Śluzak serca i tkanek miękkich

Dla heterogenicznej grupy pierwotnych nowotworów tkanek miękkich w postaci łagodnych guzów mezenchymalnych istnieje definicja taka jak śluzak.

Termin ten wprowadził w drugiej połowie XIX wieku słynny niemiecki patolog Rudolf Virchow.

[ 1 ]

Epidemiologia

Ponieważ ten rodzaj nowotworu jest rzadką patologią, nie prowadzi się ogólnych statystyk, a WHO rejestruje jedynie częstość występowania mięśniaków serca – na poziomie 0,01-0,02%. W około 5% przypadków mięśniak jest dziedzicznym objawem rodzinnej patologii genetycznej.

Mięśniaki stanowią 48% pierwotnych łagodnych guzów serca u dorosłych i 15% u dzieci. Większość guzów, według European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, jest zlokalizowana w lewym przedsionku (60-87%).

Prawa komora odpowiada za 8% myksomów, podczas gdy myksomy lewej komory są diagnozowane w około 4% przypadków. Zastawka mitralna odpowiada za 6% przypadków myksomów, a wiele guzów jest diagnozowanych u 20% pacjentów.

Mięśniaki występują trzy razy częściej u kobiet, średni wiek chorych wynosi 44-56 lat.

Według niektórych danych, mięśniak wewnątrzmięśniowy dotyka głównie osoby po 50 roku życia, a wskaźnik zapadalności wynosi 0,1-0,13 na 100 tysięcy osób.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Przyczyny śluzaki

Tego typu nowotwory są rzadko wykrywane, a do tej pory nie są znane konkretne przyczyny powstawania myksomów. Nie jest dokładnie określone, jak długo rośnie myksom, ale te sporadyczne guzy charakteryzują się długim okresem powstawania. Nawiasem mówiąc, występują nie tylko w tkankach miękkich o niemal dowolnej lokalizacji, ale także w okolicy stawów.

Główną cechą histologiczną śluzaków jest obecność masy śluzowej (mukopolisacharydowej), często otoczonej torebką, z swobodnie osadzonymi w niej komórkami fibroblastów, co czyni ją podobną do mezenchymy – tkanki, z której w trakcie rozwoju prenatalnego organizmu powstają wszystkie tkanki łączne, naczynia krwionośne i włókna mięśniowe.

Zazwyczaj mięśniaki mają owalny lub kulisty kształt, galaretowatą powierzchnię i włóknistą torebkę, która wrasta w sąsiadującą tkankę mięśniową na cienkiej łodydze lub szerokiej podstawie.

[ 6 ]

Patogeneza

Najprawdopodobniej patogeneza jest spowodowana zaburzeniem różnicowania komórek mezenchymalnych i powstawaniem zmodyfikowanych fibroblastów, które produkują nadmiar siarczanowanych mukopolisacharydów (glikosaminoglikanów) i niedojrzałych komórek tkanki włóknistej.

Próbując ustalić etiologię tego typu nowotworu, badacze stwierdzili, że około 7% wszystkich mięśniaków, które powstają w strukturach serca, jest związanych z dziedzicznym kompleksem Carneya, który obejmuje – oprócz mięśniaków serca i skóry – hiperpigmentację skóry, pierwotną guzkową dysplazję kory nadnerczy (objawiającą się objawami hiperkortyzolemii) oraz gruczolaka przysadki ze zwiększonym wydzielaniem hormonu somatotropowego.

Zespół ten jest spowodowany delecją genu kodującego enzym kinazy białkowej A w locus 17q2, który odgrywa wiodącą rolę w procesie różnicowania białek strukturalnych, a także wzrostu i podziału komórek wszystkich tkanek organizmu. Co więcej, jak pokazuje zagraniczna praktyka kliniczna, w 8 przypadkach na 10 u pacjentów z tą patologią genetyczną rozwija się najpierw myksoma skóry, a po pewnym czasie myksoma serca.

Ponadto ujawniono, że aberracje w chromosomach 2, 12, 13 i 15 są zaangażowane w powstawanie mięśniaków serca. Jednak nie więcej niż 10-12% mięśniaków uważa się za genetyczne; w innych przypadkach guzy te są rozpoznawane jako idiopatyczne.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Objawy śluzaki

W zależności od umiejscowienia guza, zarówno pierwsze objawy rozwoju myksomatozy, jak i objawy kliniczne w późniejszych stadiach są różne.

