Sztuczne rozruszniki serca

Sztuczne stymulatory serca (IVR) to urządzenia elektryczne, które wytwarzają impulsy elektryczne wysyłane do serca. Stałe elektrody sztucznych rozruszników serca są wszczepiane podczas torakotomii lub poprzez ekstremalny dostęp żylny, jednak elektrody niektórych tymczasowych sztucznych rozruszników awaryjnych mogą być stosowane do klatki piersiowej.

Istnieje kilka wskazań do stosowania sztucznych rozruszników serca, ale najczęściej obejmują one klinicznie istotną bradykardię lub blokadę AV o wysokim stopniu złośliwości. Niektóre tachyarytmie można przerwać, przekraczając sygnały, które wychwytują komory, tworząc krótkie wyładowania o wyższej częstotliwości; następnie sztuczne stymulatory zwalniają do wybranej częstotliwości. W każdym przypadku komorowe zaburzenia rytmu są bardziej podatne na instrumentalne leczenie za pomocą urządzeń, które mogą wykonywać kardiowersję, defibrylację i służyć jako źródło rytmu (wszczepialne kardiowertery-defibrylatory). Rodzaje sztucznych rozruszników serca są zapisywane w trzech do pięciu liter, wskazując następujące parametry:

• które komory serca są stymulowane; które kamery odbierają impuls;
• jak sztuczny stymulator reaguje na własny impuls (wspiera lub tłumi pobudzenie);
• czy może zwiększyć tętno podczas wysiłku (modyfikacja tętna);
• jest stymulacją wielokomorową (zarówno w przedsionkach, obu komorach lub więcej niż jednej elektrodzie w tej samej komorze).

Wskazania do implantacji

Arytmia	Ujawnione (potwierdzone badaniami)	Być może pokazane i poparte badaniami lub doświadczeniem.
Dysfunkcja węzła zatokowego	Bradykardia z objawami klinicznymi, w tym częstymi, z towarzyszącymi objawami pominięcia węzła zatokowego i bradykardią podczas stosowania niezbędnych leków (alternatywne metody są przeciwwskazane). Niewydolność chronotropowa związana z objawami (częstość akcji serca nie może zaspokoić potrzeb fizjologicznych, to znaczy jest zbyt mała, aby wykonywać aktywność fizyczną)	Tętno <40 na minutę, gdy objawy kliniczne są niezawodnie związane z bradykardią. Omdlenie niejasnej natury z ciężką dysfunkcją węzła zatokowego, utrwalone na elektrokardiogramie lub spowodowane badaniem elektrofizjologicznym
Terapia	Ciągła zależna od pauzy VT z lub bez wydłużonego odstępu QT , gdy udokumentowana jest wydajność stymulatora	Pacjenci wysokiego ryzyka z wrodzonym zespołem długiego QT
Po ostrym zawale mięśnia sercowego	Stały blok AV II stopnia w systemie His-Purkinjego z blokiem podwójnego zanurzenia lub III stopniem blokady na poziomie systemu His-Purkinjego lub poniżej. Przejściowa blokada AV II lub III stopnia na poziomie węzła AV, połączona z blokadą wiązki jego pakietu. Stały blok AV II lub III stopnia, któremu towarzyszą objawy książki	Nie
Blokada wielozadaniowa	Przerywana blokada AV III stopnia. Blokada AV typu II stopnia Naprzemienna blokada bifascicular	Nie udowodniono, że omdlenia występują z powodu blokady AV, ale inne możliwe przyczyny (zwłaszcza VT) są wykluczone. Wysoce wydłużony odstęp HB * (> 100 ms) u pacjentów bezobjawowych, wykryty przypadkowo podczas badania elektrofizjologicznego. Niefizjologiczna blokada dokomorowa wywołana przez rozrusznik serca, wykryta przypadkowo podczas badania elektrofizjologicznego
Zespół nadwrażliwości zatoki szyjnej i omdlenie neurokardiogenne	Powtarzane omdlenie do stymulacji zatoki szyjnej. Asystolia komorowa o czasie trwania> 3 s z naciskiem na zatokę szyjną u pacjentów, którzy nie przyjmują leków tłumiących węzeł zatokowy lub przewodzenie AV	Powtarzane omdlenie bez oczywistych zdarzeń wyzwalających i wyraźny spadek częstości akcji serca. Powtarzające się omdlenia neurokardiogenne z wyraźnymi objawami klinicznymi związanymi z bradykardią, potwierdzone klinicznie lub podczas wykonywania testu z ukośną tabelą
Po przeszczepie serca	Bradyarytmia z objawami klinicznymi, podejrzeniem niewydolności chronotropowej lub innymi ustalonymi wskazaniami do stałej kardiostymulacji	Nie
Kardiomiopatia przerostowa	Wskazania są takie same jak w przypadku dysfunkcji węzła zatokowego lub blokady AV	Nie
Kardiomiopatia rozstrzeniowa	Wskazania są takie same jak w przypadku dysfunkcji węzła zatokowego lub blokady AV	Oporny na leczenie farmakologiczne, któremu towarzyszą objawy kliniczne, idiopatyczne rozszerzenie lub kardiomiopatia niedokrwienna z NYHA i III klasą czynnościową NYHA w niewydolności serca według NYHA i rozszerzony zespół QRS (130 ms), z końcową średnicą rozkurczową LV 55 mm i frakcją wyrzutową LV <35% (stymulacja dwukomorowa)
Blokada AV	Dowolny wariant blokady AV stopnia II, któremu towarzyszy bradykardia z objawami klinicznymi. Blokada AV stopnia III lub II stopnia o wysokiej gradacji na dowolnym poziomie anatomicznym, jeśli wiąże się to z: Objawy kliniczne bradykardii (w tym te z niewydolnością serca), jeśli uważa się, że są związane z blokadą; Zaburzenia rytmu i inne stany, które wymagają stosowania leków powodujących bradykardię; Udokumentowana asystolia 3,0 s lub dowolny rytm <40 na minutę u obudzonych pacjentów bez objawów klinicznych; Ablacja cewnika brzusznego; Blokada pooperacyjna, która nie została rozwiązana po interwencji; Choroby nerwowo-mięśniowe, dla których możliwa jest niekontrolowana progresja zaburzeń przewodzenia (na przykład miotoniczna dystrofia mięśniowa, zespół Cairnsa-Sayre'a, dystrofia Erba, choroba Charcota-Marie-Tuta z objawami klinicznymi lub bez)	Bezobjawowa blokada AV trzeciego stopnia na dowolnym poziomie anatomicznym, gdy liczba skurczów komorowych podczas chodzenia wynosi 40 na minutę, zwłaszcza z kardiomegalią lub dysfunkcją LV. Bezobjawowa blokada II stopnia typu 2 za pomocą wąskiego zespołu QRS (rozrusznik jest pokazany z szerokim kompleksem). Bezobjawowa blokada II stopnia typu 1 na lub poniżej stóp wiązki His, zidentyfikowana podczas badania elektrofizjologicznego wykonanego dla innych wskazań. Blok AV I lub II stopień z objawami klinicznymi na korzyść zespołu stymulatora serca

