Śpiączka u dzieci: przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

Coma (grecki kot - głęboki sen) - syndrom charakteryzujący się naruszeniem świadomości, brakiem aktywności umysłowej, naruszeniem silnika, wrażliwymi i somatovegetatywnymi funkcjami ciała. W przeciwieństwie do dorosłych, śpiączka u dzieci występuje częściej ze względu na cechy anatomiczne i fizjologiczne. Towarzyszy ciężkim formom różnych chorób somatycznych, zakaźnych, chirurgicznych, neurologicznych i psychicznych.

[1], [2], [3], [4]

Przyczyny śpiączki u dzieci

W przypadku pojawienia się śpiączki, hipowolemii, niedotlenienia, hipoglikemii, zaburzeń VEO i CBS, toksyczne i traumatyczne uszkodzenia mózgu mają pierwszorzędne znaczenie. Podsumowując, te efekty prowadzą do obrzęku-obrzęku mózgu, który zamyka błędne koło patogenezy śpiączki.

Ghipowolemia

Odgrywa wiodącą rolę w wielu wariantach śpiączki u dzieci i jest przyczyną nieodwracalnych zmian w mózgu. Metabolizm ośrodkowego układu nerwowego zależy od przepływu krwi. Krytyczny poziom perfuzji mózgowej wynosi 40 mm Hg. Art. (na niższym poziomie krążenie krwi w mózgu jest poważnie zaburzone aż do całkowitego ustania).

Niedotlenienie

Tkanka mózgowa jest bardzo wrażliwa na brak tlenu, ponieważ zużywa 20 razy więcej niż mięśnie szkieletowe i 5 razy więcej niż mięsień sercowy. Tlen głodu mózgu zazwyczaj prowadzi do niewydolności układu krążenia i niewydolności oddechowej. Obniżenie poziomu cukru we krwi również znacząco wpływa na jego stan funkcjonalny. Przy poziomie krwi poniżej 2,2 mmol / l (u noworodków poniżej 1,7 mmol / L) możliwa jest utrata przytomności, drgawki. Nierównowaga wody i elektrolitów również pogarsza pracę mózgu. Zaburzenie świadomości i rozwój śpiączki są możliwe zarówno przy gwałtownym spadku osmolarności osocza krwi (z 290 do 250 mosm / L i poniżej), jak i przy jego wzroście (> 340 mOsm / l). Niedobór sodu we krwi (<100 mmol / l), hipokaliemii (<2 mm), gipokalydaemiya (> 1,3 mmol / l), jak również zwiększenie zawartości potasu (> 10,8 mmola) i magnezu (> 8,7 mmol / l ) w osoczu krwi towarzyszy utrata przytomności z powodu zakłócenia pracy serca, hipokalcemicznych drgawek lub rozwoju tzw. Znieczulenia magnezowego.

Uraz mózgu

Uraz mózgu, związane z jego bezpośrednim uszkodzeniem mechanicznym w wyniku oddziaływania (wstrząs mózgu lub stłuczenia) lub kompresji (na przykład, ciekłych lub krwiak), wyniki w postaci morfologicznych i czynnościowych zaburzeń OUN. Traumie zawsze towarzyszy rozlany lub miejscowy obrzęk mózgu, pogarszające alkohol i krążenie krwi, co przyczynia się do niedotlenienia mózgu i nasilenia jego uszkodzenia.

Toksyczna encefalopatia była przedmiotem badań wielu różnych chorób od wielu lat. Najbardziej prawdopodobną wartością patogenetyczną nie jest żadna substancja toksyczna, lecz kompleks przyczyn. W tym samym czasie, w przypadku zatrucia neurotropowymi truciznami lub lekami, ich wyjściowa rola jest niewątpliwa.

Najbardziej prawdopodobną przyczyną śpiączki u niemowląt jest pierwotne lub wtórne uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego z powodu procesu zakaźnego (zapalenie opon mózgowych, zapalenie mózgu, uogólniona zatrucie zakaźne). W wieku przedszkolnym, z reguły zatrucia, a u dzieci w wieku powyżej 6 lat - uraz głowy. Bez względu na wiek, depresja świadomości jest możliwa z powodu zaburzeń metabolicznych (w tym niedotlenienia).

[5], [6], [7],

Śpiączka u dzieci z chorobami zakaźnymi

Naruszenie świadomości, drgawki, zaburzenia hemodynamiczne są typowymi objawami zatrucia zakaźnego.

