Badanie pacjentów w śpiączce

Śpiączka to najgłębsza depresja świadomości, w której pacjent nie jest w stanie nawiązać kontaktu głosowego, wykonywać poleceń, otwierać oczu i reagować na bolesne bodźce w sposób skoordynowany. Śpiączka rozwija się z obustronnym rozproszonym uszkodzeniem (anatomicznym lub metabolicznym) kory i podkory półkul mózgowych, pnia mózgu lub z połączonym uszkodzeniem na tych poziomach.

Ogólne zasady egzaminowania

Podczas badania pacjentów w stanie śpiączki zaleca się przestrzeganie następujących zasad.

• Ocena funkcji życiowych - oddychanie i krążenie. Określenie drożności dróg oddechowych, charakteru oddychania, obecności patologicznych typów oddychania; częstotliwości, objętości i rytmu tętna; ciśnienia tętniczego.
• Ocena stopnia zaburzeń świadomości (głębokości śpiączki).
• Krótkie wyjaśnienie okoliczności powstania śpiączki, czynników ją poprzedzających oraz szybkości utraty przytomności.
• Ogólne badanie pacjenta, podczas którego należy zwrócić szczególną uwagę na objawy urazu (otarcia, siniaki, obrzęki itp.); krwawienie z uszu i nosa; obecność krwiaka okołooczodołowego; zmiany koloru skóry, wilgotności, temperatury; nieprzyjemny oddech; temperaturę ciała; wszelkie inne objawy ostrej patologii.
• Krótkie badanie neurologiczne, ze zwróceniem szczególnej uwagi na odruchy pnia mózgu ( reakcje źrenic, położenie i ruchy gałek ocznych), postawę, napięcie mięśni, odruchy głębokie, objawy patologiczne, mimowolną aktywność ruchową oraz objawy podrażnienia opon mózgowych.

Badanie pacjenta w stanie śpiączki powinno być połączone z postępowaniem mającym na celu wyeliminowanie zagrażających życiu zaburzeń oddychania i krążenia.

Ocena funkcji życiowych

Funkcje życiowe obejmują przede wszystkim oddychanie i krążenie krwi. Ocenia się drożność dróg oddechowych, charakterystykę oddychania, tętno i ciśnienie krwi. Wyniki takiej oceny są niezwykle ważne dla terminowej korekty wykrytych zaburzeń.

Patologiczne typy oddychania są często wykrywane u pacjentów w śpiączce. Typ zaburzenia oddychania może być użyty do zasugerowania lokalizacji, a czasami natury procesu patologicznego.