Na przykład, gdy guz rozwija się w narządach wewnętrznych lub mięśniach szkieletowych, jedynym jego objawem jest obecność rosnącej, jednorodnej masy, która nie powoduje bólu ani stanu zapalnego i często zostaje odkryta przypadkowo.

W początkowym stadium mięśniaki serca nie dają żadnych objawów, a w około 15% przypadków są całkowicie bezobjawowe. Jednak w miarę wzrostu guza może rozwinąć się niewydolność serca - z dusznością podczas wysiłku (aż do orthopnoe), atakami duszności w nocy (z powodu obrzęku płuc), wodobrzuszem i hepatomegalią. Pacjenci skarżą się na arytmię i ból w klatce piersiowej, zauważają uporczywą sinicę skóry, a zwłaszcza palców (oznaczającą problemy z krążeniem krwi).

Mięśniak lewego przedsionka może powodować niewydolność zastawki przedsionkowo-komorowej z powodu ciągłego ruchu masy guza, który uniemożliwia jej zamknięcie i może uszkodzić nici ścięgniste (struny) w sercu. Objawy mięśniaka w tej lokalizacji są bardzo podobne do objawów zwężenia zastawki mitralnej i zastoinowej niewydolności serca, w tym zawroty głowy, problemy z oddychaniem, kaszel i krwioplucie, ciężkie wyniszczenie z podgorączkową temperaturą.

Mięśniak prawego przedsionka może powodować objawy nadciśnienia płucnego: nasilone zmęczenie, silną duszność w ciągu dnia, obrzęki obwodowe kończyn dolnych, omdlenia, kaszel.

Duży mięśniak prawej komory objawia się objawami zwężenia tętnicy płucnej w postaci bólu dławicowego, duszności i omdlenia. Mięśniak lewej komory w stadium progresji powoduje zaburzenia hemodynamiczne, takie jak wada wypełnienia komór u połowy pacjentów – z powodu upośledzonego przepływu krwi przez zastawkę mitralną.

Gdy powstaje mięśniak okołostawowy, możliwy jest ból stawów i zmniejszona ruchomość. Mięśniaki skórne występują u pacjentów z zespołem Carneya i są pojedynczymi lub wieloma otoczonymi torebką konkrecjami – miękkimi guzkami (do 2,5 cm średnicy) w kolorze ciała, często z naczyniami krwionośnymi – na twarzy, tułowiu lub kończynach.

Mięśniak jamy brzusznej, który ma błonę kolagenową lub włóknistą, osiągając znaczne rozmiary, czasami powoduje uczucie dyskomfortu i tępego bólu. A przy mięśniaku wyrostka robaczkowego mogą występować takie same objawy jak przy przewlekłym zapaleniu wyrostka robaczkowego.

[ 10 ], [ 11 ]

Formularze

W międzynarodowej klasyfikacji nowotworów tkanek miękkich – WHO Classification of Soft Tissue Tumors (4. edycja 2013) – wśród wszystkich klas nowotworów łagodnych definicja „myksoma” znajduje się w klasie nowotworów o niepewnym różnicowaniu (G9).

Eksperci wyróżnili następujące typy: mięśniak wewnątrzmięśniowy, mięśniak okołostawowy, powierzchowny naczyniakomięsak, głęboki (miejscowo agresywny) naczyniakomięsak, skórny mięśniak osłonek nerwowych (neurotekoma).

Mięśniaki serca nie są wyróżniane w tej klasyfikacji, jednak kardiolodzy wyróżniają następujące odmiany: mięśniaki przedsionków - lewego przedsionka (zwykle wykrywane po 40. roku życia) lub prawego przedsionka (zlokalizowane na przegrodzie międzyprzedsionkowej); mięśniaki komór (powstają w komorach serca), zastawki mitralnej (niezwykle rzadkie).

Mięśniak śródmięśniowy powstaje w głębi mięśni szkieletowych kończyn górnych i dolnych - mięśniak uda, mięśniak podudzia; w tkance mięśniowej ramion lub pośladków. Guz może występować w izolacji, jak również w połączeniu z zespołem Albrighta. Wielorakie formacje w tkance mięśniowej na tle dysplazji włóknistej (zastąpienie tkanki kostnej włóknistą) określa się jako zespół Mazabrouda.