Wynikające toksyczne niedotlenienie mózgu spowodowane jest połączonymi efektami zaburzeń krążenia, zaburzeniem równowagi VEO i CBS, zespołem DIC, niewydolnością narządów, PON i innymi objawami choroby. Zespół toksyczny w ostrych infekcjach u dzieci może występować w postaci neurotoksyczności (reakcja mózgu), wstrząsu (toksyczności zakaźnej lub hipowolemii), zatrucia z wysiękiem (odwodnienie).

Wybór i kolejność stosowania leków zależy od specyficznej formy zespołu patologicznego. Podstawowy schemat leczenia śpiączki wywołany przez toksyny zakaźne składa się z kilku etapów: leczenia przeciwdrgawkowego (w przypadku drgawek); wsparcie funkcji życiowych (bezdech, zatrzymanie krążenia); terapia anty-szokowa (w obecności wstrząsu); detoksyfikacja; korekta VEO i CBS; stabilizacja hemostazy; zmagają się z obrzękiem i niedotlenieniem mózgu; leczenie etiotropowe i objawowe; rehydratacja (z suchością).

[8], [9], [10], [11], [12],

Z pochodzenia odróżniają:

• śpiączka somatogeniczna z powodu patologii narządów wewnętrznych lub zatrucia (metaboliczna lub zakaźna toksyczna encefalopatia);
• mózgowa (mózgowa) lub neurologiczna śpiączka powstająca w wyniku pierwotnego uszkodzenia OUN.

Wydzielono także podstawową śpiączki (z bezpośrednich zmian w mózgu i jego substancji opon mózgowych) i drugorzędowych (związanych z funkcjami niedobór narządów wewnętrznych, choroby układu hormonalnego, chorób somatycznych, zatrucie, etc.). Ponadto stosowane są takie klinicznie istotne oznaczenia: nadnamiotowa, subtentorialna i śpiączka metaboliczna. Ponieważ śpiączka ewentualnie zwiększone ciśnienie śródczaszkowe, obrzęk mózgu i struktury dyslokacji odróżnić „trwały” (z chorobami metabolicznymi, takimi jak niewydolność wątroby), a „niestabilnej” coma (w urazowego uszkodzenia mózgu, zapalenie opon mózgowych i mózgu).

[13]

Objawy śpiączki u dzieci

Definiującym klinicznym symptomem śpiączki u dziecka jest utrata przytomności.

Im mniejszy wiek dziecka, tym łatwiej będzie rozwinąć stany śpiączki o względnie równych mocach. Jednocześnie możliwości kompensacyjne i plastyczna rezerwa tkanki mózgowej u dzieci w młodym wieku są znacznie wyższe niż u starszych dzieci i dorosłych, dlatego śpiączka jest bardziej korzystna w śpiączce, a stopień odzyskania utraconych funkcji OUN jest pełniejszy.

VA Mikhelson i in. (1988) oferują rozróżnienie pomiędzy wątpliwościami, delirium, soporem, a właściwie komu i śpiączce terminalnej.

Kopulacja, ogłuszanie - pacjent śpi, można go łatwo obudzić, potrafi poprawnie odpowiedzieć na pytania, ale zaraz potem zasypia. Ten stan jest typowy dla zatrucia barbituranami, neuroleptykami. Małe dzieci szybko tracą swoje umiejętności w podeszłym wieku.

Delirium - pacjent jest poruszony, może się poruszać, ale świadomość ginie wraz z utratą orientacji w przestrzeni i czasie, jest mnóstwo halucynacji wzrokowych i słuchowych. Nieodpowiednie. Delirium zwykle towarzyszy wzrostowi ciężkich postaci ostrych infekcji, obserwuje się przy zatruciu atropiną, niektórych roślinach (muchomor).

Stupor - nie ma świadomości, pacjent jest zdezorientowany, unieruchomiony, możliwe są zjawiska katatoniczne - zastygające w dziwacznych pozycjach (woskowy ton). Często obserwowane z wyraźnym nawodnieniem.

Sopor - świadomość jest nieobecna, ale możliwa jest niewystarczająca, jednosylabowa mowa w postaci mruczenia w odpowiedzi na głośny krzyk. Charakterystyczna amnezja wsteczna, reakcja motoryczna na silną, w tym ból, bodźce, bez właściwej koordynacji, często w postaci ruchów obronnych kończyn, grymasy. Odruchy źrenic są zachowane. Odruchy ścięgna są zwiększone. Są znaki piramidalne, drżenie. Oddawanie moczu i defekacja nie są kontrolowane.