• Oddech Cheyne'a-Stokesa to seria stopniowo zwiększających się, a następnie zmniejszających się częstotliwości i głębokości oddechów, naprzemiennie z okresami płytkiego oddechu lub krótkimi przerwami w oddychaniu (amplituda i częstotliwość ruchów oddechowych wzrastają i maleją w sposób falowy, aż do momentu pojawienia się przerwy w ruchach oddechowych). Okresy hiperpnei są dłuższe od okresów bezdechu. Oddech Cheyne'a-Stokesa wskazuje na uszkodzenie regionu podwzgórza (diencephalicznego) lub obustronną dysfunkcję półkul mózgowych. Obserwuje się go w zaburzeniach metabolicznych, gwałtownym wzroście ciśnienia śródczaszkowego, chorobach somatycznych (na przykład w ciężkiej niewydolności serca).
• Płytki, powolny, ale rytmiczny oddech jest charakterystyczny dla śpiączek, które rozwijają się na tle zaburzeń metabolicznych lub toksycznego działania leków.
• Oddech Kussmaula to głęboki i głośny oddech, charakteryzujący się rytmicznymi, rzadkimi cyklami oddechowymi, głębokim, głośnym wdechem i wymuszonym wydechem. Jest typowy dla ketoacidotycznej, wątrobowej, mocznicowej śpiączki i innych stanów, którym towarzyszy kwasica metaboliczna ( kwasica mleczanowa, zatrucie kwasem organicznym). Hiperwentylacja może również wystąpić w przypadku zasadowicy oddechowej ( encefalopatia wątrobowa, zatrucie salicylanami) lub hipoksemii.
• Prawdziwa centralna neurogenna hiperwentylacja („oddychanie maszynowe”) to szybkie (ponad 30 na minutę) rytmiczne głębokie oddychanie, zwykle ze zmniejszoną amplitudą ruchu klatki piersiowej; występuje przy dysfunkcji mostu lub śródmózgowia i zwykle służy jako niekorzystny objaw prognostyczny, ponieważ wskazuje na pogłębianie się śpiączki. Neurogenna natura hiperwentylacji jest ustalana dopiero po wykluczeniu innych możliwych przyczyn, o których wspomniano powyżej.
• Oddychanie bezdechowe charakteryzuje się wydłużonym wdechem, po którym następuje wstrzymanie oddechu na szczycie wdechu („skurcz wdechowy”) i ma znaczenie miejscowe, wskazując na ognisko w okolicy mostu (na przykład przy niedrożności tętnicy podstawnej).
• Oddech klasterowy: okresy szybkiego, nierównomiernego oddechu przeplatają się z okresami bezdechu; może przypominać oddech Cheyne’a-Stokesa, połączony z różnymi rodzajami trudności w oddychaniu. Występuje przy uszkodzeniu górnych części rdzenia przedłużonego lub dolnych części mostu i stanowi groźny objaw. Jedną z opcji jest oddech Biota: częste, równomierne ruchy oddechowe przedzielone okresami bezdechu. Jest charakterystyczny dla uszkodzenia mostu.
• Ataksja oddechowa, charakteryzująca się arytmiczną przemianą głębokich i płytkich oddechów z przerwami, występuje, gdy uszkodzony jest rdzeń przedłużony (ośrodek oddechowy). W tym przypadku wzrasta wrażliwość struktur mózgowych na środki uspokajające i inne leki, których zwiększenie dawki łatwo powoduje zatrzymanie oddechu. Takie oddychanie jest zwykle przedterminalne.
• Westchnienia agonalne to pojedyncze, rzadkie, krótkie i głębokie drgawkowe ruchy oddechowe na tle bezdechu; występują w czasie agonii i zwykle poprzedzają całkowite ustanie oddechu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ciśnienie krwi i puls

Spadek ciśnienia tętniczego może wystąpić nie tylko w wyniku stanów patologicznych prowadzących do śpiączki (krwawienie wewnętrzne, zawał mięśnia sercowego ), ale także w wyniku zahamowania czynności rdzenia przedłużonego (zatrucie alkoholem i barbituranami). Nadciśnienie tętnicze może również odzwierciedlać proces, który doprowadził do śpiączki, lub być konsekwencją dysfunkcji struktur pnia mózgu. Tak więc wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego prowadzi do wzrostu skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi, podczas gdy tętno jest zwykle wolne. Połączenie nadciśnienia tętniczego z bradykardią (zjawisko Cushinga) wskazuje na wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

[ 4 ], [ 5 ]

Oszacowanie głębokości śpiączki

Najbardziej znaną szybką metodą ilościową określania głębokości śpiączki jest użycie Skali Śpiączki Glasgow. Zgodnie z tym podejściem, stopień depresji świadomości określa się na podstawie oceny reakcji pacjenta: otwierania oczu, reakcji mowy, reakcji motorycznej na ból. Całkowity wynik w Skali Śpiączki Glasgow może wynosić od 3 do 15 punktów. Wynik 8 punktów lub mniej wskazuje na obecność śpiączki. Zastosowanie tej skali pozwala jedynie na wstępną ocenę głębokości zaburzenia świadomości; dokładniejszy wniosek można wyciągnąć po badaniu neurologicznym.

