Zespół szybkiego rozpadu guza

Zespół szybkiego rozpadu guza (RTLS) lub zespół rozpadu guza (TLS) występuje, gdy duża masa komórek nowotworowych szybko obumiera.

Przyczyny zespołu szybkiego rozpadu guza

Najczęściej SBRO obserwuje się na początku terapii cytostatykami u pacjentów:

• z ostrą i przewlekłą białaczką limfoblastyczną oraz chłoniakami (chłoniak Burkitta),
• w innych nowotworach wrażliwych na leczenie chemioterapeutyczne, bioterapeutyczne i radioterapię,
• Czasami zespół szybkiego rozpadu guza rozwija się samoistnie, jeszcze przed rozpoczęciem leczenia przeciwnowotworowego (chłoniak Burkitta).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mechanizm rozwoju zespołu rozpadu guza

Ciężkie zaburzenia metaboliczne powstają wskutek zniszczenia błony komórkowej komórek nowotworowych i przedostawania się wewnątrzkomórkowych elektrolitów (potasu, fosforanów) i produktów przemiany materii (w szczególności przemiany puryn – kwasu moczowego) do łożyska mikrokrążenia z szybkością znacznie przekraczającą ich klirens osoczowy.

Objawy zespołu szybkiego rozpadu guza

Objawy SBRO są różne:

• Krótkie drgawki toniczne i senność wywołane hiperfosfatemią i wtórną hipokalcemią.
• Arytmie „subkliniczne”.
• ARF jest związane z hiperurykemią (nefropatia kwasu moczowego lub moczanowego) i/lub hiperfosfatemią (nefropatia fosforanowa). W obu przypadkach dotknięte są przede wszystkim kanaliki nerkowe. Ryzyko wystąpienia ARF jest zwiększone u pacjentów z wcześniejszą dysfunkcją nerek (chemioterapia nefrotoksyczna, CRF o dowolnej etiologii) i/lub kwasicą metaboliczną i odwodnieniem nieskorygowanym przed rozpoczęciem chemioterapii.
• Ciężka niewydolność oddechowa.
• Zatrzymanie akcji serca spowodowane śmiertelną arytmią lub hiperkaliemią.

Leczenie zespołu szybkiego rozpadu guza

Leczenie SBRO polega na intensywnym nawadnianiu organizmu i korygowaniu zaburzeń elektrolitowych. W tym celu stosuje się wodorotlenek glinu, leki moczopędne, HF i inne metody leczenia.

• Wodorotlenek glinu jest stosowany wewnętrznie do wiązania fosforanów.
• Leczenie konserwatywne hiperkaliemii polega na utrzymywaniu wysokiej diurezy, nawadnianiu i korygowaniu kwasicy bezgazowej.
• Korekta hipokalcemii (wtórnej do hiperfosfatemii) przeprowadzana jest tylko wtedy, gdy pojawią się jej objawy i ze szczególną ostrożnością. Wynika to z dużego ryzyka powstawania nierozpuszczalnego fosforanu wapnia i zwapnienia tkanek miękkich z iloczynem wapniowo-fosforanowym większym niż 4,25 mmol ² /l ².
• Skuteczna i stosunkowo szybka korekta zaburzeń metabolicznych jest możliwa dzięki terapii nerkozastępczej (RRT) przy użyciu standardowych dializatów i leków zastępczych. Celem RRT jest eliminacja fosforanów i kwasu moczowego. Zabieg wymaga odpowiedniego filtra i czasu trwania. Bezwzględne wskazania do RRT (lub RRT) w trybie nagłym obejmują hiperurykemię (poziom kwasu moczowego powyżej 10 mg/dl), hiperkaliemię (stężenie potasu w surowicy powyżej 6,5 mmol/l), hiperfosfatemię i ciężką niewydolność nerek. ARF z powodu nefropatii moczanowej jest odwracalna w RRT.

Jak zapobiegać zespołowi szybkiego rozpadu guza?

Zapobieganie zespołowi szybkiej lizy guza jest dobrze rozwinięte i nie wymaga dużego nakładu pracy, jego celem jest zapobieganie niewydolności nerek (zmniejszenie produkcji kwasu moczowego, wiązanie fosforanów pozanerkowych) i zwiększenie wydalania potasu, fosforanów i moczanów przez nerki. Środki zapobiegawcze są konieczne u pacjentów z dużą masą tkanki guza i przewidywaną szybką cytolizą. Osoczowe markery biochemiczne szybkiej cytolizy (potas, fosforany, wapń, kwas moczowy, dehydrogenaza mleczanowa) u pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju RTS należy najlepiej badać 2-3 razy dziennie przez co najmniej 2 dni po rozpoczęciu terapii cytostatycznej. W celu zapobiegania zespołowi szybkiej lizy guza wskazane jest dożylne podawanie roztworów izotonicznych i węglanu sodu, przyjmowanie leków moczopędnych, allopurynolu, rasburykazy.

Nawodnienie płynami izotonicznymi lub hipotonicznymi (0,9% roztwór chlorku sodu, roztwór Ringera) w objętości dobowej 3000 ml/m2 ⁽ 200-250 ml/h) rozpoczyna się kilka godzin przed podaniem cytostatyków. Zwykle w odpowiedzi na obciążenie wodno-solne diureza wzrasta, a po 2-4 godzinach szybkość diurezy jest równa szybkości infuzji.

W przypadku znacznego zatrzymania płynów stosuje się małe dawki diuretyków pętlowych (furosemid) lub acetazolamidu (diakarb) w dawce 5 mg/kg na dobę.

Rozwojowi nefropatii moczanowej można zapobiec, utrzymując zasadowy odczyn moczu (pH>7) za pomocą dożylnego wodorowęglanu sodu (zwykle w dawce 100–150 mEq na litr roztworów infuzyjnych). Jednak zasadowy odczyn moczu sprzyja tworzeniu się nierozpuszczalnej soli (fosforanu wapnia) w kanalikach, dlatego po rozpoczęciu chemioterapii podawanie wodorowęglanu sodu powinno być ograniczone do przypadków zdekompensowanej kwasicy bezgazowej.

Allopurinol hamuje enzym oksydazę ksantynową i zapobiega przekształcaniu ksantyny w kwas moczowy. Lek przepisuje się przed rozpoczęciem terapii cytostatycznej (jeśli to możliwe, 1-2 dni przed), a allopurinol należy kontynuować po chemioterapii do czasu normalizacji poziomu kwasu moczowego (500 mg/m2 ^dziennie 1-2 dni przed i w ciągu pierwszych 3 dni chemioterapii oraz 200 mg/m2 ^dziennie w kolejnych dniach). W rzadkich przypadkach (z niewydolnością nerek) stosowanie allopurinolu jest powikłane rozwojem hiperksantynurii i nefropatii ksantynowej. Ksantyna jest trzykrotnie mniej rozpuszczalna niż kwas moczowy i wytrąca się nawet przy alkalicznym odczynie moczu.

Nowy lek, rasburykaza (modyfikowana rekombinowana urykaza), jest uważany za obiecujący w zapobieganiu nefropatii moczanowej w RTS. Dożylne podanie leku prowadzi do szybkiego metabolizmu kwasu moczowego do znacznie bardziej rozpuszczalnej alantoiny, która jest wydalana z moczem. Zakłada się, że rasburykaza wspomaga rozpuszczanie kryształów kwasu moczowego i ustąpienie już rozwiniętej niewydolności nerek w RTS; wyniki odpowiednich badań nie zostały jeszcze opublikowane.