Badanie pacjentów w śpiączce

Coma to najgłębszy ucisk świadomości, w którym pacjent nie jest w stanie wejść w kontakt słowny, wykonywać poleceń, otworzyć oczu i reagować w sposób skoordynowany na bodźce bólowe. Koma rozwija się z obustronną zmianą rozproszoną (anatomiczną lub metaboliczną) kory i subkortex półkul mózgowych, pnia mózgu lub połączonymi zmianami na tych poziomach.

Ogólne zasady badania

Podczas badania pacjentów w stanie śpiączki zaleca się wykonanie następujących czynności.

• Ocena funkcji życiowych (życiowych) - oddychania i krążenia. Określić drożność dróg oddechowych, charakter oddychania, obecność patologicznych typów oddychania; częstotliwość, wypełnienie i rytm pulsu; ciśnienie krwi.
• Ocena stopnia ucisku świadomości (głębokość śpiączki).
• Krótkie wyjaśnienie okoliczności rozwoju śpiączki, czynników poprzedzających ją oraz tempa zaburzeń świadomości.
• Ogólne badanie pacjenta, w którym należy zwrócić szczególną uwagę na oznaki urazu (otarcia, stłuczenia, obrzęki itp.); krwawienie z uszu i nosa; obecność krwiaka okołooczodołowego; zmiana koloru, wilgotności, temperatury skóry; zapach z ust ; temperatura ciała; wszelkie inne objawy ostrej patologii.
• Krótkie badanie neurologiczne, w którym szczególną uwagę przywiązuje się do odruchów łodygowych ( reakcje źrenic, pozycja i ruchy gałek ocznych); postawa, napięcie mięśniowe, głęboki refleks, objawy patologiczne, mimowolna aktywność motoryczna; objawy podrażnienia opon mózgowych.

Badanie pacjenta w śpiączce jest konieczne, aby połączyć się z wdrożeniem pilnych środków w celu wyeliminowania zagrażających życiu zaburzeń oddechowych i krążenia.

Ocena funkcji życiowych

Funkcje życiowe to przede wszystkim oddychanie i krążenie. Ocenić drożność dróg oddechowych, charakterystykę oddychania, częstość akcji serca i ciśnienie krwi. Wyniki takiej oceny są niezwykle ważne dla terminowej korekty ujawnionych naruszeń.

Pacjenci w stanie śpiączki często identyfikują patologiczne typy oddychania. Zgodnie z wariantem niewydolności oddechowej możliwe jest przyjęcie lokalizacji, a niekiedy także natury procesu patologicznego.