• Łagodna (stopień I) śpiączka charakteryzuje się rozwojem ogólnego niepokoju ruchowego lub wycofaniem kończyny w odpowiedzi na bodziec bólowy, odruchową reakcją w postaci kichania, gdy błona śluzowa nosa jest drażniona watą nasączoną amoniakiem; reakcje twarzy po tej samej stronie podczas opukiwania łuku jarzmowego. Odruchy rogówkowe i reakcje źrenic na światło są zachowane, połykanie nie jest upośledzone, oddychanie i krążenie krwi są wystarczające do utrzymania funkcji życiowych organizmu. Oddawanie moczu jest mimowolne; możliwe jest zatrzymanie moczu.
• Ciężka śpiączka (stopień II) charakteryzuje się całkowitym brakiem reakcji ruchowej na bodźce dźwiękowe i umiarkowane bólowe oraz występowaniem odruchów obronnych na silne bodźce bólowe. Obserwuje się patologiczne typy oddychania, niedociśnienie tętnicze i zaburzenia rytmu serca. Źrenice są często wąskie, rzadziej szerokie, ich reakcje na światło i odruchy rogówkowe są osłabione. Połykanie jest upośledzone, ale gdy płyn dostanie się do dróg oddechowych, występują ruchy kaszlowe, wskazujące na częściowe zachowanie funkcji opuszkowych. Odruchy głębokie są stłumione. Ujawniają się odruchy chwytne i trąbkowe, objaw Babińskiego.
• Głęboka śpiączka (III stopnia) charakteryzuje się wygaśnięciem wszystkich odruchów, w tym życiowych. Typowe są: niewystarczające oddychanie (bradypnea z częstością mniejszą niż 10 na minutę itp.), osłabienie czynności serca (zapaść, arytmia, sinica skóry i błon śluzowych), brak reakcji ruchowych, hipotonia mięśniowa. Gałki oczne znajdują się w położeniu neutralnym, źrenice są szerokie, ich reakcja na światło i odruchy rogówkowe są nieobecne, połykanie jest upośledzone.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Wyjaśnienie okoliczności powstania śpiączki

Informacje o okolicznościach rozwoju śpiączki, tempie utraty przytomności i chorobach, na które cierpiał pacjent, są uzyskiwane od krewnych pacjenta lub osób z jego otoczenia. Informacje te są ważne dla ustalenia przyczyny śpiączki.

• Wywiad dotyczący udaru mózgu, nadciśnienia tętniczego, zapalenia naczyń lub choroby serca (może wskazywać na naczyniowy charakter śpiączki).
• U pacjenta z cukrzycą śpiączka może być następstwem kwasicy ketonowej (śpiączki ketokwasicy), stanu hiperosmotycznego nieketogennego (śpiączki hiperosmotycznej), kwasicy mleczanowej (śpiączki hiperlaktacydemicznej), hipoglikemii wywołanej insuliną (śpiączki hipoglikemicznej).
• Śpiączka u pacjenta z padaczką może być wynikiem stanu padaczkowego lub urazu mózgu doznanego w trakcie napadu.
• Niedawny uraz głowy sugeruje, że przyczyną śpiączki mogą być stłuczenie mózgu, krwiak śródmózgowy i rozlane uszkodzenie aksonów.
• Wywiad alkoholowy zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia śpiączki alkoholowej, śpiączki wątrobowej, encefalopatii Wernickego, a także pozwala podejrzewać uraz głowy jako jedną z możliwych przyczyn śpiączki.
• Śpiączka może być następstwem przedawkowania insuliny, leków uspokajających i nasennych, leków przeciwdepresyjnych, neuroleptyków, narkotyków, barbituranów.
• W zakażeniach możliwe są zarówno przyczyny metaboliczne ( zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, posocznica, neurosarkoidoza), jak i strukturalne ( opryszczkowe zapalenie mózgu, ropień mózgu z rozwojem zespołu zwichnięcia) powodujące śpiączkę.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Badanie ogólne pacjenta

Badanie skóry i błon śluzowych, a także badanie klatki piersiowej, brzucha i kończyn, przeprowadzane według ogólnych zasad, mają na celu wykrycie objawów specyficznych dla niektórych śpiączek.