* HB - odstęp od początku pojawienia się sygnału w systemie Hiss do początku pierwszego sygnału komorowego. Źródło: Gregoratos G. I in. Aktualizacja wytycznych ACC / AHA / NASPE 2002 do implantacji pac serca. 106. -Suppl. 16. - P. 2145-2161.

Na przykład PSI zakodowany przez WIR generuje (V) i przewodzi (V) impuls w komorze, tłumi samowzbudzenie (I) i może zwiększać częstotliwość podczas wysiłku (R).

Najczęściej używane są sterowniki rytmu, takie jak WI i DDD. Mają taki sam wpływ na przeżycie, ale fizjologiczne rozruszniki serca (AAI, DDD, VDD) w porównaniu z WI zmniejszają ryzyko migotania przedsionków i niewydolności serca i nieco poprawiają jakość życia.

Postępy w zakresie stymulatorów serca obejmują tworzenie urządzeń o mniejszym poborze mocy, nowych baterii i elektrod z mikrorozdzielaniem glukokortykoidów, co zmniejsza próg stymulacji, a to wszystko razem wydłuża żywotność rozrusznika. Opcja włączania wpływa na automatyczną zmianę typu stymulacji w odpowiedzi na wysłane impulsy (na przykład zmianę z DDDR na WIR podczas migotania przedsionków).

Nieprawidłowe działanie stymulatora może wystąpić w postaci zwiększenia lub zmniejszenia progu percepcji impulsu sensorycznego, braku bodźca lub przechwycenia, a także stymulacji z nienormalną częstotliwością. Najczęstszą anomalią są tachykardie. Stymulatory o zmiennej częstotliwości mogą generować impulsy w odpowiedzi na wibracje, aktywność mięśni lub gdy wchodzą w pole magnetyczne podczas MRI. W przypadku częstoskurczu indukowanego stymulatorem, normalnie funkcjonujący dwukomorowy stymulator serca wychwytuje przedwczesny impuls komorowy lub wysyła impuls do przedsionka przez węzeł AV lub w przeciwnym kierunku wzdłuż dodatkowej ścieżki przewodzącej, co prowadzi do cyklicznej stymulacji komór z wysoką częstotliwością. Kolejną komplikacją związaną z normalnie funkcjonującym rozrusznikiem serca jest hamowanie krzyżowe, w którym przewodzenie komorowe jest postrzegane przez impuls stymulacji przedsionkowej przy użyciu dwukomorowego stymulatora. Prowadzi to do zahamowania stymulacji komór i rozwoju „zespołu rozrusznika serca”, w którym naruszenie przewodzenia w węźle AV z powodu stymulacji komór prowadzi do zawrotów głowy, chwiejności chodu, objawów mózgowych, szyjnych (obrzęk żył szyjnych) lub oddechowych (duszności).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Kodowanie sztucznych rozruszników serca

1	II	III	IV	V
Pobudzony	Widz	Odpowiedź na wydarzenie	Zmiana częstotliwości	Stymulacja wielokomorowa
A - atrium V - komora D - obie kamery	A - atrium V - komora D - obie kamery	0 - nie 1 - hamuje rozrusznik serca T-stymuluje stymulator stymulujący komory D - obie komory: bodźce postrzegane w komorze hamują; zwiększa zachęty Postrzegane w atrium	0 - nie programowalny R - z możliwością zmiany tętna	0 - nie A - atrium V - komora D - obie kamery

Ekspozycja środowiskowa oznacza wpływ źródeł promieniowania elektromagnetycznego, takich jak elektrokoagulacja lub MRI, chociaż MRI może być bezpieczny, jeśli stymulator i elektrody nie znajdują się w magnesie. Telefony komórkowe i systemy e-bezpieczeństwa są potencjalnymi źródłami ekspozycji; telefony nie mogą być umieszczone obok rozrusznika serca, ale ich rozmowa na nich jest całkiem bezpieczna. Przechodzenie przez wykrywacze metali nie prowadzi do zakłócenia działania stymulatora, jeśli pacjent nie pozostaje w nich.

Powikłania podczas implantacji sztucznych rozruszników serca są rzadkie, ale możliwe są perforacje mięśnia sercowego, krwawienie i odma opłucnowa. Powikłania pooperacyjne obejmują infekcję, przemieszczenie elektrod i sam rozrusznik.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]