcy.

Jedną z najsłynniejszych modyfikacji miotły opracował V. Cotrel. System ten jest krótkim prętem-kontraktorem, który jest mocowany po wypukłej stronie deformacji, w okolicy jej wierzchołka i jest przymocowany do wyrostków poprzecznych kręgów. Kontraktor jest połączony z dystraktorem za pomocą poprzecznej trakcji z nicią, co pozwala na zbliżenie obu prętów, przybliżając wierzchołek deformacji do linii środkowej ciała. Ponadto zastosowanie modyfikacji Y. Cotrel pozwala na utworzenie sztywnej prostokątnej struktury ramowej, znacznie zwiększając stopień utrwalenia uzyskanego efektu korekcyjnego,

Powikłania po operacji skoliozy

Złamania i przemieszczenia endokorektora. Częstotliwość występowania tego powikłania waha się od 1,5 do 46%. Za główne przyczyny powikłań uważa się brak autobone podczas wykonywania spondylodezy, wiek powyżej 20 lat i wartość deformacji powyżej 90°.

Stawy fałszywe. Ta koncepcja, przeniesiona do wertebrologii z klasycznej traumatologii, oznacza brak pojedynczego ciągłego bloku kostnego w jednym lub kilku miejscach wzdłuż strefy spondylodezy. Przyczyny tego powikłania są różne: błędy w technice operacyjnej, mała ilość autobone, ogólny stan pacjenta, etiologia deformacji kręgosłupa. Analiza materiału literackiego wykazała, że czystość tego powikłania wynosi 1,6%,

Powikłania neurologiczne są najpoważniejszymi powikłaniami. Częstotliwość ich rozwoju przy stosowaniu metody Harringtona wynosi 0,7-1,2%.

Zespół bólu pooperacyjnego i zespół płaskiego kręgosłupa. Problem stanu odcinka kręgosłupa położonego ogonowo od dolnego haka dystraktora pojawił się w latach 80., kiedy pacjenci operowani 10-15 lat temu osiągnęli wiek dorosły. Wielu z nich ponownie zwróciło się do ortopedy, skarżąc się na ból w dolnej części pleców. Badanie kliniczne i radiologiczne ujawniło obraz osteochondrozy lędźwiowej.

Zastosowanie dystraktora Harringtona w odcinku nożycowym może prowadzić do innego, bardzo niepożądanego efektu - zespołu objawów płaskich pleców. Jest to konsekwencja założenia haka ogonowego na poziomie L5 lub S1 i polega na wygładzeniu, aż do całkowitego zaniku lordozy lędźwiowej. Klinicznie objawia się to bólem pleców i niemożnością stania, ponieważ ciało pacjenta pochyla się do przodu.

Zespół Cast. Termin ten został wprowadzony do obiegu w 1950 r. przez Darpha. Jest to wynik mechanicznego ucisku trzeciej części dwunastnicy przez pień a. mesenterica superior. Termin ten nie jest do końca dokładny, ponieważ rozwój opisanego zespołu objawów może być spowodowany nie tylko przez gorsety korekcyjne, ale także przez dystrakcję, według Harringtona.

Normalnie trzecia pozioma część dwunastnicy zaczyna się na poziomie trzonu L4, przechodzi na lewo i na poziomie trzonu kręgu L2 staje się czwartą częścią. Tętnica krezkowa górna odchodzi od aorty pod kątem, którego wartość wynosi średnio 41°. Pozioma część dwunastnicy przechodzi między aortą a trzonem kręgu od tyłu i a. mesenterką górną - od przodu. W ten sposób powstają warunki do ucisku dwunastnicy w każdej sytuacji, gdy kąt odejścia a. mesenteriki górnej zwęża się, dwunastnica się przesuwa lub przestrzeń między tymi tworami zwęża się.

Głównym objawem są uporczywe nudności i wymioty we wczesnym okresie pooperacyjnym, wzdęcia brzucha. Może rozwinąć się ostra zasadowica metaboliczna. Możliwe są skąpomocz i pęknięcie ściany żołądka. Badanie rentgenowskie z kontrastem ujawnia rozszerzenie żołądka i dwunastnicy.

Leczenie skoliozy jest zachowawcze. Odstawia się żywienie doustne, stosuje się sondę żołądkową i płyny dożylne. Pacjent leży na lewym boku lub na brzuchu, czasami wystarcza to do wyeliminowania objawów patologicznych. Jeśli objawy się nasilają, należy zdjąć gorset, przerwać trakcję i podać glikokortykosteroidy. Jeśli te środki okażą się nieskuteczne, wskazana jest duodenojejunostomia. Odsetek powikłań wynosi 0,17%,

Ogólne powikłania chirurgiczne. Ropienie rany operacyjnej rozwija się w 1,1% przypadków i nie zawsze staje się powodem usunięcia endokorektorów. W porę ustalony drenaż przepływu pozwala zaoszczędzić instrumentarium i utrzymać uzyskaną korekcję.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Dwuetapowa metoda korekcji skoliozy według Ya.L. Tsivyan