• Należy dokładnie zbadać pacjenta pod kątem oznak urazu (krwawienia, siniaków, krwiaków, obrzęku tkanek). Tak więc oznaki złamania podstawy czaszki mogą obejmować objaw Battle'a (krwiak w okolicy wyrostka sutkowatego), miejscowy ból, krwotok do spojówki i tkanki okołooczodołowej („okulary”), krwawienie i wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z ucha i nosa.
• Przy ocenie stanu skóry, następujące elementy mają znaczenie diagnostyczne różnicowe: „pajączki”, otarcia, wzór żylny, ślady wstrzyknięć; napięcie skóry, suchość lub wilgoć. Różowa lub szkarłatna skóra jest charakterystyczna dla zatrucia tlenkiem węgla i cyjankiem, żółtaczkowa skóra - dla choroby wątroby, żółtopopielata skóra z białawym odcieniem na ustach - dla mocznicy, silna bladość - dla niedokrwistości i krwawienia wewnętrznego, sinica skóry o odcieniu łupkowo-szarym lub czarno-niebieskim - dla zatrucia truciznami tworzącymi methemoglobinę, brązowa skóra - dla zatrucia bromem.
• Ważne są informacje o stanie twardówki, odcieniu gałek ocznych, temperaturze ciała i kolorze wymiocin.
• Gęstość gałek ocznych określa się poprzez dociśnięcie powiek miąższem paliczka paznokcia palca wskazującego. Zmniejszenie turgoru skóry i gęstości gałek ocznych obserwuje się w mocznicy, chlorpenii, zatruciu pokarmowym, dystrofii pokarmowej, hiperglikemii, odwodnieniu organizmu dowolnej genezy. Natomiast u osób, które doznały ciężkiego urazu czaszkowo-mózgowego, nawet przy gwałtownym spadku parametrów hemodynamicznych, gęstość gałek ocznych jest zwiększona, a możliwość ich przemieszczenia w głąb oczodołu jest ograniczona. Wstrzyknięcie twardówki obserwuje się najczęściej w krwotoku podpajęczynówkowym, padaczce, zatorach tłuszczowych naczyń mózgowych, zatruciu alkoholowym.
• W wyniku powtarzających się napadów padaczkowych na bocznych powierzchniach języka, w miejscach świeżych ugryzień, tworzą się liczne białawe blizny.
• Hipertermię obserwuje się w zapaleniu opon mózgowych, zapaleniu mózgu, septycznym zakrzepowym zapaleniu zatok mózgowych, tyreotoksykozie, zatruciu pokarmowym, zapaleniu płuc, odwodnieniu, zatruciu lekami atropinopodobnymi i trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, krwiakach wewnątrzczaszkowych z objawami uszkodzenia pnia mózgu i podwzgórza. Hipotermia jest charakterystyczna dla chlorpenii, mocznicy, wyczerpania pokarmowego, niewydolności nadnerczy, a także zatrucia barbituranami i środkami uspokajającymi.

Ocena stanu neurologicznego

Badanie neurologiczne ma na celu ocenę ogólnych reakcji ruchowych, odruchów pnia mózgu oraz rozpoznanie objawów podrażnienia opon mózgowych.

[ 13 ], [ 14 ]

Sfera motoryczna

Oceniamy postawę pacjenta, napięcie mięśniowe i głębokie odruchy, aktywność ruchową spontaniczną i prowokowaną.

Postawy patologiczne:

• Jeśli pacjent leży w naturalnej pozycji, jak w normalnym śnie, można myśleć o płytkiej śpiączce, co potwierdza zachowanie ziewania i kichania. Inne odruchy w postaci kaszlu, połykania lub czkawki są zachowane nawet przy głębszej depresji świadomości.
• Postawy patologiczne, głównie zginaczy lub prostowników, są czasami obserwowane u pacjentów w śpiączce. Czasami używane są terminy zapożyczone z patofizjologii, takie jak „dekortykat” i „sztywność odmóżdżkowa”. W sztywności odmóżdżkowej ramiona są przyciągnięte do ciała, zgięte w łokciach i nadgarstkach, dłonie są supinowane; nogi są wyciągnięte w biodrach i kolanach, obrócone do wewnątrz, stopy znajdują się w pozycji zgięcia podeszwowego. Ta postawa rozwija się z powodu utraty hamujących wpływów korowo-rdzeniowych i wskazuje na uszkodzenie powyżej śródmózgowia. W sztywności odmóżdżkowej głowa jest odrzucona do tyłu (opistotonus), zęby są zaciśnięte, ramiona są wyciągnięte i obrócone do wewnątrz, palce są zgięte, nogi są wyprostowane i obrócone do wewnątrz, stopy znajdują się w pozycji zgięcia podeszwowego. Uszczypnięcie skóry tułowia i kończyn powoduje ochronne odruchy rdzeniowe, które w nogach często przyjmują formę potrójnego zgięcia (w stawach biodrowych, kolanowych i skokowych). Sztywność odmóżdżkowa wskazuje na uszkodzenie górnej części pnia mózgu na poziomie jąder czerwonych i przedsionkowych z utratą ośrodkowego działania hamującego na obwodowe neurony ruchowe z rozhamowaniem zstępujących tonicznych impulsów przedsionkowych. Postawa odkorkowana w porównaniu z postawą odmóżdżkową wskazuje na bardziej rostralną lokalizację uszkodzenia i korzystniejsze rokowanie; nie można jednak wiarygodnie ocenić lokalizacji uszkodzenia na podstawie samej postawy pacjenta.
• Asymetria ułożenia kończyn i nietypowa postawa poszczególnych części ciała mogą mieć wartość diagnostyczną. Tak więc u pacjenta z hemiplegią, która rozwinęła się w wyniku uszkodzenia torebki wewnętrznej i węzłów podstawy mózgu, w ostrym okresie choroby dochodzi do zmniejszenia napięcia mięśniowego w dotkniętych chorobą kończynach. Jeśli taki pacjent jest w śpiączce, to jego stopa po stronie porażenia jest obrócona na zewnątrz (objaw Bogolepowa). Stałe odchylenie głowy do tyłu i na bok często obserwuje się u pacjentów z guzami tylnego dołu czaszki. Postawa z odrzuconą do tyłu głową i wygiętym grzbietem jest często oznaką podrażnienia opon mózgowych (przy krwotoku podpajęczynówkowym, zapaleniu opon mózgowych). Przyciąganie nóg do brzucha obserwuje się u wielu pacjentów ze śpiączką mocznicową.

Napięcie mięśni i spontaniczna aktywność ruchowa

• Powtarzające się drgania mięśni twarzy, palców i/lub stóp mogą być jedynym objawem napadu padaczkowego. Pełnoobjawowe napady padaczkowe nie mają miejscowego znaczenia diagnostycznego, ale wskazują na zachowanie szlaku korowo-mięśniowego.
• Wieloogniskowe napady miokloniczne są często oznaką metabolicznego uszkodzenia mózgu (azotemia, zatrucie lekami) lub późnej fazy choroby Creutzfeldta-Jakoba. Asteriksja wskazuje również na metaboliczną encefalopatię (w mocznicy, niewydolność wątroby).
• Zachowanie złożonych odruchów, takich jak ruchy obronne i inne celowe działania (takie jak drapanie nosa w odpowiedzi na łaskotanie nozdrza), wskazuje na zachowanie układu piramidalnego po odpowiedniej stronie. Brak zautomatyzowanych ruchów w niektórych kończynach u pacjenta w śpiączce wskazuje na paraliż tej strony.
• Drgawki hormetoniczne (ataki wzmożonego napięcia mięśniowego, zwykle w kończynach sparaliżowanych i następujące po sobie z krótkimi przerwami) obserwuje się z krwotokiem do komór mózgowych. Czas trwania takich tonicznych skurczów waha się od kilku sekund do kilku minut. Z reguły napadowe zwiększenie napięcia w ramieniu angażuje mięśnie przywodziciele barku i nawracacze przedramienia, a w nogach – mięśnie przywodziciele uda i prostowniki piszczeli.

Aktywność ruchowa inicjowana – ruchy, które występują odruchowo w odpowiedzi na bodźce zewnętrzne (kłucie, szczypanie, głaskanie).