• Cheyne'a-Stokesa - seria stopniowo rośnie, a następnie zmniejsza częstotliwość i głębokość oddechów na przemian z okresami płytkiego oddechu lub oddycha przejściową (amplituda i częstotliwość oddychania drgań w fali i zbieranie maleje, przerwa w przepływie materiału). Okresy hiperpienii są dłuższe niż okresy bezdechu. Cheyne'a-Stokesa z oddychaniem dowody podwzgórza zmiany (jądrach podwzgórza), regionu lub dwustronnej dysfunkcji półkul mózgowych. Obserwowano zaburzeń metabolicznych, szybkiego wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, chorób somatycznych (na przykład ciężką niewydolnością serca).
• Powierzchowne spowolnienie, ale rytmiczne oddychanie jest charakterystyczne dla kogoś, kto rozwinął się na tle zaburzeń metabolicznych lub toksycznego działania leków.
• Oddech Kussmaula to głęboki i głośny oddech, charakteryzujący się rytmicznymi rzadkimi cyklami oddechowymi, głęboką hałaśliwą inspiracją i wydechem. Jest to typowe dla ketoacidotycznych, wątrobowych, mocznicowych śpiączki i innych stanów, któremu towarzyszy kwasica metaboliczna ( kwasica mleczanowa, zatrucie kwasami organicznymi). Hiperwentylacja może również wystąpić w przypadku alkalozy oddechowej ( encefalopatia wątrobowa, zatrucie salicylanem) lub hipoksemii.
• Prawdziwa centralna neurogenna hiperwentylacja ("oddychanie mechaniczne") to szybki (ponad 30 na minutę) rytmiczny głęboki oddech, zwykle o zmniejszonej amplitudzie klatki piersiowej; występuje z dysfunkcją mostka mózgu lub śródmózgowia i zwykle służy jako niekorzystny znak prognostyczny, ponieważ wskazuje na pogłębienie śpiączki. Neurogenny charakter hiperwentylacji ustala się dopiero po wyłączeniu jej innych możliwych przyczyn, które wymieniono powyżej.
• Apneysticheskoe oddychania charakteryzuje wydłużony wdychania następnie wstrzymanie oddechu na wysokości inhalacji ( „wdechowy skurcz”) i ma wartość do stosowania miejscowego, co wskazuje na uszkodzenie w mózgu mostka (np okluzji tętnicy podstawnej).
• Oddychanie klastrem: okresy szybkiego nieregularnego oddechu zmieniają się z okresami bezdechu; może przypominać oddech Cheyne-Stokes, w połączeniu z różnymi wariantami trudności w oddychaniu. Występuje, gdy dotknięte są górne odcinki rdzenia przedłużonego lub dolne odcinki mostu i służy jako znak groźby. Jedną z opcji jest oddychanie Biotem: częste równomierne ruchy oddechowe, oddzielone okresami bezdechu. Jest charakterystyczne dla pokonania mostu mózgu.
• Ataksja oddechowa, charakteryzująca się nierytmiczną przemianą głębokiego i płytkiego oddychania z przerwami, występuje, gdy rdzeń oblongata (ośrodek oddechowy) jest uszkodzony. Zwiększa to wrażliwość struktur mózgowych na środki uspokajające i inne substancje lecznicze, zwiększając dawkę łatwo powodującą zatrzymanie oddechu. Takie oddychanie jest zwykle przedwczesne.
• Agonalne westchnienia to pojedyncze rzadkie, krótkie i głębokie konwulsyjne ruchy oddechowe na tle bezdechu; powstają podczas agonii i zwykle poprzedzają całkowite ustanie oddechu.

[1], [2], [3]

Ciśnienie krwi i puls

Obniżenie ciśnienia krwi może pojawić się nie tylko ze względu na stany patologiczne prowadzące do śpiączki (wewnętrznych krwawień, zawał mięśnia sercowego ), ale także ze względu na hamowanie funkcji rdzenia przedłużonego (zatrucie alkoholem i barbiturany). Nadciśnienie tętnicze może również odzwierciedlać proces, który doprowadził do śpiączki, lub może być konsekwencją dysfunkcji struktur macierzystych. Tak więc wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego prowadzi do wzrostu skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi, przy czym puls zwykle spowalnia. Połączenie nadciśnienia tętniczego z bradykardią (zjawisko Cushinga) wskazuje na wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

[4], [5],

Oszacowanie głębokości śpiączki

Najsłynniejszą szybką metodą ilościową do określania głębokości śpiączki jest zastosowanie skali komy Glasgow. Zgodnie z tym podejściem, definicja ciężkości ucisku świadomości opiera się na ocenie reakcji pacjenta: otwieranie oczu, reakcja mowy, reakcja motoryczna na ból. Łączny wynik Glasgow Coma Scale może wynosić od 3 do 15 punktów. Wynik 8 lub mniej wskazuje na śpiączkę. Używanie tej skali pozwala jedynie na wstępne oszacowanie głębokości zaburzenia świadomości; dokładniejszy wniosek jest po badaniu neurologicznym.