Znaczna utrata korekcji jest obserwowana po dystrakcji Harringtona prawie zawsze. Analiza sytuacji doprowadziła do wniosku, że taka utrata korekcji jest całkiem naturalna. Dystraktor Harringtona (większość chirurgów nie korzysta z usług wykonawcy) jest mocowany do kręgosłupa tylko w dwóch punktach, a tylna spondylodeza wykonywana jest w przestrzeni między hakami. Prace szkoły Ya. L. Tsivyan przekonująco wykazały, że ta operacja skoliozy nie jest w stanie przeciwstawić się postępowi deformacji kręgosłupa. Etiologia idiopatycznej skoliozy nadal pozostaje nieznana, ale oczywiste jest, że przyczyny postępu deformacji nadal mają wpływ w okresie pooperacyjnym. Zwiększenie łuku skoliotycznego to przede wszystkim wzrost skrętu trzonów kręgowych. To postęp składowej skrętnej deformacji jest uważany za utratę korekcji, chociaż prawdopodobnie bardziej poprawne byłoby mówienie o postępie procesu patologicznego w nowych warunkach.

Konieczność przerwania tego procesu została dostrzeżona przez Ya.L. Tsivyana już na początku lat 60., kiedy nie dysponował on tak skutecznym narzędziem jak instrumentacja Harringtona. W połowie lat 70. Ya.L. Tsivyan opracował dwuetapową metodę leczenia operacyjnego skoliozy, która obejmowała dystrakcję według Harringtona i przednią spondylodezę głównego łuku krzywizny. Późniejsza analiza wyników wykazała, że przednia spondylodeza zmniejsza pooperacyjną utratę korekcji ponad trzykrotnie.

Skolioza: operacja endokorekty Luque (2. generacja)

Endokorektor ten został opracowany przez meksykańskiego ortopedę Edwardo Luque w 1973 roku. Metoda ta polega na korekcji i sztywnej, segmentowej fiksacji kręgosłupa za pomocą dwóch prętów i podblaszkowych pętli drucianych.

Technika działania

Pacjenta układa się na brzuchu, z kręgosłupem wygiętym w stronę wypukłą deformacji (uzyskuje się w ten sposób bierną korekcję).

Tylne odcinki kręgów są szkieletowane w całym odkształceniu. Powierzchnie stawowe są usuwane po obu stronach, a więzadła żółte są wycinane. Wycinane są wyrostki kolczyste w kręgosłupie piersiowym. Określana jest wymagana długość spondylodezy, a następnie pręty są przygotowywane w zależności od wymiarów pacjenta. Zaleca się zgięcie pręta pod kątem o 10° mniejszym niż wartość odkształcenia na spondylogramie w pozycji pochylenia bocznego. W ten sam sposób pręt powinien powtarzać kształt kifozy lub lordozy. Normalne wartości tych krzywych fizjologicznych powinny być zachowane lub przywrócone, jeśli zostały pierwotnie wygładzone. Każdy pręt powinien mieć na końcu wygięcie w kształcie litery L, za pomocą którego zostanie przymocowany do podstawy wyrostka kolczystego kręgu końcowego przez otwór poprzeczny, aby zapobiec przemieszczeniu pręta w kierunku wzdłużnym.

Pętle druciane są przeciągane pod łukami na wszystkich poziomach strefy spondylodezy w kierunku czaszkowym. Aby zmniejszyć głębokość penetracji pętli do kanału kręgowego, drut należy wygiąć tak, aby promień gięcia był w przybliżeniu równy sumie szerokości łuku i obu sąsiednich przestrzeni międzyłukowych. Gdy pętla pojawi się w górnej przestrzeni międzyłukowej, jest ona mocno chwytana instrumentem i rozcinana. Uzyskuje się dwa kawałki drutu, jeden po prawej i jeden po lewej stronie linii środkowej. Umieszczenie pręta rozpoczyna się od wprowadzenia jego końcowego zagięcia do otworu w podstawie wyrostka kolczystego. Następnie jest on mocowany do półłuku tego samego kręgu za pomocą pierwszego drutu. Drugi pręt jest mocowany podobnie na drugim kręgu strefy spondylodezy, po przeciwnej stronie. Pręty są umieszczane na półłukach, każdy na drucie jest wiązany nad nimi i częściowo napinany. W miarę napinania drutu pręty są dociskane do łąk, deformacja jest stopniowo korygowana. Następnie pręty są wiązane razem na kilku poziomach za pomocą dodatkowych poprzecznych pętli drucianych, a podblaszkowe pętle druciane są maksymalnie naprężane. Wykonuje się spondylodezę grzbietową.

W 1989 roku autor metody zgłosił znaczną poprawę: haki, które są mocowane na prętach i przejmują obciążenia ściskające i rozciągające. Metoda nie wymaga zewnętrznego unieruchomienia, a okres leżenia w łóżku wynosi tylko 1-2 tygodnie.

Powikłania po operacji

Wprowadzenie wielu pętli drucianych do kanału kręgowego zwiększa ryzyko powikłań neurologicznych do 2,92%. Ropienie przy metodzie Luque'a odnotowano w 3,27% przypadków, pseudoartrozę blokady – w 3,0%, a naruszenie integralności układu – w 6,8%.