• Gdy bolesny bodziec powoduje ukierunkowane odwodzenie kończyny bez jej wyraźnego zgięcia, można myśleć o zachowaniu szlaku korowo-mięśniowego do tej kończyny. Jeśli podobne ukierunkowane odwodzenie występuje we wszystkich kończynach podczas ich bolesnej stymulacji, to zaburzenia motoryczne pacjenta są minimalne. Tak więc odwodzenie kończyny jest oznaką względnego zachowania układu ruchowego. Przeciwnie, jeśli w odpowiedzi na drażnienie kończyn pacjent w śpiączce przyjmuje stereotypowe pozy, to wskazuje to na poważne obustronne uszkodzenie układów piramidowych.
• Wykrycie odruchu chwytnego po pobudzeniu powierzchni dłoniowej ręki świadczy o uszkodzeniu przeciwległego płata czołowego.
• Zjawisko kontrwstrzemięźliwości z pojawieniem się oporu przy biernych ruchach kończyn jest charakterystyczne dla rozlanego uszkodzenia przednich części mózgu, wywołanego procesem patologicznym o charakterze metabolicznym, naczyniowym lub zanikowym.
• Prawidłowy tonus mięśniowy i zachowanie głębokich odruchów wskazują na nienaruszalność kory mózgowej i szlaku korowo-rdzeniowego. Asymetria tonusu mięśniowego i odruchów jest obserwowana przy nadnamiotowej lokalizacji uszkodzenia; nie jest to charakterystyczne dla śpiączki metabolicznej. Symetryczne zmniejszenie tonusu mięśniowego i tłumienie głębokich odruchów są typowe dla śpiączki metabolicznej. Zmieniające się tonusy mięśniowe i odruchy są zwykle obserwowane w napadach padaczkowych i patologii psychiatrycznej.

Odruchy pnia mózgu odgrywają ważną rolę w ocenie śpiączki mózgowej i odzwierciedlają stopień zachowania jąder nerwów czaszkowych (podczas gdy odruchy głębokie w kończynach są odruchami rdzeniowymi, więc ich wartość diagnostyczna u pacjentów w śpiączce jest ograniczona). Zaburzone odruchy pnia mózgu najprawdopodobniej wskazują, że depresja świadomości jest związana z dysfunkcją wstępującego układu aktywującego siatkowatego tworu pnia mózgu. Odwrotnie, zachowanie odruchów pnia mózgu wskazuje na nienaruszoność struktur pnia mózgu (śpiączka jest najprawdopodobniej związana z rozległymi obustronnymi uszkodzeniami półkul mózgowych). Aby ocenić funkcję pnia mózgu, bada się przede wszystkim reakcje źrenic, odruch rogówki i ruchy gałek ocznych.