• Światła (I stopień), śpiączka charakteryzuje się wyglądem ogólnym pobudzeniem ruchowym lub otdorgivaniem kończyny w odpowiedzi na bodźce bólowe, odruch odpowiedź kichanie w trakcie stymulacji śluzówki nosa waty nasączonym z amoniakiem; naśladują reakcje po tej samej stronie podczas uderzenia łuku jarzmowego. Odruchy rogówki i reakcje źrenic na światło są zachowane, połykanie nie jest zaburzone, oddychanie i krążenie są wystarczające do utrzymania żywotnej aktywności organizmu. Oddawanie moczu jest mimowolne; możliwe zatrzymanie moczu.
• Spektakularna śpiączka (II stopień) charakteryzuje się całkowitym brakiem reakcji motorycznej na dźwięk i umiarkowane bodźce bólowe oraz pojawieniem się odruchów ochronnych na silne bodźce bólowe. Obserwować patologiczne typy oddychania, niedociśnienie tętnicze i zaburzenia rytmu serca. Uczniowie są często wąscy, rzadko szerokie, ich reakcje na światło i odruchy rogówki są osłabione. Połknięcie jest zaburzone, ale gdy płyn dostanie się do dróg oddechowych, występują ruchy kaszlu, co wskazuje na częściowe bezpieczeństwo funkcji opuszkowych. Głęboki refleks jest w depresji. Odsłaniają odruchy chwytające i trądzikowe, symptomy Babinsky'ego.
• Głęboka (III stopień) śpiączka charakteryzuje się wyginięciem wszystkich, w tym niezwykle ważnych, odruchów. Typowe niewłaściwe oddychanie (bradypnea z częstotliwością mniejszą niż 10 minut, etc.), osłabienie czynności serca (załamania, arytmii, sinica skóry i błony śluzowej), brak odpowiedzi mechanicznych mięśni niedociśnienia. Gałki oczne są w pozycji neutralnej, źrenice są szerokie, ich reakcja na światło i odruch rogowy są nieobecne, połykanie jest zaburzone.

[6], [7], [8]

Wyjaśnienie rozwoju śpiączki

Dowiedz się od krewnych lub osób otaczających pacjenta informacje na temat okoliczności rozwoju śpiączki, stopnia upośledzenia świadomości i chorób, które cierpiał. Ta informacja jest ważna dla określenia przyczyny śpiączki.

• Obecność historii udaru, nadciśnienia tętniczego, zapalenia naczyń lub choroby serca (może wskazywać na naczyniową naturę śpiączki).
• U pacjentów z cukrzycą śpiączki może być konsekwencją cukrzycowej kwasicy ketonowej (ketoatsidoticheskaya śpiączkę) neketogennogo hiperosmotycznej stanu (hiperosmolarna śpiączka), kwasicy mleczanowej (giperlaktatsidemicheskaya śpiączka), hipoglikemia insuliny indukowanego (śpiączki hipoglikemicznej).
• Śpiączka u pacjenta z padaczką może być wynikiem stanu padaczkowego lub urazu czaszkowo-mózgowego występującego podczas napadu padaczkowego.
• Wskazanie niedawno otrzymanego urazu głowy sugeruje takie przyczyny śpiączki, jak stłuczenie mózgu, krwiak domózgowy, rozlane uszkodzenie aksonów.
• Wskazania do alkoholizmu w wywiadzie zwiększają prawdopodobieństwo śpiączki alkoholowej, śpiączki wątrobowej, encefalopatii Gaye-Wernickego, a także pozwalają podejrzewać, że uraz głowy jest jedną z możliwych przyczyn śpiączki.
• Śpiączka może być konsekwencją przedawkowania insuliny, środków uspokajających i nasennych, leków przeciwdepresyjnych, neuroleptyków, leków, barbituranów.
• Gdy jest to możliwe infekcje metabolicznych (przy zapaleniu opon mózgowych, zapalenie mózgu, posocznica, neurosarkoidozą) i strukturalnymi ( herpes mózgu, ropień mózgu rozwojowy) powoduje przemieszczenie zespołu śpiączki.

[9], [10], [11], [12]

Ogólne badanie pacjenta

Badanie skóry i błon śluzowych, a także badanie klatki piersiowej, brzucha i kończyn, prowadzone zgodnie z ogólnymi zasadami, mają na celu identyfikację specyficznych dla niektórych objawów.