W rzeczywistości wszystkie powyższe warianty zaburzeń świadomości są rodzajami przedczołków.

Coma towarzyszy brak kontaktu z mową, całkowita utrata świadomości - amnezja (nieświadomość), a także atonia mięśniowa i arefleksja w śpiączce terminalnej.

Klasyfikacja śpiączki opiera się na poziomie uszkodzenia mózgu (progresja ogonowo-ogonowa):

1. śpiączka międzymózgowia (postawa rozwidlenia);
2. śpiączka środkowo-mózgowa (postawa pozbawiona bruzd). Test oczu lalek jest pozytywny;
3. górny trzon (dolny obszar mostu). Test oka lalkowego jest ujemny, wiotkie tetraplegia lub dysocjacja odruchów ścięgnistych i napięcie mięśni wzdłuż osi ciała, przerwa oddechowa (typ Biota). Hyperthermia;
4. śpiączka dolnego trzpienia. Zaburzenia panewkowe: brak spontanicznego oddychania, spadek ciśnienia krwi, przejście z tachykardii do bradykardii i zatrzymanie akcji serca. Hipotermia. Uczniowie są szerokie, bez fotoreakcji. Atonia mięśni.

Wychodząc ze śpiączki

Okres wyjście śpiączki może zmieniać się w czasie: od natychmiastowego i niemal całkowitego odzyskania funkcji świadomości i nerwowych do wielu miesiącach lub latach procesu, który może również skończyć jako kompletne przywrócenie funkcji OUN i zatrzymać się w dowolnym czasie, przy zachowaniu stabilnego defekt neurologiczny. Zwracamy uwagę na niesamowitą zdolność dzieci do kompensowania uszkodzeń mózgu, dlatego też budowanie prognozy na wysokości stanu śpiączki powinno być niezwykle ostrożne.

Wyjście z głębokiego i długotrwałego stanu śpiączki często następuje stopniowo; Szybkość wyjścia zależy od stopnia uszkodzenia mózgu. Całkowite wyleczenie ze śpiączki nie zawsze jest obserwowane i często wymaga miesięcy i lat aktywnej rehabilitacji, aby przywrócić funkcję ośrodkowego układu nerwowego. Są następujące etapy wyjścia ze śpiączki:

• stan wegetatywny (oddychanie spontaniczne, krążenie krwi, trawienie na minimalnym poziomie wystarczającym do życia są dostarczane same);
• Apical syndrome (lat.: Pallium - cloak). Nastąpiła nieuporządkowana zmiana snu i przebudzenia. Pacjent otwiera oczy, fotoreakcja źrenic jest żywa, ale wzrok nie ustaje. Zwiększone napięcie mięśniowe. Istnieją pewne przejawy tetraparezy lub pletyzmów. Zdefiniowane patologiczne odruchy - znaki piramidalne. Nie ma niezależnych ruchów. Demencja (demencja). Funkcja zwieraczy nie jest kontrolowana;
• mutizm akinetyczny - aktywność motoryczna wzrasta nieco, pacjent unieruchamia oczy, podąża za obiektami, rozumie prostą mowę, polecenia. Widoczna jest głupota emocjonalna, twarz przypominająca maskę, ale pacjent może płakać (w sensie: "wylewanie łez"). Nie ma niezależnej mowy. Pacjent jest nieporządny;
• przywrócenie kontaktu werbalnego. Mowa skąpa, monosylabiczna. Pacjent jest zdezorientowany, obłąkany, pozbawiony emocji (częściej płaczliwość lub agresja, złośliwość, rzadziej euforia). Jest bardzo wyczerpany, zmęczony. Często obserwowano bulimię, polidypsję z powodu utraty czucia sytości. Być może częściowe przywrócenie schludności;
• przywrócenie funkcji werbalnych, pamięci, mowy, inteligencji. Wartość prognostyczna ma postawy, które stają się wyraźne 2-3 tygodnie po rozwoju śpiączki: dekortacja - wygięte kończyny górne i wygięte kończyny (pozycja boksera). Po naciśnięciu mostka należy zmniejszyć ramię, zgiąć przedramię, nadgarstki i zginanie palców, wysunąć kończyny;
• dekretacja - rozluźniaj ramiona i nogi, mięśnie hipertoniczne, w wersji klasycznej - na opisthotonus. Postawy te demonstrują poziom uszkodzenia mózgu, którego pokonanie zostanie później złożone z wielkim trudem.