• Ocenia się wielkość i kształt źrenic oraz ich reakcje bezpośrednie i świadome na światło.
• Jednostronne rozszerzenie źrenicy bez reakcji na światło u pacjenta w śpiączce (źrenica Hutchinsona) najczęściej wskazuje na ucisk nerwu okoruchowego w wyniku przepukliny skroniowo-namiotowej, zwłaszcza jeśli rozszerzenie źrenicy jest połączone z odchyleniem gałki ocznej w dół i na zewnątrz. Rzadziej obserwuje się rozszerzenie źrenicy, które nie reaguje na światło, w przypadkach uszkodzenia lub ucisku samego śródmózgowia.
• Obustronne punktowe źrenice ze słabą reakcją na światło (w tym przypadku do oceny reakcji źrenic używa się lupy) świadczą o uszkodzeniu nakrywki mostu, przez którą przebiegają zstępujące drogi współczulne (zanika unerwienie współczulne źrenic, a zaczyna dominować unerwienie przywspółczulne, ponieważ jądra Edingera-Westphala pozostają nienaruszone).
• Obustronne stałe rozszerzenie źrenic (szerokie, areaktywne źrenice o średnicy 4-6 mm) obserwuje się przy ciężkim uszkodzeniu śródmózgowia z uszkodzeniem jąder przywspółczulnych nerwu okoruchowego, a także przy zatruciu jadem kiełbasianym i atropiną, kokainą i grzybami.
• Reakcja źrenic na światło może służyć jako wskazówka w ustaleniu przyczyny śpiączki. W zaburzeniach metabolicznych reakcja źrenic na światło u pacjenta w śpiączce najczęściej utrzymuje się przez długi czas, nawet przy braku wszystkich innych reakcji neurologicznych (oprócz encefalopatii niedotlenieniowej i zatrucia lekami antycholinergicznymi), podczas gdy w ogniskowych uszkodzeniach mózgu znika ona wcześnie. Na przykład u pacjentów z urazem czaszkowo-mózgowym osłabiona reakcja źrenic na światło jest prawie zawsze obserwowana i nie wskazuje na złe rokowanie.
• Zachowanie reakcji źrenic jest oznaką integralności śródmózgowia. Jednakowe źrenice reagujące na światło wskazują na śpiączkę toksyczną/metaboliczną, z pewnymi wyjątkami. Przyczyny metaboliczne stałej mydriazy obejmują encefalopatię niedotleniową i zatrucie lekami antycholinergicznymi (atropiną) lub toksyną botulinową. Zatrucie lekami, a także stosowanie narkotycznych leków przeciwbólowych lub pilokarpiny, powodują zwężenie źrenic (miosis) ze słabą reakcją na światło, którą czasami można wykryć tylko za pomocą szkła powiększającego.
• Zwraca się uwagę na zamknięcie powiek (czyli zachowanie połączeń między V i VII parami nerwów czaszkowych) oraz na symetrię odruchów rogówkowych. Odruchy rogówkowe charakteryzują się innym wzorcem niż reakcje źrenic na światło: w przypadku zatrucia lekami działającymi depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy odruch rogówkowy zmniejsza się lub zanika dość wcześnie, natomiast w śpiączce spowodowanej urazowym uszkodzeniem mózgu, przeciwnie, zanik odruchu rogówkowego wskazuje na ciężkość urazu i jest niekorzystnym objawem prognostycznym. Tak więc zachowanie reakcji źrenicowych u pacjenta w głębokiej śpiączce przy braku odruchów rogówkowych i ruchów gałek ocznych pozwala podejrzewać zaburzenie metaboliczne (na przykład hipoglikemię ) lub zatrucie lekami (w szczególności barbituranami).
• Ocena położenia i ruchów gałek ocznych. Gdy powieki pacjenta w śpiączce są unoszone, powoli opadają. Jeśli powieki nie zamykają się całkowicie po jednej stronie, można przypuszczać uszkodzenie nerwu twarzowego (uszkodzenie jądrowe po tej stronie lub nadjądrowe po stronie przeciwnej). Jeśli pacjent nie jest w śpiączce, ale w napadzie histerycznym, wówczas odczuwa się opór przy biernym otwieraniu oczu. Utrzymanie mrugania u pacjenta w śpiączce wskazuje na funkcjonowanie układu siatkowatego mostu. Po otwarciu powiek ocenia się położenie gałek ocznych i spontaniczne ruchy gałek ocznych. U zdrowych osób osie gałek ocznych są równoległe w stanie czuwania, a w stanie senności występuje odchylenie gałek ocznych. U pacjentów w śpiączce gałki oczne mogą zajmować położenie wzdłuż linii środkowej, być rozbieżne wzdłuż osi poziomej lub pionowej lub być odchylone w górę/dół lub na bok.