• Jest to konieczne, aby dokładnie zbadać pacjenta pod kątem występowania objawów po urazie (krwawienie, stłuczenia, krwiaka, obrzęk tkanek). A zatem, cechy złamania podstawy czaszki może być objaw (Gra krwiak wyrostka sutkowatego), ból miejscowy, krwawienie w tkankę spojówki i okolicy okołooczodołowej ( „punkty”) oraz liquorrhea krwawienie z ucha lub nosa.
• Przy ocenie stanu skóry różnicowej wartości diagnostyczne są wykrywane w to „pająków”, otarcia, żylnej wzór, zastrzyki przez wstrzyknięcie; stan turgor skóry, jej suchość lub wilgotność. Różowy lub szkarłat skóra jest charakterystyczny zatrucia tlenkiem węgla i cyjanków związków, żółtaczkowe skóry - chorób wątroby, żółto-szary kolor skóry z białawy odcienia ustach - na mocznicę, ostre bladość - niedokrwistości i krwawienie wewnętrzne niebieskawo skóry z łupków-szary bądź czarno-niebieski odcień - trujący trucizn metgemoglobinobrazuyuschimi, br? - zatruć bromki.
• Ważne informacje o stanie twardówki, tonie gałek ocznych, temperaturze ciała, kolorze wymiocin.
• Gęstość gałek ocznych określa się, naciskając miazgę falangi paznokcia palca wskazującego na powiekach. Zmniejszenie turgor skóry i gęstość gałek ocznych wykrywa się za pomocą mocznicy, chlorowania, zatrucia pokarmowego, dystrofii pokarmowej, hiperglikemii, odwodnienia organizmu dowolnej genezie. Wręcz przeciwnie, u osób z ciężkim urazem czaszkowo-mózgowym, nawet przy gwałtownym spadku parametrów hemodynamicznych, zwiększa się gęstość gałek ocznych, a możliwość ich przemieszczania się w głąb orbity jest ograniczona. Wstrzyknięta twardówka jest najczęściej obserwowana z krwotokiem podpajęczynówkowym, epilepsją, zatorami tłuszczowymi naczyń mózgowych, zatruciem alkoholem.
• W wyniku powtarzających się napadów drgawkowych powstają liczne białawe blizny na bocznych powierzchniach języka ze świeżym ugryzieniem.
• Hipertermia obserwuje się zapalenie opon mózgowych, zapalenie mózgu, zakrzepicę mózgu, komora zatok, nadczynności tarczycy, choroby odżywiania, zapalenie płuc, odwodnienie, zatrucie preparaty atropiny i trójpierścieniowe antydepresanty krwiaki wewnątrzczaszkowe z objawami uszkodzenia pnia mózgu i podwzgórzu. Hipotermia jest typowe dla hlorpenii, mocznicy, wyczerpywanie odżywczej, niewydolność nadnerczy, a także zatrucia barbituranami, uspokajających.

Ocena stanu neurologicznego

Badanie neurologiczne ma na celu ocenę ogólnych reakcji motorycznych, odruchów łodygowych i wykrycie objawów podrażnienia opon mózgowych.

[13], [14],

Kula motoryczna

Oceniamy postawę pacjenta, napięcie mięśniowe i głęboki refleks, spontaniczną i prowokowaną aktywność motoryczną.

Patologiczne pozy:

• Jeśli pacjent leży w naturalnej pozycji, jak w normalnym śnie, można myśleć o płytkiej śpiączce, co potwierdza zachowanie ziewania i kichania. Inne odruchy w postaci kaszlu, połykania lub czkawki są zachowane nawet przy głębszej depresji świadomości.
• Pacjent w śpiączce czasami obserwuje patologiczne pozy, głównie zginacze lub prostowniki. Czasami używają takich określeń, zapożyczonych z patofizjologii, jako "odłupywanie" i "sztywność decerebracji". Ze sztywnością dekortacji ręce są przynoszone do tułowia, wygięte w stawie łokciowym i nadgarstkowym, szczotki są w pozycji leżącej; nogi rozchylone w biodrach i stawach kolanowych, obrócone do wewnątrz, stopy są w pozycji zgięcia podeszwowego. Ta postawa rozwija się w wyniku utraty hamujących wpływów korowo-rdzeniowych i wskazuje na uszkodzenie powyżej śródmózgowia. Kiedy decerebrate głowa sztywność odrzuconą do tyłu (opistotonusem), zęby zaciśnięte dłonie rozłożeniu i obraca do wewnątrz, palce są zgięte, wyprostował nogi i przyśrodkowo obracany, nogi są w pozycji zgięcia podeszwowego. Kiedy skóra szczypta na tułowiu i kończynach występują ochronnych rdzenia refleks w nogach, które często mają postać potrójnej (zgięcie stawu biodrowego, kolanowego i skokowego). Decerebrate sztywność wskazuje górną część pnia mózgu, uszkodzenia na poziomie pomiędzy czerwonym i przedsionkowych jąder z utratą ośrodkowe działanie hamujące na neurony motoryczne z przedsionkowego toniczno impulsów odhamowanie łącza nadawczego obwodowych. Dekortikatsionnaya postawa porównaniu z decerebrate wskazuje bardziej rostral lokalizację uszkodzenia i bardziej korzystnym rokowaniem jednak wiarygodnie ocenić lokalizację zmiany na pozycji pacjenta nie może być.
• Wartość diagnostyczna może mieć asymetrię położenia kończyn, niezwykłą postawę poszczególnych części ciała. Tak więc, u pacjenta z porażeniem połowiczym, które rozwinęło się w wyniku uszkodzenia wewnętrznej torebki i węzłów podstawy mózgu, ton mięśnia w zajętych kończynach w ostrym okresie choroby jest zmniejszony. Jeśli taki pacjent jest w śpiączce, jego stopa po stronie paraliżu jest obracana na zewnątrz (objaw Bogolepowa). Stałe odchylenie głowy z tyłu iz boku często występuje u pacjentów z nowotworami tylnego dołu czaszki. Pozie z odwróconą głową i zakrzywionym grzbietem jest często oznaką podrażnienia opon mózgowych (krwotok podpajęczynówkowy, zapalenie opon mózgowych). Podnoszenie nóg do brzucha obserwuje się u wielu pacjentów ze śpiączką mocznicową.

Ton mięśni i ruch spontaniczny

• Wielokrotne drganie mięśni twarzy, palców i / lub stóp może być jedynym objawem napadu padaczki. Rozwinięte napady padaczkowe nie mają istotnego znaczenia diagnostycznego, jednak wskazują na zachowanie ścieżki korowo-mięśniowej.
• Wieloogniskowe napady miokloniczne są często oznaką metabolicznego uszkodzenia mózgu (azotemia, zatrucie lekami) lub późnego stadium choroby Creutzfeldta-Jakoba. Asterixis wskazuje również na encefalopatię metaboliczną (z mocznicą, niewydolnością wątroby).
• Zachowanie złożonych czynności odruchowych, takich jak ruchy obronne i inne celowe działania (takie jak drapanie nosa w odpowiedzi na łzawienie nozdrzy), wskazuje na bezpieczeństwo układu piramidowego po właściwej stronie. Brak automatycznych ruchów jednej kończyny u pacjenta w stanie śpiączki wskazuje na porażenie tej strony.
• Hormonalne konwulsje (ataki rosnącego napięcia mięśniowego, zwykle w sparaliżowanych kończynach i po sobie nawzajem z krótkimi przerwami) są obserwowane z krwotokiem w komorach mózgu. Czas trwania takich skurczów tonicznych wynosi od kilku sekund do kilku minut. Co do zasady, napadowy wzrost tonu w dłoni obejmuje mięśni przywodziciela ramieniu i przedramieniu pronator, aw nogach -privodyaschie mięśnie ud i prostowników nogi.

Inicjowana aktywność motoryczna - ruchy, które powstają odruchowo w odpowiedzi na stymulację zewnętrzną (iniekcje, poprawki, udary).