Korekcja segmentalna z wykorzystaniem podstaw wyrostków kolczystych (J. Resina. A. Ferreira-Alves)

Pierwsze doniesienie o korekcji deformacji skoliotycznych z wykorzystaniem podstaw wyrostków kolczystych jako struktur podporowych pochodzi z 1977 r. Metoda ta została później udoskonalona i zmodyfikowana przez Drumraonda i in. Obliczenia Druminonda i in. stanowiły poważne uzasadnienie dla tej metody, pokazując, że grubość podstawy wyrostka kolczystego przekracza grubość sąsiednich odcinków łuku w kręgosłupie piersiowym o 2,2 raza, a w kręgosłupie lędźwiowym o 1,7 raza.

Technika operacji Resiny i Ferreiry-Alvesa, zmodyfikowana przez Drummonda. Tylne odcinki kręgów są eksponowane w wymaganym zakresie, podobnie jak manipulacje w operacji Harringtona. Zakłada się haki dystraktora Harringtona i rozpoczyna się przeciąganie pętli drucianych przez podstawy wyrostków kolczystych. Wcześniej wykonuje się mikroarthrodezę stawów prawdziwych. Aby wszczepić pętle druciane, najpierw formuje się kanały poprzeczne w podstawach wyrostków kolczystych za pomocą specjalnego zakrzywionego szydła.

Na poziomie górnych i dolnych haczyków pętle druciane są przeciągane tylko od strony wklęsłej do wypukłej. Na pozostałych poziomach przeciągane są dwie pętle tak, aby jedna wychodziła po wklęsłej stronie deformacji, a druga po stronie wypukłej. Każda pętla druciana jest wstępnie przeciągana przez okrągły metalowy „guzik”, który ściśle przylega do bocznej powierzchni wyrostka kolczystego. W tym przypadku końce każdej pętli muszą przechodzić przez oba „guziki”. Następnie wykonuje się dystrakcję za pomocą aparatu Harringtona. Po stronie wypukłej instalowany jest pręt Luque. Pętle druciane są najpierw zaciskane nad prętem Luque, a następnie nad prętem Harringtona. Oba pręty są dodatkowo ściągane razem przez poprzeczne pętle druciane. Autoprzeszczepy są umieszczane w uprzednio uformowanym łożu kostnym, rana jest zszywana warstwa po warstwie. W większości przypadków nie stosuje się unieruchomienia zewnętrznego.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Zestaw narzędzi Cotrel Dubousset (3. generacja)

Instrument został opracowany i po raz pierwszy użyty w 1983 roku przez francuskich ortopedów Yves Cotrel i Jean Duboussel. Instrument zawiera następujące elementy:

Pręty o jednolitej średnicy, bez słabych punktów i dające się wyginać w dowolnym punkcie bez utraty wytrzymałości mechanicznej, do których w dowolnym punkcie można zamocować haki;

Haki o różnym przeznaczeniu (laminarne, trzonowe, poprzeczne), zapewniające siłę korekcyjną w wymaganym kierunku,
urządzenia do trakcji poprzecznej, łączące dwa pręty i sztywną konstrukcję ramy.

Podstawą teoretycznej koncepcji Instrumentacji Cotrela-Duboussela (CDI) jest założenie, że skolioza jest trójwymiarową deformacją kręgosłupa, dlatego jej korekcja musi być przeprowadzana w trzech płaszczyznach.

Technika stosowania CD HORIZON w typowym przypadku lordoskolii piersiowej z kontrwygięciem odcinka lędźwiowego kręgosłupa

Zasady planowania przedoperacyjnego

Celem leczenia operacyjnego młodzieńczej idiopatycznej skoliozy jest zapobieganie progresji w połączeniu z bezpieczną i optymalną korekcją w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej oraz derotacją osiową. Jednocześnie konieczne jest zachowanie maksymalnej liczby segmentów ruchu swobodnego powyżej i poniżej strefy spondylodezy.

Górna granica strefy spondylodezy

Najczęstszym typem skoliotycznego łuku piersiowego jest pojedynczy łuk piersiowy z górnym kontrwygięciem piersiowym. W takich deformacjach górną granicą strefy spondylodezy staje się kręg końcowy czaszki. Ruchomość górnego kręgosłupa piersiowego określa się w pozycji bocznego pochylenia w kierunku wypukłości górnego kontrwygięcia piersiowego - mierzy się kąt Cobba między płytką końcową ogonową górnego kręgu łuku a płytką końcową czaszki Th1. Następnie bada się ruchomość części czaszkowej pierwotnego łuku krzywizny - na spondylogramie w pozycji bocznego pochylenia w kierunku jego wypukłości. Tutaj mierzy się kąt utworzony przez płytkę końcową ogonową kręgu wierzchołkowego i płytkę końcową czaszki górnego kręgu końcowego pierwotnego łuku. Aby zachować równowagę barków po operacji, różnica między dwoma wyżej wymienionymi kątami nie powinna przekraczać 17°. Przy określaniu granicy czaszkowej strefy spondylodezy należy uważnie zbadać profil spondylogramu - górne haki struktury nie powinny znajdować się na tym poziomie ani w 1-2 segmentach i części dystalnej.

