Sztuczne rozruszniki serca

Sztuczne rozruszniki serca (AP) to urządzenia elektryczne, które generują impulsy elektryczne wysyłane do serca. Stałe przewody rozrusznika serca są wszczepiane przez torakotomię lub dostęp przezżylny, ale niektóre tymczasowe rozruszniki serca mogą mieć przewody umieszczone na klatce piersiowej.

Istnieje kilka wskazań do stosowania sztucznych rozruszników serca, ale zazwyczaj obejmują one klinicznie istotną bradykardię lub blok przedsionkowo-komorowy wysokiego stopnia. Niektóre tachyarytmie można zakończyć za pomocą sygnałów overdrive, które obejmują komory, tworząc krótkie, o wyższej częstotliwości wstrząsy; sztuczny rozrusznik serca zwalnia następnie do wybranej częstości. W każdym przypadku arytmie komorowe są bardziej podatne na leczenie instrumentalne za pomocą urządzeń, które mogą wykonywać kardiowersję, defibrylację i służyć jako źródło rytmu (wszczepialne kardiowertery-defibrylatory). Typy sztucznych rozruszników serca są oznaczone trzema do pięciu literami oznaczającymi następujące parametry:

• które komory serca są pobudzane; które komory otrzymują impuls;
• w jaki sposób sztuczny rozrusznik serca reaguje na własny impuls (utrzymuje lub tłumi pobudzenie);
• czy może zwiększyć tętno podczas ćwiczeń (modyfikując HR);
• czy stymulacja jest wielokomorowa (w obu przedsionkach, obu komorach lub więcej niż jednej elektrodie w jednej komorze).