• Kiedy bodziec bólowy powoduje celowe wycofanie kończyny bez wyraźnego zgięcia, można myśleć o zachowaniu korowo-mięśniowej ścieżki do tej kończyny. Jeśli podobne ukierunkowane przemieszczenie występuje we wszystkich kończynach ze stymulacją bólu, wówczas zaburzenia ruchowe u pacjenta są minimalne. W ten sposób wycofanie kończyny jest oznaką względnej ochrony układu motorycznego. Przeciwnie, jeśli w odpowiedzi na podrażnienie kończyn pacjent w śpiączce przyjmuje stereotypowe pozy, oznacza to poważną obustronną porażkę systemów piramidowych.
• Wykrywanie odruchu chwytania po podrażnieniu powierzchni dłoni dłoni wskazuje na porażkę przeciwległego płata czołowego.
• Zjawisko konfrontacji z pojawieniem się oporności na bierne ruchy kończyn jest charakterystyczne dla rozproszonych zmian w przednich częściach mózgu z powodu metabolicznego, naczyniowego lub atroficznego procesu patologicznego.
• Normalne napięcie mięśni i bezpieczeństwo głębokich odruchów świadczą o nienaruszalności kory mózgowej i korowo-rdzeniowej. Asymetrię napięcia mięśniowego i odruchów obserwuje się w nadnamiotowej lokalizacji zmiany; nie jest charakterystyczne dla śpiączki metabolicznej. Symetryczna redukcja napięcia mięśniowego i depresja głębokich odruchów są typowe dla śpiączki metabolicznej. Zmieniające się napięcie mięśni i odruchy są zwykle obserwowane w przypadku napadów padaczkowych i patologii psychiatrycznej.

Macierzystych odruchy odgrywają ważną rolę w ocenie mózgowego śpiączki i odzwierciedlać stopień ochrony jąder nerwów czaszkowych (podczas odruchów głębokich kończyn są odruchy rdzeniowe, więc ich wartość diagnostyczną u pacjentów w śpiączce jest ograniczona). Łamanie odruchów łodygi z dużym prawdopodobieństwem wskazuje, że depresja jest związana z dysfunkcją wznoszącego się układu aktywującego siatkowatego formowania pnia mózgu. Przeciwnie, bezpieczeństwo odruchów macierzystych wskazuje na nienaruszone struktury łodygi (śpiączka, najprawdopodobniej jest związana z rozległymi obustronnymi zmianami w półkulach mózgowych). Aby ocenić funkcję pnia mózgu, reakcje źrenic, odruch rogówkowy i ruchy gałek ocznych są badane jako pierwsze.