Dolna granica strefy spondylodezy

Określenie tej granicy jest jednym z najtrudniejszych zadań w chirurgii skoliozy. Konieczność zachowania możliwie jak największej liczby segmentów ruchu swobodnego w dolnym odcinku kręgosłupa lędźwiowego jest podyktowana dwoma okolicznościami.

Im krótsza jest strefa blokady, tym łatwiej jest pacjentowi przystosować się do nowych warunków statycznych i dynamicznych w okresie pooperacyjnym.

Im krótsza jest strefa wolna od blokad, tym większe jest prawdopodobieństwo wystąpienia wczesnych zmian zwyrodnieniowych w przeciążonych krążkach międzykręgowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa.

Najbardziej czaszkowy z pozostałych wolnych segmentów musi być zrównoważony w trzech płaszczyznach. Aby zachować równowagę w płaszczyźnie czołowej, najbardziej czaszkowy dysk tych, które znajdują się ogonowo względem bloku, musi symetrycznie „otwierać się” na prawo i lewo.

W celu zrównoważenia płaszczyzny strzałkowej dysk czaszkowy z tych znajdujących się pod obszarem bloku musi być uwzględniony w prawidłowej łagodnej
krzywiźnie strzałkowej kręgosłupa w pozycji stojącej. Ponadto dysk musi być zrównoważony w zgięciu i wyproście w porównaniu do pozycji stojącej w spoczynku

Aby dysk ten był wyważony w płaszczyźnie poziomej, teoretycznie musi być wolny od jakichkolwiek resztkowych stałych obciążeń skrętnych.

Aby określić zasięg strefy instrumentalnej spondylodezy, stworzono kilka klasyfikacji skoliozy idiopatycznej, z których najpełniejszą stworzyli Lenke i wsp.

Zgodnie z klasyfikacją Lenke et al. wyróżnia się sześć typów deformacji, a także wprowadza się dwa modyfikatory, aby scharakteryzować łuk lędźwiowy i profil strzałkowy kręgosłupa piersiowego. Modyfikator lędźwiowy oznaczany jest jako A, B lub C, a modyfikator piersiowy jako (-), N lub (+).

Typ deformacji (od I do VI) ustala się zgodnie z zaleceniami Towarzystwa Badawczego Skoliozy.

• Skolioza piersiowa (szczyt między trzonem Th2 a dyskiem Th11-12) obejmuje skoliozę bliższą lub górną piersiową (szczyt na poziomie Th3, Th4, Th5) i pierwotną (szczyt między trzonem Th6 a dyskiem Th11-12).
• Szczyt skoliozy piersiowo-lędźwiowej znajduje się pomiędzy płytką graniczną czaszki Th2 a płytką graniczną ogonową L1.
• Skolioza lędźwiowa ma swój szczyt pomiędzy dyskiem LI-2 a płytką końcową trzonu L4.

Łuk skoliotyczny jest uważany za strukturalny, gdy utracona zostaje normalna ruchomość i, w zależności od wartości kąta Cobba, nazywany jest większym lub mniejszym. Łuk wtórny może być strukturalny lub niestrukturalny. Dla łatwości użycia klasyfikacja została wprowadzona ze szczególnymi cechami łuków strukturalnych.

• Strukturalna górna krzywizna klatki piersiowej w pozycji pochylenia na bok charakteryzuje się kątem Cobba wynoszącym co najmniej 25° i/lub kifozą wynoszącą co najmniej 20° na długości od Th1 do Th5.
• Pierwotna krzywizna strukturalna klatki piersiowej utrzymuje także minimalny kąt Cobba wynoszący 25° w przechyle bocznym i/lub kifozę piersiowo-lędźwiową wynoszącą co najmniej 20° na poziomie Th10-L2.
• Strukturalny łuk lędźwiowy (piersiowo-lędźwiowy) charakteryzuje się takimi samymi parametrami ruchomości w pozycji pochylenia na bok i/lub obecnością kifozy co najmniej 20° na poziomie Tр10-L2.

Każdy łuk wtórny jest uważany za strukturalny, jeśli ma wymienione cechy. Lenke i in. sugerują, że podczas planowania operacji należy uwzględnić w obszarze bloku tylko łuki pierwotne i strukturalne łuki wtórne. Wyróżnia się następujące sześć typów deformacji:

• Deformacja typu I; główna krzywizna piersiowa ma charakter strukturalny, natomiast górne krzywizny piersiowe i lędźwiowe (piersiowo-lędźwiowe) są niestrukturalne.
• Deformacja typu II: występują dwie strukturalne krzywizny klatki piersiowej, a kontrkrzywizna odcinka lędźwiowego kręgosłupa (piersiowo-lędźwiowego) ma charakter niestrukturalny.
• Deformacja typu III: dwie krzywizny strukturalne - pierwotna piersiowa i lędźwiowa (piersiowo-lędźwiowa), górna przeciwkrzywizna piersiowa - niestrukturalna. Krzywizna piersiowa jest większa, równa lub mniejsza od krzywizny lędźwiowej (piersiowo-lędźwiowej) o nie więcej niż 5°.
• Deformacja typu IV: trzy łuki strukturalne – dwa piersiowe i lędźwiowy, przy czym każdy z dwóch ostatnich jest łukiem pierwotnym.
• Deformacje typu V: strukturalne lędźwiowe (piersiowo-lędźwiowe), łuki położone proksymalnie - niestrukturalne.
• Deformacja typu VI: główna krzywizna lędźwiowa (piersiowo-lędźwiowa) jest co najmniej o 5° większa od krzywizny piersiowej, a obie krzywizny strukturalne są

Proksymalna górna przeciwstawna krzywizna piersiowa nie jest strukturalna.