Wskazania do implantacji

Niemiarowość	Pokazano (potwierdzono badaniami)	Możliwe, że wykazano i poparto badaniami lub doświadczeniem
Dysfunkcja węzła zatokowego	Bradykardia z objawami klinicznymi, w tym częste, objawowe pomijanie węzłów zatokowych i bradykardia podczas przyjmowania odpowiednich leków (przeciwwskazane są alternatywne metody leczenia). Objawowa niewydolność chronotropowa (tętno nie jest w stanie zaspokoić potrzeb fizjologicznych, tzn. jest zbyt wolne, aby wykonywać wysiłek fizyczny)	Częstość akcji serca < 40 uderzeń na minutę, gdy objawy kliniczne są niezawodnie związane z bradykardią. Omdlenie o niejasnym pochodzeniu z wyraźną dysfunkcją węzła zatokowego, odnotowane na elektrokardiogramie lub wywołane podczas badania elektrofizjologicznego
Tachyarytmia	Ciągły, zależny od pauzy VT z wydłużeniem odstępu QT lub bez niego, gdy udokumentowano skuteczność rozrusznika	Pacjenci wysokiego ryzyka z wrodzonym zespołem długiego QT
Po ostrym zawale mięśnia sercowego	Stały blok przedsionkowo-komorowy II stopnia w układzie Hisa-Purkinjego z blokiem bifaskikularnym lub blok III stopnia na poziomie układu Hisa-Purkinjego lub poniżej. Przejściowy blok AV II lub III stopnia na poziomie węzła AV, połączony z blokiem odgałęzień pęczka Hisa. Stały blok AV II lub III stopnia, któremu towarzyszą objawy kliniczne	NIE
Blokada wielowiązkowa	Przerywany blok AV trzeciego stopnia. Blok przedsionkowo-komorowy typu II Blokada bifaskikularna naprzemienna	Nie ma dowodów na to, że omdlenia są spowodowane blokiem przedsionkowo-komorowym, ale wykluczono inne możliwe przyczyny (zwłaszcza częstoskurcz komorowy). Znacznie wydłużony odstęp HF* (>100 ms) u pacjentów bezobjawowych, wykryty przypadkowo podczas badania elektrofizjologicznego. Niefizjologiczny blok śródkomorowy wywołany rozrusznikiem serca wykryty przypadkowo podczas badania elektrofizjologicznego
Zespół nadwrażliwości zatoki szyjnej i omdlenia neurokardiogenne	Nawracające omdlenia przy stymulacji zatoki szyjnej. Asystolia komorowa trwająca > 3 s z uciskiem zatoki szyjnej u pacjentów nieprzyjmujących leków hamujących przewodzenie węzła zatokowego lub przedsionkowo-komorowe	Nawracające omdlenia bez wyraźnych czynników wyzwalających, z wyraźnym spadkiem częstości akcji serca. Nawracające omdlenia neurokardiogenne ze znaczącymi objawami klinicznymi związanymi z bradykardią, potwierdzone klinicznie lub za pomocą badania pochyleniowego
Po przeszczepie serca	Bradyarytmie z objawami klinicznymi, podejrzeniem niewydolności chronotropowej lub innymi ustalonymi wskazaniami do stałej stymulacji serca	NIE
Kardiomiopatia przerostowa	Wskazania są takie same jak w przypadku dysfunkcji węzła zatokowego lub bloku przedsionkowo-komorowego	NIE
Kardiomiopatia rozstrzeniowa	Wskazania są takie same jak w przypadku dysfunkcji węzła zatokowego lub bloku przedsionkowo-komorowego	Oporna na farmakoterapię, z towarzyszącymi objawami klinicznymi, idiopatyczna kardiomiopatia rozstrzeniowa lub niedokrwienna z III lub IV klasą czynnościową niewydolności serca według NYHA i wydłużonym zespołem QRS (130 ms), średnicą końcoworozkurczową lewej komory 55 mm i frakcją wyrzutową lewej komory < 35% (stymulacja dwukomorowa)
Blok przedsionkowo-komorowy	Jakikolwiek typ bloku AV drugiego stopnia związany z klinicznie widoczną bradykardią. Blok AV trzeciego stopnia lub blok AV drugiego stopnia wysokiego stopnia na dowolnym poziomie anatomicznym, jeśli jest związany z następującymi czynnikami: Bradykardia z objawami klinicznymi (w tym niewydolność serca), jeżeli uważa się, że jest związana z blokadą; Arytmie i inne stany wymagające stosowania leków wywołujących bradykardię; Udokumentowana asystolia ≥3,0 s lub jakikolwiek rytm <40 uderzeń na minutę u pacjentów przytomnych i bezobjawowych; Ablacja przezcewnikowa połączenia przedsionkowo-komorowego; Blokada pooperacyjna, która nie ustąpiła po interwencji; Choroby nerwowo-mięśniowe, w których możliwy jest niekontrolowany postęp zaburzeń przewodzenia (np. dystrofia mięśniowa miotoniczna, zespół Cairnsa-Sayre'a, dystrofia Erba, choroba Charcota-Mariego-Tootha z objawami klinicznymi lub bez)	Bezobjawowy blok przedsionkowo-komorowy trzeciego stopnia na dowolnym poziomie anatomicznym, w przypadku gdy częstość akcji komór podczas chodzenia wynosi 40 uderzeń na minutę, zwłaszcza w przypadku kardiomegalii lub dysfunkcji lewej komory. Bezobjawowy blok II stopnia typu 2 z wąskim zespołem QRS (rozrusznik wskazany przy szerokim zespole). Bezobjawowy blok II stopnia typu 1 przy lub poniżej odnogi pęczka Hisa wykryty podczas badania elektrofizjologicznego przeprowadzonego z innych wskazań. Blok AV pierwszego lub drugiego stopnia z objawami klinicznymi sugerującymi zespół rozrusznika.

*HB - odstęp od początku pojawienia się sygnału w układzie Hisa do początku pierwszego sygnału komorowego. Źródło: Gregoratos G. i in. ACC/AHA/NASPE 2002 Aktualizacja wytycznych dotyczących implantacji stymulatora serca, tom 106. -Suppl. 16. - P. 2145-2161.