• Oceń wielkość źrenicy i jej kształt, ich bezpośrednią i przyjazną reakcję na światło.
• Jednostronne rozszerzenie źrenic z braku reakcji na światło u pacjenta w stanie śpiączki (źrenica Hutchinson) często oznacza kompresji nerwu okoruchowe wyniku skroniowo namiotu, przepukliny, zwłaszcza w połączeniu z rozszerzeniem odchylenia źrenicy gałki ocznej, w dół i na zewnątrz. Mniej powszechnie, powiększony i nie reagujący uczeń obserwuje się w pokonaniu lub ściśnięciu samego śródmózgowia.
• Dwustronne źrenice punkt ze słabą odpowiedzią na światło (do oceny reakcji źrenic w tym przypadku za pomocą szkła powiększającego) wskazują uszkodzeń mostek kordowe rozciąga się w obszarze poniżej współczulne szlakach (utraconych współczulne źrenice unerwienie i zaczyna dominować przywspółczulnego, ponieważ jądra Edinger-Westphal pozostają nienaruszone).
• Obustronne rozszerzenie źrenic stałe (źrenica brak reakcji dużej średnicy 4-6 mm) obserwowano w jądrach śródmózgowia uszkodzeń brutto ze zniszczeniem nerwu przywspółczulnego okoruchowe oraz zatrucia jadem kiełbasianym i atropina, zatrucia kokainą, grzyby.
• Reakcja źrenic na światło może służyć jako wskazówka przy określaniu przyczyny śpiączki. W przypadku zaburzeń metabolicznych reakcji uczniów na światło pacjenta w śpiączce często utrzymuje się przez dłuższy czas, nawet w przypadku braku innych reakcji neurologicznych (oprócz niedotlenienia encefalopatia zatrucia antycholinergików), natomiast znikają wcześnie ogniskowych mózgu. Na przykład, u pacjentów z uszkodzeniem mózgu cherpno osłabioną reakcję uczniów na światło jest prawie zawsze i nie wskazuje na złe rokowanie.
• Zachowanie reakcji źrenicowych jest oznaką integralności śródmózgowia. Uczniowie równej wielkości i reagujący na światło wskazują na toksyczną / metaboliczną naturę śpiączki, z pewnymi wyjątkami. Metaboliczne przyczyny utrwalonego rozszerzenia źrenic to hipoksyczna encefalopatia i zatrucie środkami antycholinergicznymi (atropina) lub toksyną botulinową. Zatrucie narkotykami, a także stosowanie narkotycznych leków przeciwbólowych lub pilokarpiny, powoduje zwężenie źrenic (zwężenie źrenic) ze słabą reakcją na światło, które czasami można wykryć tylko przy użyciu szkła powiększającego.
• Należy zwrócić uwagę na zwartym wieku (to znaczy, zachowanie powiązania między V i VII nerwów cherpnyh pary) oraz symetrii rogówki odruchów. Dla odruchów rogówki cechuje inny wzór niż w przypadku reakcji źrenic na światło: w przypadku zatrucia lekami naciśnięcie ośrodkowy układ nerwowy, rogówki odruch jest zmniejszone lub zanika dość wcześnie, podczas gdy w śpiączce spowodowanej uszkodzeniem mózgu, z drugiej strony, zanik rogówki pokazy odruchowych ciężkość urazu i jest niekorzystnym znakiem prognostycznym. W ten sposób, bezpieczeństwo reakcji źrenicznymi na pacjenta w przypadku braku głębokiej śpiączki miał rogówki ruchów oka umożliwia reflex i podejrzenie zaburzenie metaboliczne (na przykład, hipoglikemia ) lub zatrucia lekarstvennymi.sredstvami (zwłaszcza barbituranów).
• Ocena pozycji i ruchów gałek ocznych. Podnosząc powieki pacjenta w śpiączce, powoli schodzą. Przy niepełnym zamknięciu powiek po jednej stronie można przyjąć porażkę nerwu twarzowego (porażenie jądrowe po tej stronie lub nadjądro po przeciwnej stronie). Jeśli pacjent nie jest w śpiączce, ale w histerycznym dopasowaniu, to z biernym otwarciem oczu jest odporny. Zachowanie mrugania u pacjenta w śpiączce świadczy o funkcjonowaniu tworzenia siatkowatego mostka mózgowego. Po otwarciu powiek ocenia się pozycję gałek ocznych i spontaniczne ruchy oczu. U zdrowych ludzi w stanie jawy, osie gałek ocznych są równoległe, aw stanie senności gałki oczne odchylają się. U pacjentów w stanie śpiączki gałki oczne mogą zajmować pozycję wzdłuż środkowej linii, być rozchylone wzdłuż osi poziomej lub pionowej lub być wycofane w górę / w dół lub z boku.