Jeśli różnica między krzywiznami piersiowymi i lędźwiowymi jest mniejsza niż 5°, skoliozę klasyfikuje się jako typ III, IV lub V na podstawie cech strukturalnych. Zawsze należy rozróżniać typy III (krzywizna pierwotna jest piersiowa) i VI (krzywizna pierwotna jest lędźwiowa lub piersiowo-lędźwiowa). Jeśli wielkość tych dwóch krzywych jest równa, krzywizna piersiowa jest uważana za pierwotną.

Używanie modyfikatora lędźwiowego (A, B, C)

Podczas planowania operacji konieczna jest ocena krzywizny lędźwiowej, ponieważ wpływa ona zarówno na równowagę kręgosłupa, jak i na krzywizny położone proksymalnie. W zależności od relacji środkowej linii krzyżowej (CSL) do krzywizny lędźwiowej na bezpośrednim spondylogramie, Lenke i in. zidentyfikowali trzy rodzaje deformacji skoliotycznych odcinka lędźwiowego.

Więzadło krzyżowe przednie dzieli powierzchnię czaszki kości krzyżowej na pół i jest prostopadłe do poziomu.

Więzadło krzyżowe przednie (CCL) biegnie w kierunku czaszkowym, a odcinek lędźwiowy lub dolny kręg piersiowy, który jest najdokładniej podzielony tą linią na pół, uważa się za stabilny.

Jeżeli krążek międzykręgowy podzielimy na dwie równe części, to kręg położony ogonowo od tego krążka uznaje się za stabilny.

Za szczyt łuku lędźwiowego (piersiowo-lędźwiowego) uważa się kręg lub dysk położony najbardziej poziomo i najbardziej przemieszczony bocznie.

W zależności od relacji więzadła krzyżowego przedniego do łuku lędźwiowego stosuje się różne modyfikatory.

Modyfikator A jest stosowany, gdy CCL przechodzi między korzeniami łuków kręgów lędźwiowych do poziomu stabilnego kręgu. Taka skolioza powinna mieć szczyt na poziomie dysku Th11-12 lub bardziej czaszkowo, tj. modyfikator A jest stosowany tylko w przypadku skoliozy piersiowej (typy I-IV), ale nie lędźwiowej i piersiowo-lędźwiowej (typy V-VI). Podobnie nie jest stosowany, gdy CCL przechodzi przez przyśrodkową krawędź cienia korzenia wierzchołkowego łuku kręgów.

Modyfikator B stosuje się, gdy wskutek odchylenia kręgosłupa lędźwiowego od linii środkowej więzadło krzyżowe przednie dotyka wierzchołka łuku lędźwiowego między przyśrodkową krawędzią cienia nasady łuku kręgu wierzchołkowego a boczną krawędzią jego trzonu (lub trzonów, jeśli wierzchołek znajduje się na poziomie dysku). Taka skolioza, jak w przypadku modyfikatora A, jest klasyfikowana jako typy II-V.

Modyfikator C jest stosowany, gdy CCL leży całkowicie przyśrodkowo do bocznej powierzchni wierzchołkowego trzonu kręgu krzywizny lędźwiowej (piersiowo-lędźwiowej). Taka skolioza może mieć pierwotną krzywiznę lokalizacji piersiowej, lędźwiowej lub piersiowo-lędźwiowej. Modyfikator C może być stosowany w przypadku każdej skoliozy piersiowej (typy II-V) i musi być stosowany w przypadku typów V i VI (skoliozy lędźwiowej i piersiowo-lędźwiowej).

Modyfikatory strzałkowe klatki piersiowej (-, N, +)

Przy planowaniu interwencji chirurgicznej należy uwzględnić kontur strzałkowy kręgosłupa piersiowego. Rodzaj modyfikatora ustala się poprzez pomiar konturu strzałkowego Th5-Thl2 u pacjenta stojącego. Jeśli kifoza jest mniejsza niż 10° (hipokyfoza), stosuje się modyfikator (-), od 10 do 40° modyfikator N, przy deformacji większej niż 40° (hiperkifoza) – modyfikator (+).

W ten sposób, klasyfikując deformację skoliotyczną do jednego z sześciu typów i ustalając niezbędne w tym przypadku modyfikatory lędźwiowe i piersiowe, możliwe jest sklasyfikowanie skoliozy w formie skompresowanej, na przykład IA-, IAN, 6CN, itd.