Tylko głębokie stopnie śpiączki z uciskiem układu oddechowego i naczynioruchowego mają niezależne patologiczne znaczenie. Oprócz całkowitej utraty przytomności i rozwoju arefleksji, wraz z nasileniem się stanu śpiączki, pojawiają się charakterystyczne zmiany w oddychaniu. Kiedy Dekortikatsii (śpiączka I) zaobserwował patologiczny typ oddychania Cheyne-Stokes, z decerebration (śpiączka II), rodzaj oddychania Kussmaul i rzadkie, powierzchowne oddechy w końcowym etapie. Równolegle zmieniają się parametry hemodynamiki: ciśnienie krwi i tętno spadają progresywnie.

[14], [15], [16]

Rozpoznanie śpiączki u dzieci

Aby zweryfikować stan śpiączki, dzieci mają trzy główne punkty odniesienia: głębokość zaburzeń świadomości, stan odruchów i obecność kompleksu objawów oponowych. Kiedy obiektywna ocena świadomości pacjenta są ważne reakcja na głos lekarza, rozumienie mowy (jego semantyczne znaczenie i emocjonalny koloryt), zdolność do reagowania (poprawne lub niepoprawne) na pytanie, aby poruszać się w czasie i przestrzeni, a także reakcja oglądania (adekwatne i nieadekwatne ). W przypadku braku reakcji pacjenta do powyższych technik stosuje się bolesne bodźce (palce kompresji powierzchni tkanki punktów nacisku - w rzucie lub trapezowy sternocleidomastoid mięśni, płuc lub iniekcji do iniekcji skóry czysty specjalne igły).

Objawy	Charakterystyka	Wynik, punkty
Otwieranie oczu	Arbitralne	4
	Aby krzyczeć	3
	Do bólu	2
	Brakujące	1
Reakcje motoryczne	Polecenia są wykonywane	6
	Wstręt	5
	Skręcanie	4
	Gięcie	3
	Rozszerzenie	2
	Brakujące	1
Funkcja mowy	Prawidłowo	5
	Zdezorientowany	4
	Krzyki	2
	Brakujące	1
Fotoreakcja uczniów	Normalny	5
	Zwolniony	4
	Nierówny	3
	Anisochorias	2
	Brakujące	1
Odpowiedź nerwów czaszkowych	Uratowany	5
	Nie ma refleksów:	4
	Rzęskowy	3
	Rogówka	2
	"Kukiełkowe oczy" z tchawicy	1
Konwulsje	Nie	5
	Lokalny	4
	Ogólne przejściowe	3
	Ogólne ciągłe	2
	Pełny relaks	1
Spontaniczny oddech	Normalny	5
	Okresowy	4
	Gypersentillation	3
	Gyopotentiation	2
	Bezdech	1

G. Teasdale, V. Jennet w 1974 roku zaproponował skalę do określenia głębokości śpiączki. Nazywa się to skalą Glasgow i jest szeroko stosowany w praktycznej pracy lekarzy reanimacyjnych. W tej skali funkcje ośrodkowego układu nerwowego ocenia się w 7 pozycjach.

Aby ocenić nasilenie śpiączki, użyj skali Glasgow i jej zmodyfikowanej wersji dla szpitala - skali Glasgow-Pittsburgh.

Skala Glasgow ocenia charakter reakcji na głos i ból - takimi objawami jak otwieranie oczu, odpowiedź werbalna i motoryczna. Maksymalny wynik to 15 punktów. Przy oszacowaniu poniżej 9 punktów stan rozpoznaje wyjątkowo ciężki. Minimalny możliwy wynik to 3 punkty. W skali Glasgow-Pittsburgh dodatkowo oceniane są reakcje nerwów czaszkowych, obecność drgawek i charakter oddychania. Maksymalny wynik dla tej skali wynosi -35 punktów. Po śmierci mózgu - 7 punktów. Jeśli pacjent znajduje się w respiratorze (tj. Nie można oszacować parametrów takich jak "oddychanie spontaniczne" i "reakcje mowy"), wynik skali zmniejsza się odpowiednio do 25 punktów i 5 punktów.