• Odporne przyjazny uprowadzenie gałek ocznych w kierunku zmiany mogą wskazywać na tej samej stronie przeciwnej półkuli lub obszaru mózgu most. Wraz ze zniszczeniem płata czołowego półkul mózgowych (przedni poziome centrum wzrok) gałki oczne „wygląd” w kierunku zmiany, „odwracając” ze sparaliżowanych kończynach. Odruchowe ruchy gałek ocznych zachowane (czyli odchylenie gałek ocznych w zmianach w płacie czołowym można przezwyciężyć za pomocą ostrego przełomu głowy - zjawisko „lalka oczy” zapisany). Na środku poziomych zmian wzrok w opony na oś mózg oczy odwrotnie, „obrotowym” z paleniskiem i „wygląd” w sparaliżowanej kończyny. Aby przezwyciężyć odchylenie gałek ocznych obracając głowę nie jest możliwe ze względu na hamowanie odruchu przedsionkowo-ocznego (zjawisko „lalka oka” offline). Jest tylko jeden wyjątek od tej reguły, twierdząc, że nadnamiotowych zmiany chorobowe występują odchylenia oka w kierunku paleniska zniszczenia: krwotok w przyśrodkowej wzgórza może być „złe” odchylenie oczy - oczy „odwracać” z dotkniętego wzgórza i „patrzeć” na sparaliżowanej kończyny.
• Odchylenie gałek ocznych w dół w połączeniu z naruszeniem ich zbieżności obserwuje się, gdy wpływ na wzgórze lub obszar prefektur śródmózgowia. Może być łączony z reaktywnością uczniów (zespół Parino). Zwykle występuje w śpiączce metabolicznej (szczególnie w przypadku zatrucia barbituranami).
• Rozbieżność gałek ocznych wzdłuż pionowej lub poziomej osi lub cofnięcie obu gałek ocznych w górę / w dół lub w bok, zwykle wskazuje ogniskową zmianę w mózgu.
• Odchylenie jednej gałki ocznej do wewnątrz następuje, gdy boczny mięsień prosty oka oka paraliżuje i wskazuje na pokonanie nerwu udowego (najprawdopodobniej w obszarze jego jądra w moście mózgu). Odchylenie obu gałek ocznych do wewnątrz rozwija się w wyniku obustronnej porażki nerwów wydalniczych jako objawu z nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym. Odchylenie jednej gałki ocznej od zewnętrznej wskazuje na uszkodzenie przyśrodkowego mięśnia prostego oka oka w niepowodzeniu funkcji jądra nerwu okoruchowego.
• Rozbieżność gałek ocznych z pionowego odchylenia gałki ocznej po stronie, w dół i do wewnątrz, a na przeciwległej stronie - w górę i na zewnątrz (Hertwig-Magendie objawu) Charakterystyka wiązania z zaburzeniami przedsionkowymi środkowej belki wzdłużnej. Symptom obserwowano przy tylnej fossa nowotworów lub chorób układu krążenia w pniu mózgu i móżdżku, a także w lokalizacji nowotworu w móżdżku półkuli z ciśnieniem na dachu śródmózgowia.
• Stałe odchylenie toniczne gałek ocznych w dół (zjawisko zachodzącego słońca) występuje najczęściej przy wodogłowie z rozszerzeniem trzeciej komory.
• Spontaniczne ruchy gałek ocznych. „Pływające” ruch gałek ocznych w kierunku poziomym jest często obserwuje się w świetle śpiączki; nie mają większego znaczenia dla diagnostyki miejscowej. Ich wygląd wskazuje zachowanie struktur macierzystych (III jąder nerwów czaszkowych i pęczek podłużny przyśrodkowy). Normalna oczopląs dla pacjentów w śpiączce nie jest charakterystyczna, gdyż śpiączka zakłócony niezbędne do jego rozwoju interakcji pomiędzy cochleovestibular jednostki baryłkę (formacja oczopląs powolna faza) i dużych półkul mózgowych (oczopląs formacja szybko faza) i nie ma arbitralny fiksacji wzroku.
• Odruchowe ruchów gałek ocznych (lub okulotsefalichesky vestibu lookulyarny reflex) za pośrednictwem ścieżek biegnących w poprzek pnia mózgu, więc inhibicja tych reakcji wskazuje na uszkodzenie struktury pnia. Odruchowe ruchy gałek ocznych powodują załamanie "źrenicowych oczu" i rzadziej - zimny rozpad (wprowadzenie do zewnętrznego przewodu słuchowego zimnej wody).

Objawy meningalne (w szczególności sztywność karku) mogą być objawem zapalenia opon mózgowych, urazu mózgu lub krwotoku podpajęczynówkowego. Nie należy ich sprawdzać, jeśli istnieje podejrzenie złamania szyjnego odcinka kręgosłupa.