Strukturalne cechy deformacji w płaszczyźnie strzałkowej odgrywają ważną rolę w systemie Lenke i in., ponieważ określają zasięg strefy spondylodezy, hiperkifozę górnych odcinków piersiowych i piersiowo-lędźwiowych oraz sztywność wykazywaną w pozycji bocznego pochylenia - ważne cechy tzw. deformacji wtórnych. Zakres spondylodezy kręgosłupa piersiowego w deformacjach typów I-IV zależy od wzrostu kifozy w górnych odcinkach piersiowych lub piersiowo-lędźwiowych. W skoliozach typu V i VI łuk ceglasty jest lędźwiowy (piersiowo-lędźwiowy), kontrkrzywizna piersiowa w typie V jest niestrukturalna, a w typie VI - strukturalna.

Modyfikator lędźwiowy A wskazuje, że występuje minimalne lub żadne skrzywienie lędźwiowe, natomiast modyfikator B wskazuje, że występuje łagodne do umiarkowanego skrzywienie lędźwiowe.

Lenke i in. sugerują, że w przypadku obecności modyfikatorów A lub B, krzywizna lędźwiowa nie powinna być blokowana, chyba że w kręgosłupie piersiowo-lędźwiowym występuje kifoza większa niż 20°. U pacjentów z deformacjami typu 1C lub 2C można wykonać selektywną stabilizację klatki piersiowej, której długość pozwala na utrzymanie równowagi kręgosłupa lędźwiowego.

Selektywna piersiowa spondylodeza deformacji typu I z dowolnym modyfikatorem lędźwiowym przy użyciu instrumentarium segmentarnego często prowadzi do rozwoju nierównowagi tułowia. Jednakże ta operacja skoliozy jest możliwa, jeśli spełnione są następujące warunki: łuk lędźwiowy w pozycji bocznego pochylenia jest mniejszy niż 25°, nie ma kifozy w odcinku piersiowo-lędźwiowym, kręgosłup piersiowy jest bardziej obrócony niż kręgosłup lędźwiowy.

Deformacje typu IIA (z dowolnymi modyfikatorami piersiowymi) obejmują, oprócz głównej krzywizny piersiowej, strukturalne górne piersiowe i niestrukturalne lędźwiowe (piersiowo-lędźwiowe) kontr-krzywizny. Każda strukturalna krzywizna piersiowa lub lędźwiowa może mieć strukturalną górną piersiową kontr-krzywiznę. Strukturalne górne piersiowe krzywizny w skoliozie typu IV mają takie same cechy. Identyfikacja typu IIC pozwala nam rozpatrywać górne piersiowe i lędźwiowe komponenty deformacji oddzielnie.

Deformacje typu IIIA i IIIB (z dowolnymi modyfikatorami piersiowymi) są stosunkowo rzadkie i zawierają dwie podstawowe krzywizny - piersiową i lędźwiową (thoracolumbar). Składowa lędźwiowa takiej deformacji jest zawsze strukturalna w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej, nawet jeśli krzywa nieznacznie odchyla się od linii środkowej. W skoliozie typu SS takie odchylenie jest zawsze znaczące, więc obie krzywe powinny być uwzględnione w bloku.

Skolioza potrójna typu IVA i IVB (z dowolnymi modyfikatorami piersiowymi) zawiera trzy łuki strukturalne: górny piersiowy, piersiowy i lędźwiowy (piersiowo-lędźwiowy), przy czym dwa ostatnie są większe od pierwszego. Łuk lędźwiowy nie przesuwa się całkowicie od linii środkowej, ale jeśli łuk piersiowy jest wyrażony w przybliżeniu, krzywizna lędźwiowa wykazuje oznaki strukturalności. W przypadku deformacji typu IVC odchylenie łuku lędźwiowego od linii środkowej jest znaczące, jak można by się spodziewać.

Skolioza lędźwiowa (piersiowo-lędźwiowa) jest klasyfikowana jako typ VC, jeśli ma niestrukturalną przeciwległą krzywiznę klatki piersiowej, i jako typ VIC, jeśli przeciwległa krzywizna klatki piersiowej ma cechy strukturalne. W każdym przypadku blokowaniu podlegają tylko krzywizny strukturalne.

Technika interwencji chirurgicznej

Przygotowanie i ułożenie pacjenta

Aby ułatwić manipulacje podczas zabiegu, wskazane jest użycie trakcji. W rzeczywistości pomaga ona ustabilizować kręgosłup, a także nieco go „osłabić” ze względu na jego własną elastyczność. Ponadto trakcja ułatwia instalację haków i prętów. Trakcja nie powinna przekraczać 25% masy ciała pacjenta. Podczas układania w pozycji operacyjnej należy całkowicie uwolnić ścianę brzucha, aby uniknąć ucisku żyły głównej dolnej.

Nacięcie skóry jest liniowe, środkowe. Przygotowanie tylnych kręgów obejmuje ostrożne usunięcie tkanek miękkich w całym przyszłym obszarze wyrostków kolczystych, półłuków, wyrostków stawowych i poprzecznych.

Instalacje hakowe

Dolna granica konstrukcji. Doświadczenie pokazuje, że przy formowaniu części ogonowej konstrukcji, we wszystkich możliwych przypadkach pożądane jest zastosowanie konfiguracji zwanej odwrotnym (reverse) capture. Opcja ta zapewnia kilka zalet: niezawodne mocowanie, zapewnienie wpływu lordozy podczas obrotu pręta, efekt kosmetyczny, wyrażony w normalizacji kształtu trójkątów talii.