Przy zaostrzeniu ciężkości śpiączki, odruch spojówkowy i rogówkowy są pierwszymi, które można zahamować. Wygaśnięcie odruchów rogówkowych przypisuje się niekorzystnym objawom prognostycznym. Diagnostycznie istotne informacje dotyczące oceny nasilenia śpiączki zapewnia badanie odruchu okołogłosowego. Jeżeli pacjent jest nieprzytomny, gdy obracając głowę w prawo i lewo nie świętować przyjazną ruch obu oczach i oczach, jak to zostało ustalone w linii środkowej (lalkowego efekt oczu), oznacza to, że patologia półkul mózgowych (śpiączka I) i braku zmian w bagażniku.

Aby ocenić stan dzieci w śpiączce, koniecznie sprawdź objawy Brudzińskiego i Babińskiego. Pojawienie się jednostronnego odruchu Babińskiego u dziecka w śpiączce wskazuje ogniskową zmianę mózgu po stronie przeciwnej do kończyn testowych. Obustronny odruch, po którym następuje wygaśnięcie, wskazuje na pogłębienie ciężkości śpiączki, niezależnie od miejscowego uszkodzenia substancji mózgowej. W przypadku uszkodzeń kręgosłupa odruch nie jest określony. Pozytywne objawy Brudzińskiego, ujawnione u dziecka w śpiączce, wskazują na podrażnienie błon (zapalenie opon mózgowych, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, krwotok podpajęczynówkowy). Ponadto należy ocenić zmiany w średnicy źrenic, ruch gałek ocznych i dna oka, zwracając szczególną uwagę na możliwą asymetrię (wynik ogniskowych uszkodzeń substancji mózgowej!). W przypadku śpiączki metabolicznej reakcja ucznia na światło zostaje zachowana.

Niezbędne procedury diagnostyczne (w tym etapy przedszpitalne) obejmują ocenę EKG, oznaczanie stężenia hemoglobiny, poziom glikemii, wykrywanie ketonurii. Badanie na obecność leków psychotropowych w moczu i etanolu w ślinie (za pomocą wizualnego paska testowego), a także CT i MRI.

[17], [18], [19], [20]

Pomoc w nagłych wypadkach na śpiączkę u dzieci

Gdy śpiączka stopień II-III komplikuje niewydolności krążenia, który po 100% O ₂ hyperoxygenation intubacji przeprowadzono wstępną premedykacji atropiną. Nie zapomnij o możliwym uszkodzeniu odcinka szyjnego kręgosłupa, w związku z którym konieczne jest jego unieruchomienie. Sonda jest wstrzykiwana do żołądka, aby wyekstrahować zawartość i rozpakować zawartość. Następnie infuzję rheopolyglucin lub krystaloidów prowadzi się z szybkością, która utrzymuje skurczowe ciśnienie krwi na poziomie ponad 80 mm Hg. U starszych dzieci oraz uraz czaszkowo-mózgowy w celu utrzymania perfuzji mózgowej o 10 mm Hg. Powyżej dolnej granicy normy wieku. W przypadku, gdy układ oddechowy nie jest chroniony, pacjent zostaje umieszczony na boku podczas transportu (pół obrotu). Konieczne jest kontrolowanie poziomu temperatury ciała i diurezy (możliwość pęknięcia pęcherza!).

W przypadku podejrzenia hipoglikemii podaje się 20-40% roztworu glukozy. W celu zapobiegania encefalopatii Wernickego przed infuzją roztworów glukozy konieczne jest podawanie tiaminy. Aby chronić neurony mózgu śpiączki w stanie śpiączki, można stosować nowoczesne przeciwutleniacze: semaks, mexidol lub metyletylopirydynol (emoksypinę).

Tacy pacjenci są również przepisywani przeciw niedotlenieniom, takim jak Actovegin. Kontynuuj wprowadzanie przeciwutleniaczy (kwas askorbinowy) i dodatkowo. Ochraniacze przedenergetyczne (reambryna i cytoflawina). W szpitalu do aktywacji recepcji wskazane jest uzupełnienie leczenia centralnym cholinomimetykiem. Na przykład, alfosceran choliny (gliatylina). Nie zaleca się stosowania analeptyków oddechowych i środków psychostymulujących.

Pacjenci w stanie śpiączki podlegają hospitalizacji w trybie pilnym na oddziale intensywnej terapii. Jest niezwykle ważne, aby określić potrzebę konsultacji i chirurgii w szpitalu neurochirurgicznej (nadnamiotowych śpiączkę z uszkodzeniem mózgu, krwiaka śródmózgowego i podtwardówkowy, krwotok podpajęczynówkowy).

[21], [22], [23]