• Uporczywe, zgodne odchylenie gałek ocznych na bok może wskazywać na uszkodzenie półkuli mózgowej ipsilateralnej lub przeciwstronnego obszaru mostu. Gdy uszkodzony jest płat czołowy półkuli mózgowej (przedni środek poziomego patrzenia), gałki oczne „patrzą” w kierunku uszkodzenia, „odwracając się” od sparaliżowanych kończyn. Odruchowe ruchy gałek ocznych są zachowane (tj. odchylenie gałek ocznych w przypadku uszkodzenia płata czołowego można przezwyciężyć poprzez gwałtowne obrócenie głowy - zachowane jest zjawisko „oczu lalki”). Gdy uszkodzony jest poziomy ośrodek patrzenia w nakrywce mostu, oczy przeciwnie „odwracają się” od uszkodzenia i „patrzą” na sparaliżowane kończyny. Nie można przezwyciężyć odchylenia gałek ocznych poprzez obrócenie głowy ze względu na tłumienie odruchu przedsionkowo-ocznego (zjawisko „oczu lalki” jest nieobecne). Jedynym wyjątkiem od reguły, że uszkodzenia nadnamiotowe powodują odchylenie oczu w stronę miejsca uszkodzenia, jest krwotok w przyśrodkowych częściach wzgórza, w którym może dojść do „nieprawidłowego” odchylenia wzroku – oczy „odwracają się” od dotkniętego chorobą wzgórza i „patrzą” na porażone kończyny.
• Odchylenie gałek ocznych w dół w połączeniu z naruszeniem ich zbieżności obserwuje się w przypadkach uszkodzenia wzgórza lub okolicy przedpokrywowej śródmózgowia. Może występować łącznie z brakiem reakcji źrenic (zespół Parinauda). Zwykle występuje w śpiączce metabolicznej (szczególnie w przypadkach zatrucia barbituranami).
• Rozbieżność gałek ocznych wzdłuż osi pionowej lub poziomej bądź odchylenie obu gałek ocznych w górę/w dół lub na boki zwykle świadczy o ogniskowym uszkodzeniu mózgu.
• Odchylenie jednej gałki ocznej do wewnątrz występuje przy porażeniu mięśnia prostego bocznego oka i wskazuje na uszkodzenie nerwu odwodzącego (najpewniej w okolicy jego jądra w moście). Odchylenie obu gałek ocznych do wewnątrz rozwija się w wyniku obustronnego uszkodzenia nerwów odwodzących jako objaw podczas nadciśnienia wewnątrzczaszkowego. Odchylenie jednej gałki ocznej na zewnątrz wskazuje na uszkodzenie mięśnia prostego przyśrodkowego oka z niewydolnością funkcji jądra nerwu okoruchowego.
• Pionowe rozbieżności gałek ocznych z odchyleniem gałki ocznej w dół i do wewnątrz po stronie dotkniętej chorobą, a w górę i na zewnątrz po stronie przeciwnej (objaw Hertwiga-Magendiego) są charakterystyczne dla naruszenia połączeń przedsionkowych z przyśrodkowym podłużnym wiązką. Objaw ten obserwuje się w guzach tylnego dołu czaszki lub w zaburzeniach krążenia w okolicy pnia mózgu i móżdżku, a także w lokalizacji guza w półkulach móżdżku z uciskiem na dach śródmózgowia.
• Stałe toniczne odchylenie gałek ocznych ku dołowi (zjawisko zachodzącego słońca) występuje najczęściej w połączeniu z wodogłowiem i poszerzeniem trzeciej komory.
• Spontaniczne ruchy gałek ocznych. „Pływające” ruchy gałek ocznych w kierunku poziomym są czasami obserwowane w łagodnej śpiączce; nie mają one szczególnego znaczenia dla diagnostyki miejscowej. Ich pojawienie się wskazuje na zachowanie struktur pnia mózgu (jąder trzeciej pary nerwów czaszkowych i podłużnego pęczka przyśrodkowego). Normalny oczopląs nie jest typowy dla pacjentów w śpiączce, ponieważ w śpiączce interakcja między aparatem ślimakowo-przedsionkowym pnia mózgu (tworzenie wolnej fazy oczopląsu) a półkulami mózgowymi (tworzenie szybkiej fazy oczopląsu), która jest niezbędna do jego rozwoju, jest zaburzona, a dobrowolna fiksacja wzroku jest nieobecna.
• Odruchowe ruchy gałek ocznych (odruch oczno-głowowy lub przedsionkowo-oczny) są pośredniczone przez szlaki przechodzące przez pień mózgu, więc zahamowanie tych reakcji wskazuje na uszkodzenie struktur pnia mózgu. Odruchowe ruchy gałek ocznych powodują test „oczu lalki” i, rzadziej, test zimna (wprowadzenie zimnej wody do zewnętrznego przewodu słuchowego).

Objawy oponowe (szczególnie sztywność karku) mogą być oznaką zapalenia opon mózgowych, urazu mózgu lub krwotoku podpajęczynówkowego. Nie należy ich badać, jeśli podejrzewa się złamanie kręgosłupa szyjnego.