Podczas formowania odwrotnego ujęcia stosuje się wyłącznie haki laminarne różnego typu. Najpierw wszczepia się dwa haki po stronie pręta korekcyjnego (przy skoliozie prawostronnej - po lewej). Montaż haka podlaminarnego na kręgu końcowym jest dość prosty. Więzadło żółte oddziela się od łuku ostrym, cienkim skalpelem, aby odsłonić jego dolną krawędź. W niektórych przypadkach, zwłaszcza w dolnym odcinku kręgosłupa lędźwiowego, półłuk jest położony bardzo pionowo, co zwiększa ryzyko ześlizgnięcia się haka. W takich sytuacjach lepiej jest użyć skośnego haka laminarnego. Kształt jego języka lepiej odpowiada anatomii łuku.

Drugi hak (supralaminarny) jest instalowany jeden lub dwa segmenty kranialnie. Instalacja haka supralaminarnego (zwykle haka z szerokim językiem) technicznie nie różni się wiele od haka infralaminarnego.

Po przeciwnej stronie dolnego końca konstrukcji w uchwycie odwrotnym stosuje się dwa haki o przeciwnej orientacji – supra- i infralaminarny. Umożliwia to skuteczniejszą normalizację położenia i kształtu najbardziej ogonowego z krążków międzykręgowych wchodzących w skład strefy spondylodezy. Hak supralaminarny na prawej połowie chwytu odwrotnego, ze względu na skręcenie kręgów lędźwiowych, często kończy się bardzo głębokim ustawieniem, co następnie komplikuje wprowadzenie dolnego końca pręta do jego światła. W związku z tym zaleca się stosowanie haka o wydłużonym trzonie.

Haki wierzchołkowe i pośrednie

Kręgi, na których te haki są instalowane, są strategiczne, podobnie jak końcowe. Zwykła sekwencja wszczepiania haka obejmuje początkowe uformowanie odwrotnego chwytu przyczynowego, a następnie część struktury odgrywającą decydującą rolę w przebiegu manewru derotacji, tzw. jelita pośrednie, znajdujące się między kręgami wierzchołkowymi i końcowymi. Spondylogram wykonany przed operacją i pozycja pochylenia promienia głównego oraz strona jego wypukłości pokazują między innymi najmniej ruchome segmenty kręgowe w okolicy wierzchołka łuku. Segmenty te stają się miejscem wszczepienia haków pośrednich, które działają w trybie dystrakcyjnym, a zatem są wielokierunkowe. Dolny z tych haków jest nadlaminarny, górny jest szypułkowy. Wszczepienie haka nadlaminarnego w kręgosłup piersiowy wymaga dużej ostrożności i ponieważ może on zajmować dość dużą przestrzeń, jego wszczepienie odbywa się bez użycia siły. W niektórych przypadkach wskazane jest użycie haka z odsuniętym trzonem jako dolnego haka pośredniego, co ułatwia późniejsze wsunięcie zakrzywionego pręta w jego światło.

Górny pośredni hak strony wklęsłej i wymieniony przez nie hak wierzchołkowy strony wypukłej stanowią wierzchołek deformacji - szypułkowy. Podczas zakładania haka szypułkowego konieczne jest usunięcie ogonowej części dolnego wyrostka stawowego odpowiedniego kręgu.

Linia dolnego brzegu półłuku wygina się dość wyraźnie, pokazując wewnętrzny haczyk wyrostka stawowego. Za pomocą osteotomu najpierw wykonuje się przekrój podłużny wzdłuż przyśrodkowego brzegu dolnego wyrostka stawowego, a następnie drugi przekrój równolegle do osi poprzecznej trzonu kręgu. Ten przekrój musi być kompletny, w przeciwnym razie haczyk może się przemieścić i przyjąć pozycję podblaszkową.

Specjalne narzędzie jest używane do poszerzenia wejścia do stawu, podczas gdy chirurg upewnia się, że narzędzie znajduje się w jamie stawowej i nie rozcina pozostałej części wyciętego wyrostka stawowego. Szukacz trzonu jest używany do lokalizacji korzenia łuku poprzez włożenie go do stawu bez nadmiernej siły. Następnie hak jest wkładany za pomocą chwytaka i popychacza. Do włożenia hak jest trzymany w lekko pochylonej pozycji względem wyrostka stawowego. Przy lekkim ruchu zgięcia nadgarstka hak jest wkładany do jamy stawowej, która jest mniej więcej równoległa do ogólnego nachylenia trzonu kręgowego. Ta manipulacja jest wykonywana bez użycia siły. Prawidłowo zainstalowany hak „siada na wierzchu” grzbietowej części korzenia łuku i wcina się w nią.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Górna granica projektu

Aby osiągnąć maksymalną stabilność, wskazane jest uzupełnienie konstrukcji o dwustronne górne chwyty. Do poziomu Th4 stosuje się chwyt szypułkowo-poprzeczny na jednym kręgu. Bardziej czaszkowy niż Th4, zaleca się chwyt szypułkowo-laminarny, utworzony nie na jednym, ale na dwóch sąsiednich kręgach. Resekcja stawów międzykręgowych i spondylodeza są obowiązkowe. Aby zmniejszyć utratę krwi, wskazane jest podzielenie tej manipulacji na dwa etapy i poprzedzenie każdego z nich implantacją kolejnego pręta.