Mięśniak okołostawowy może występować w ramieniu lub łokciu; w okolicy kolana (88% przypadków), stawu biodrowego, kostki lub pięty. Lekarze zwracają uwagę na czynniki ryzyka pojawienia się takich formacji: choroba zwyrodnieniowa stawu lub wcześniejsze urazy.

Do miejscowo inwazyjnych typów zalicza się myksoma szczęki, rzadki nowotwór śródkostny, który najczęściej występuje w żuchwie. Jest klasyfikowany jako powoli rosnący guz odontogenny, tj. utworzony z mezenchymalnej części zawiązka zęba. Myksoma może występować na podniebieniu w jamie ustnej, na dziąśle lub policzku.

Dzięki wizualizacji sprzętowej możliwe jest zidentyfikowanie guzów tej grupy u podstawy czaszki i na kości skroniowej, w okolicy szyi, a także lewostronnego guza nadobojczykowego (okołoobojczykowego) lub mięśniaka prawej okolicy nadobojczykowej.

U dorosłych tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny ujawniają, obok torbieli surowiczych i śluzowych lub malformacji tętniczo-żylnych miednicy, takie pierwotne nowotwory przestrzeni zaotrzewnowej miednicy mniejszej, jak śluzak miednicy mniejszej lub śluzak przestrzeni zaotrzewnowej stawu biodrowego.

Łagodne nowotwory, które powstają w przestrzeni zaotrzewnowej: agresywny pozanarządowy angiomyksoma lub myksoma jamy brzusznej, a także wyrostka robaczkowego (appendix), który jest częściej diagnozowany jako mucocele (torbiel śluzowa) wyrostka robaczkowego, który może być związany z pseudomyksomą otrzewnej (histologicznie reprezentującą gruczolakoraka śluzowego lub cystadenomę).

Ponadto agresywny (naciekający) angiomyksoma może mieć charakter anogenitalny – jest to mięśniak warg sromowych, okolicy sromowo-pochwowej i krocza, a jego pojawienie się jest najbardziej prawdopodobne u pacjentek w wieku menopauzalnym.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Komplikacje i konsekwencje

Mimo że nowotwory te mają charakter łagodny, niosą ze sobą poważne konsekwencje i powikłania.

Jak zauważają kardiolodzy, najgroźniejszymi powikłaniami mięśniaków serca są zatorowość systemowa, która występuje u 30-45% pacjentów z guzami lewego przedsionka i w 10% przypadków guzów prawego przedsionka. Mięśniaki lewej komory mają najwyższy wskaźnik zatorowości (ponad 60%).

Zator powstaje w wyniku oddzielenia się fragmentów guza i ich przedostania się do krwiobiegu, co może skutkować zablokowaniem tętnic wieńcowych, rozwojem zawału serca, wzrostem ciśnienia w krążeniu płucnym (rozwojem nadciśnienia płucnego) i zatrzymaniem przepływu krwi w tętnicy płucnej.

Zatory mogą wpływać na naczynia mózgowe, powodując zawał mózgu i uszkodzenia neurologiczne: upośledzenie wzroku, drgawki, niedowład połowiczy, afazję i postępującą demencję.

Duże mięśniaki przedsionków mogą powodować zwężenie zastawek serca (stenoza mitralna lub trójdzielna) i nagłą śmierć.

Następstwa związane z zespołem Carneya obejmują nawracający wzrost mięśniaków w około 12–22% przypadków rodzinnych.

Guz odontogenny szczęki górnej może powodować nie tylko deformację twarzy, ale także trudności w oddychaniu lub niedrożność zatoki szczękowej.

[ 15 ]

Diagnostyka śluzaki

Prawidłowa diagnoza myksomów wymaga dużego doświadczenia klinicznego, a dla każdego typu tych formacji istnieją różnice w procedurach diagnostycznych. Myksomy skóry wymagają histologii; aby zidentyfikować kompleks Cartiego, konieczne jest przeanalizowanie niektórych markerów immunohistologicznych (analiza przeprowadzana jest po usunięciu guza).