Na przykład IVR, kodowany przez WIR, generuje (V) i przewodzi (V) impuls w komorze, tłumi własne pobudzenie (I) i może zwiększać częstotliwość podczas wysiłku fizycznego (R).

Najczęściej stosuje się rozruszniki WI i DDD. Mają one taki sam wpływ na przeżywalność, ale rozruszniki fizjologiczne (AAI, DDD, VDD) w porównaniu z WI zmniejszają ryzyko migotania przedsionków i niewydolności serca oraz nieznacznie poprawiają jakość życia.

Postępy w rozrusznikach serca obejmują urządzenia o niższym zużyciu energii, nowe baterie i elektrody uwalniające mikro-glukokortykoidy, które obniżają próg stymulacji, co wydłuża żywotność rozrusznika. Opcja włączania wpływa na automatyczną zmianę typu stymulacji w odpowiedzi na wysyłane impulsy (np. zmiana z DDDR na WIR podczas migotania przedsionków).

Nieprawidłowe działanie rozrusznika serca może obejmować zwiększony lub zmniejszony próg wykrywania impulsu, brak bodźca lub przechwytu lub nieprawidłowe częstości stymulacji. Najczęstszą nieprawidłowością jest tachykardia. Rozruszniki serca z regulacją częstości mogą generować impulsy w odpowiedzi na wibracje, aktywność mięśni lub po wystawieniu na działanie pola magnetycznego podczas badania MRI. W przypadku tachykardii zależnej od rozrusznika serca, normalnie działający rozrusznik dwukomorowy wykrywa przedwczesny impuls komorowy lub wysyła impuls, który jest przewodzony do przedsionka przez węzeł przedsionkowo-komorowy lub z powrotem wzdłuż drogi dodatkowej, co powoduje stymulację komór z dużą częstością, cyklicznie. Innym powikłaniem związanym z normalnie działającym rozrusznikiem serca jest hamowanie krzyżowe, w którym droga komorowa wykrywa impuls stymulacji przedsionkowej podczas stosowania rozrusznika dwukomorowego. Prowadzi to do zahamowania stymulacji komór i rozwoju „zespołu rozrusznika”, w którym zaburzenie przewodzenia przez węzeł przedsionkowo-komorowy na skutek stymulacji komór wywołuje wystąpienie zawrotów głowy, chwiejnego chodu, objawów mózgowych, szyjnych (obrzęk żył szyjnych) lub oddechowych (duszność).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kodowanie rozruszników serca

1	II	III	IV	V
Pobudzony	Percepcja	Odpowiedź na zdarzenie	Zmiana częstotliwości	Stymulacja wielokomorowa
A - atrium V - komora D - obie kamery	A - atrium V - komora D - obie kamery	0 - nie 1 - hamuje rozrusznik serca T- stymuluje rozrusznik serca, aby pobudzić komory D - obie komory: bodźce odbierane w komorze hamują; wzmacniają bodźce odbierane w komorze Postrzegane w atrium	0 - nieprogramowalny R - z możliwością zmiany tętna	0 - nie A - atrium V - komora D - obie kamery

Narażenie środowiskowe obejmuje narażenie na źródła promieniowania elektromagnetycznego, takie jak nóż chirurgiczny lub MRI, chociaż MRI może być bezpieczne, jeśli rozrusznik serca i elektrody nie znajdują się wewnątrz magnesu. Telefony komórkowe i elektroniczne systemy bezpieczeństwa są potencjalnymi źródłami narażenia; telefonów nie należy umieszczać w pobliżu rozrusznika serca, ale rozmawianie przez nie jest bezpieczne. Przechodzenie przez wykrywacze metalu nie zakłóca działania rozrusznika serca, chyba że pacjent pozostaje w nich.

Powikłania po wszczepieniu sztucznego rozrusznika serca są rzadkie, ale możliwe są perforacja mięśnia sercowego, krwawienie i odma opłucnowa. Powikłania pooperacyjne obejmują infekcję, przemieszczenie elektrod i sam rozrusznik serca.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]