Gięcie prętów

Technika tej najważniejszej manipulacji zależy od kształtu kręgosłupa, jaki ma zostać osiągnięty w wyniku interwencji. Główną częścią operacji jest manewr derotacyjny, mający na celu zapewnienie harmonijnej korekty, gdy siła korygująca działa na całą strefę instrumentacji jednocześnie. Celem manipulacji jest przywrócenie równowagi kręgosłupa. Podczas zginania pręta należy stale monitorować jego oś, aby zgięcie nastąpiło tylko w wymaganej płaszczyźnie. Technicznie rzecz biorąc, konturowanie pręta odbywa się za pomocą tzw. giętarki francuskiej.

[ 15 ], [ 16 ]

Montaż pręta po wklęsłej stronie łuku

Ten pręt jest wprowadzany jako pierwszy, aby skorygować krzywiznę piersiową poprzez automatyczne rozproszenie, które następuje podczas obrotu pręta i przywrócić kifozę piersiową. W odcinku lędźwiowym pręt, działając na tej samej zasadzie, przywraca lordozę lędźwiową. Wprowadzenie pręta jest ułatwione dzięki obecności otwartych haków. Korekcja kręgosłupa rozpoczyna się od trakcji podłużnej podczas operacji, następnie wszczepia się zakrzywiony pręt po stronie wklęsłej i wykonuje się manewr derotacji.

Standardowa procedura wprowadzania pręta rozpoczyna się na górnym poziomie klatki piersiowej. Najpierw pręt wchodzi w szczelinę haka trzonowego, a następnie odpowiedni hak poprzeczny ze wspólnego uchwytu. Tuleja blokująca jest wkręcana do haków poprzecznych i trzonowych wolną ręką za pomocą uchwytu tulejowego. Tuleje są lekko dokręcane, aby zamocować haki górnego uchwytu na pręcie. Następnie pręt jest wprowadzany do najbardziej dystalnych haków. Ta manipulacja (wprowadzanie pręta do haków pośrednich) jest pierwszym etapem korekcji deformacji.

Obrót pręta wykonuje się specjalnymi uchwytami - powoli i stopniowo, tak aby właściwości lepkosprężyste kręgosłupa przyczyniły się do zmniejszenia deformacji. Zawsze należy pamiętać, że hak szypułkowy może potencjalnie przesunąć się do kanału kręgowego i zamienić się w hak podblaszkowy, a najniższy
hak podblaszkowy może przesunąć się grzbietowo podczas obrotu pręta. Szczególną uwagę należy zwrócić na położenie haków pośrednich, ponieważ podczas derotacji podlegają one szczególnie wyraźnemu działaniu, co może faktycznie prowadzić do uszkodzenia struktur kostnych i przemieszczenia implantów. Pod koniec rotacji wszystkie tuleje są dokręcane. W rzeczywistości derotacja za pomocą pierwszego pręta jest główną manipulacją korekcyjną.

Montaż pręta po wypukłej stronie łuku. Rolą tego pręta jest zwiększenie stabilności układu i utrzymanie uzyskanej korekty. Nie ma żadnych szczególnych różnic w stosunku do montażu pierwszego pręta.

Montaż urządzeń do trakcji poprzecznej (Device for Transverse Traction - DTT). Urządzenia te montuje się między prętami w kierunku rozproszenia na górnym i dolnym końcu konstrukcji, a jeśli długość konstrukcji jest większa niż 30 cm, dodatkowo w jej środkowej części.

Ostateczne naprężenie i cięcie głowic tulejek. Podczas cięcia głowic tulejek haki są mocowane za pomocą specjalnego urządzenia (kontra momentu obrotowego), które eliminuje wpływ siły skrętnej na haki i znajdujące się pod nimi struktury kostne.

Spondylodeza kostna

Wszystkie dostępne powierzchnie kostne planowanej strefy spondylodezy powinny zostać odkorowane i włączone do bloku. Zamiast usuwania wyrostków stawowych, wskazane jest ich odkorowanie w celu zwiększenia powierzchni łożyska kostnego. Doświadczenie pokazuje, że oszczędne podejście do miejscowej kości autogennej z zachowaniem jej najmniejszych fragmentów podczas formowania łoża haczyków i odkorowania pozwala na utworzenie banku wystarczającego do wykonania spondylodezy u pacjenta. Mięśnie i powięzie zszywa się szwami przerywanymi, pod mięśniami na 48 godzin zakłada się drenaż rurowy

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Postępowanie pooperacyjne

Pacjent jest podnoszony i pozwala mu się chodzić wcześnie - w 3. dniu. Pacjent musi nauczyć się kontrolować swój nowy stan przed lustrem, aby rozwinąć nowe mechanizmy proprioceptywne. Zauważono, że po operacji prawie wszyscy pacjenci odczuwają krzywiznę. Dlatego mają oni chęć powrotu do stanu sprzed operacji. Korzystanie z lustra w tym zakresie jest bardzo przydatne do adaptacji do nowego stanu.