Należy wykonać badania krwi: ogólne, poziom elektrolitów i troponiny, β-globuliny (czynnik krzepnięcia krwi VIII), OB, białko C-reaktywne, immunoglobuliny (IgM, IgE i IgA), poziom hormonu tarczycy i ACTH.

Do tej pory markerami mięśniaka zlokalizowanego w sercu były interleukina-6 (IL-6) i interleukina-8 (IL-8) w surowicy, a także fosfolipaza A2.

Wyniki badań wykazały, że przeciwciała monoklonalne skierowane przeciwko białku transbłonowemu CD34, związanemu z różnicowaniem przedłużonych komórek macierzystych układu krwiotwórczego (LT-HSC), mogą być markerem tego typu nowotworu w innych strukturach organizmu.

Diagnostyka instrumentalna mięśniaków serca obejmuje EKG, przezprzełykową i przezklatkową echokardiografię ultrasonograficzną, angiokardiografię oraz obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego.

[ 16 ], [ 17 ]

Diagnostyka różnicowa

Bardzo ważna diagnostyka różnicowa mięśniaków. Tak więc diagnostyka różnicowa mięśniaków serca obejmuje odróżnienie ich objawów od objawów wady serca, kardiomegalii, bakteryjnego zapalenia wsierdzia, pierwotnego nadciśnienia płucnego, zatorowości płucnej, niedomykalności i/lub zwężenia zastawki mitralnej/trójdzielnej, a także od włókniakomięsaka, tłuszczaka, naczyniaka krwionośnego, guza desmoidalnego.

Mięśniaki w tkance mięśniowej mogą być mylone z mięsakami. Mięśniaki skórne należy różnicować z lipomami, dermatofibromami, śródnabłonkowymi torbielowatymi zmianami, nabłoniakiem podstawnokomórkowym lub rakiem podstawnokomórkowym.

Ultrasonografia, CT i MRI służą do wizualizacji mas w innych lokalizacjach. Lekarze wykrywają guz, ale nie potrafią go odróżnić, więc dokładną diagnozę można postawić dopiero po chirurgicznym usunięciu formacji i jej badaniu histologicznym.

[ 18 ], [ 19 ]

Leczenie śluzaki

Leczenie chirurgiczne, czyli całkowite usunięcie objawowego mięśniaka, uznaje się za jedyną prawidłową metodę leczenia tych nowotworów.

Uważa się, że jedynie operacja mięśniaków serca – czasami pilna ze względu na ciężkość objawów, a we wszystkich przypadkach wymagająca podłączenia pacjenta do sztucznego krążenia (ABM) i zastosowania hipotermicznej kardioplegii – może zapobiec rozwojowi powikłań zagrażających życiu.

Do bezwzględnych przeciwwskazań do natychmiastowej interwencji chirurgicznej zalicza się udar mózgu oraz krwotok mózgowy.

Dostęp do guza, technika jego usunięcia, a także konieczność manipulacji zastawek serca (ich annuloplastyka lub wymiana na endoprotezę) są ustalane w zależności od lokalizacji mięśniaka. Ale warunkiem koniecznym jest rozległa resekcja wszystkich tkanek guza i wycięcie miejsca jego przyczepu, aby wykluczyć nawrót, i minimalny wpływ na guz - aby uniknąć miejscowego zatoru podczas operacji.

Rehabilitacja po usunięciu myksoma różni się w zależności od pacjenta: wszystko zależy od złożoności operacji i stanu konkretnego pacjenta. Ale w każdym przypadku jest to dość długi proces.

Według europejskich klinik śmiertelność po tego typu operacjach wynosi 5-6%.

[ 20 ]

Zapobieganie

Lekarze nie wiedzą, jak zapobiegać powstawaniu myksoma. A po zabiegu chirurgicznym w celu jego usunięcia lekarze zalecają pacjentom, aby przez następne pięć lat poddali się echokardiografii, aby upewnić się, że nie pojawi się nowy guz.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Prognoza

Rokowanie jest dobre, a wskaźnik przeżycia po operacji mięśniaka serca jest wysoki. Ale jeśli guz nie zostanie całkowicie usunięty, może odrosnąć.

Skuteczne usunięcie guza uwalnia pacjenta od tej choroby.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]